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1、肾血管性高血压renovascularhypertension昆明市第一人民医院刘斌概述n指各种原因引起的单侧或双侧肾动脉主干或其主要分支的狭窄或闭塞性疾病，引起肾血流量减少或缺血所致的高血压n是继发性高血压的常见原因n是一个可以通过手术或血管内介入治疗的疾病n其发病率大约占高血压的0.2%10%病因n动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（atheroscleroticrenalarterystenosisARAS）n纤维肌性发育不良(fibromusculardysplasia，FMD)n大动脉炎(Takayasudisease)n肾动脉瘤n动脉栓塞n先天性或创伤性动静脉瘘ARASn占60%70%n多见
2、于50岁以上的男性，患病率随年龄的增加而增加l病变多位于肾动脉开口部（2cm内），多累及双侧肾动脉l是全身性血管病变的局部表现，心梗患者ARAS的发生率小于55岁为31%大于85岁86%l目前已成为我国肾血管性高血压的常见原因FMDn总患病率为1%2%n发病年龄常在3035岁以下中层纤维增生最常见，占85%青少年多见主要发生于中13到远13段，在肾动脉内分布较广泛；大动脉炎(Takayasudisease)n我国常见，北京大学第一医院对19802003年间经肾动脉造影证实的114例肾动脉狭窄患者的分析显示：大动脉炎占36.4%。n多为肾动脉开口部及近13段狭窄，常见于青壮年女性；病理生理机制n
3、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotention-aldosteronesystemRAAS）n激肽释放酶-激肽-前列腺素系统肾素分泌血管紧张素原ATIATIIACE肾动脉狭窄肾缺血缺氧RAASATIIn收缩全身细动脉，外周血管阻力增加n刺激醛固酮分泌增加水钠储留心排出量增加n抑制心房利钠肽增加远端肾小管和集合管对钠，水的重吸收激肽释放酶-激肽-前列腺素系统肾缺血激肽释放酶生成缓激肽生成强有力的血管扩张剂，排钠排水刺激肾髓质释放分泌前列腺素诊断临床症状1、头晕、头痛、胸闷、心悸、视力减退、恶心呕吐等与高血压相关的一系列症状。2、同时具有以下特点，年龄在30岁以下或50岁以上；
4、多数病人舒张压升高更明显，用降压药难以控制；多数病例在季肋部或腰部部可听到收缩期血管杂音。诊断n肾动脉造影（renalarteriography）：肾动脉狭窄诊断的“金标准”，可发现不同程度、不同部位的狭窄，是介入或手术治疗的必要准备。数字减影肾动脉造影：能获得高分辨的图象，减少了造影剂剂量。缺点：有创性检查。左肾动脉主干前段狭窄（90%）诊断n彩色多普勒超声：可显示肾动脉狭窄，肾动脉血流异常，通过流速判定狭窄程度，测量肾大小；彩超是筛查肾动脉狭窄的无创性检查手段诊断n彩色多普勒超声北京大学第一医院以肾动脉造影为金标准，对123例患有动脉粥样硬化性疾病患者的246条主肾动脉做的双盲对照研究显示
5、：诊断肾动脉狭窄（50%的狭窄度）敏感性可达96.4%，特异性94.3%。诊断nCT:主动脉和肾动脉3维CT检测显著肾动脉狭窄敏感度59%96%特异度82%99%CTAOFRIGHTRAS诊断nMRA：造影剂增强的MRA诊断肾动脉狭窄敏感性为94100%，特异性为9399%但其对肾动脉分支狭窄的敏感性略差。MRA正常肾血管DSAAND3DMRARIGHTRAS诊断n卡托普利肾动态显像（captoprilrenalscintigraphyCRS）：诊断的敏感性71%92%特异性72%98.2%n优点：无创简便可重复有助于对分肾功能的评估n但对于双侧肾动脉病变以及肾功能不全的患者则价值有限肾动脉狭
6、窄的治疗n介入治疗：经皮腔内肾动脉成形术（percutaneoustransluminalrenalangioplastyPTRA）及放置支架（PTRAS）n手术治疗：肾动脉搭桥术肾动脉内膜切除术自体肾移植术n药物治疗肾血管性高血压的介入治疗提示血管重建治疗尚可挽救肾功能的指标lB超等影像学检查显示肾长径9cml肾动脉造影发现已有侧枝循环形成l核素肾显像检查证实病肾仍残留部分功能若SCr3mgdl、肾长径8cm、阻力指数0.8时，血管重建治疗已失去意义，仅能药物治疗PTRA（肾动脉成形术）男55岁，左肾动脉狭窄PTRA及5年复查血管内支架（Stent）l70年代，PTA开创了介入放射学新纪元；
7、l90年代，STENT是介入放射学深入发展的又一新的里程碑。肾动脉内支架适应症1、不成功的PTRA2、PTRA后残剩狭窄3、PTRA后发生再狭窄l肾动脉狭窄，多主张置放球扩式肾动脉支架动脉硬化性双肾动脉起始部狭窄，置放双侧内支架右肾动脉狭窄，左肾动脉闭塞。右侧置入内支架肾血管性高血压的治疗药物治疗适应症：病变早期或病变过晚；措施：包括控制高血压、降高血脂、控制高血糖及抗血小板治疗等；药物治疗控制血压：KDOQI:BP13080mmHgnCCB：首选n受体阻滞剂：联合用药n利尿剂：单侧肾动脉狭窄，高肾素，不使用双侧肾动脉狭窄，水钠储留，可以使用nACEI和ARB：双侧肾动脉狭窄或孤立肾动脉狭窄所致容量依赖性高血压：绝对禁忌单侧肾动脉狭窄所致的肾素依赖性高血压:在用其他药物无效时，ACEIARB能有效控制高血压防止并发症但此类药物降低狭窄侧肾血流量服用时要监测肾脏功能改变肾血管性高血压的治疗外科手术血管重建治疗手术方式：内膜切除术，旁路搭桥术，自身肾移植术等适应症：严重腹主动脉粥样硬化病或肾动脉瘤；PTRA加支架治疗失败疗效：50.0%改善；34.4%稳定；15.6%恶化谢谢！
