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1、一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 患者医疗安全 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 医疗安全 病人在医院医疗过程中，凡是由于医疗系统的低能状态或 医疗管理过失等原因而给病人造成允许范围以外的心理、 机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡，均属医疗不安全 。 -医院管理学 允许范围：由于病人
2、病情异常或体质特殊，现有医学科学 技术条件下尚无法预料或不能防范的医疗意外。 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 凡是涉及到患者安全 的问题都是医疗安全 问题 诊疗活动：通过各种 检查，使用药物 、 器械及手术等方 法，对疾病作出 判断和消除疾病 、 缓解病情、减轻 痛苦、改善功能 、 延长生命、帮助 患者恢复健康的 活动。 边缘性行为：就医环 境合理限度的安 全保障等。 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开
3、始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 不良事件范围 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 病人安全对策 WHO病人安全对策协调中心发布（2007） 1.注意区分看上去或听上去相似的药物名称 2.准确可靠地识别病人身份 3.注重病人交接过程中的信息沟通 4.在病人身体的正确部位进行正确的诊疗操作 5.严格高浓度电解质溶液的使用保管 6.确保治疗“转换”时用药正
4、确 7.避免医用导管和其他医疗用管之间的错误连接 8.确保注射器的一次性使用 9.加强手卫生以预防医源性感染 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 病人安全对策 （2008-2009新增） 1.改善留置导管管理，预防医源性感染 2.识别病情加重病人并及时处置 3.与病人沟通重要检查结果 4.防止病人跌倒 5.防止压疮 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，
5、你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 1 注意区分看上去或听上去相似的药物名称 Look-alike, sound-alike medication names Losec (omeprazole) Lasix (furosemide) 雅施达（抗高血压药） 雅司达（解热镇痛药） 亚思达（抗菌药物） 臣功再欣（治感冒药） 臣功再佳（抗心绞痛药） 达喜（抗胃酸药） 达吉（促消化药） 他巴唑（抗甲状腺药） 地巴唑（抗高血压药） 烟酸（调脂药） 叶酸（抗贫血药） 肌苷（肝病辅药） 肌醇（降胆固醇药） 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时
6、风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 2. 正确识别病人身份 （Patient identification） 错误用药 错误输血或血制品 错误检查检验 错误手术操作 婴儿送错父母 病人识别错误可导致 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 3. 注重交接病人过程中的信息沟通 （communication during patient hand-overs) 护士
7、换班 值班医生交接 主管医生之间的交接 急诊医护人员与病房医护人员交接 医院员工与社区医护人员交接 医护人员与出院病人的家属交接 交接病人 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 4. 在病人身体的正确部位进行正确的诊疗操作 (performance of correct procedure at correct body site) 身体左右侧错误 脏器错误 部位错误 植入物错误 诊疗操作部位错误 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱
8、，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 诊疗操作即将开始前实施“暂停” （Time Out） 必须在诊疗操作的现场进行确认 参与此次治疗操作的所有人员均到场 至少再次确认 病人无误 部位正确 操作方法和程序无异议 病人体位正确 植入物及其他特殊设备等无误 采用表格式打勾法进行确认 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 5. 严格管理高浓
9、度电解质溶液 (control of concentrated electrolyte solutions) 1.建立严格管理制度 2.通常不存放在病区护理单元 3.特殊情况下存放在护理单元的高浓度 钾盐安瓿必须逐一作醒目标记 “必须稀释！” 4.配制完成后由有资质的专人进行复核 ，包括计算公式等 5.配制的药液要作“高危药物”标记 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 6. 确保医疗过渡时的用药正确 (assuring medication
10、 accuracy attransitions in care) 进入医疗机构后要尽快在病人参与下建立病人 用药的目录 要与社区药师和家庭医生沟通病人的用药信息， 保证用药目录完整性 将病人移交至本医疗机构内或以外 的医护人员时，要提供其完整的用 药目录 接受者要复核检查病人的用药目 录，确认其是否正确 病人出院时应提供给病人一份完 整的用药目录 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 7. 避免医用导管之间的错误连接 (avoiding ca
11、theter and tubingmisconnections) 易接错的医用导管类型 中心静脉导管 外周静脉导管 鼻饲管 经皮肠道饲管 腹膜透析导管 气管造口术套囊充气管 自动血压测定套囊导管 硬膜外用药输液管 已有报告的错接 鼻饲管 外周静脉导管 经皮肠道饲管 外周静脉导管 外周静脉导管 气管造口术套囊充气管 自动血压测定套囊导管 外周静脉导管 硬膜外用药输液管 外周静脉导管 外周静脉导管 硬膜外用药输液管 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的
12、理由。 8. 确保注射器的一次性使用 (single use of injection devices) u建立健全感染控制、安全注射和废弃利器处理的 原则及规定 u使病人和部分医护人员认识口服用药的良好疗效 u告知病人及其家属有关注射引起经血传播疾病的 知识 u严格执行注射器一次性使用 和安全注射程序 u严格遵守废弃利器处理规定 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 9. 加强手卫生以预防医源性感染 (improved hand hygie
13、ne to prevent health care-associated infection) l医疗机构要优先考虑手卫生设施的可及性 病人床边酒精手巾的可及 清洁流动水源的可及 l正确的手卫生方法的教育 l工作场所手卫生要求的警示 l对医护人员手卫生状况的 监督和反馈 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 2010年国际病人安全目标 1. 正确识别病人 在给药、输血或血制品、采集血标本及其他标本，或施行 其他诊疗措施时，应至少使用2种识别方
14、法来确认病人（不得以病房号 或床号作为病人识别依据）。 2. 促进有效沟通 接到口头医嘱或电话医嘱时，或接到“危急值”检查结果 时，接受者要复述全部医嘱内容或检查结果并得到确认，方能执行医 嘱或进一步报告检查结果。 3. 提高高危药物使用的安全性 病人护理单元不得存放高浓高浓度的电解质溶液，至少包括氯化钾 、磷酸钾及0.9%氯化钠。 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 4. 确保手术病人、手术部位及手术操作正确 术前再次确认手术病人、手术部
15、位及手术方法； 再次确认手术所需器械和设备准确无误及功能良好； 用可靠标记方法精确标记手术部位，并告知病人。 5. 减少医源性感染的风险 严格遵守现行且获公认的手卫生指南。 6. 减少由于跌倒所致的病人伤害 经常性评价病人跌倒的可能性，包括药物因素等，并 采取有效措施降低或消除导致病人跌倒的任何危险因素。 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 2009年中国病人安全目标 1.严格执行查对制度，提高医务人员对病人身份识别的准确性 2.提高用药安全性 3.建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医 嘱 4.建立临床实验室“危急值”报告制度 5.严格防止手术病人、部位及术式发生错误 6.严格执行手卫生管理制度，符合医院感染控制的基本要求 7.防范与减少病人跌倒事件发生 8.防范与减少病人压疮发生 9.鼓励主动报告医疗安全（不良）事件 10.鼓励病人参与医疗安全 一个人拥有健康，
