脂肪栓塞综合征的诊疗手法

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1、脂肪栓塞综合征 成都军区机关医院 姚德厚 脂肪细胞的形成 脂肪细胞 n分子生物学定义： 是脂肪组织的间充质细胞，含有大的充满 液态脂质的膜泡。 每个成人体内大约含有300亿个白色脂肪 细胞 。 每个脂肪细胞中，都含有三酸甘油脂，俗 称脂肪球 形态种类 油红O染色 电镜 脂肪细胞的功能 n能量储存 n内分泌 n免疫 n炎性反应调节 脂肪细胞因子 n脂肪细胞产生的生物活性物质 ：主要有: 肿瘤坏死因子(TNF2A) , 纤溶酶原激活物 抑制剂( PAI) 21, 白介素26 ( IL26) ,瘦素 (Leptin) , 血管紧张素原( Angiotensinogen) ,脂联素( adiponec

2、tin) , 抵抗素( resistin) 等 n炎症介质-炎症反应 脂肪栓塞综合征（fat embolism syndrome,FES） n概念：是指直径为1040m的脂肪颗粒阻塞血管腔而引起的一 系列病理生理改变的临床综合征。 n是吸脂、创伤和骨折的严重并发症 n90以上的创伤病人都会发生脂肪栓塞，但脂肪栓塞常不表现症 状，只有少数病人会由于多个器官，尤其是肺、脑、皮肤等功能 障碍而出现相应的症状和体征。 n脂肪栓塞和脂肪栓塞综合症是两个不同的概念，前者指骨折或严 重创伤后肺实质内或外周循环中存在脂肪颗粒，是病理诊断名称 ；后者是脂肪栓塞引起的并发症，即以低氧血症、神经系统病变 和皮肤粘膜

3、出血为主要表现的一种症候群。 病因 创伤因素 n骨折及骨手术 n烧伤 n大面积吸脂术 大面积吸脂术+脂肪填充术 大面积吸脂术+腹壁成形术 大面积吸脂术+腹壁成形术+自体脂肪丰胸 病因 非创伤因素（5%） n急性胰腺炎、糖尿病、免疫抑制剂、动脉内顺 铂化疗、长期使用类固醇激素，改变血脂的物 理状态或释放自由脂肪酸或脂肪颗粒进入循环 。 n输注脂肪乳剂、骨内液体输入，脂肪颗粒易进 入髓内血管。镰形细胞病，导致骨髓坏死 n脂质代谢障碍，肥胖，高血脂，脂肪肝的病人 风险明显增加。 发病机制 n机械理论 n n 脂肪栓子的来源与形成脂肪栓子的来源与形成：创伤后，使局部脂肪细胞破创伤后，使局部脂肪细胞破

4、裂形成脂肪滴进入血循环，机械地栓塞小血管和毛细裂形成脂肪滴进入血循环，机械地栓塞小血管和毛细 血管床。血管床。 n n 脂肪栓塞血管必须具备三个条件：脂肪栓塞血管必须具备三个条件： 1 1、破裂的脂肪细胞形成脂肪滴；、破裂的脂肪细胞形成脂肪滴； 2 2、损伤而开放的静脉，使脂滴进入血循环；、损伤而开放的静脉，使脂滴进入血循环； 3 3、损伤局部或骨折处血肿形成，大面积吸脂包扎过、损伤局部或骨折处血肿形成，大面积吸脂包扎过 紧，使局部压力升高，促使脂栓进入血管。紧，使局部压力升高，促使脂栓进入血管。 发病机制 n生物化学理论 n正常血液中脂类呈乳糜微粒，其直径小 于1m，当机体严重创伤后由于应激

5、反 应，造成机体脂肪动员，导致乳糜微粒 集结成1040m的脂肪球，栓塞毛细血 管和小血管。 发病机制 n生物化学理论 n游离脂肪酸的毒性 -创伤应激后，儿茶酚胺释放增加，诱导 脂肪分解，导致游离脂肪酸水平升高 -甘油三酯在创伤后动员过剩时，溶解而 形成游离脂肪酸 -游离脂肪酸在肺内聚集直接损伤肺内皮 细胞和肺上皮细胞。 发病机制 n n 机械机械化学双相反应学说化学双相反应学说 n n 即机械阻塞与生物化学毒性的综合即机械阻塞与生物化学毒性的综合 作用作用。 脂肪栓子的去向脂肪栓子的去向 n n 1.1.当脂栓直径小于当脂栓直径小于7 7 2020微米，并因其在微米，并因其在 血管内的可塑性，

6、则可直接通过肺血管血管内的可塑性，则可直接通过肺血管 床进入床进入体循环体循环，沉积在组织器官内形成，沉积在组织器官内形成 周身性脂栓，或通过肾小球随尿排出。周身性脂栓，或通过肾小球随尿排出。 n n 脂栓可经右心房通过潜在的卵圆孔，或脂栓可经右心房通过潜在的卵圆孔，或 以肺以肺- -支气管前毛细血管的交通支进入支气管前毛细血管的交通支进入体体 循环循环。 脂肪栓子的去向脂肪栓子的去向 n n 3.3.脂肪栓子可被肺泡上皮细胞吞噬，并脂肪栓子可被肺泡上皮细胞吞噬，并 脱落在肺泡内随痰排出脱落在肺泡内随痰排出。 n n 4.4.直径较大的脂栓停留在肺血管床内，直径较大的脂栓停留在肺血管床内， 在

7、局部脂酶作用下发生水解，产生甘油在局部脂酶作用下发生水解，产生甘油 与游离脂肪酸，并逐渐由肺内消失。与游离脂肪酸，并逐渐由肺内消失。 脂肪栓子的去向脂肪栓子的去向 病理生理过程 n病变的主要部位 ：有两种观点 n病变部位在脑： Sevilf为代表，认为脂栓的致病作用在对小血管的机械阻塞，其 重要病变在脑。病变取决于脂栓的大小和数量，小血管的侧枝范 围，缺血、缺氧的时间及组织、器官对其的耐受性，肺支气管 系统存在侧支，而脑耐缺氧能力低，临床许多脑症状先于肺。 n脑部表现有 1、大脑皮质及小脑半球有广泛出血点； 2、镜检有脂肪栓子； 3、脑缺氧改变，主要有：脑水肿，充血等。 病理生理过程 n病变部

8、位在肺： n以Deltier为代表，认为FES主要病变在肺，肺部症状的 轻重与与下列因素有关： 1、脂肪栓子量的多少， 2、肺血管床阻塞的范围， 3、受累血管的大小， 脂肪栓子阻塞肺血管后释放的炎症介质和游离脂肪酸 的毒性反应，引起血管膜通透性增加，导致弥漫性间 质性肺炎和急性肺水肿。 n肺部损害造成的呼吸功能衰竭是死亡的主要原因。低 氧血症造成脑缺氧，脑病变是继发的。 n其他栓塞部位有：视网膜、皮肤、心肌、肾脏等 病理学 n n 肉眼观察肺广泛出血，肺叶梗死呈暗红肉眼观察肺广泛出血，肺叶梗死呈暗红 色肝样变色肝样变 病理学 光镜光镜 n n 肺小血管栓塞，血管腔内出现空泡，脂肺小血管栓塞，血

9、管腔内出现空泡，脂 滴紧密附着在血管壁上，同时可见肺组滴紧密附着在血管壁上，同时可见肺组 织有大量的油红织有大量的油红OO染色脂滴染色脂滴 透视电镜下透视电镜下 n n 可见肺小血管及吞噬细胞内脂滴。可见肺小血管及吞噬细胞内脂滴。 临床表现 nFES潜伏期为4h15天，临床上以呼吸 困难、皮肤、黏膜出血点以及神经系统 症状为主要表现 肺部表现 n85的病人常表现为呼吸急促，25次 分以上，伴胸闷、发绀、咳嗽咳痰、咯 血，听诊可闻及干鸣音或湿罗音。 神经系统 占80的病例，大脑半球白质充血、出 血、脑水肿。 脑部表现无特异性：头痛、昏睡、兴奋 不安、谵妄、惊厥以及昏迷。神经症状 通常具有可逆性。

10、 皮肤粘膜出血点 n约5060病人有，在伤后2448小时出现， n多见于肩前，前胸上部，锁骨上，颈前，腋下 及腹部皮肤处，压之不消退，上下眼睑及口腔 腭部也可见到， n皮肤活检可证明出血点处脂肪栓子。 实验室检查 动脉血气分析 n最有诊断价值的检查，为低氧血症及低 碳酸血症。对于高危患者应早期检测， 动脉氧分压持续小于8kPa即可诊断为FES 。 实验室检查 脂肪颗粒的检测 n支气管肺泡灌洗液（BAL）中有脂肪颗粒 ， n右心导管中抽取肺静脉血检测出脂肪颗 粒。 常规与生化检查 n血常规 ： -血红蛋白减少：67%的病例早期即表现 为血红蛋白的减少（60110g/L）。因 此，血红蛋白减少也可

11、作为早期诊断指 标。 -血小板减少（50%的病人）。 尿常规 尿脂肪滴 n阳性率为23%，出现较早。在排除假阳性情况 下可作为早期诊断指标，尤其对于暴发型FES 。 n尿脂肪滴一般浮于尿液上层，故须令病人将尿 液完全排空时才能发现，或用导尿法检查 X线检查 n部分患者胸X片、肺CT无改变。有人认为与检 查的时间有关，起初胸部线正常，而后在1 3天内逐渐表现为肺间质及肺泡不透光。当 发病时间短，脂肪栓子累计量比较少，或治疗 后症状已改善，胸部影像学表现可不明显。 n有阳性发现者占全部FES患者的1/3左右，典型 改变为两肺大块斑片状阴影，称之为“暴风雪样 ”改变，尤其在肺的上中部多见。但无胸膜渗

12、出 ，胸部线变化要持续1-3周 颅脑CT扫描或磁共振 n对于合并有严重的颅脑脂肪栓塞的病人 ，颅脑CT扫描可显示有进行性脑水肿， 磁共振可提示颅脑损伤的部位。最近的 研究表明，颅脑MRI能明确诊断和判断预 后 ECG nECG常出现窦性心动过速，暴发型的病 人可能出现非特异性波倒置或右束支 传导阻滞 临床分型 n1、亚临床型（隐匿型 ）可出现PaO2下降或轻 度血液学变化，但无临床表现或表现轻。 2、非暴发型（临床型，也称完全型），在创 伤后6天内随时可发生皮肤、眼结膜出血点、 发热、心动过速、呼吸浅快、烦燥、嗜睡甚至 昏迷，胸片有“暴风雪”样。 3、暴发型，创伤后短时间内突然发病，进展 很快

13、，通常 在数小时死亡，多死于呼吸衰竭， 急性肺源性心脏病。 诊断标准 n三项主要标准 n（1）点状出血：肩前，前胸上部，锁骨 上，颈前，腋下及腹部，结膜 n（2）呼吸系统症状及胸片“暴风雪”样改 变，肺水肿 n（3）脑症状（无脑外伤） 诊断标准 n两项次要标准 n（1）PaO260 mmHg， n（2）Hb10g， 诊断标准 n七项参考标准 n（1）脉搏120次分， n（2）体温38度， n（3）血小板减少， n（4）尿脂肪滴（）， n（5）血沉70mm/h， n（6）血清脂肪酶上升， n（7）血游离脂肪滴（） 诊断标准 n主要标准两项：确诊 n主要标准一项，次要标准和参考标准四 项：确诊 n

14、无主要标准，只有次要标准一项，参考 标准四项以上者，应疑为隐性FES。 诊断标准 n n 19831983年年SchunfeldSchunfeld等提出用脂肪栓塞指数作为半定量指标诊断脂等提出用脂肪栓塞指数作为半定量指标诊断脂 肪栓塞综合征，分别以下列项目打分：肪栓塞综合征，分别以下列项目打分： n n 皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血 5 5分分 n n 肺部弥慢性渗出肺部弥慢性渗出 4 4分分 n n 低氧血症（低氧血症（9.3Kpa9.3Kpa或或69.75mmHg): 369.75mmHg): 3分分 n n 肺部症状：肺部症状： 1 1分分 n n 发热（发热（ 38 38 ）：）： 1 1分分 n n 心率快（心率快（ 120120次次/ /分）：分）： 1 1分分 n n 呼吸快（呼吸快（ 30/30/分）分） 1 1分分 n n 结合临床，总分大于结合临床，总分大于5 5分可诊断分可诊断FESFES 鉴别诊断 n休克 ： -脂肪栓塞综合症早期，一般血压不降，亦无周围循环 衰竭，血液多无浓缩，反而稀释，血小板减少，血细 胞比容降低，可与休克鉴别； -部分病例首先表现为循环衰竭，休克。 -两者晚期均可有DIC,此时难以鉴别 。BLA液，肺活检 。 99m锝同位素扫描可确诊。