循证医学与临床实践(医学)

《循证医学与临床实践(医学)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《循证医学与临床实践(医学)（81页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、循证医学与循证实践 (EBM and EBP) 三明市第二医院肾内风湿科 廖爱能 1 v 基层医生在临床实践中经常会遇到这样或那样的问题，但 是大多数人没有提出问题的意识，没有认识到提出临床问 题的重要性。其实在临床实践中发现和提出问题就是循证 医学开始的第一步，比如： 问题一：部分医生在看感冒时往往不问青红皂白，统统开抗生素 处方，这种应用抗生素方法正确吗？ 问题二：许多医生在治疗发热性疾病时喜欢使用糖皮质激素，这 种使用激素的方法有哪些利弊？ 问题三：一些医生喜欢把维生素当营养药来使用，动不动就给病 人补充维生素，真的能起到他们所期望的营养作用吗？ 2 All trials: RR, 1.

2、02; 95% CI, 0.98-1.06. u In 47 low-bias trials with 180 938 participants, (RR, 1.05;95% CI, 1.02-1.08). u beta carotene (RR,1.07;95% CI, 1.02-1.11), u vitamin A (RR, 1.16; 95% CI, 1.10-1.24), u vitamin E (RR, 1.04; 95% CI, 1.01-1.07). u vitamin C and selenium had no signifi- cant effect on mortality

3、. JAMA. 2007;297:842-857. 3 荟萃分析结论 v 研究团队通过对47项试验分析发现，整体而言维生素补 充物使死亡率提高了5个百分点。这47项试验涉及到18 万余人。 v 当这些维生素补充物分别摄取时，胡萝卜素使摄取者的 死亡率升高7个百分点，维生素A使摄取者的死亡率升高 16%，而维生素E使摄取者的死亡率增长4个百分点。 而单独补充维生素C不会导致摄取者死亡率升高。研究团 队结论说，“我们的发现推翻了先前的声称抗氧化物有助 于健康的研究结论。” v 该荟萃分析结果对目前的医学实践受到挑战。 v 额外补充维生素也许是一种“危生素”。 4 5 循证医学典范 已故英国著名流行

4、病学专家 Archie Cochrane(1909-1988)根据长 达20余年对妊娠和分娩后随访的大 样本随机对照试验结果进行系统评 价研究，获得了令人信服的证据。 Cochrane的系统评价明确肯定 ：皮质激素可以降低新生儿死于早 产并发症的危险，使早产儿死亡率 下降3050。 由于此前没有进行相关的系统评价分析和报道，多数产科医 师并未认识到该项治疗措施的效果，不仅导致成千上万早产儿可能 因其母亲未接受相应治疗而死亡，还耗费更多不必要的治疗费用。 摘自中国医院 2003,7(3):70-71 -受体阻滞剂 v -受体阻滞剂之于心力衰竭：从“禁忌”到“推荐” 2008版ESC治疗指南与20

5、09版ACCF/AHA治疗指南 v -受体阻滞剂之于高血压: 不再是治疗EH的一线用药 2006版英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）指南 LIFE研究 ASCOT研究 v -受体阻滞剂之于支气管哮喘:不再“绝对禁忌”? Lipworth BJ,Williamson PA.Beta blockers for asthma:a double-edged sword.Lancet. 2009,373(9658):104-5 6 7 肾衰 脑血管意外 血栓/出血 高血压靶器官损害 15201520年年 寿命缩短 心肌肥厚 心衰 心肌梗死 “无为”和“有为” v “无为”,是指 在确诊之后,对那些

6、实际上只需要予以警惕,无需医疗干预的疾病不作 药物治疗,或者暂时不治疗 对一些已至晚期的疾病,药物或手术治疗已经无济于事,只予精心护理 和心理治疗,不再采取进一步治疗措施 对一些业已诊断的疾病,只改变患者的生活习惯(如饮食起居习惯、增 加运动、注意休息等),无需药物介入 此外,还指反对在治疗时为了追求期望值而进行超适度的药物干预或 手术 v 这种“无为”,不能一概视为消极的治疗态度,而应看成是 理智的、科学的、积极的,不仅有益于患者及其家属,还有 利于社会有限医疗资源的合理配置。 8 v尽管“无为”治疗很容易为人们的理性所接受,但实 际操作却存在很大困难，常有不合理的“有为”： 原因之一,是患

7、者的传统就医观念 原因之二,是一些医者专业知识缺乏或陈旧,对疾病的性质和 治疗手段的进步不了解,只能用在他看来比较保险,其实比较 盲目的方式治疗,而导致过度甚至滥用药物 原因之三,目前医患关系正面临着复杂的局面 9 门诊单兵作战式诊疗模式的弊端 在继续教育无法立即做到系统化和规范化而循证医学又迅 猛发展的今天，医生个人无法确定是否获知所有的治疗证 据，因此“单兵作战”无法保证患者获得当前的最佳治疗 “单兵作战”的治疗质量控制权掌握在对患者实施诊疗的 医生个人，除非另择医生，因此没有质量控制平台和质量 监督的情况下，达标治疗难以做到 不断地更换就诊医生将无法保证治疗的一贯性 结果必然是：疾病反复

8、发作；患者反复就诊、反复住院； 发病率、死亡率不能有效降低；医疗费用不断增长；社会 和个人负担不断加大 10 循证医学与传统医学的区别及联系 临床医学 传统医学 以经验医学为主 （自己的经验、 医学知识、教科 书、专家、杂志 等等） 多针对具体病人 指导临床实践 循证医学 经验医学与最佳证据 结合 对大样本采用科学的 研究方法综合分析 应用领域更广（预防 、临床实践、临床经 济分析、药物研究、 卫生决策等等） 循征医学是对传统医学的发展与创新 11 12 v 有的人觉得现在医生难做。病人从网上、报刊上获得了很 多没有整理归纳的信息，向医生提出各种要求。医生有责 任为他们提供科学的证据，使他们能

9、配合医生作出正确选 择。 v 临床医师: 制造证据 利用证据 v 评判标准很重要，不能是中间指标，而是要终点指标。例 如治疗高血压的目的不是为了使血压降低几个毫米汞柱， 而是为了预防心脑血管病的发生。 13 背景 v 1972年英国流行病学家Archie Cochrane （1909-1988）指出整个医学界忽视了临床研究 成果的总结和应用，呼吁医学界应系统地总结 和传播RCT的证据，将其用于指导临床实践， 提高医疗卫生服务的质量和效率。 v 回应：英国卫生部与WHO联手，以产科为试点，开始收集 和总结。 v 发现：英国医生Iain Chalmers 经过10年的努力，1989 年完成，在产科

10、使用的226种方法，经临床试验证明 20% 有效的，即疗效大于副作用 30% 有害或疗效可疑 50% 缺乏高质量的研究证据 14 v 1992年，加拿大临床流行病学家David Sackett首次在 医学文献中提出了循证医学的概念。 Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine: a new approach to teaching the practice of medicine.JAMA 1992;268 :2420-53 v 与20世纪90年代的医学教育改革模式（Problem Based Learning,

11、PBL）相呼应。 McMaster大学 15 v 1993年英国牛津大学成立了国际Cochrane协作网，开 始收集全世界范围内质量可靠的大样本随机对照临床试验 ，进行系统评价，为循证医学的发展提供证据。并借助电 子出版物Cochrane图书馆和Internet向全球传播 EBM证据，使广大医务人员从中受益。 v 1997年卫生部批准在华西医大成立中国EBM中心，开展 循证医学方法学的研究和普及推广工作。 16 EBM的产生 传统医学 现代医学 EBM 临床流行病学 RCT Meta-分析 系统综述 Cochrane中心 17 EBM的产生开展EBM的需要 新疾病的不断出现 临床工作的需要 需

12、要最新、最好的证据 新的证据产生十分快 知识体系的不断更新 为繁忙的临床医师节约时间 18 EBM的目的 v 弄清疾病发病的危险因素，为疾病的防治提供依据； v 提供可靠的诊断依据； v 帮助医生为患者选择当前最科学、合理的治疗措施； v 分析和应用促进患者康复的有利因素，改善患者预后和提 高生存质量； v 提供可用于卫生管理的最佳研究证据，促进管理决策科学 化。 19 EBM的意义 v 促进临床决策科学化，避免资源浪费； v 发掘疑难问题，促进临床和临床流行病学的研究； v 促进临床医生业务素质的提高，紧跟科学发展水平； v 有利于国际间医学资源的共享，促进医学科学的发展； v 有助于患者参

13、与医疗过程，监督医疗，保障自身的权益 。 20 v 著名医学杂志柳叶刀把循证医学比作临床科学的人类 基因组计划； v 美国纽约时报将它称为震荡世界的伟大思想之一； v 美国华盛顿邮报将循证医学称为医学史上又一最杰出 成就，将会彻底改变二十一世纪的医学实践的模式。 21 循证医学（evidence-based medicine,EBM） Sackett DL, Richardson WS, Rosenburg W,et al.Evidence-Based Medicine: How to practice and teach EBM (second edition). Edinburgh:Chu

14、rchill,Livingstone, 2000:385. 2000年Sackett教授在新版的怎样实践和教授循 证医学中将EBM的定义修订为“慎重、准确和明智 地应用当前所能获得的最佳研究证据,同时结合医生的 个人专业技能和临床经验,充分考虑患者的价值和愿望, 将三者完美地结合起来制定治疗措施,将最正确的诊断 、最安全有效的治疗和最精确的预后估计服务于每一位 患者”。 22 最佳证据 临床医生 临床经验和技能 循证医学 患者的参与 循证实践(evidence-based practice,EBP) v 即促进循证医学临床的实践,包括三个要素: (1)利用最佳的临床研究证据 (2)注重医生的专

15、业技能和经验 (3)尊重患者的期望和选择权利。 v 包含5个步骤: (1)将临床医疗实践中的信息需求转变为研究能够回答; (2)有效地检索、搜寻回答有关问题的最可靠的证据; (3)对所获得的证据进行真实性和临床实用性的严格评价; (4)将评价结果与医生自己的专业技能和病例结合,并加以应用; (5)对应用的效果进行后效评价。 Sackett DL,Richardson WS,Rosenburg W,et al.Evidence-Based Medicine:How to practice and teach EBM(second edition)M. Edinburgh:Churchill,Livingstone,2000:385. 24 25 临床决策 个人临床经验 病人治疗 专业知识 小范围的临床研究 前瞻性、多中心、随机、 对照临床试验(RCT) 科学的证据 有普遍意义 的临床资料 个体化! 可靠? 正确? 实践EBM的步骤 寻找什么证据 如何发现证据 应用这些证据 26 实践EBM的步骤(一) 1.从病人存在的情况提出临床要解决的问题 ； 2.收集有关问题的资料； 3.评价资料的准确性和有用性； 4.在临床上应用这些有用的结果； 5.对应用的效果进行后效评价。 27 常见的临床问题-“病例学习”方式