外科上消化道大出血的外科处理

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1、外科学 上消化道大出血的外科处理 朱正纲上海交通大学附属瑞金医院 SurgicalManagementofMassiveUpperGastrointestinalBleeding 基本概念 消化道大出血 成年人急性消化道出血一次失血量达800ml以上 或约占总循环血量的20 末梢组织灌注差 出现收缩压100次 分 伴有视力模糊 头晕 手足发冷 冷汗 直立位昏厥等血流动力学不稳定表现上消化道大出血 出血点位于屈氏韧带以上的消化道大出血 第34章上消化道大出血的外科处理 上消化道主要范围 第34章上消化道大出血的外科处理 上消化道大出血的主要病因 胃十二指肠溃疡约占50 门静脉高压症约占25 出血

2、性胃炎约占5 胃癌约占2 4 胆道出血 第34章上消化道大出血的外科处理 全身性疾病 尿毒症血液病 血友病血管性疾病 过敏性紫癜结缔组织病 系统性红斑狼疮应激相关胃粘膜损伤 第34章上消化道大出血的外科处理 消化性溃疡 门脉高压食管静脉曲张 第34章上消化道大出血的外科处理 出血性胃炎 胃癌 第34章上消化道大出血的外科处理 临床表现 呕血与黑便失血性周围循环衰竭贫血与血象变化发热氮质血症 第34章上消化道大出血的外科处理 伴发症状 伴腹痛 PU 胃癌伴肝脾肿大 肝硬化 肝癌伴黄疸 肝胆疾病 感染性疾病伴发热 传染性疾病 恶性肿瘤皮肤粘膜出血 急性传染性疾病 血液疾病 第34章上消化道大出血的

3、外科处理 重点关注 出血速度和量出血是否停止 是否上消化道出血 第34章上消化道大出血的外科处理 估计失血量 大便隐血 5 10ml 24h黑便 50 100ml 24h呕血 胃内积血250 300ml中枢神经症状 500ml低血容量休克 短期内出血 1000ml 第34章上消化道大出血的外科处理 上消化道出血危险程度分级 第34章上消化道大出血的外科处理 提示重危的临床征象 心动过速 100bpm收缩压 90mmHg体位性低血压 体位变化时收缩压下降 15mmHg或脉率加快 10bpm四肢厥冷晕厥进行性 活跃地呕血枣红便 第34章上消化道大出血的外科处理 出血持续的判断 心率减缓后又复增快

4、血压下降反复呕血或黑便增多 稀薄便虽经补液 输血等 但周围循环衰竭表现未见明显改善红细胞计数 血红蛋白等持续下降 网织细胞计数持续升高补液量足够与尿量正常的情况下 血尿素氮持续或再次增高 第34章上消化道大出血的外科处理 再出血几率的判断 出血后48小时以上未再继续出血 再出血可能性小既往有大出血史 本次出血量大 24小时内反复大量出血 食管胃底静脉曲张出血 有明显的高血压或动脉硬化者 再出血可能性大 第34章上消化道大出血的外科处理 出血性状与部位 第34章上消化道大出血的外科处理 诊断与鉴别诊断 出血情况病史体检实验室检查 第34章上消化道大出血的外科处理 食管胃底出血 曲张静脉破裂出血来

5、势凶猛 一次出血量常达500 1000ml常引起休克呕血为主 单纯便血少见非手术治疗过程中可再度出血 第34章上消化道大出血的外科处理 胃十二指肠球部出血 溃疡 出血性胃炎 胃癌出血一次出血量一般不超过500ml并发休克较少呕血为主 也可便血为主积极非手术治疗多能止血 但日后可再出血 第34章上消化道大出血的外科处理 球部以下出血 胆道出血出血量不多 约200 300ml很少引起休克便血为主周期性复发 间隔期1 2周 第34章上消化道大出血的外科处理 病史特点 消化性溃疡进食和服用制酸剂可缓解腹痛节律性上腹痛 夜间痛门脉高压大量嗜酒 肝炎或血吸虫病史出血性胃炎服用损害胃粘膜药物严重应激 创伤

6、大手术 重度感染 休克胃癌进行性体重下降和厌食胆道出血腹痛 发热 黄疸Chacot三联症 第34章上消化道大出血的外科处理 体检要点 一般情况出血量估计鼻咽部检查出血是否源于上消化道门脉高压特殊体征肝脾肿大肝掌 蜘蛛痣腹壁皮下静脉曲张腹水胃癌特殊体征上腹肿块远处转移胆道感染特殊体征腹部压痛黄疸 第34章上消化道大出血的外科处理 蜘蛛痣 第34章上消化道大出血的外科处理 肝掌 腹壁皮下静脉曲张CaputMedusae 第34章上消化道大出血的外科处理 实验室检查与影像学表现 血常规 肝肾功能 血氨 凝血功能胃镜X线钡餐检查选择性动脉造影放射性核素扫描检查B超 CT检查 第34章上消化道大出血的外

7、科处理 血液生化的变化 1小时后血小板计数升高2 5小时白细胞计数增多数小时后尿素氮升高氮质血症凝血功能异常 第34章上消化道大出血的外科处理 胃镜 兼具诊断 治疗双重作用最可靠最有效应在出血后24 48小时内进行反指征血流动力学不稳定严重心功能失代偿急性心肌梗塞脏器穿孔 第34章上消化道大出血的外科处理 不容易再出血 溃疡底部黑斑10 机会再出血 溃疡内含血块22 机会再出血 溃疡底部血管可见43 机会再出血 溃疡活动性出血55 机会再出血 第34章上消化道大出血的外科处理 门脉高压食管静脉曲张 第34章上消化道大出血的外科处理 门脉高压性胃病 第34章上消化道大出血的外科处理 胃癌 第34

8、章上消化道大出血的外科处理 X线钡餐检查 没有内镜检查条件出血停止后36 48小时内进行气钡对比检查可发现较大病变 第34章上消化道大出血的外科处理 食道中段憩室出血 食管下段静脉曲张 第34章上消化道大出血的外科处理 选择性动脉造影 胃内大量积血影响观察 可做选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影 也可注入栓塞剂止血 第34章上消化道大出血的外科处理 放射性核素扫描 静脉注射99mTc标记的红细胞 行腹部扫描出血速度 0 1ml min即可显像缺点 定位准确性低 肝脾放射性影像太浓 第34章上消化道大出血的外科处理 B超 CT 对肝硬化门脉高压 胃癌 胆道出血有一定诊断价值 第34章上消化道大出血

9、的外科处理 临床处置原则 初期评估及处理止血鉴别诊断治疗原发病 第34章上消化道大出血的外科处理 一般急救措施 体位保持呼吸道通畅活动性出血时禁食 第34章上消化道大出血的外科处理 初期评估及处理 血流动力学监测开放静脉通路放置鼻胃管或三腔二囊管血型鉴定 交叉配血留置导尿 第34章上消化道大出血的外科处理 开放静脉通路 至少双路其中一条最好是通过颈内或锁骨下静脉进入上腔静脉 方便测量中心静脉压短而粗的套管针先快速滴注平衡液 晶 胶比保持于3 1 第34章上消化道大出血的外科处理 鼻胃管的临床价值 鼻胃管放至食管胃交界 距门齿40cm 少量生理盐水冲吸 有血液说明出血来自食管或胃鼻胃管进入胃内

10、抽出清亮胃液 说明出血部位在胃以下抽出清亮胆汁 可排除十二指肠近段出血 第34章上消化道大出血的外科处理 三腔二囊管 第34章上消化道大出血的外科处理 三腔二囊管用法 证实无漏气 辨清胃囊 食管囊和胃管涂上石蜡油 插管至胃腔先向胃囊充气150 200m1牵引 滑车装置 悬重物约0 25kg 备剪刀 注意角度 重物离地位置观察止血效果 如仍出血再向食管气囊注气食管气囊为100 150m1 第34章上消化道大出血的外科处理 放置三腔二囊管后 应抽除胃内容用生理盐水反复灌洗观察胃内有无鲜血吸出无鲜血 同时血压 脉搏渐趋稳定 说明出血已基本控制 出血停止 可先排空食管气囊 后排空胃气囊再观察12 24

11、小时 如确已止血方可拔管 第34章上消化道大出血的外科处理 三腔二囊管并发症 注意事项 防止窒息 胃囊充气要充分 切不可在胃囊未充气情况下充食管囊并悬挂重物 备剪刀 认真观察 及时处理防止误吸 头部侧转防止食道穿孔 每隔4小时 应将气囊放空10 20分钟 一般放置24小时 放置时间不宜持续超过3 5天 第34章上消化道大出血的外科处理 止血措施 胃内出血冰肾上腺素盐水冲洗质子泵抑制剂H2受体阻滞剂门脉高压出血三腔二囊管压迫生长抑素血管加压素凝血功能异常新鲜冰冻血浆凝血因子血小板减少单采血小板 第34章上消化道大出血的外科处理 内镜下止血 查找病因 识别有无静脉曲张 癌症及溃疡判断预后 评估出血

12、 死亡的危险性 识别出血部位施行治疗直视下找到出血点喷洒止血药物或生物胶使用特殊止血器械 第34章上消化道大出血的外科处理 硬化剂注射及套扎模式图 第34章上消化道大出血的外科处理 食管胃底静脉曲张的内镜下套扎治疗 透明帽尼龙圈套扎术 治疗前治疗中 第34章上消化道大出血的外科处理 止血夹 第34章上消化道大出血的外科处理 激光止血 加热探针 第34章上消化道大出血的外科处理 非静脉曲张性出血处理原则 首选治疗性胃镜如胃镜止血成功 后续杀灭幽门螺杆菌治疗和胃粘膜保护剂两次胃镜止血失败需考虑手术其余手术指征危及生命的活动性出血 复苏无效伴有穿孔 梗阻 恶变等并发症消化性溃疡正规治疗无效 第34章

13、上消化道大出血的外科处理 非静脉曲张性出血手术方式 不明原因部位出血 积极处理不能控制 可探查首要目标止血 条件许可行治愈性手术探查顺序 胃十二指肠 肝脾 胆道 上端空肠切口应足够大以利暴露 警惕可能存在多个出血点消化性溃疡和应激性胃炎迷走神经切除术胃切除溃疡缝扎胃肿瘤胃切除胆道出血自限性 很少需要手术 第34章上消化道大出血的外科处理 迷走神经切断术 第34章上消化道大出血的外科处理 胃大部切除术BillrothI式吻合术 第34章上消化道大出血的外科处理 静脉曲张性出血处理原则 药物治疗 三腔二囊管压迫胃镜下套扎或硬化剂治疗transjugularintrahepaticportosyst

14、emicshunt TIPS 经颈静脉肝内门体分流术有效率90 1年内再出血率16 30 6月内失功率50 60 脑病发生率25 35 30天死亡率14 16 可作为移植等待期的临时治疗措施ChildA B 手术 分流或断流 ChildC 肝移植 第34章上消化道大出血的外科处理 TIPS 8 12mm 第34章上消化道大出血的外科处理 静脉曲张性出血手术方式 急诊 断流术脾切除胃底食管血管离断食管下段横断ChildA B 分流术或断流 分流术非选择性分流止血效果好40 50 肝性脑病选择性分流保持门脉入肝血流10 15 肝性脑病可产生腹水ChildC 肝移植 第34章上消化道大出血的外科处理

15、 门脉系统 第34章上消化道大出血的外科处理 断流术 将门静脉系与奇静脉系在贲门周围的侧支循环完全阻断 从而使曲张静脉消退 防止再出血解决门脉高压脾亢 血小板减少导致出血问题手术操作简单 适用于肝功能不良或急诊止血入肝血流增加 肝性脑病机会低胃粘膜淤血加重 不宜用于严重门脉高压性胃病术后侧枝血管重建 复发再出血率较高 第34章上消化道大出血的外科处理 断流术 第34章上消化道大出血的外科处理 食管下段横断 第34章上消化道大出血的外科处理 分流术 将门脉系血流向体静脉系分流降低门脉压力 减少侧枝破裂出血风险术后再出血率较断流术低手术操作复杂 对肝功能要求高门体分流或限制性分流口径过大 经肝血流

16、减少 易致肝性脑病分流口径过小 容易堵塞 第34章上消化道大出血的外科处理 门体分流 门脉血流不经肝脏代谢易致肝性脑病 限制性分流口径需严格控制 第34章上消化道大出血的外科处理 选择性分流 远端脾肾分流 仅分流压力最高的脾静脉血流 不分流肠系膜上静脉血流 减少肝性脑病风险不适用于大量腹水和脾静脉口径过细患者 第34章上消化道大出血的外科处理 病例分析题1 43岁男性 反复中上腹隐痛5年 呕血伴黑便12h入院时烦躁 四肢湿冷 体温36 3度 心率110次 分 血压140 100mmHg 呼吸30次 分查体 轻度贫血貌 腹略隆 上腹部轻压痛 无肌卫和反跳痛 无包块 肠鸣活跃 肛检探得稀薄柏油样黑便试分析可能发生的情况 应采取的措施和可能后果 第34章上消化道大出血的外科处理 病例分析题2 男性46岁消化内科病房拟 肝硬化腹水 住院治疗中突然大量呕血 伴抽搐 大汗淋漓 意识模糊请给出处理原则 第34章上消化道大出血的外科处理 选择题1 下面那种症状不符合上消化道出血 A黑便B呕血C大便隐血D咯血E便血 第34章上消化道大出血的外科处理 选择题2 上消化道大出血首选的辅助检查是 A上腹部CT