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1、骨巨细胞瘤临床病理与图像学常见误诊原因分析 何家坤刘立飞陈远钦陈燕红邓越峰 ( 解放军第1 8 0 医院病理科，福建泉州3 6 2 0 0 0 ) 骨巨细胞瘤( G i a n tc e l lt u m o r ) 又曾名破骨细胞 瘤( o s t e o c l a s t o m s ) ，为东方人较常见的一种骨原发性 肿瘤，男女发病率统计资料不尽一致。由于其组织 来源至今未明确界定，巨细胞又在众多骨病中普遍 存在且变化无常，有时给临床、影像及病理学检查结 果与诊断鉴别带来一定困难。现结合本组病例，简 要将其常见误诊原因分析如下。 1 临床资料 1 1 一般资料 收集本院1 9 7 2
2、1 一2 0 0 2 1 2 术后临床病理确 诊骨巨细胞瘤病例1 8 5 例，其中男1 1 5 例( 占 6 2 1 6 ) ，女7 0 例( 占3 7 8 4 ) 。年龄分布：1 8 2 0 岁2 1 例( 占1 1 3 5 ) ，2 1 3 0 岁1 0 5 例( 占 5 6 7 7 ) ，3 1 4 0 岁4 4 例( 占2 3 7 8 ) ，4 1 - - 4 8 岁 1 5 例( 占8 1 0 ) 。 1 2 l 临床检查 所有病例均经x 线拍片，其中1 0 5 例行C T 检 查，3 7 例行M R I 检查，1 1 5 例术前进行病理活检( 包 括2 2 例病理细胞学穿刺涂片检查
3、) 。临床首诊骨 巨细胞瘤1 6 3 例，诊断符合率为8 8 1 1 。 1 3 专科检诊 患者均有不同程度局部酸胀压痛感、皮温稍高， 部分病例患处明显彭隆，有捏“乒乓球”感。发病部 位按例数多少，依次为股骨、胫腓骨、肱骨、桡尺骨、 髂骨、跟骨、椎骨、上颌骨、跖骨骶骨、颅骨等。 1 4 误诊情况 本组病例大部分术中曾进行病理快速石腊切片 或快速冷冻切片1 8 5 例均经病理组织学确诊为骨 巨细胞瘤。证实术前f | 缶床误诊病例2 2 例( 误诊率 占1 1 8 9 ) ，其中误诊为骨肉瘤1 3 例( 占 7 0 3 ) 误诊为骨结核5 例( 占2 7 0 ) ，其他4 例 ( 占2 1 6 )
4、 。 2 讨论 2 1 骨巨细胞瘤临床症状表现有时鉴别困难 2 1 1 骨巨细胞瘤是争论最多的一种原发性 骨肿瘤。本文收集骨巨细胞瘤1 8 5 例，术前误诊 率相对较高，这与部分病例年代较长、当时确诊手段 较单一有关。文献报道本病除中耳小骨外，全身骨 骼均可发生，长骨与扁骨较常受累，高峰年龄为 2 1 4 0 岁之间。国内有关四所医院对4 6 9 例骨巨 细胞瘤统计分析，l l 4 0 岁有3 6 6 例( 占7 8 1 ) 好发部位依次为股骨( 占3 9 7 ) 、胫骨( 占1 7 3 ) 、 桡骨( 占1 0 9 ) 、肱骨( 占7 7 ) 等长骨的近端或 远端。本组病例肿瘤的好发年龄段、
5、好发部位，与其 统计基本一致。并与骨肉瘤的年龄段、好发部位有 某些吻合之处。少数病例肿瘤生长快，特别是穿破 骨皮质，使x 线平片鉴别困难，有时C T 、M R I 也可能 发生误诊现象一，。 2 I 2 恶性骨巨细胞瘤发生广泛溶骨性破坏， 发生囊性退变与出血，可引起病理性骨折，x 线出现 不典型“肥皂泡”影像”1 ，容易误诊为骨结核等。本 院前几年收治3 例跟骨、踝关节、髂骨骨巨细胞瘤患 者，术前特殊检查均提示骨结核术中病理快速切片 才获得明确诊断。骨巨细胞瘤临床与影像学有时还 可误诊为孤立性骨囊肿、动脉瘤样骨囊肿、纤维肉瘤 等。病理形态学上尚需与软骨母细胞瘤、透明细胞 软骨肉瘤、巨细胞修复性
6、肉芽肿、棕色瘤、非骨化性 纤维瘤、骨母细胞瘤、富含巨细胞骨肉瘤等进行鉴 别”。 ， 2 I 3 巨细胞在许多骨病损害中普遍存在，如 骨痂、瘤样增生、炎症、良恶性肿瘤等均可出现。但 大量统计资料表明，骨巨细胞瘤只有不到2 发生 在骺板软骨闭合前。发生在骨骺的肿瘤并不多其 中最常见只有骨巨细胞瘤与软骨母细胞瘤两种，而 后者大多数发生在骨骺未发育成熟的青少年。M i r - r a 和D a h l i n 曾强调，一个骨巨细胞瘤不累及骨骺， 何寒坤。辱：骨巨细胞瘤临库病理与图像学常见 冕母原因分析 首先对诊断值得怀疑。这是临床极重要的鉴别点， 否则又有把其他疾病误诊为骨巨细胞瘤的可能。 2 I 4
7、 骨巨细胞瘤继发病变造成诊断困难，主 要指纤维组织细胞瘤样改变、泡沫细胞、胶原纤维、 出血坏死、骨样组织、软骨成分等，都是干扰诊断准 确率、造成误诊的直接原因。许多有巨细胞的病变 可被误诊为巨细胞癯”1 。比如于骺纤维性缺损、非 骨化性纤维瘤、软骨粘液样纤维瘤、软骨母细胞瘤、 L a n g e r h a n s 肉芽肿、甲状旁腺功能亢进纤维性囊性 骨炎、骨母细胞瘤、腱鞘巨细胞瘤等。这两组病变之 间巨细胞本身在形态学上并无明显区别。它们最大 鉴别点在于巨细胞和单核基质细胞之间的空间关 系，一般前者巨细胞分布规律均一，后者病变则呈局 灶性或一簇簇，相对大片区域缺乏巨细胞成分等。 流式细胞术、电
8、镜观察证实巨细胞是由间质单核细 胞融合而成并无破骨作用”1 。 2 2 骨巨细胞瘤诊断应以病理形态、临床表现、影 像学三结合 骨巨细胞瘤一般认为属于低度恶性。自从1 9 5 8 年J a f f e 提出组织学分类以来，通过病理形态学观察 研究表明，瘤细胞主要成分问质细胞和多核巨细胞， 目前认为前者才真正具有肿瘤性，其组织起源与生 物学行为还存在许多问题1 ”。国内韩氏研究巨细 胞瘤M R I 影像，显示该肿瘤的信号与其结构有关 常因出血、坏死、囊性变和纤维化等继发改变，使肿 瘤信号多样化，并证明与病理分级并不完全一致。 因肿瘤多呈溶骨性改变。x 线平片、C T 扫描边缘常 毛糙不整，缺乏硬化
9、边，M R I 虽然边界清楚，但又较 少出现低信号环。上述各种检查的某些模糊因 索，均可直接影响病例的确诊。沿用多年的病理形 态学分级标准，在实践中同样受到挑战。比如有I 级病例发生转移、级或级病例却仍长期存话的 报告。W H O 新版骨肿瘤分类学，取消本病的病理组 织学分级，应该说是有一定的根据。临床个别病例 确定无疑或根本不考虑，以及特殊检查与病理形态 学时而出现的自相矛盾，最后的结局都让医师大吃 一惊。 总之对骨巨细胞瘤诊断，当今公认应以影像学 检查、病理形态学变化、临床症状体征等，进行综合 分析和考虑。笔者认为单纯强调病理。金标准。诊 断不可取，也无法解决所有的问题。基因杂交工程 的开
10、展与应用，多维图像重构与定量分析等，都将进 一步拓展骨巨细胞瘤的诊断新技术与新方法。 参考文献 1 杨宣涛骨巨细胞癌病理与基础研究进展，诊断病理 学杂志，2 0 0 1 ，6 ：3 6 I 一3 6 2 2 韩月东，张学听，棣朝霞骨巨细胞癌的M B I 表现与 病理基础研究，实用放射学杂志，2 0 0 2 ，8 ：6 9 9 7 0 1 3 胡嘉令，韩茂凤。丁乙椎骨量巨细胞癌x 线、C T 征 象与病理对照研究，苏州医学院学摄，1 9 9 6 ，4 ：7 7 4 7 7 5 4 武忠弼，杨光华中华外科病理学北京：人民卫生出 版社2 0 0 2 ，2 2 7 5 2 2 8 0 5 G o i
11、d i n gS R ，S c h i l l e rA L ，M a n k i a I J ，D 町目J M ，K 月m e S M ：C b e x a e t e r i z a t i o no f 钟I t s 如mh u m a ng i a n tc e l l 眦m o 珥o f b 口砒C 1 i nO r t h o p 。1 粥6 2 0 4 ：5 9 7 5 6 B r i d g eJ A N e f fJ R B h a f i ap s ，S a n g e rW G M “r p h e ， M D ：C y t o g e n e f i cf i n d
12、i n g sa n db l d o 咖b e h a v i o ro fg i a n tc e l l t l l m o m0 fb e l i e C a n c e r ，1 9 9 0 6 5 ：2 6 9 7 2 7 0 3 7 F a i nJ s ，U n n iK K ，B e a l m u tJ W ，R o c kM G ：N o n e p i p h y o s e a lg i uc e l lt u m o r so f t h el o n gb o n e s C t i m c a l r a d i o l o g l c a n d p a t h d o g i es t u d y C a n c e r ，1 9 9 3 ，7 1 ：3 5 1 4 3 5 1 9
