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1、急、慢性肾衰竭的诊断及治疗 余秉治 急性肾衰竭 急性肾衰竭（） 是一个由多种病因 引起的临床综合征， 表现为肾功能急剧恶化， 并有体内代谢产物潴留， 水、电解质及酸碱平 衡紊乱。 是一个病理生理过程。 基本特点：GFR急骤下降,Scr升高与 GFR下降不成比例。 无明确数值。 一、病因与分类 l按解剖部位肾前性肾性 肾后性 一般而言， 在全部 ARF中， 肾前性约占 ， 肾性约占 （ 其中绝大多数为急性肾 小管坏死）， 肾后性的仅占 l按临床特点多尿型少尿型 l按器官 功能性 器质性 肾性 肾前性 肾后性 (一) 肾前性ARF (Prerenalfailure ) l原因 有效循环血量减少，肾
2、脏血流灌注不足 l临床特点： 具有导致肾脏缺血的明确病因（ 如脱水、失血、休克 、严重心衰、肝衰或严重肾病综合征等）。 尿量减少，尿钠1.02050040 28.6 mmol/L, 40 mg/dl)，称为氮质血症 GFR 肾小管排泌NH4+ 蛋白分解N 少尿 氮质血症 尿毒症(Uremia) l多尿期： 尿量逐步增加400ml/d以上 预示肾脏开始修复，逐渐恢复功能. 肾脏滤过功能和肾血流恢复 1.肾小球滤过逐渐恢复 2.肾小管阻塞解除 3.新生肾小管功能低 4.渗透性利尿 多尿（3000-5000ml/L） 脱水 低钾 低钠 l恢复期 尿素氮、肌酐和尿量逐渐恢复正常，浓缩功 能恢复最慢，可
3、能会遗留永久性浓缩、酸化功能 障碍或GFR降低；某些ARF 病人转为CRF 3 月-1 年 （二）非少尿型急性肾小管坏死 肾小球损害轻于肾小管 尿量减少不明显 病程短，症状轻，预后好 有氮质血症，少高钾血症 与少尿型可相互转化 急性肾衰竭的诊断思路 良好有序的诊断思路是建立正确诊断的前提 ARF是一个肾内科急症， 更需按正确诊断思 路迅速做出诊断， 以利治疗。ARF及其病因 可参考下列思路进行诊断: l（一）明确是否是急性肾衰竭 l（二）急性肾衰竭的类型 l（三）导致急性肾衰竭的病因 二 防治原则 l病因学治疗 lARF的治疗 多尿期： 1.适当补液 2.纠正电解质失衡 3.防止各种并发症 4
4、.加强营养或减少透析次 数 少尿期： 1.控制水、钠摄 入 2.纠正高血钾 3.纠正酸中毒 4.营养疗法 5.透析疗法 恢复期： 1.定期随访 2.避免肾毒性的药物使用 l维持体液平衡：坚持“量出为入” 每日补液量=显性失液量不显性失液量内生水量 。一般为前一日尿量500ml l衡量补液量适中的指标： 皮下无脱水或水肿 每日体重不增加 血钠浓度正常 中心静脉压12cmH2O 胸部X片血管影正常 生命体征稳定。 l高钾血症： 监测心率心电图 10%葡萄糖酸钙1020ml，25min内缓慢静注 11.2%乳酸钠40200ml静注，伴代酸时可给5% 碳酸氢钠100200ml静滴 高糖+胰岛素 透析
5、l代谢性酸中毒： 补充能量减少分解代谢 5%碳酸氢钠100250静滴 严重者透析 l其它：水、钠、钙、磷 透析疗法的目的： l尽早清除体内过多的水 分 l尽早清除体内的毒素减 少各脏器并发症 l预防或早纠正高钾和代 酸 l减少并发症和死亡率 l有利于营养物质的摄入 急诊透析的指征： l急性肺水肿或充血性心 衰 l严重高血钾(6.5mmol/L) l严重酸中毒( 13.5mmol/L) l尿毒症脑病 l尿毒症性心包炎 慢性肾衰竭 l慢性肾脏疾病和损害肾单位进行性破坏 残存肾单位不能维持机体内环境恒定出现 的内环境紊乱及多种机能和代谢障碍。 lGFR降至正常的50 80% (代偿期)，肌酐正常，无
6、症状 (K/DOQI第2期) lGFR降至正常的25 50% (失代偿期) ， Scr445umol/l，无症状(K/DOQI第3期) lGFR降至正常的10%25%(肾衰竭期) 肌酐显著增高贫 血、夜尿、水电解质失调及消化道、心血管、神经系统 症状(K/DOQI第4期) lGFR降至正常的707umol/L，尿毒症 期(K/DOQI第5期) 附：美国国家肾脏基金会的肾脏病生存质量指导（K/DOQI）临床实践指南 CRF分期 一、病因 l一、肾血管疾病：高血压病性肾小动脉硬化 、 结节性多动脉炎、糖尿病性肾小动脉硬化等 l二、肾脏自身疾病：肾炎、肾盂炎、肾结核 、 多囊肾，肾结石、肾肿瘤、红斑
7、狼疮等 l三、尿道慢性阻塞：前列腺肥大、尿道狭窄 、 尿道结石等 二、CRF的发病机制 l1.健存肾单位学说(Intact NephronTheory) l2.矫枉失衡学说(Trade-off hypothesis) 1.健存肾单位学说 肾脏损伤 肾小球数量和功能 残存肾单位 功能和结构代偿 GFR进行性降低 尿毒症 肾小球和肾小管坏死 残存肾单位数量和功能 超过代偿能力 2.矫枉失衡学说 血磷不升高尿磷 磷重吸收 (健存肾单位) 矫正 肾单位 GFR 磷滤过血钙PTH血磷 溶骨骨磷释放 骨钙释放 肾性骨营养不良 失衡 三、机体功能和代谢变化 l尿的变化 l水、电解质和酸碱平衡紊乱 l氮质血症
8、 l肾性高血压 l肾性骨营养不良 l出血颂向 l肾性贫血 （一）尿的变化 1、多尿:一般24h尿量常在 2000ml3000ml之间，很少超过3000ml (1).残存肾单位过度滤过，原尿流速快 (2).渗透性利尿 (3).肾浓缩功能障碍 尽管尿量增多，NPN仍不断升高！ l2.夜尿 正常白天尿量约占总量的2/3，夜间尿量占1/3 (300 ml)。CRF患者，早期即有夜间排尿增多症状 ，往往超过500ml，甚至夜间尿量与白天尿量相近或 超过白天尿量。机制尚不清楚。 l3.少尿 CRF晚期，肾单位大量破坏，尽管单个健存肾单 位尿液生成仍多，但由于肾单位极度减少，每日终 尿总量可少于400 ml
9、而出现少尿。 l4. 尿渗透压的变化： 早期：低渗尿:尿密度1.020（浓缩功能，稀释 功能正常） 晚期：等渗尿:尿密度固定在1.008-1.012（浓缩 功能，稀释功能） l5. 尿成份变化 患者尿内可出现轻度至中度的蛋白质、红细胞、 白细胞等，尿沉渣检查可见相应管型。 l进水水中毒 肺水肿 脑水肿 心力衰竭 l进水脱水 血容量减少 病情进一步恶化 (二)水、电解质和酸碱平衡紊乱 1.水代谢障碍 2.钠代谢障碍 CRF的肾为“失盐性肾” 摄钠则易引起钠随尿丢失过多而导致低钠血症 摄钠因GRF已降低，则易造成钠水潴留 早期：正常(醛固酮、 肾小管上皮钠泵) 但在下列情况下可发生低 钾血症: 厌
10、食而摄入饮食不足 呕吐、腹泻使钾丢失过 多 长期应用排钾类利尿剂 ，使尿钾排出增多 晚期：因下列原因引起高 钾血症 晚期因尿量减少，钾随 尿排出减少 长期应用保钾类利尿剂 感染等使分解代谢增强 酸中毒 溶血 含钾饮食或药物摄入过 多 3.钾代谢障碍 肾排K+固定，与摄入量无关 l4.镁代谢障碍 慢性肾功能衰竭晚期伴有少尿时 ，可因镁排出障碍而引起高镁血症。高镁血症对 神经肌肉具有抑制作用。 l5.钙磷代谢障碍 慢性肾功能衰时常有血磷升高 和血钙降低(见肾性骨营养不良)。 l6.代谢性酸中毒 早期：肾小管功能泌酸保碱功能障碍，AG正常 晚期：GRF，固定酸排泄障碍，AG （三）代谢产物滁留 l血
11、中非蛋白氮(NPN) 包括尿素、肌酐、尿酸、氨基酸肽类、胍类等， 其中血液尿素氮(BUN)约占50%。 lCRF早期：由于健存肾单位的代偿作用，血中 NPN升高不明显，只有当摄入蛋白质增加或体内 分解代谢增强时，NPN才会明显升高， lCRF晚期：由于肾单位的大量破坏和肾小球滤过 率的降低，血中NPN可明显升高而出现氮质血症 。 内生肌酐清除率 = 尿肌酐浓度 血肌酐浓度 尿量 临床上常采用内生肌酐清除率来判断病情的严重程度， 因为它不受饮食因素等影响，与肾小球滤过率的变化具有 平行 关系。 (四)肾性高血 压肾脏疾病 肾血液灌流量 肾实质破坏 GFR 钠水排出 钠水潴留 血容量 心输出量高血
12、压 肾素分泌 AngII 外周阻力 肾降压物质生成 醛固酮 (五) 肾性骨营养不良 1, 25-(OH)2VD3生成 肠钙吸收 低钙血症 排磷 高磷血症 肾小球滤过率 PHT分泌 溶骨活性 慢性肾功能衰竭 酸中毒 骨质脱钙 骨质钙化障碍 肾性骨营养不良 （六）出血倾向 主要表现为皮下淤斑和粘膜出血，如鼻衄、 胃肠道出血等 肾衰患者的血小板数量一般正常，目前认为 出血倾向主要是由于体内蓄积的毒性物质抑 制血小板的功能所致 （七）肾性贫血 l出血 lEPO生成减少 l骨髓造血功能抑制 l红细胞寿命缩短 l铁和叶酸的缺乏 神经系统 头痛、头昏、 烦燥不安、抑郁 、 嗜睡甚至昏迷， 周围神经病变 呼吸
13、系统 库氏呼吸，氨臭， 纤维性胸膜炎， 肺水肿 心血管系统 高血压 心力衰竭 心包炎 代谢 葡萄糖耐量降低， 负氮平衡， 高脂血症，代酸 内分泌系统 甲旁亢，垂体-性腺功能失调 消化系统 食欲不振、厌食、 恶心、呕吐 腹泻，溃疡性炎症 皮肤 瘙痒、干燥、尿 素霜 血液和免疫 贫血 出血倾向 易感染 肌肉骨骼系统 肾性骨病 生长迟缓 尿毒症表现 三 防治原则 早、中期CRF的治疗 l治疗原发病，纠正可逆因素 l营养疗法 l并发症治疗 l胃肠道透析 终末期肾衰竭（ESRD）的治疗 l透析腹膜透析和血液透析 l肾移植 慢性肾衰竭恶化的可逆因素 原发病未得到有效控制或加重 血容量不足 感染 肾毒性药物
14、 尿路梗阻 心力衰竭或严重心律失常 急性应急状态 血压波动 其他：严重贫血、电解质紊乱等 （一）营养治疗 (Nutrition Therapy) l保证足够的能量摄入（126147kj/d） l低蛋白饮食（Low Protein Diet，LPD） lLPD加必需氨基酸（Essential Amino Acid， EAA） lLPD加-酮酸（-Katoacid，-KA） l维生素 心血管并发症的治疗 高血压 l靶目标：130/8085mmHg 125/75mmHg（尿蛋白1g/d） l理想的降压药物： l对肾脏毒副作用小 l对左室肥大有恢复或抑制作用 l对肾功恶化有延缓作用 慢性肾衰竭常用降压
15、药 l 利尿剂 l ACEI l ARB l CCB l -Blockers l -Blockers l 血管扩张剂 心力衰竭的治疗 l限制水、钠摄入 l利尿剂的使用 l使用血管扩张剂 l洋地黄类药物的使用 l血液净化疗法 l纠正电解质和酸碱失衡 l纠正贫血 肾性贫血的治疗 肾性贫血的治疗 l重组人促红细胞生成素（rHuEPO） l铁剂 l叶酸 肾性骨病的治疗 l 控制钙、磷代谢失调 l 维生素D治疗 l 甲状旁腺次全切除术 水、电解质及酸碱失衡的纠正 水、电解质及酸碱 失衡的纠正 l 水、钠失衡的纠正 l 高血钾的纠正 l 代谢性酸中毒的纠正 （三） 胃肠道透析 （四） 中医中药治疗 （五）血液净化疗法 （Blood PurificationBlood Purification） l 血液透析（Hemodialysis，HD） l 腹膜透析（Peritoneal Dialysis，PD） （六）肾移植 （Renal TransplantationRenal Transplantation） 同种肾移植（Allograft) l ABO配型 l HLA配型 l 长期使用免疫抑制剂 l 成功肾移植可恢复肾脏全部功能 l 是目前治疗ESRD最有效的方法
