《20080305-慢性心力衰竭新指南课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《20080305-慢性心力衰竭新指南课件（72页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、慢性心力衰竭规范治疗及进展 心衰指南 欧洲ESC2001年美国ACC AHA20012002年1月中华心血管病杂志欧洲ESC2005急性心力衰竭指南2005年5月慢性心力衰竭指南美国ACC AHA2005年慢性心力衰竭诊断治疗指南20082008年中华心血管病杂志 每种诊疗措施均标明了推荐类别和证据水平的分级 推荐类别 类 已证实和 或 一致认为某诊疗措施有益 有用和有效 类 关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点 a类指有关证据和 或 观点倾向于有用和 或 有效 b类指有关证据和 或 观点尚不能充分说明有用和有效 类 已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效 在有些病例中可能有
2、害 不推荐使用 证据水平的分级 A级为证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析 B级为证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究 C级为专家共识和 或 证据来自小型研究 心力衰竭分期 心力衰竭高危期 阶段A具有发展成心力衰竭的高度危险阶段B无症状左室功能异常心力衰竭期 阶段C曾经或现有心力衰竭症状阶段D心力衰竭终末阶段 心脏病性质及程度判断 1 收缩性心衰的临床表现为 左室增大 左室收缩末期容量增加及LVEF 40 有基础心脏病的病史 症状及体征 有或无呼吸困难 乏力和液体潴留 水肿 等 详细询问病史级全面体格坚持 病因线索 如CHD 瓣膜性心脏病 高血压 心肌病和先天性心脏病 应询问吸烟 血
3、脂异常 睡眠呼吸障碍 胸部放射史 接触心脏毒性药物包括抗肿瘤药物 例如蒽环类抗生素或大剂量环磷酰胺等病史 询问有关违禁药物使用史和酒精摄入量 应特别关注非心脏疾病 例如结缔组织病 细菌性或寄生虫感染 肥胖 甲状腺机能亢进或减退 淀粉样变 以及嗜铬细胞瘤等病史 根据临床症状及体征可判断左心衰竭 右心衰竭或全心衰竭 二维超声心动图 2DE 及多普勒超声 诊断心包 心肌或瓣膜疾病 定量或定性房室内径 心脏几何形状 室壁厚度 室壁运动 以及心包 瓣膜和血管结构 定量瓣膜狭窄 关闭不全程度 测量LVEF 左室舒张末期和收缩末期容量 LVEDV LVESV 区别舒张功能不全和收缩功能不全 估测肺动脉压 为
4、评价治疗效果提供客观指标 推荐采用2DE的改良Simpson法测量左室容量及LVEF 3 核素心室造影及核素心肌灌注显像4 X线胸片5 心电图6 冠状动脉造影7 心肌活检 呼吸困难和慢性心力衰竭患者BNP水平显著不同 DaoandMaisel JAmCollCardiol2001 37 379 85 呼吸困难患者 慢性心力衰竭患者 BNP 有助于心衰诊断和预后判断 CHF包括症状性和无症状性左室功能障碍患者血浆BNP水平均升高 血浆BNP可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难 BNP正常的呼吸困难 基本可除外心源性 NT proBNP 与BNP相比 半衰期更长 更稳定 其浓度可反映短暂时间内新合成的
5、而不是贮存的BNP释放 因此更能反映BNP通路的激活 正常人血浆BNP和NT proBNP的浓度相似 在左室功能障碍时 血浆NT proBNP的水平超过BNP水平可达4倍 血浆NT proBNP水平与年龄 性别和体重有关 老龄和女性升高 肥胖者降低 肾功能不全时升高 NYHA心功能分级 级 日常活动无心衰症状 级 日常活动出现心衰症状 呼吸困难 乏力 级 低于日常活动出现心衰症状 级 在休息时出现心衰症状 反映左室收缩功能的LVEF与心功能分级症状并非完全一致 Killip分级 急性心肌梗死Forest分级 血液动力学 慢性心力衰竭病人低钠血症和预后关系 PackerMetalCirculat
6、ion1986 预后的评定 LVEF下降NYHA分级恶化低钠血症的程度运动峰耗氧量减少血球压积容积降低心电图12导联QRS增宽慢性低血压静息心动过速肾功能不全 血肌酐升高 eGFR降低 不能耐受常规治疗以及难治性容量超负荷均是公认的关键性预后参数 初诊时临床评价 采集完整的病史和进行全面体格检查 病因或诱因 仔细询问饮酒史 违禁药物或化疗药物应用史 评估心衰患者耐受日常生活和运动的能力 所有患者检测血和尿常规 肝肾功能 血清电解质 空腹血糖 血脂 检查甲状腺功能 12导联心电图及X线胸片 所有患者行二维和多普勒超声心动图检查 评价心脏大小 室壁厚度 LVEF和瓣膜功能 有心绞痛和心肌缺血的患者
7、行冠脉造影检查 去除诱发因素 需预防 识别与治疗能引起或加重心衰的特殊事件 特别是感染 流行性感冒 肺炎链球菌疫苗以预防呼吸道感染肺梗死 心律失常特别是AF并快速心室率电解质紊乱和酸碱失衡贫血肾功能损害 监测体重 每日测定体重以早期发现液体潴留非常重要如在3天内体重突然增加2kg以上 应考虑患者已有钠 水潴留 隐性水肿 需加大利尿剂剂量 调整生活方式 1 限钠 轻度心衰2 3g d 中重度心衰 2L d2 限水 严重低钠血症液体摄入量应 2L d3 营养和饮食营养支持 包括给予血清白蛋白4 休息和适度运动 NYHA心功能 级患者 可在专业人员指导下进行运动训练心理和精神治疗 避免使用的药物 非
8、甾体类抗炎药和COX 2抑制剂 可引起钠潴留 外周血管收缩 减弱利尿剂和ACEI的疗效 并增加其毒性 皮质激素 类抗心律失常药物 大多数CCB 包括地尔硫卓 维拉帕米 短效二氢吡啶类制剂 心肌营养 药 这类药物包括辅酶Q10 牛磺酸 抗氧化剂 激素 生长激素 甲状腺素 等疗效不确定且与其他药物可能相互作用 不推荐 类 氧气治疗 氧气用于治疗急性心衰对CHF并无应用指征 无肺水肿的心衰患者 给氧可导致血流动力学恶化对心衰伴夜间睡眠呼吸障碍者 夜间给氧可减少低氧血症的发生 药物治疗 心衰的常规治疗包括联合使用3大类药物 即利尿剂 ACEI 或ARB 和 受体阻滞剂 为进一步改善症状 控制心率等 地
9、高辛应是第4个联用的药物 醛固酮受体拮抗剂则可应用于重度心衰患者 心力衰竭存在多种神经体液激活 去甲基肾上腺素 Norepinephrine 血管紧张素 AngiotensinII 醛固酮 Aldosterone 内皮素 Endothelin 血管加压素 Vasopressin CHF 从血管扩张剂到ACEI到BB SENIORS 1973 SwedenWaagsteinetal 1978 80 Swedbergetal Lancet BrHeartJ CONSENSUS 心得安 卡托普利 1960 1970 1980 1990 2000 可能的益处 血管扩张剂 禁忌症 负性肌力作用 认识到神
10、经内分泌激活 CIBISMDC USCP MERIT HFCIBISII COPERNICUS COMET CIBISIII SOLVDV HeFTII Hy C AIRE TRACE SAVE ISIS 4 2005 ESC2005 叠加 疗法可以获得哪些益处 SOLVD结果 16to 31 CIBISIICOPERNICUS 35 ACE 1 noB blockersorACE 1 B blockersandACE 1 B 受体阻滞剂ACE I和坎地沙坦CRT D CHARM Val HeFTCOMPANIONandCAREHF 36 受体阻滞剂 ACEI ACE I 非B 受体阻滞剂或A
11、CE I 死亡率 ANewDawnintheManagementofHeartFailure22 24April2005Madrid 利尿剂心力衰竭的基本治疗 利尿剂在心衰治疗中的地位 无降低死亡率的临床证据但是 利尿剂是其它药物治疗心力衰竭的基础襻利尿剂应作为首选噻嗪类仅适用于轻度液体潴留 伴高血压和肾功能正常的心衰患者 利尿剂治疗的适应证 所有心衰患者 只要有液体渚留的证据或原先有过液体渚留者 均应给予利尿剂NYHA 级患者一般不需应用利尿剂利尿剂一般应和ACE抑制剂和 阻滞剂 常常加上地高辛 联合应用 利尿剂监测 每日称量体重每日体重下降0 5 1kg较合适每3日体重增加2kg以上应增加
12、利尿剂使用ACE抑制剂前可能需要减量 低血压 肾衰 合用 受体阻滞剂可能需要加量 液体潴留 逐渐加量使体重控制在干体重利尿剂抵抗 利尿剂的不良反应 电解质失衡 利尿剂可引起低钾 低镁血症而诱发心律失常 心力衰竭病人血钾最好维持在3 8 5 3mmol dl 不稳定期 每隔5 7天检测血清肌酐和血钾稳定期 每隔3 6个月检测一次缺钠性低钠血症 尿比重高 补钠稀释性低钠血症 尿比重低 按利尿剂抵抗处理 利尿剂 口服 剂量和副作用 起始剂量 mg 最大推荐剂量 mg 日 主要副作用 袢利尿剂呋噻米20 40250 500低钾 低镁 低钠布美他尼0 5 1 05 10高尿酸 糖耐量异常托拉噻米5 10
13、100 200酸 碱失衡噻嗪类利尿剂羟氯噻嗪2550 75低钾 低镁 低钠美托拉宗2 510高尿酸 糖耐量异常吲哒帕胺2 52 5酸 碱失衡保钾利尿剂 ACEI ACEI ACEI ACEI阿米洛利2 552040高钾 皮疹氨苯蝶啶2550100200高钾螺内酯255050100 200高钾 男性乳房发育 利尿剂抵抗方法克服 静脉应用利尿剂 如呋塞米静脉注射40mg 继以持续静脉滴注 10 40mg h 2种或2种以上利尿剂联合使用 应用增加肾血流的药物 如短期应用小剂量的多巴胺100 250 g min 血管紧张素转换酶抑制剂 I类 A级 ACEI是RAAS抑制剂中研究得最多 最深入的药物
14、对心衰 CHD 动脉粥样硬化 糖尿病等具有多种有益的机制 ACEI是证实能降低心衰患者死亡率的第一类药物 也是循证医学证据积累最多的药物 一直被公认是治疗心衰的基石和首选药物 适应证 1 所有慢性收缩性心衰患者 包括B C D各个阶段人群和NYHA 心功能各级患者 LVEF 40 都必须使用ACEI 而且需要终身使用 除非有禁忌证或不能耐受 类 A级 2 阶段A人群可考虑用ACEI来预防心衰 ACE抑制剂的禁忌证 绝对禁用 血管神经性水肿 无尿性肾功能衰竭 或妊娠慎用ACE抑制剂的情况 双侧肾动脉狭窄 血肌酐水平显著升高 3mg dl 高血钾症 5 5mmol dl 血压较低 收缩压 90mm
15、Hg心源性休克边缘的低血压病人需经其它处理 待血液动力学稳定后再决定是否应用ACE抑制剂 ACE抑制剂的不良反应 与A 抑制有关的副作用 低血压 肾功能恶化 钾潴留激肽积聚有关的副作用 咳嗽和血管性水肿 其它副作用 皮疹和味觉障碍 表1治疗慢性心衰的ACEI及其剂量 起始剂量目标剂量卡托普利6 25mg tid50mg tid依那普利2 5mg bid10 20mg bid福辛普利5 10mg d40mg d赖诺普利2 5 5mg d30 35mg d培哚普利2mg d4 8mg d喹那普利5mg bid20mg bid雷米普利2 5mg d5mg bid或10mg d西拉普利0 5mg d1
16、 2 5mg d苯那普利2 5mg d5 10mg bid 2004年ESC共识 阻滞剂治疗慢性心力衰竭 有症状 稳定 LVEF降低NYHAII IV 改善生存率 IA无症状 有心梗史 左室收缩功能不良IA无症状 无心梗史 左室收缩功能不良IBCHF收缩功能尚好 降低心率 IIaCAMI后 急性 代偿性心力衰竭IIaBCHF急性失代偿后病情稳定IA Expertconsensusdocumenton adrenergicreceptorblockers EuropeanHeartJournal 2004 25 1341 1362 受体阻滞剂适应证 1 所有慢性收缩性心衰NYHA 级病情稳定患者以及阶段B 无症状性心力衰竭或NYHA 级的患者 LVEF 40 均必需应用 受体阻滞剂 而且需终身使用 除非有禁忌证或不能耐受 NYHA 级心衰患者需待病情稳定 4天内未静脉用药 已无液体潴留并体重恒定 后 在严密监护下由专科医师指导应用 受体阻滞剂适应证 2 应尽早开始应用 受体阻滞剂 不要等到其他疗法无效时才用 因患者可能在延迟用药期间死亡 而 受体阻滞剂如能早期应用 有
