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1、输液反应的护理查房 护理科研学习小组 病例1 患者男性，70岁，腹痛来诊 经外科诊室查血、B超、CT确诊为阑尾炎 输液室输液治疗：头孢尼西、奥硝唑、糖 盐 输液后返家，后因寒战、高热39返回医 院，重新查血常规，白细胞较前明显升高 外科医生改口服抗生素，嘱患者返家休息 第二日，患者退热 病例2 患者女性，26岁，恶心、呕吐来诊 于输液室抗生素静脉治疗，在输注5%GS+潘 南金30ML+VC3g+VB63ML后约10分钟出现额 头冒汗、心慌、憋气等不适感 当班护士给予减慢滴速，更换白盐水输注 ，更换输液器，保留静脉通路；同时通知 值班医生，测心率血压，较前变化不大 约十分钟后再次询问患者，较前好
2、转，稳 定后给予拔针返家 病例3 内容提要 概念 分类 产生机制 临床表现 治疗与处理 观察与护理 预防 整体应急预案 产生机制 观察 护理 预防 预案 概念初探 何为输液反应？ 输液反应是输液引起的或与输液相关的不 良反应总称。 输液反应分类（狭义） 输输液反应应分 类类 发发生机制备备注 热原反应内毒素、游离菌 体蛋白、死菌等 污染 寒战发热 、体温可达40度以上，严重可致休 克、死亡，一般输液开始20分钟左右开始，也 有24小时，一般约持续0.51小时 热原样反应过量的不溶性微 粒、微晶 血管栓塞、静脉炎、肉芽肿、过敏反应 细菌污染反 应 细菌或真菌污染比热原反应更加严重的反应，轻者与热
3、原反应 表现类似，重者可有败血症 药物过敏反 应 某种药物成分或 者溶剂、杂质等 过敏 突发寒冷、寒战、面色苍白、脉搏细数、四肢 发冷、高热、头痛、恶心、呕吐、心慌气急、 重者可有喉头水肿、呼吸困难、烦躁不安、血 压下降、抽搐、意识障碍、休克等。轻者可为 荨麻疹，过敏性休克常发生于给药后5分钟以 内。 非活 菌的 污染 输液反应分类（广义） 输输液反应应分 类类 发发生机制备备注 发热反应各种致热原、微 粒、细菌、真菌 等污染 发热反应包含上表所述的热原反应、热原样反 应、细菌污染反应，狭义的输液反应就是发 热反应 静脉炎及血栓 性静脉炎 输入刺激性溶液 或静脉内放置塑 料管时间过长 ，穿刺部
4、位感染 沿静脉走向出现条索状红线，局部组织红、 肿、热、痛，有时伴有全身发热症状。 循环负荷过 重 输液过快，或有 心肺功能不良者 ，在短时间内输 入过多液体 急性左心衰的症状，患者突感胸闷、呼吸急 促、咳嗽、咳粉红色泡沫痰，面色苍白、出冷 汗，心前区疼痛或有压迫感，严重者可自口鼻 涌出大量的泡沫样血性液体；肺部布满湿啰音 ；脉搏快且弱；还可有尿量减少、水肿、腹 水、颈静脉怒张等症状。 空气栓塞静脉内进入大量 空气 患者突然出现胸部感觉异常不适或有胸骨后疼 痛，随机出现呼吸困难、严重发绀、濒死感、 心前区可听到响亮持续的“水泡音”，心电图表 现为急性心肌缺血和急性肺心病的改变。 概念框架 局部
5、副反应 非污染副反应 发热反应 液体渗漏 静脉炎 循环负荷过重 空气栓塞 过敏反应 热原反应 热原样反应 细菌污染反应 狭义概念，同发热 反应同义，区别于 过敏反应等 次广义概念，包 括输液引起的全 身副反应 最广义概念，包 括输液相关的局 部副反应和全身 副反应 各个击破 发热反应表现 发热 轻者发热常在38左右，于停止输液 后数小时内体温可恢复正常；重者，初起 有寒战，继而高热达4041 可伴 恶心、呕吐、头痛、周身不适，甚至 有神经、精神症状。 病例回顾 发热反应处理 对因：减慢滴速或撤换液体，保留通路备 用，持续观察与记录 对症：寒战者保暖，发热者物理降温 留样：留取输液器具和液体备查
6、 医嘱：通知医生，配合用药，必要时给予 地米或异丙嗪等治疗 上报：上报护理部、药剂科、感染科 发热反应预防 严格把关：器具、药品 严格操作：输液、配液、巡视 科学保管：保管液体时应该注意保存条件 ，不要倒置、平放等 几点注意：玻璃安瓿的开瓶、橡胶塞玻璃 瓶的开瓶、大液体质量的检查（病例3） 知识点拓展：微粒累积 输液微粒 在静脉液体中，除溶液、溶剂之外，还存 在着一种不可溶性、非治疗性的颗粒，直 径多在125m，称为微粒（particulate matter）。这些微粒来源于静脉输液的各个 环节，与治疗无关甚至对人体有害，故通 常称为微粒污染。中华人民共和国药典 （2010）规定，每1ml液体
7、中，直径大于 10m的微粒应少于25个，直径大于25m的 微粒应少于3个。 微粒的来源 溶剂液体 工业生产、包装及贮存过程中，都可能产生一定量的微粒。 药品 溶解过程、中药制剂、配伍组数 输液器材 生产时残留的材料微粒。程度取决于这些器材的材质及厂家生产工艺。 配制环境 空气中含有的大量粉尘、人员走动、物体碰撞摩擦、工作人员的皮屑等均可能 成为微粒污染的来源。普通液体最好能在专门的层流环境下，由专业的配剂人员配制，抗生 素及化疗药物等应在生物安全柜内配制。 操作 切割安瓿时产生的玻璃屑，穿刺橡胶塞时脱落的橡胶微粒，消毒残留的棉签屑及 碘合物，静脉导管内的血凝块等。另外，在向静脉内推注碘类造影剂
8、时（如欧乃派克，即碘 海醇注射液），推注速度越快，产生的微粒就越多。 静脉炎表现 沿静脉走向出现条索状红线，局部组织 红、肿、热、痛，有时伴有全身发热症 状。 静脉炎处理 抬高患肢 外敷：95%酒精或50%硫酸镁湿热敷 超短波理疗qd 抗生素治疗：合并感染者 静脉炎预防 避免感染 无菌操作 减少刺激 刺激性强的药物要充分稀释， 并防止药液溢出血管外。同时注意保护静 脉，需长期输液者应有计划地更换注射部 位。静脉置管者做好留置导管的护理（ 7296小时）。 循环负荷过重表现 胸闷、呼吸急促、咳嗽、咳粉红色泡沫痰 ，面色苍白、出冷汗，心前区疼痛或有压 迫感，严重者可自口鼻涌出大量的泡沫样 血性液体
9、； 肺部布满湿啰音； 脉搏快且弱； 可有尿量减少、水肿、腹水、颈静脉怒张 等体循环衰竭的症状。 循环负荷过重处理 加强巡视 一旦发现，应立即停止输液，并通知医生； 体位选择 可取端坐位，两腿下垂，以减少下肢静脉回 流，减轻心脏负担； 医嘱给药 血管扩张药（欣康），扩张周围血管，减 轻循环负荷，缓解肺水肿；给予利尿药，有助于缓解肺 水肿； 高流量吸氧 湿化瓶内注入20%30%酒精，以降低肺泡 内泡沫表面的张力，使泡沫破裂、消散 短效药物 根据医嘱给予氨茶碱和西地兰等药物。 四肢轮扎 有效地减少静脉回心血量。但注意掌握轮扎 时间、部位及观察肢体情况，每56min 轮流放松一个 肢体的止血带。另外还
10、可采用静脉放血的方法，每次放 血量为200300ml，以缓解循环负荷过重状况。 空气栓塞表现 胸部感觉异常不适或有胸骨后疼痛 呼吸困难，严重发绀，濒死感 心前区可听到响亮持续的“水泡音” 心电图表现为心肌缺血和急性肺心病的改 变 严重者意识丧失、死亡。 循环负荷过重预防 为防止患者出现循环负荷过重反应，输液 时要控制输液速度不宜过快，对老年人、 小儿及心肺功能不良者尤应注意。 随时巡视知己知彼 重点巡视 空气栓塞处理 立即取左侧卧位，病情允许最好取头低足 高位，该体位有利于气体浮向右心室尖部 ，避免阻塞肺动脉口（图1513），从而 防止发生肺阻塞，由于心脏不断跳动，可 将空气混成泡沫，分次小量
11、进入肺动脉内 ，以免发生肺栓塞。 如果可能，也可通过中心静脉导管抽出空 气。 左左右右 空气栓塞预防 排净空气 及时换液 认真检查输液管内是否有空气 滴壶液面是否过低 如需加压输液、输血，护士应严密监测， 不得随意离开患者。 巡视 巡视巡视 输液反应发生的原因 热源 微粒 药物相互作用 药物质量 输液器具质量 输液速度 环境因素 患者个体因素 操作不当 巡视不够 输液反应的预防 生产制造 药品配置 巡视观 察 科学储存 环境控制 全程无缝的质量控 制和管理、操作人 员极强的认真负责 的态度和广面深入 的专业知识才是整 体质量控制的根本 应急预案 输液反应的应急预案 发发生生输输液反液反应应 通
12、知医生通知医生 按反按反应类应类 型及程度型及程度处处理理 发热发热发热发热 反反应应应应 静脉炎静脉炎 液体渗漏液体渗漏 减慢减慢输输液速度液速度 物理降温、解物理降温、解热热 镇镇痛治痛治疗疗 更更换输换输 液部位；患肢抬高制液部位；患肢抬高制动动 局部局部处处理：理：95%95%的乙醇或的乙醇或50%50%硫酸硫酸镁镁溶液溶液 湿敷、理湿敷、理疗疗等等 更更换输换输 液部位；液部位； 抬高患者；减抬高患者；减轻轻 肿胀肿胀 ；局部；局部热热 敷敷 严重者就地抢救，必要时行CPR 严密观察病情变化，做好记录 保留液体和输液器具，必要时送检或封存 上报感染科、药剂科、护理部 你躺枪的了吗？ 没有湿法扫床？ 发现液袋或瓶破损？ 配液时间过长？4小时内未用完？ 没消毒就换液？ 被液体污染了的排气管接着用？ 陪护过多难以控制？ 配液不规范？手握针栓？加药不消毒？输液器 针头未完全插入瓶内？倒置或平放输液瓶？ 老年人输液反应的特点 发热少见 意识障碍多见 呼吸困难多见 四肢发凉多见 血压下降多见 恢复慢，预后差 参考文献 静脉输液治疗学 吴玉芬、彭文涛、罗斌著 基础护理学 邢玉梅 静脉药物配置中心和静脉药物治疗 临床诊疗指南-急诊医疗分册 安全输液 高海春 静脉输液与医院感染及预防措施
