耳鼻咽喉－耳鼻咽喉－头颈创伤

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1、耳鼻咽喉头 颈创伤 发病率高，仅次于四肢伤。 共同特点： 一、临床特点： 1、早期症状多为创伤直接影响：局部出血、 呼吸困难、听觉障碍及平衡失调 2、中期症状多为创伤并发症：继发性出血、 颅内感染及肺部感染 3、晚期症状多为创伤瘢痕狭窄：呼吸困难、 吞咽障碍和神经功能异常。 4、混合伤多见 5、开放伤多见，常伴有异物存留。 6、骨折多见，局部常有碎骨片。 二、处理原则： 1、尽快解除呼吸困难：气管插管、环甲膜 穿刺以及气管切开。 2、迅速止血防治休克。 3、正确处理吞咽困难。 4、酌情摘除存留异物。 5、清创处理中尽可能保留组织。 6、早期、足量应用抗生素和适当破伤风抗 毒素。 鼻 外 伤 鼻

2、骨骨折 可单发或合并其它颌面骨和颅底骨的骨 折，出现“鼻额筛眶复合体骨折”。 临床表现：局部疼痛、肿胀、鼻出血、鼻及 鼻骨周围畸形。亦可发生皮下气肿或鼻塞等 症状。 诊断：病史临床检查。X线或CT有助于明确 诊断。 治疗：骨折复位：外伤后早期（23h）进行 ，最迟不超过2周。闭合性骨折采取不同方法 复位，开放性骨折争取一期完成清创缝合及 骨折复位。 鼻窦骨折 额窦骨折：常与鼻额筛眶复合体骨折同时存 在。 分类：前壁骨折、后壁骨折、鼻额管骨折； 分型：线型、凹陷型、粉碎型。 临床表现：脑部症状和局部症状：局部症状 ：鼻出血、额部肿胀或凹陷、眶上缘后移 。 诊断：病史、症状和体征、局部检查。必要

3、时行X线或CT。 治疗：急诊处理。 1、不同分类不同处理方法。 2、重建鼻额管通道，恢复额窦功能 3、处理额窦腔。 筛窦骨折：易伴发脑脊液漏；可能损伤视神 经；引起鼻出血或眶后血肿。 临床表现：鼻根部偏平宽大、内眦间距在 40mm以上（正常值34-37mm）、Marcus-Gunn 瞳孔（相对性传入性瞳孔反应障碍(RAPD)， 表现为：分别轮流遮盖双眼，当遮盖患眼 时健眼瞳孔无变化，而遮盖健眼时则患眼瞳 孔明显散大；以聚光电筒分别照射两眼， 当照射健眼时双侧瞳孔缩小，而照射患眼时 双侧瞳孔散大。）、视力严重减退、脑脊液 鼻漏、鼻额角变锐。 诊断：视力改变、Rhese位X线检查、轴位CT 检查。

4、 治疗：视神经管骨折出现视力下降应做视神 经管减压。 视神经管减压： 1、适应症：筛窦外伤后视力下降，经糖皮 质激素治疗12小时以上，视力无改善者。 2、手术方法：传统方法：鼻内进路筛窦 、蝶窦探查视神经管减压术；眶内进路视 神经管减压术。 目前进展：鼻内窥镜下开放蝶窦前壁，在其 外侧壁寻找神经管突起，完成手术。 击出性骨折和击入性骨折 击出性骨折：也称眶底爆折，指眶内容物“疝” 入上颌窦。大多发生于眶底后内侧（特别是 眶下沟后部内侧）。原因以车祸居多，其次 为殴斗。 临床表现： 1、局部症状：眼睑肿胀、皮下出血、皮下及 眶内气肿等。 2、复视 3、眼球内陷 4、眶下神经分布区麻木 诊断：眼科

5、会诊，影像学检查。 治疗： 单纯骨折不伴眼部症状者先采取保守治疗； 合并眼部症状者应尽早手术，将疝出物还纳 、复位骨折或重建眶底。复位时间以伤后7- 10天为宜。 手术方法：下睑下切口进路；上颌窦根治术 （柯-陆氏手术）。 击入性骨折：比眶底爆折少见，冲击力使上 颌骨转动，导致部分眶底向上旋转进入眶内 。 临床表现：眼睑及颧部肿胀、眶周皮下出血 、外眦向外下方移位、眼球突出（视力、眼 球运动、瞳孔反射正常）。 诊断：外伤史临床表现眶下壁阶梯样感 上颌窦诊断性穿刺及X线检查。 治疗：全麻下作眉外侧切口和下睑缘切口行 上颌骨复位。 脑脊液鼻漏 病因：1、外伤性：意外性、医源性 2、非外伤性：肿瘤、

6、脑积水、自发 性 诊断： 1、确定是否为脑脊液：血性液体、中心呈 红色而周边清澈；或鼻孔流出的无色液体 干燥后不呈痂状者；在低头用力、压迫劲 静脉等情况下有流量增加。确诊依靠葡萄 糖定量分析，其含量需在1.7mmol/L（30mg ）以上。 2、瘘孔定位： 大致定位：随头位变动而改变鼻窦，特别是 蝶窦来源 单侧嗅觉丧失筛板 单侧视力障碍鞍结节、蝶窦或后 组筛窦 眶上神经分布区感觉消失额窦后 壁 三叉神经上颌支分布区感觉消失 颅中窝 精确定位：鼻内镜法、粉剂冲刷法、椎管内注 药法、CT脑池造影法等，以鼻内镜法为佳。 治疗： 保守治疗：降低颅压、预防感染。鼻内药物 腐蚀疗法。 手术治疗： 适应症：

7、伴发气脑（颅腔积气）、脑组织 脱出、颅内异物；肿瘤引起；合并反 复发作的化脓性脑膜炎。 手术方法：颅内法和颅外法（鼻内和鼻外法） （1）鼻内法修补瘘孔：适用于蝶筛顶的瘘孔 修补。 1）鼻中隔粘膜瓣法 2）游离阔筋膜修补法 3）鼻内镜脑脊液鼻漏修补法 （2）鼻外法修补瘘孔 1）额窦脑脊液鼻漏修补法：眉弓切口或冠状 切口。 2）筛窦脑脊液鼻漏修补法：鼻眶切口。 3）蝶窦脑脊液鼻漏修补法：鼻中隔径路。 咽、喉外伤 咽灼伤：包括热灼伤及化学灼伤。 临床表现：吞咽困难、咽喉疼痛、流涎、严重 可出现呼吸困难。 治疗：1、气管切开改善通气 2、中和疗法：忌用碳酸氢钠（因产生 二氧化碳可引起穿孔改变） 3、抗

8、生素控制感染。 4、糖皮质激素 5、外用药。 咽狭窄及闭锁： 病因：1、外伤后遗症 2、特异性感染 3、先天性异常 临床表现：根据不同阻塞部位出现不同的临 床表现，主要分为鼻咽及口咽两种类型。 诊断：特异性感染必须完善相关检查。 治疗：控制原发病后行手术（整形手术）治 疗。 喉外伤 闭合性喉外伤 病因：外界暴力直接打击喉部所致。 临床表现：1、喉部疼痛及压痛 2、声音嘶哑或失声 3、咯血 4、颈部皮下气肿 5、呼吸困难 诊断：病史检查 治疗： 1、保守治疗：无呼吸困难，可先予抗感染 、镇痛治疗，注意观察病情变化。 2、手术治疗：软骨骨折复位、粘膜缝合、 环杓关节复位。 3、气管切开 4、鼻饲：

9、伤后7-10d予鼻饲。 开放性喉外伤 病因：1、斗殴或自刎 2、交通事故 3、意外的爆炸事故 4、战争 临床表现：1、出血 2、皮下气肿 3、呼吸困难 4、声嘶 5、吞咽困难 6、处理伤口 治疗： 抢救措施：止血、抗休克和解除呼吸困难 手术治疗：清创、修复、放置喉模、放置鼻饲 管。 喉烫伤及烧灼伤 单独的喉烫伤及烧灼伤极为少见，常为头面部 烫伤及烧灼伤的合并损伤。 病因：1、火灾，常合并头面部烧伤。 2、误咽化学腐蚀剂，常合并咽、食 道的化学腐蚀伤。 3、吸入热的液体或蒸气，常合并咽、 气管、支气管及肺的损伤。 4、战时毒气损伤。 临床表现：分为轻、中、重三型。 轻型：损伤在声门区以上，声嘶、

10、咽， 喉痛、吞咽困难、鼻毛烧焦、鼻，口粘膜充 血。 中型：损伤在气管隆突水平以上，除轻型 表现外还有刺激性咳嗽、气急。 重型：损伤已达支气管、肺泡，除中型表 现外还有剧烈咳嗽、脓血痰。 诊断：病史体征临床表现早期支气管 镜检查 治疗： 轻型：抗感染，减轻或消除粘膜肿胀 。 中型：除轻型的治疗措施外，根据呼 吸情况及早行气管切开。 重型：除中型措施外，全身大剂量使 用抗生素，对症使用解毒药、加强全身支持 治疗。 喉插管损伤 损伤性喉肉芽肿：在插管后2-8周出现，女性 多见，好发于声带中、后1/3交界处，主要表 现为声嘶。治疗可在喉镜下切除，容易复发 。内服硫酸锌有效。 环杓关节脱位：插管病人拔管

11、后出现声嘶或 失声，检查可见患侧勺状软骨发音时固定不 动或活动受限。治疗应及早施行环勺关节拨 动法进行复位。 耳 外 伤 耳廓外伤：可单独或伴发头面部外伤，以挫 伤及撕裂伤多见。 挫伤：钝物撞击所致，轻者仅皮肤擦伤或局 部红肿，多可自愈。重者软骨膜下或皮下积 血，形成血肿。血肿应及早处理，同时注意 防止感染。 撕裂伤：早期清创缝合，尽量保留皮肤，对 位准确后用小针细线缝合。必要时辅助显微 外科技术。 耳廓化脓性软骨膜炎：耳廓损伤后在软骨和软 骨膜间有脓液形成，常引起较严重的疼痛，能 造成耳廓软骨坏死及畸形。 病因：外伤、手术、冻伤、烧伤、耳针感染等 。绿脓杆菌为最多见致病菌，其次为金黄色葡 萄

12、球菌。 临床表现：耳廓肿痛，脓肿形成后有波动感， 可破溃出脓。 治疗：脓肿未形成时全身应用足量有效抗生素 ，配合理疗。形成脓肿后尽快切开排脓，加强 术后换药及抗感染治疗，防止耳廓畸形。 预防：加强无菌操作，及时处理耳廓外伤。 鼓膜外伤：间接或直接的外力损伤所致。 临床表现：耳痛、听力减退伴耳鸣，外耳道可有 少量出血及耳内闷塞感。听力损伤程度不等， 严重时可引起内耳损伤。 检查：鼓膜呈不规则形或裂隙状穿孔，外耳道可 有血迹或血痂，穿孔边缘可见少量血迹。偶尔 可见脑脊液耳漏。耳聋为传导性或混合性。 治疗：3-4周可愈合。 1、清除外耳道后棉球填塞。 2、避免感冒，切勿用力擤鼻。 3、禁用外耳道冲洗

13、或滴药。 预防：加强宣教，注意护耳。 颞骨骨折：常由车祸、颞枕部撞击、坠落等所致。约 1/3颅底骨折侵及颞骨岩部。分型：纵行、横行、 混合性及岩尖骨折。 临床表现： 1、纵行骨折：最常见，占70-80，多由颞、顶部撞 击所致。骨折线与岩部长轴平行，极少伤及内耳， 常发生中耳结构损伤。约20病例发生面瘫，多可 自行恢复。 2、横行骨折：较少见，约占20，主要由枕部受到 暴力所致。骨折线与岩骨长轴垂直。常损伤内耳， 面瘫发生率50，且不易恢复。 3、混合型骨折：少见。 4、岩尖骨折：极少见。可损伤第-脑神经 ，出现相应症状。 可出现脑脊液耳漏、鼻漏、耳鼻漏等。 预后：纵行骨折最好，横行骨折差。 治疗：1、与脑外科协助处理，注意生命体征的 维持，保持呼吸道通畅。 2、及时应用抗生素，防止颅内及耳部感 染。处理脑脊液耳漏。 3、尽早手术减压处理周围性面瘫，后期 行鼓室成形术或面神经手术。