复苏后心肺功能支持

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1、复苏后的心肺功能支持复苏后的心肺功能支持 余 涛 中山大学心肺脑复苏研究所 中山大学孙逸仙纪念医院 生 存 链 1.立即识别识别心脏骤停并启动急救系统 2. 尽早进行心肺复苏心肺复苏，着重于胸外按压 3. 快速除颤除颤 4. 有效的高级生命支持高级生命支持 5. 综合的心脏骤停后治疗心脏骤停后治疗 综合的复苏后处理 心 肺脑 核心的目标器官 心脏骤停后治疗的初始目标心脏骤停后治疗的初始目标 和长期关键目标和长期关键目标 1. 恢复自主循环后优化心肺功能和重要器官灌优化心肺功能和重要器官灌 注注 2. 转移/运输到拥有综合心脏骤停后治疗系统的 合适医院或重症监护病房 3. 识别并治疗急性冠状动脉

2、综合症急性冠状动脉综合症 (ACS) 和其 他可逆病因 4. 控制体温控制体温以促进神经功能恢复 5. 预测、治疗和防止多器官功能障碍。 这包括 避免过度通气和氧过多。 心脏骤停后患者的综合治疗策略的主要目标心脏骤停后患者的综合治疗策略的主要目标 在经过培训的多学科环境中持续地按综合治疗 计划进行治疗，以恢复正常或基本正常的功能 状态。 怀疑患有急性冠状动脉综合症的患者应分流到 具有冠状动脉血管造影和再灌注介入治疗能力 （主要经皮冠状动脉介入） 的机构，该机构应 该拥有具备监护多器官功能障碍的患者经验的 多学科团队，而且可及时开始适当的心脏骤停 后治疗（包括低温治疗） 在恢复自主循环后根据氧合

3、血红 蛋白饱和度逐渐降低吸氧浓度 恢复循环后，监测动脉氧合血红蛋白饱和 度。如果有适当的装置，应该逐步调整给 氧以保证氧合血红蛋白饱和度 94%。 假设有适当的装置，在恢复自主循环后， 应该将吸氧浓度 (FiO2) 调整到需要的最低 浓度，以实现动脉氧合血红蛋白饱和度 94%，目的是避免组织内氧过多并确保输 送足够的氧。 总之，我们建议对初始心律为室颤的院外心 跳骤停经复苏恢复自主循环后的昏迷（例如对语言命令 没有有意义的响应）成年病人实施32-34低温治疗 12-24小时（证据级别级，LOE B）。同样的治疗方 案对院内心搏骤停（初始心律为任何心律），院外非室 颤骤停的病患亦同样应用实施（证

4、据级别 b， LOE B ）。 治疗性低温保护作用机制1 降低机体代谢，减少脑组织对氧气和葡萄糖的 消耗产生保护作用； 保持脂膜流动性、抑制破坏性酶反应、降低再 灌注期脑低灌注区的氧需、抑制脂质过氧化、 减轻脑水肿和细胞内酸中毒等。 减少细胞色素C释放和抑制caspase活性，从而减 轻神经细胞凋亡、减少脑梗死面积。低温治疗 还可能通过抑制Ca2+依赖性中性蛋白酶（calpain ）而减轻神经细胞凋亡。 抑制羟基、过氧化氢等活性氧的产生，其机其 机制尚未明确，但可带来神经保护作用。 Hgerdal M, et al. J Neurochem. 1975;24(2):311-316. Sterz

5、 F, et al. Resuscitation. 1992;24:27-47. 治疗性低温保护作用机制2 抑制 缺血后由NFB激活、细胞因子释放、 白细胞浸润、小胶质细胞活化以及内皮粘 附分子表达等所激发的炎症反应过程的作 用。 纠正再灌注期脑血流失调，在脑充血期和 低灌注期均有调节作用。 低温治疗不仅对神经元具有保护作用，还 可减轻脑白质损伤和抑制星形胶质细胞增 殖。 Zheng Z, Yenari MA. Neurol Res. 2004;26:884-892. Karibe H, et al. J Cereb Blood Flow Metab. 1994;14:620-627. Roe

6、lfsema V, et al. J Cereb Blood Flow Metab. 2004;24:877-886. 提高心搏骤停动物复苏成功率（1） 长时间（15分钟）VF 家猪模型 0 min Untreated VFPCPost-resuscitation 15 min20 min4 hrs Epi Intra-arrest cooling Wang H,et al Intra-arrest selective brain cooling improves success of resuscitation in a porcine model of prolonged cardiac

7、arrest.Resuscitation. 2010 ;81(5):617-21. 低温组 （n=7） 常温对照组 （n=7） 存活例数对比 （ROSC） 7 2 提高心搏骤停动物复苏成功率（2） 长时间（15分钟）PEA 家猪模型 0 min Untreated PEAPCPost-resuscitation 15 min20 min4 hrs Epi Intra-arrest cooling 低温组 （n=8） 常温对照组 （n=8） 存活例数对比 （ROSC） 76 1 Cho JH, et al.Early selective trans-nasal cooling during CP

8、R improves success of resuscitation in a porcine model of prolonged pulseless electrical activity cardiac arrest. Resuscitation. 2011;82(8):1071-5. 提高心搏骤停动物复苏成功率（3） 15分钟VF 家猪模型 Intra-nosal cooling Vs Cold saline infusion Yu, et al. Survival and neurological outcomes after nasopharyngeal cooling or p

9、eripheral vein cold saline infusion initiated during CPR in a porcine model of prolonged cardiac arrest. Crit Care Med. 2010; 38:916-21. 7 2 头部低温组 （n=7） 冰盐水输注组 （n=7） 存活例数对比 （ROSC） Yu, et al. Survival and neurological outcomes after nasopharyngeal cooling or peripheral vein cold saline infusion initi

10、ated during CPR in a porcine model of prolonged cardiac arrest. Crit Care Med. 2010; 38:916-21. 改善复苏后动物生存预后 长时间（10分钟）VF 家猪模型 Tsai, et. al. The amplitude spectrum area correctly predicts improved resuscitation and facilitated defibrillation with head cooling. Crit Care Med. 2008; 36: Suppl.:S413S417.

11、 Tsai, et. al. The amplitude spectrum area correctly predicts improved resuscitation and facilitated defibrillation with head cooling. Crit Care Med. 2008; 36: Suppl.:S413S417. 改善长时间生存预后（96小时存活率） 提高冠脉灌注压（CPP）VF 模型（1） Wang H,et al Intra-arrest selective brain cooling improves success of resuscitation

12、 in a porcine model of prolonged cardiac arrest.Resuscitation. 2010 ;81(5):617-21. 提高冠脉灌注压（CPP）VF 模型（2） Yu, et al. Survival and neurological outcomes after nasopharyngeal cooling or peripheral vein cold saline infusion initiated during CPR in a porcine model of prolonged cardiac arrest. Crit Care Me

13、d. 2010; 38:916-21. 提高冠脉灌注压（CPP）PEA 模型 Cho JH, et al.Early selective trans-nasal cooling during CPR improves success of resuscitation in a porcine model of prolonged pulseless electrical activity cardiac arrest. Resuscitation. 2011;82(8):1071-5. 改善复苏后动物心功能VF 模型 Tsai, et. al. The amplitude spectrum a

14、rea correctly predicts improved resuscitation and facilitated defibrillation with head cooling. Crit Care Med. 2008; 36: Suppl.:S413S417. 选择性头部低温保护机制探讨 长时间（11分钟）VF 家猪模型 0 min Untreated VFPCPost-resuscitation 11 min16 min6 hrs Epi Intra-arrest cooling Yu T, et al. 2013. ICPCR SUMS 1. 微球法检测脑部和心肌的微循环 2

15、. 测量复苏后外周血儿茶酚胺的浓度 改善复苏后动物脑部皮层的血流灌注 * p 0.05 Yu T, et al. 2013. ICPCR SUMS 改善复苏后动物心肌的血流灌注 Yu T, et al. 2013. ICPCR SUMS 降低外周血的儿茶酚胺的浓度 * p 0.05 Yu T, et al. 2013. ICPCR SUMS 正 常缺 血再灌注 心跳骤停后复苏的损伤实质： 缺血再灌注损伤 心搏骤停前心跳骤停期复苏及自主循环恢复后 治疗性低温应用的时机：越早越好 亚低温治疗的方法学 表面低温：冰袋、装有循环冷却剂的冰毯、冷 空气体表冷却、冰帽等； 血管内低温：血管内通过导管进行血

16、管内冷 却、颈动脉冷却液体灌注、一侧颈动脉体外冷 却血液灌注和4 生理盐水灌注冷却降温等； 选择性头部低温：含-30 溶液的冰帽、冰水 鼻腔灌洗、鼻咽喷射诱导脑部低温技术等； 体外循环低温技术：体外膜肺（ECOMA）、血 液透析等； 其他技术：例如药物诱导低温、体腔冰冻液体 灌洗等技术。 The Hypothermia After Cardiac Arrest (HACA) study group. N Engl J Med. 2002;346:549-556. Bernard SA, et al. N Engl J Med. 2002;346:557-563. Laurent I, et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46:432-437. _ (1) Hoedemaeker