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1、 抗菌药物的合理应用 药学部 朱孝芹 2008-10 抗菌药物合理应用的重要性 n抗菌药物使用时间短（心脏病、糖尿病 常年用药）。 n耐药发展快，寿命短。 n抗菌药主要来源于细菌代谢产物，能产 生代谢产物的抗生素是有限的。 n杀灭细菌要找到靶位，靶位已被占得差 不多。 2 抗菌药物合理应用的重要性 基于以上原因，国际上新抗生素开发 的步伐明显放慢；另一方面，感染性疾病 仍 然是重要的健康威胁，新出现的感染包括 耐 药菌株的感染正成为人们面临的新挑战。 3 抗菌药物合理应用的重要性 过度使用，会增加耐药性和不良反应的 发生，其危害是损害全社会的利益（环境污 染）。重视合理用药定会使临床医师在面临
2、 感 染时有更多的选择。让我们从我做起，关注 合 理用药。 4 主要内容 n 抗菌药物分类及作用机制 n 各论（抗菌药物作用特点、注意事项及不良反应 ） n 抗菌药物耐药机制 n 抗菌药物合理应用 5 相互关系 6 如何合理选择和使用抗菌药物 考虑3个因素： 1.抗菌药物：抗菌谱、作用机制、组织浓度、不 良反应、价格 2.菌种：细菌、非典型病原菌、真菌、病毒 敏感性、耐药性 3.患者：病生理状态（孕妇、老人、儿童）？ 身体哪一个部位感染？ 7 一、抗菌药物分类 8 按化学结构分类 （）抗生素 （）化学合成抗菌药 一、-内酰酰胺类类抗生素 一、喹诺酮类 二、氨基糖苷类类 二、磺胺类 三、大环环内
3、酯类酯类 三、硝基咪唑类 四、林可霉素类类 四、抗结核类 五、四环环素类类 五、其他抗菌类（抗感染植物药 ） 六、氯氯霉素类类 七、多肽类肽类 八、其他抗生素 9 按对细菌的作用方式分类 杀菌剂： 繁殖期杀杀菌剂剂： -内酰酰胺类类 静止期杀杀菌剂剂：氨基糖苷类类 速效杀杀菌剂剂：糖肽类肽类 、磷霉素、喹诺酮类喹诺酮类 、利福霉素类类 抑菌剂剂： 速效抑菌剂剂：大环环内酯类酯类 、四环环素、氯氯霉素、林可霉素类类 慢效抑菌剂剂：磺胺类类 10 11 二、抗菌药物各论 12 -内酰酰胺类类抗生素 一、青霉素类 二、头孢菌素类 三、其它-内酰酰胺类类 13 青霉素分类和代表药物 类别类别药药品名称
4、 1.窄谱谱青霉素青霉素G钾钾（钠钠）盐盐、普鲁鲁卡因青霉素、 苄苄星青霉素、青霉素、 2.耐酶青霉素苯唑唑西林、甲氧西林、氯唑氯唑西林、氟氯氯西林 3.广谱谱青霉素氨苄苄西林、阿莫西林 4.抗假单孢单孢菌青霉素哌哌拉西林、替卡西林 5.广谱谱青霉素类类抗生素氨苄苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维维酸、 +酶抑制剂剂替卡西林/克拉维维酸、哌哌拉西林/他唑唑巴坦 6、广谱谱青霉素阿莫西林/氟氯氯西林、 +耐酶青霉素阿莫西林/双氯氯西林 14 青霉素类药物性质比较 特 性青霉素类药类药 物 窄谱谱青霉素耐酶青霉素广谱谱青霉素抗假单单胞菌青霉素 代表药药物青霉素G苯唑唑西林阿莫西林哌哌拉西林 抗菌谱谱
5、 球菌 + + + + G-杆菌 + + 假单孢单孢 菌 + 耐酶 + 耐酸 + 给药给药 途径ivivpo/iviv t1/2(h)0.5-0.70.510.6 血脑脑屏障（炎）可选选不可可选选可选选 肝肾肾毒性 + + + + 15 -内酰酰胺酶抑制剂剂 1.-内酰酰胺类类抗生素能被细细菌产产生的-内酰酰 胺酶降解。 2. -内酰酰胺酶抑制剂优剂优 先与-内酰酰胺酶结结合 ，灭灭活-内酰酰胺酶，使-内酰酰胺类类抗生素能 到达青霉素结结合蛋白，抑制转肽转肽 酶和内肽肽酶 ，使细细胞壁合成受阻，造成细细菌细细胞壁溶解 ，细细菌死亡。 16 -内酰酰胺酶抑制剂剂比较较 酶抑制剂抑酶谱抑酶强度入C
6、SF稳定性诱导酶的产生 他唑巴坦 + + + + 克拉维酸 + + + + 舒巴坦 + + + + 17 R1:注射用药改造为口服用药，头孢呋辛头孢呋辛酯 R2：增强抗菌活性，改变药物通透性，影响药动学性质. R3：扩大抗菌谱，R3 侧链是交叉过敏的结构基础，侧链结构越相似， 交叉过敏反应越强。 R4：增强对酶的稳定性 18 头孢菌素的结构改造 头孢菌素由青霉素扩环得到，分子结构中C2位双 键与氮原子的未用电子对共轭，环张力小，较青霉素 稳定。 1.第一代C3和 C7位有少许改造，具备中谱的氨苄青霉 素和耐酶的异恶唑青霉素的双重特性，但未形成系统 的改造思路。 2.第二代C7位伯胺改造外，还引
7、入甲氧基，使抗菌谱 增宽，空间位阻加大，-内酰酰胺酶不易靠近，耐酶性 有所提高，头孢呋头孢呋 辛的肟肟基提高了酶稳稳定性，头孢头孢 替安的氨基噻唑噻唑 基提高了抗G-菌活性，给给三代氨噻噻 肟头孢肟头孢 菌素奠定了广谱谱耐酶的基础础。 19 头孢菌素的结构改造 第三代头孢菌素C7位改造获得巨大成功 ，在C7位引入氨噻肟基团，使品种发展到广 谱高效耐酶的水平。 第四代头孢菌素在C7位引入氨噻肟基团 ， C3位采取头孢他定的翁基进行最佳组合， 从而得到抗G+菌和抗G-菌较为较为 平衡的四代， 对对金葡菌和铜绿铜绿 假单孢单孢 菌都有很好的抗菌活 性。3位带带正电电，2位羧羧基带负电带负电 ，分子呈
8、 弹弹性的两性离子，易透过细过细 菌外膜，同时对时对 PBPs有高度亲亲和力，对对酶较较三代稳稳定。 20 头孢菌素分类和代表药物 第一代 头孢头孢 拉定、头孢羟头孢羟 氨苄苄、头孢唑头孢唑 啉、头孢头孢 硫脒脒 （国） 第二代 头孢呋头孢呋 辛、头孢头孢 克洛、头孢头孢 孟多、头孢头孢 替安 第三代 氨噻肟类噻肟类（能进进入炎症脑脑脊液 ） 短效：头孢噻肟头孢噻肟 、头孢唑肟头孢唑肟 、头孢头孢 甲肟肟 长长效：头孢头孢 曲松、头孢头孢 地秦（免疫调节调节作用） 翁基（抗假单孢单孢菌属类类） 酰酰基（抗假单孢单孢菌属类类） 头孢头孢 他啶啶 头孢哌酮头孢哌酮 第四代头孢头孢 吡肟肟（对对假单
9、孢单孢菌有效） 21 头孢菌素抗菌特征比较 头孢头孢 菌素阳性菌阴性菌 第一代 + -/+ 第二代 + + 第三代 + + 第四代 + + 22 复方制剂（头孢哌酮/舒巴坦） 增强了头孢哌酮对葡萄球菌属、假单孢 菌属、脆弱类杆菌等的活性。 23 各种复方制剂性质比较 氨苄苄西林阿莫西林替卡西林 头孢哌头孢哌 酮酮 哌哌拉西林 舒巴坦克拉维维酸克拉维维酸舒巴坦 他唑唑巴坦 肠肠杆菌科 + + + + + 绿脓绿脓 、沙雷 - - + + + 不动动杆菌 肠肠球菌 + + + + 嗜麦芽窄食 + + 中枢感染 + - - - + 24 头孢及其他-内酰酰胺药药物性质质比较较 类别类别第一代第二代第
10、三代第四代 头头霉素 类类 碳青霉 烯烯 单环单环 类类 代表药药物 头孢头孢 拉 定 头孢呋头孢呋 辛 头孢头孢 他 定 头孢头孢 吡肟肟 . 头孢头孢 米 诺诺 美罗罗培 南 氨曲南 G+ + + + + + + G-杆菌 + + + + + + + 假单孢单孢 菌 + + + + 厌厌氧菌 + + + -内酰酰胺酶稳稳定 性 + + + + + + 肾脏肾脏 毒性 + + + + + + + 给药给药 途径 iv/po iv/po iv iv iv iv iv 25 口服头孢头孢 菌素 特点：主要用于轻中度感染和重症感染的 序 贯治疗。 临床常用的有： 一代：头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨
11、苄（原药型） 二代：头孢克洛、头孢丙烯（原药型） 头孢呋辛酯、头孢替安酯、头孢孟多酯（酯化型 ） 三代：头孢克肟、头孢地尼、头孢布烯（氨噻烯型） 头孢泊肟酯、头孢托仑酯、头孢特仑酯（强）、 头孢他美酯（弱） 26 -内酰酰胺类类抗生素静脉给药给药 方法比较较 (a)将药物溶于10-20ml盐水，小壶注入，此法血药浓度上升快，Cmax 大，肾排泄快，AUC小。 (b)将药物溶于100ml盐水，0.5-1h滴完，此法血药浓度上升快，Cmax 大，AUC大，肾排泄慢，临床疗效最好 。 (c)将药物溶于500ml盐水缓慢滴注，峰浓度低，常不能超过MIC。 结论：多数抗菌药物溶于100ml液体中，0.5
12、-1滴完，氯霉素、林可霉素 、 万古霉素、两性霉素B加入250ml液体，红霉素加入500ml液体中 ，以减轻不良反应。 27 其它-内酰酰胺类类 头霉素类：头孢美唑、头孢西丁、头孢米诺 碳青霉烯类：亚胺培南/西司他汀、美罗培南 单环类：氨曲南 28 头霉素类 头霉素在头孢烯的7位引入甲氧基 ，提高了对-内酰胺酶的稳定性，尤其 对产-内酰胺酶的厌氧菌，头霉素抗需 氧菌抗菌谱与二、三代相类似，因此将其 归入二代（头孢美唑、头孢西丁）和三代 （头孢米诺）。氧头孢烯（拉氧头孢、氟 氧头孢）与头霉素有类似的化学结构和抗 菌作用，也归入头霉素类。 29 头霉素类 1.抗菌活性类似二、三代头孢菌素 2.广谱
13、，对G+、G-需氧菌均有较强疗效 3.厌氧菌 4.对-内酰酰胺酶稳稳定，对产对产 ESBLs菌有效。 5.对对假单孢单孢 菌无效 30 碳青霉烯类 将青霉素1位硫原子为碳原子取代，且噻 唑环中2，3位具不饱和双键，兼有青霉素的 五元环和头孢菌素的共轭双键，6位有-羟 乙基侧链，在环平面上，更稳定，2位有碱性 烷基硫醚侧链，更易进入G-杆菌的细胞外膜 。以上结构使其具有比经典-内酰酰胺类类更广 谱谱、更高效、更耐酶的特点，从而覆盖了临临 床常见见的需氧/厌厌氧菌和G+/G-菌。 31 碳青霉烯类 1.更广谱、更高效 对G+、G-菌、需氧菌、厌氧菌、多重耐药菌均有强大作 用。（对嗜麦芽假单孢菌天然
14、耐药） 2.对-内酰酰胺酶高度稳稳定，对产对产 ESBLs和Ampc酶细细菌有效 3.对对假单孢单孢 菌有效 4.不能口服，脑脑膜通透性差，可透过过胎盘盘和乳汁。 32 碳青霉烯类-亚胺培南 1.本品对粪肠球菌、非产-内酰酰胺酶的耐青霉素菌株、多数 黄杆菌属、嗜麦芽窄食单孢单孢 菌和部分伯克霍尔德菌耐药药。 2.本品是-内酰酰胺酶的强诱导剂诱导剂 ，对对最近接受过过其他-内酰酰 胺抗生素治疗疗的住院病人用亚胺培南进行经验治疗是不妥当 的，可增加耐药酶感染机会。 3.由于治疗中可迅速发生对亚亚胺培南耐药药，不单单独用于铜绿铜绿 假单单胞菌感染。合用氨基糖苷类类，对肠对肠 球菌属和部分铜绿铜绿 假单单胞菌具有协协同作用。 4。本品与抑制性神经递质经递质 -氨基丁酸竞竞争与受体结结合， 提高中枢神经经系统兴奋统兴奋 性，易导导致癫痫发癫痫发 作，有中枢神经经 系统统基础础疾患
