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1、 病例：患者，女，40岁，不规则阴道流 血三个月，检查：宫颈下唇菜花样肿物 ，触之易出血，子宫大小正常，活动良 ，宫旁无明显增厚。 问题：如何处理，可否手术？ 子宫颈癌（Carcimoma of Cervix uteri） 子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，它是子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，它是 全球妇女中仅次于乳腺癌的第二个最常见的恶全球妇女中仅次于乳腺癌的第二个最常见的恶 性肿瘤。据统计性肿瘤。据统计8080年代在全世界每年新发子宫年代在全世界每年新发子宫 颈癌为颈癌为461461万，死亡为万，死亡为2020万以上。我国每年新万以上。我国每年新 病例为病例为13.1513.15万，
2、约占总数万，约占总数1/31/3。据我国。据我国7070年代年代 全国死亡回顾调查统计，每年全国有全国死亡回顾调查统计，每年全国有7070万人死万人死 于恶性肿瘤，其中子宫颈癌死亡人数为于恶性肿瘤，其中子宫颈癌死亡人数为5.35.3万。万。 本病的发病有明显的地理差异。发病率最高在本病的发病有明显的地理差异。发病率最高在 发展中国家，尤其是亚洲、南美洲及非洲的一发展中国家，尤其是亚洲、南美洲及非洲的一 部分地区。最低在澳大利亚、新西兰、南欧、部分地区。最低在澳大利亚、新西兰、南欧、 北美。地理分布反映了宫颈癌的发病与经济发北美。地理分布反映了宫颈癌的发病与经济发 展有关，但不是唯一因素。从地理
3、分布还可看展有关，但不是唯一因素。从地理分布还可看 出对性行为持保守态度的国家尽管经济发展不出对性行为持保守态度的国家尽管经济发展不 一样，但宫颈癌的发病率均较低，如西班牙、一样，但宫颈癌的发病率均较低，如西班牙、 以色列、爱尔兰和科威特。（以色列、爱尔兰和科威特。（Muir 1987Muir 1987）。）。 在我国宫颈痉的分布主要在中部地区，不论在在我国宫颈痉的分布主要在中部地区，不论在 省、市、县区的分布都有聚集现象，农村高于省、市、县区的分布都有聚集现象，农村高于 城市，山区高于平原，构成了秦岭山脉西段的城市，山区高于平原，构成了秦岭山脉西段的 高发地带高发地带。 近近4040年来国内
4、外都已普遍应用阴道脱落细胞防年来国内外都已普遍应用阴道脱落细胞防 癌涂片检查，宫颈癌的发病率已明显下降。死癌涂片检查，宫颈癌的发病率已明显下降。死 亡率也随之不断下降。亡率也随之不断下降。 一、病因（Etiology） 病因至今尚未完全清楚。根据国内外资料认为病因至今尚未完全清楚。根据国内外资料认为 其发病与下列因素有关：其发病与下列因素有关： 性行为：性行为： 早婚、性生活过早、性生活紊乱、在早婚、性生活过早、性生活紊乱、在1818岁以前岁以前 有性生活或有性生活或2020岁结婚，因此时其下生殖道发育岁结婚，因此时其下生殖道发育 尚未成熟，青春期宫颈处于鳞状上皮化生期，尚未成熟，青春期宫颈处
5、于鳞状上皮化生期， 对致癌因素的刺激比较敏感，一旦感染某些细对致癌因素的刺激比较敏感，一旦感染某些细 菌或病毒，又在多个男子性关系刺激下而发展菌或病毒，又在多个男子性关系刺激下而发展 致癌。有人调查，初婚年龄在致癌。有人调查，初婚年龄在1818岁以下者，比岁以下者，比 2525岁以上患病率高岁以上患病率高13.313.3倍。倍。 分娩因素：分娩因素： 多产、密产：分娩对宫颈的创伤及妊娠时内分泌及营多产、密产：分娩对宫颈的创伤及妊娠时内分泌及营 养的作用。有人认为多产密产与宫颈癌密切相关，调养的作用。有人认为多产密产与宫颈癌密切相关，调 查：分娩查：分娩1313次患病率最低（次患病率最低（110
6、.38/10110.38/10万），分娩万），分娩7 7次次 以上明显增高（以上明显增高（377.52/10377.52/10万）表明很可能是妊娠期免万）表明很可能是妊娠期免 疫功能的低下促使病毒的活性增高所致。疫功能的低下促使病毒的活性增高所致。 男性性行为及有关因素：男性性行为及有关因素： 宫颈癌配偶的性伴侣数远较对照组配偶的性伴侣数为宫颈癌配偶的性伴侣数远较对照组配偶的性伴侣数为 多，大多有各种性病史。高危男子与宫颈癌关系密切多，大多有各种性病史。高危男子与宫颈癌关系密切 的论点也被重视。的论点也被重视。 高危男子：凡配偶有阴茎癌、前列腺癌或其前妻曾患高危男子：凡配偶有阴茎癌、前列腺癌或
7、其前妻曾患 有宫颈癌者均为高危男子。配偶阴痉癌其妻子较其他有宫颈癌者均为高危男子。配偶阴痉癌其妻子较其他 妇女宫颈癌的危险性高妇女宫颈癌的危险性高3636倍。倍。 某些病毒感染某些病毒感染 CentainCentain infection with virus infection with virus 近年大多研究表明通过性交感染某些病毒近年大多研究表明通过性交感染某些病毒 如：单纯泡疹病毒如：单纯泡疹病毒II II型（型（herpes simplex herpes simplex virusIIvirusII H.S.V-2 H.S.V-2） 人类乳头状瘤病毒（人类乳头状瘤病毒（human
8、human pappllomapapplloma virus HPV virus HPV） 人类巨细胞病毒（人类巨细胞病毒（human human Cytomegalovirus Cytomegalovirus HCMVHCMV） HSV-2HSV-2是最早被认为在宫颈癌病因中起重要作用的一是最早被认为在宫颈癌病因中起重要作用的一 种病毒，通过血清学检查发现，宫颈癌患者中种病毒，通过血清学检查发现，宫颈癌患者中HSV-2HSV-2 抗体阳性率高达抗体阳性率高达80%80%以上，而对照组仅为以上，而对照组仅为 14.14%57.14%14.14%57.14%。 HPVHPV感染与宫颈癌相关性是一
9、致的，当感染的种类增感染与宫颈癌相关性是一致的，当感染的种类增 加时，其患宫颈癌危险性亦随之增高，但究竟哪一种加时，其患宫颈癌危险性亦随之增高，但究竟哪一种 是直接原因还不清楚。是直接原因还不清楚。 总之发病不是单一因素，各种因素之间有无协同和对总之发病不是单一因素，各种因素之间有无协同和对 抗作用，或可能还有更重要的危险因素有待进一步研抗作用，或可能还有更重要的危险因素有待进一步研 究。究。 二、宫颈癌的组织发展Histohogic Development of Cervical Cancer 1. 1.宫颈上皮的生理：宫颈上皮的生理： physiclogicphysiclogic chan
10、ge of the cervical epithelium change of the cervical epithelium 子宫颈分颈管和宫颈阴道部。颈管部被覆柱状上皮，子宫颈分颈管和宫颈阴道部。颈管部被覆柱状上皮， 颈管阴道部被覆上皮为鳞状上皮，两者的交接部位在颈管阴道部被覆上皮为鳞状上皮，两者的交接部位在 宫颈外口，称此交界部为宫颈外口，称此交界部为“ “原始鳞原始鳞柱交接部或鳞柱交柱交接部或鳞柱交 界界( (Primitive Primitive squimvsquimv-columnar junction -columnar junction 、Physiologic Physio
11、logic squimvsquimv-columnar junction)”-columnar junction)”。 此交界并非固定不变，当体内雌激素水平增高时柱状此交界并非固定不变，当体内雌激素水平增高时柱状 上皮外移至宫颈阴道部，当雌激素水平下降肘柱状上上皮外移至宫颈阴道部，当雌激素水平下降肘柱状上 皮又退缩至颈管内部。这种随体内雌激素水平变化而皮又退缩至颈管内部。这种随体内雌激素水平变化而 移动的鳞柱交接部称为生理性鳞柱交接部。移动的鳞柱交接部称为生理性鳞柱交接部。 在原始鳞在原始鳞柱交接部和生理性鳞柱交接部和生理性鳞柱交接部间柱交接部间 所形成的区域称移行带区（所形成的区域称移行带区
12、（transformation zonetransformation zone ），），此为宫颈癌好发部位。此为宫颈癌好发部位。 什么时间什么时间E E2 2 新生女婴在母体内受胎儿胎新生女婴在母体内受胎儿胎 盘单位分泌的高雌激素时，青春期卵泡发育期盘单位分泌的高雌激素时，青春期卵泡发育期 ，生育期，尤其是妊娠期，这时，生育期，尤其是妊娠期，这时E E 。 什么时间什么时间E E2 2 幼女期来自母体的幼女期来自母体的E E 2 2 消失，消失， 绝经期卵巢萎缩。绝经期卵巢萎缩。 在移行带区形成过程中，被覆的柱状上皮逐渐在移行带区形成过程中，被覆的柱状上皮逐渐 被鳞状上皮所替代，其机制有二种：
13、被鳞状上皮所替代，其机制有二种： 1).1).鳞状上皮化生鳞状上皮化生Squamous metaplasiaSquamous metaplasia 当鳞柱交界位于宫颈阴道部时，暴露于阴道的当鳞柱交界位于宫颈阴道部时，暴露于阴道的 柱状上皮受阴道酸性影响（平时阴道液柱状上皮受阴道酸性影响（平时阴道液PHPH值为值为 4.55.54.55.5，偏酸，羊水，偏酸，羊水PHPH为为7.07.57.07.5，尿，尿PHPH为为 5.56.55.56.5，PH=7.0PH=7.0变兰，试纸），移行带区柱变兰，试纸），移行带区柱 状上皮下未分化储备细胞开始增生，并逐渐转状上皮下未分化储备细胞开始增生，并逐渐
14、转 化为鳞状上皮，继之柱状上皮脱落，而被复层化为鳞状上皮，继之柱状上皮脱落，而被复层 鳞状上皮所替代。它既不同于正常宫颈阴道部鳞状上皮所替代。它既不同于正常宫颈阴道部 的鳞状上皮，又不同于非典型增生（更不能把的鳞状上皮，又不同于非典型增生（更不能把 它认为是癌）。它认为是癌）。 2).2).鳞状上皮化鳞状上皮化Squamous epithelazation Squamous epithelazation 宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮与基底宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮与基底 层之间，直至柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮层之间，直至柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮 替代。多见宫颈糜烂愈合过程。
15、替代。多见宫颈糜烂愈合过程。 2. 2.子宫颈癌的形成过程子宫颈癌的形成过程 Development of cervical Development of cervical carcer carcer 当宫颈上皮化生过程活跃，某些外来致癌物质刺激，当宫颈上皮化生过程活跃，某些外来致癌物质刺激， 或移行带反复变动，移行带区活跃的未成熟细胞或增或移行带反复变动，移行带区活跃的未成熟细胞或增 生的鳞状上皮可向非典型方向发展：生的鳞状上皮可向非典型方向发展： 不典型增生特点：细胞分化不良，排列紊乱，核深染不典型增生特点：细胞分化不良，排列紊乱，核深染 ，核异型，核分裂相。，核异型，核分裂相。 这种变化称为鳞状上皮不典型增生这种变化称为鳞状上皮不典型增生cervical cervical dysplasia dysplasia 宫颈上皮细胞部分或大部被不同程度异型细胞所替代宫颈上皮细胞部分或大部被不同程度异型细胞所替代 ，由基底部逐渐向上皮全层发展的异常分化，根据其，由基底部逐渐向上皮全层发展的异常分化，根据其 上皮异常方化的程度将宫颈不典型增生为分为三度（上皮异常方化的程度将宫颈不典型增生为分为三度（ IIIIII级）级） 轻度（轻度（I I级）级）mild (grade
