重症病人的观察及护理讲解

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1、重症病人的观察及护理 ICU 陈蕾 主要内容 l一、什么是重症？ l二、重症病人的判断标准 l三、重症病人的观察 l四、重症病人的护理 一、什么是重症 l定义 重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“ 六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危 重（两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危 重的情况莫过于心跳骤停。 六衰 l1、脑功能衰竭 l2、循环功能衰竭 l3、呼吸功能衰竭 l4、心功能衰竭 l5、肝功能衰竭 l6、肾功能衰竭 二、重症病人的判断 l判断病情： 危重症状：昏迷、呼吸困难、休克、抽搐 、紫绀、苍白、大汗淋漓 频死症状：瞳孔散大或不先等大、频死呼 吸、血压低或零、室性自博心率 三、重症

2、病人的病情观察 视频 （一）病情观察定义 l定义 护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、 触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其 情境的信息的过程。病情观察必须是审慎且有 意识的，是一个连续性的过程，并非临时或偶 发的活动。通过观察，及时发现病人的病情变 化，并提供相应的治疗和护理措施，促进病人 尽快康复。 （二）观察内容 l1、一般情况 l2、生命体征 l3、意识状态 l4、瞳孔情况 （二）观察内容：一般情况 1、面容与表情： 急性病容，病人表现为面色潮红、呼吸急 促、兴奋不安、口唇干裂、表情痛苦等，见于 急性热病的病人； 慢性病容，病人表现为面色苍白或灰暗、 面容憔悴、精神萎靡、双目无神等

3、，见于肺结 核、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病的病人。 伤寒病人表情淡漠、反应迟钝，我们称它 为“无欲貌”；破伤风病人由于牙关紧闭显示出 苦笑面容；甲亢病人为恐惧面容等等。 （二）观察内容：一般情况 l2、皮肤与黏膜 皮肤作为全身最大的器官，覆盖于身体表 面，有着感觉、调节体温、屏障、分泌排泄、 新陈代谢等作用。并且一些疾病会导致皮肤的 改变，如：皮肤黄染提示有胆汁淤积或肝炎； 皮肤苍白失血过多；口唇呈樱桃红提示一氧化 碳中毒等。 （二）观察内容：一般情况 l3、营养与体型 目的在于准确了解患者当前的情况，判断 患者营养情况，预估发生营养不良所致后果的 危险性，有预见性的进行适合的营养支持。 （二）

4、观察内容：生命体征 l 1、体温 正常人的腋下温度为3637 。体温突 然升高，多见于急性感染的病人；体温低于 35，见于休克和极度衰竭的病人；持续高热 、超高热、体温持续不升均表示病情严重。 （二）观察内容：生命体征 l2、心率与心律 （1）心率：心脏每分钟跳动的次数。正 常成人在安静状态下为60100次/分。心率快 于150或慢于30次均提示病情加重。 （2）心律：心脏跳动的节律。正常人心 脏的跳动由“窦房结”指挥，这种心跳称为“窦性 心律”。当心脏的起搏位置、频率以及冲动传 导的路径等任何一项发生异常时，就会发生心 律失常。 （二）观察内容：生命体征 l3、呼吸 机体与外界环境的气体交换

5、过程称为呼吸 。通过呼吸，机体从空气中摄取氧气，排出二 氧化碳。正常成人安静时呼吸为1220次。应 注意观察病人呼吸的频率、节律、深浅度、音 响等的变化。如出现呼吸频率高于40次分或 低于8次分，以及潮式呼吸、间停呼吸等， 均是病情危重的表现。 （二）观察内容：生命体征 l4、血压 是血管内血液对单位面积血管壁的侧压力 ，根据测量方式的不同分为无创血压和有创血 压。 在监测时应注意病人的收缩压、舒张压、 脉压的变化，特别是观察高血压及休克病人的 血压具有重要意义。如收缩压持续低于 70mmHg或脉压低于20mmHg，多见于休克病 人；如收缩压持续高于180mmHg或舒张压持 续高于100mmH

6、g，是重度高血压的表示。 （二）观察内容：生命体征 （1）无创血压（NBP）：是一种间接测量人体 血压的方法，其测量值与人体真正的血压有一 定的差距，但因其简便、无痛苦，仍是一种常 规的监测项目。 l（2）动脉血压（ABP）：是利用流体的压力 传递作用，将血管内的压力通过导管内的液体 传递到外部的压力传感器上，然后通过特定的 计算方法，将压力转换为数值。常用于需要严 密观测血压变化的重症患者。 （二）观察内容：生命体征 1、有创血压在监测过程中，要随时保持 压力传感器与心脏在同一水平上。 2、一般来说，有创血压测压值比无创血 压测压值高520mmHg。 （二）观察内容：生命体征 l5、中心静脉

7、压（CVP） 中心静脉压反应右心 房压力，是观察血流动 力学的主要指标之一。 对了解有效循环血容量 和右心功能有重要意义 。正常值为512cmH2O. （二）观察内容：生命体征 l6、排泄物 （1）尿：尿液的观察同时也反映出肾 的功能，危重病人多有不同程度的肾损害 ，观察尿量尤为重要。正常情况下成人尿 量为10002000ml/24h。超过2500ml/24h 为多尿；少于400ml/24h为少尿；少于 100ml/24h或12h内完全无尿为无尿。 （二）观察内容：生命体征 （2）大便：大便是消化道代谢吸收后 的排泄物，可反映其胃肠道功能。当消化 道少量出血时，大便常规里会出现红细胞 ；消化道

8、大量出血时，大便呈暗红色或柏 油样。 （二）观察内容：生命体征 （3）呕吐物：观察呕吐物的颜色、性状 、量可以协助判断病情，如：呕吐物为咖 啡色提示有消化道出血；呕吐物有大蒜味 提示有机磷农药中毒等。 （二）观察内容：意识状态 l 意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合 表现，是人对环境的知觉状态。意识正常 的病人，其反应精确、语言清楚、思维合 理、情感正常，对时间、地点、人物的判 断力及定向力正常。 l意识障碍是指个体对外界环境的刺激缺乏 正常反应的精神状态。 （二）观察内容：意识状态 l根据其轻重程度可分为： 1、嗜睡：持续处于睡眠状态，能被轻 度刺激唤醒，回答问题简单缓慢，很快又 入睡。

9、2、意识模糊：定向力障碍，思维和语 言不连贯，有幻觉、错觉、精神错乱等。 3、昏睡：持续处于熟睡状态，不易唤 醒，强烈刺激可被唤醒，回答问题答非所 问，且很快入睡。 （二）观察内容：意识状态 4、昏迷： 浅昏迷：意识大部丧失，无自主活 动，对光、声刺激无反应，对疼痛可有痛 苦表情或肢体退缩等防御反应。 深昏迷：意识完全丧失，对强刺激 无反应。 5、谵妄：是一种以兴奋性增高为主的 高级神经中枢的急性失调状态。 （二）观察内容：瞳孔 l1.瞳孔的形状及大小 （1）正常瞳孔：在自然光线下，瞳孔直径为2.5 5mm，圆形，两侧等大、等圆，边缘整齐 。 （二）观察内容：瞳孔 （2）异常瞳孔：瞳孔直径小于

10、2mm称为瞳孔缩 小；瞳孔直径大于5mm为瞳孔扩大。 常见异常：双侧瞳孔缩小：常见于有机 磷农药、吗啡、氯丙嗪等药物中毒；双侧瞳 孔扩大：常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄 类药物中毒等；瞳孔不等大：双侧瞳孔大小 不一。 （二）观察内容：瞳孔 l 2、瞳孔对光反应 检查方法：用拇指和示指把上下眼睑分开 ，露出眼球，用聚光电筒直接照射瞳孔，以观 察瞳孔对光线的反应。正常情况下，双侧瞳孔 经光线照射立即缩小，移去光源后又迅速复原 ，称为对光反应灵敏。如瞳孔经光线照射后， 其大小不随光线的刺激而变化，称为对光反应 消失，常见于深昏迷或危重病人。 四、危重病人的护理 l（一）密切监测生命体征 若出现呼吸

11、和心搏骤停时，立即通知医生 ，同时进行心肺复苏、协助医生行电除颤和气 管插管等 四、危重病人的护理 l（二） 保持呼吸道通畅 1、清醒病人应鼓励并协助其作深呼吸或 轻拍背,促使分泌物咯出，预防坠积性肺炎； 2、昏迷病人应头偏向一侧，用吸引器吸 出呼吸道分泌物，防止窒息。并通过呼吸咳嗽 训练、肺部物理治疗、吸痰等，预防分泌物淤 积、坠积性肺炎及肺不张等。 四、危重病人的护理 l（二）加强临床护理 1、眼睛护理：对眼睑不能自行闭合者应 注意眼睛护理，可涂眼药膏或覆盖油性纱布， 以防角膜干燥而致溃疡、结膜炎。 2、口腔护理：保持口腔卫生，增进食欲 。对不能经口腔进食者，更应做好口腔护理， 防止发生口

12、腔炎症、口腔溃疡、腮腺炎、中耳 炎、口臭等。 四、危重病人的护理 3、皮肤护理：危重病人由于长期卧床、 大小便失禁、大量出汗、营养不良及应激等因 素，有发生皮肤完整性受损的危险。故应加强 皮肤护理，做到“六勤一注意”，即：勤观察、 勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理， 注意交接班。 四、危重病人的护理 4 肢体被动锻炼：病情平稳时，应尽早 协助病人进行被动肢体运动，每天 2 3 次 轮流将病人的肢体进行伸屈、内收、外展、内 旋、外旋等活动，并同时作按摩，以促进血液 循环，增加肌肉张力，帮助恢复功能，预防肌 腱、韧带退化、肌肉萎缩、关节僵直、静脉血 栓形成和足下垂的发生。 四、危重病人的护理

13、 l（三）补充营养和水分 危重病人机体分解代谢增强， 消耗大，对营养物质的需要量增加 ，而病人多胃纳不佳，消化功能减 退，为保证病人有足够营养和水分 ，维持体液平衡，应 设法增进病人 饮食，并协助自理缺陷的病人进食 ，对不能进食者，可采用鼻饲或完 全胃肠外营养。对大量引流或额外 体液丧失等水分丢失较多的病人， 应注意补充足够的水分。 四、危重病人的护理 l（四）维持排泄功能 协助病人大小便，必要时给予人工通便及 在无菌操作下行导尿术。留置尿管者执行尿管 护理常规。 四、危重病人的护理 l（五）各管道护理 危重病人身上常常会有多根引流管，这些 管道分别有不同的用途，是作为观察病情和治 疗的重要手

14、段及判断预后的重要依据。这些管 道护理质量的高低，往往会影响患者的治疗及 预后。 四、危重病人的护理 无菌 固定 通畅 体位 观察 记录 四、危重病人的护理 l1、人工气道的护理 人工气道是经口、鼻或直接经气管置入导 管而形成的呼吸通道，以辅助患者通气及进行 肺部疾病的治疗。 常见的人工气道有口/鼻咽通气管、气管插 管和气管切开。 四、危重病人的护理 l（1）气管插管的护理 病人的头部稍后仰，协助其每12 小时转动变换头部位置，避免导管压迫咽 喉部及头皮压伤。 妥善固定导管，避免导管随呼吸运动 上、下滑动而损伤气管粘膜；标明导管插 入深度，随时检查导管位置，以及时发现 导管有无滑入一侧支气管或

15、滑出。 选择合适的牙垫，应比导管略粗，避 免病人咬扁导管，影响气道通畅。 四、危重病人的护理 保持导管通畅，及时吸出导管、口 腔及鼻腔内的分泌物；定时雾化吸入，防 止痰液粘稠不易吸出。 保持口腔清洁，定时做好口腔护理 ，用3%双氧水和清水冲洗口腔，防止口腔 溃疡。 气管套囊每隔34小时放气35分 钟，防止套囊对气管粘膜的长时间压迫。 放气前，吸净口腔和咽部的分泌物。放气 后，套囊以上的分泌物可流入气管，应经 导管吸出。重新充气时应避免压力过高。 四、危重病人的护理 若气道阻力大或导管过细、无效腔气 量大，可将留在口腔外的过长导管剪掉。 拔除气管插管后，密切观察病人的反 应，注意有无会厌炎、喉水

16、肿、喉痉挛等 并发症发生，并经鼻导管或开放式面罩给 予吸氧，以防低氧血症。 四、危重病人的护理 l（2）气管切开的护理 固定导管的纱带要松紧适当，以容纳一 手指为宜。 支撑与呼吸机管道相连处的管道，以免 重力作用于导管，引起气管受压而造成气管粘 膜坏死。 导管套囊适当充气，防止漏气或因压力 过高而影响气管粘膜血液供应。 四、危重病人的护理 切口周围的纱布每日2次定时更换，保持 清洁干燥；经常检查切口及周围皮肤有无感染 、湿疹等；局部涂抗生素软膏或用凡士林纱布 ；若使用金属带套囊导管，其内套管每日取出 、消毒2次。 套囊充气放气同气管插管。 拔出气管导管后，及时清除窦道内分泌 物，经常更换纱布，使窦道逐渐愈合。 四、危重病人的护理 l2、动静脉置管的护理 （1）防止管道的折叠，排净空气，正确封 管。 （2）在使用深静脉置管（CVC）输液过程 中，如出现管路不通时，用注射器回抽出血凝 块，禁止正压粗暴冲管。 （3）观察穿刺处皮肤情况并记录管道置入 深度。 四、危重病人的护理 l3、各专科引流管的护理