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1、特殊类型的糖尿病与处理 （四） 第三军医大学西南医院 内分泌科 器官移植术后糖尿病 posttransplantation diabetes mellitus，PTDM 中国器官移植术后糖尿病诊疗指南(2016版)解读 n血糖异常是实体器官移植后常见的并发 症。器官移植受者接受免疫抑制剂与移 植后新发糖尿病(new onset diabetes after transplantation，NODAT 或 PTDM)直接相关。 n现已明确PTDM能增加移植物相关并发症 的风险，如排斥反应、移植物功能减退 或丧失以及感染，最终影响受者的长期 生存。此外，PTDM也是导致移植后心血 管并发症的主要原
2、因 目 录 1、PTDM 的基本概念 2、PTDM的流行病学 3、PTDM的危害性 4、PTDM的危险因素 5、PTDM的诊断与治疗 移植后糖尿病移植后糖尿病定义定义 移植后糖尿病包括各类器官移植受 者，其特征是由于胰岛素缺乏或分泌不 足或其敏感性降低而引起的典型的症状 和/或空腹血糖水平高于7.0mmol/L 、 随机血糖水平高于11.1mmol/L、或糖耐 量异常。 肾肾移植后糖尿病移植后糖尿病 肾移植后糖尿病是肾移植的主要并发症，对移植者 的生存率、移植物的长期生存率及患者的生活质量 产生不利影响 肾移植术后2个月内机体糖耐量异常率达62.5 肾移植后糖代谢紊乱主要归因于免疫抑制剂应用
3、目 录 1、PTDM 的基本概念 2、PTDM的流行病学 3、PTDM的危害性 4、PTDM的危险因素 5、PTDM的诊断与治疗 移植后糖尿病移植后糖尿病糖尿病流行病学流行病学 n美国梅奥医学中心报告的数据显示，肾移植 后床旁随机血糖11.2 mmol/L的发生率为 87%。并非所有术后高血糖的移植受者最终都 会转化为PTDM(移植后新发糖尿病移植后新发糖尿病 NODAT)。 目前文献报道的肾移植后NODAT发生率为2% 50%。 n欧美统计肾移植受者糖尿病的发病率是正常 人群的3-4倍。 本图引自Chakkera HA，Weil EJ，Pham PT，et al.Can new-onset
4、diabetes after kidney transplant be preventedJ Diabetes Care，2013，36 ( 5):1406-1412 图1 NODAT 发病的时间特点 Figure 1 Time characteristics of the occurrence of NODAT408 累计发生率（%） 移植后时间（月） 9.1% 16.0% 24.0% 美国移植后糖尿病在第1年和第3年的累计发生率分别为16%和24% 移植后新发糖尿病的发生率移植后新发糖尿病的发生率 n n PTDMPTDM 在肾移植后早期即可发生，通常 发生于术后3 6 个月。有研究显示，
5、 PTDMPTDM的平均诊断时间为4. 3 个月。 n美国一项纳入640 例肾移植受者的队列 研究显示，PTDMPTDM 的1 年累积发生率为 31. 4%，而大部分发生于6 个月内( 总 体发生率26. 4%) ， n随访5 年后累积发生率为46. 3%. 移植后时间（月） 患者数量 移植后新发糖尿病的患病率移植后新发糖尿病的患病率 移植后新发糖尿病的植移物生存率移植后新发糖尿病的植移物生存率 150 移植物生存率（%） 0 10 203040 50 60 70 80 90 100 110120130140 40 50 60 70 80 90 100 110 对照 新发糖尿病 移植后时间（月
6、） P=0.04 移植后糖尿病显著降低移植物的功能和生存率 移植后新发糖尿病的患者生存率移植后新发糖尿病的患者生存率 移植后新发糖尿病患者的生存期显著缩短 20 移植后时间（月） 0 5 1015 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 患者累积生存率 移植后无糖尿病（11.0年） 移植后新发糖尿病（8.1年） 目 录 1、PTDM 的基本概念 2、PTDM的流行病学 3、PTDM的危害性 4、PTDM的危险因素 5、PTDM的诊断与治疗 PTDMPTDM的近期危害性的近期危害性 n术后感染 n脓毒血症 n移植物排斥反应 n移植物失功能 PTDMPTDM的远期并发症 n微血管病变：视网膜损
7、害 周围神经损害 肾小球损害 n大血管病变：心血管疾病（CVD) 中风 周围血管疾病 Diabetes is the single largest individual cardiovascular risk factor within the male renal transplant population 移植后缺血性心脏病的危险因素移植后缺血性心脏病的危险因素(men)(men) 移植后1年 发生缺血性 心脏病的相 对危险度 Diabetes is the single largest individual cardiovascular risk factor within the fe
8、male renal transplant population 移植后1年 发生缺血性 心脏病的相 对危险度 5.40 糖尿病吸烟 胆固醇 200-239mg/dL BP 140/90- 1159/99mmHg 2.07 1.63 1.82 移植后缺血性心脏病的危险因素(women) Diabetes after transplantation is associated with a large and highly significant increase in risk of graft loss or death 移植后新发糖尿病可导致: l 移植物失功的危险性增加63% l 患者死
9、亡的危险性增加87% 移植后糖尿病的危害移植后糖尿病的危害 发生发生PTDMPTDM的危险因素的危险因素 n 血糖水平和糖尿病 n 家族史和HLA n 种族因素 n 免疫抑制治疗 n 高龄和肥胖 Older patient are at lower immunological risk but have an elevated risk of new-onset diabetes after transplantation Relative risk for diabetes (odds ratio) 0-1745-5918-44* 60 p0001 p0001 p0001 Recipient
10、 age (years) PTDMPTDM的危险因素的危险因素- -受者年龄受者年龄 PTDMPTDM危险因素危险因素年龄年龄 移植后糖尿病的发生率在移植后糖尿病的发生率在老年患者老年患者中更高中更高 移植后新发糖尿病的 发病率（%） Significantly higher risk of new-onset diabetes after transplantation in African-American and Hispanic patients p45岁和体重70kgOR 6.4 高剂量普乐可复(他克莫司 0.2mg/kg/天)与环孢素相比 RR 5 尸体移植物受者OR 3.9 非白
11、人人种RR 3.3 普乐可复的血药浓度升高RR 2-6 使用低剂量普乐可复(0.15- 0.2mg/kg/天)与环孢素相比 NS 12个月内发生PTDM的趋势 30 20 10 0 累计发生率(%) 1970197519801985199019952000 开始入组时间 糖皮质激素+ Aza 环孢素三联 普乐可复三联 早期撤除糖皮质激素可以使PTDM的发生 明显减少并推迟发生时间 *均为中位数 逐渐减量 (n=34) 术后7天停用 (n=28) P值 PTDM 102 胰岛岛素 700.01 起病时间时间 (移植后的天数) 31*547-7140.001 普乐可复剂量减低可以使PTDM 的发生
12、和环孢素的比较 随访时间访时间 (年) 普乐乐可复 (n=205) CsA (n=207) 119.9% （10-15ng/ml） 4.0% * 311.3% 4.0% * 56.8% (8.5ng/ml) 4.0% * P 1月 研究随访时间(月)PTDM(%) 普乐可复环孢素 Margreiter R64.5*2.0* Ahsan N, 247.86.5 Romagnoli J, 71516.4 6.4 Trompeter R, 63.0*2.2* p=0.453p=0.999 PTDM =既往无糖尿病史的患者需要用胰岛素治疗 高血糖= 新的需要口服降糖药物治疗的患者 肾移植后葡萄糖耐量异常的发生率 普乐可复 n=14 (5.7%) 环孢素 n=4 (3.3%) 普乐可复 n=15 (6.1%)
