恶性肿瘤与血栓2013.ppt

《恶性肿瘤与血栓2013.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《恶性肿瘤与血栓2013.ppt（51页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、恶性肿瘤与血栓,中山大学肿瘤医院,血栓性疾病的范围,动脉血栓栓塞性疾病： 包括急性冠脉综合征、 心房颤动、 动脉缺血发作、 脑卒中等； 静脉血栓栓塞性疾病： 静脉血栓栓塞症（VTE） 包括肺血栓栓塞症（PTE） 和深静脉血栓形成（DVT）。,恶性肿瘤患者血栓栓塞,静脉血栓栓塞症 (venous thromboembolism, VTE) 深静脉血栓形成 (deep venous thrombosis, DVT) 肺栓塞症 (pulmonary thromboembolism, PE),VTE = DVT + PE 同一疾病，不同阶段、部位的两种表现形式,静脉血栓栓塞症(VTE)是指静脉内形成血

2、凝块， 导致深静脉血栓(DVT)和/或肺栓塞(PE)。,静脉血栓栓塞症 （VTE） 主要的致死性疾病之一,每年VTE导致的死亡人数比乳腺癌或艾滋病死亡人数多45倍1,2 在美国每年肺栓塞症（PE）导致约三十万人死亡1 VTE住院患者致死率1 = 12% PE: 老年患者中年死亡率达 39% 3 DVT: 老年患者中年死亡率达 21% 3,PE也许是住院患者中最有可能预防的致死性疾病4,ACS. Breast cancer facts and figures. 2001. Anderson, et al. Arch Intern Med 1991. Kniffin WD Jr, et al. A

3、rch Intern Med 1994;154(8):861-6. Clagett, et al. Chest 1995;108:312S-334S.,血栓形成 肿瘤患者的隐形杀手,恶性肿瘤猝死患者的尸检表明：肺栓塞的检出率4555%，脑、肝、心脏及其他脏器血栓形成或栓塞也 非少见。,恶性肿瘤患者易患VTE的因素,Rudolf Virchow (1821-1902),静脉血淤积,血小板异常,肿瘤病人的高凝状态,血管壁损伤,Virchows理论,肺血栓栓塞症“多发而少见”,有效干预往往能够取得良好疗效,潜在的病变容易被忽视,特发性VTE应注意恶性肿瘤,所有VTE患者 约 20%发生于肿瘤患者 1

4、0%特发性VTE的患者2年内发现肿瘤 肿瘤患者新发VTE风险高 15%的肿瘤患者有症状的VTE 肿瘤患者血栓形成的风险增加4.1倍 接受化疗的患者风险增加6.5倍 肿瘤手术患者VTE发生率高达40,肿瘤与VTE发生密切相关,Hillen Ann Oncol 2000 Geerts WH et al. Chest 2004;126(3 Suppl):338S-400S Prandoni P. Blood 1992;100:3484-8,病例，男，46岁，主要为低热、咳血两周。 经CT及支气管镜诊断为非小细胞肺癌（NSCLC)。 给予健泽及顺泊化疗（GC方案）共进行二 个疗程。停疗后四天突然发生胸

5、痛、呼吸困难。 经上呼吸机治疗无效死亡。,临床诊断：化疗后肺感染， 左心衰竭。,进行局部解剖 死因：肺静脉栓塞。,致残率增加 致死率增加 VTE复发风险增加 并发出血 肿瘤治疗延迟 增加医疗花费,肿瘤患者并发VTE后果严重,恶性肿瘤合并VTE死亡风险高 一旦合并VTE，病死率增加2-8倍 9%的恶性肿瘤患者死于VTE 肿瘤合并VTE死亡风险增加4倍 猝死患者的尸检：PTE 的检出率45-55%,Hillen Ann Oncol 2000 Geerts WH et al. Chest 2004;126(3 Suppl):338S-400S Prandoni P. Blood 1992;100:3

6、484-8,肿瘤患者的VTE风险更高,合并肿瘤的肺栓塞预后不良我们的结果,恶性肿瘤患者VTE复发率高,肿瘤患者 非肿瘤患者 VTE初发风险 4-6 (倍) 1 VTE复发风险 3(倍) 1 术后VTE风险 2 (倍) 1 死亡率(伴有VTE) 4 (倍) 1,Heit et.al. Arch Int Med 2000;160:809-815 Prandoni et.al. Blood 2002;100:3484-3488; White et.al. Thromb Haemost 2003;90:446-455; Sorensen et.al. New Engl J Med 2000;343:1

7、846-1850); Levitan et.al. Medicine 1999;78:285-291; Khorana et.al. J Thromb Haemost 2007;5:632-4,恶性肿瘤患者处于高凝状态,高凝状态,血小板的黏着和聚集,单核 和内皮细胞产生TF,活化凝血因子VIIa 和 Xa,发生机制：Virchows 三要素,Geerts et al. Chest. 2004;126(suppl):338S-400S.,凝血激活 产生促凝血因子 雌激素应用 家族史 肾病综合征 输血 易栓症 肿瘤相关 促凝因子 细胞因子 促凝反应,手术 DVT病史 肿瘤放疗或化疗 肿瘤直接相关

8、直接侵蚀 中心静脉置管 抗癌损伤内皮 C因子损伤内皮,高龄40 years 制动 肿瘤压迫淋巴血管 心肌梗塞 心力衰竭 瘫痪卧床,血液高凝状态,血管内皮损伤,静脉血流淤滞,危险因素：肿瘤易发VTE的三要素,Geerts et al. Chest. 2004;126(suppl):338S-400S.,高龄、种族 并存疾病 肥胖、感染、肺部疾病 肾脏疾病、动脉血栓 既往VTE病史 遗传致栓基因突变 血小板增高,原发肿瘤的部位 （消化道、脑、肺、生殖系、肾脏、血液） 疾病分期 （诊断后的最初36个月 肿瘤近期转移）,近期大手术 化疗 激素治疗 靶向治疗 促红细胞刺激因子治疗 留置中心静脉置管,患者

9、因素,肿瘤因素,干预因素,手术与化疗增加VTE的发生风险,急性损伤血管壁 非急性损伤内皮组织 抗凝抑制物减少 蛋白S、蛋白C和抗凝血酶 III减少); 血小板活化,Falanga A. Ann Oncol 2005; 16: 696701.,不同肿瘤或不同治疗方式的血栓发生率,血栓发生率（%）,恶性脑膜瘤（n=75） 24.0 宫颈癌（n=75） （DDP+EPO+放疗） 22.6 前列腺癌（n=30） 17.0 宫颈癌（n=53） （DDP+EPO+放疗） 13.0 卵巢癌（n=47） 10.6 生殖细胞肿瘤（n=179） 8.4 非霍奇金淋巴瘤（n=93） 6.6 霍奇金病（n=177)

10、6.0 肺癌（n=537） 4.4 宫颈癌（n=72） （DDP+放疗） 2.7,注：上述肿瘤患者皆为接受化疗者,发病机制,高凝状态,血液淤滞,血管壁损伤,肿瘤相关 促凝因子 细胞因子 促凝反应,肿瘤相关 卧床 体弱 瘤栓 肿瘤压迫,肿瘤相关 直接侵蚀 中心静脉置管 抗癌损伤内皮 C因子损伤内皮,Virchows理论,癌症手术患者VTE发生率高达40,Hillen Ann Oncol 2000,预防与治疗：临床问题,住院患者是否应该接受针对VTE的预防性抗凝治疗？ 门诊、可活动患者是否应该在全身化疗的同时进行预防性抗凝治疗？ 手术患者是否需要围手术期VTE预防？ 恶性肿瘤患者出现VTE，最佳的

11、可以预防VTE复发的治疗药物？ 恶性肿瘤患者没有出现VTE，是否需要接受抗凝药物治疗以提高生存？,Lyman GH, et al. J Clin Oncol 25:5490-5505.,所有肿瘤住院患者（卧床4天），如无禁忌，应进行预防性抗凝，并应贯穿整个住院期间 有VTE既往史的外科肿瘤患者包含下列危险因素 麻醉时间2小时，晚期癌症，卧床4天，年龄60岁 在开始血栓预防之前，应确认是否有抗凝禁忌： 完整病史和体检， 血细胞计数（CBC）和血小板计数 凝血酶原时间（PT），活化部分凝血活酶时间（aPTT） 肾功能监测：肌酐清除率,预防问题,合并肿瘤的VTE患者的抗凝治疗,先给予36月LMWH治

12、疗 续以VKA或LMWH 终生治疗或直至肿瘤被清除,Lee AYY et al. N Engl J Med. 2003;349:146-153,复发性 VTE,在肿瘤合并VTE治疗中，低分子肝素比VKA更有效,*Fishers exact test.,Lee AYY et al. N Engl J Med. 2003;349:146-153,在肿瘤合并VTE治疗中，低分子肝素比VKA更安全,ACCP 9版指南对于肿瘤预防VTE的建议,肿瘤患者 对于无VTE危险因素（既往血栓栓塞病史、卧床、激素治疗、服用血管再生抑制剂及镇静剂）的患者，不建议常规预防血栓治疗（2B级）。 对于有VTE危险因素且出

13、血风险较低的实体肿瘤患者，建议应用LMWH或LDUH预防血栓（2B级）。 对于留置中心静脉导管的肿瘤患者，不建议常规预防血栓治疗（2B级）。,Holbrook A. Chest, 2012, 141(2 Suppl): e152S-e184S.,ACCP-9版指南对于肿瘤合并VTE的建议,下肢DVT合并恶性肿瘤的患者 出血风险为低中度，推荐长期抗凝治疗（1B级） 有高度出血风险，建议长期抗凝治疗（2B级） 建议应用LMWH，而不是VKA长期抗凝治疗（2B级）； 无法应用LMWH治疗的患者，建议使用VKA，而不是达比加群或利伐沙班进行长期治疗（2B级）,Holbrook A. Chest, 20

14、12, 141(2 Suppl): e152S-e184S.,肿瘤患者与VTE关系密切 特发性肺栓塞患者需要筛查肿瘤 恶性肿瘤的病者需警惕合并肺栓塞 肿瘤标记物筛查的重要性 预防可显著降低由于VTE发生 VTE防治应作为肿瘤患者综合治疗重要内容,肿瘤合并VTE的防治至关重要,诊断：临床表现,典型症状,诊断：实验室检查,血常规，PT，aPTT 血清肌酐 D二聚体（D-Dimer） 对确诊PE-DVT价值不大 （D-二聚体异常升高疾病：急心梗、肺炎、心竭、癌症、近期手术） 不推荐D-二聚体作为肿瘤患者的PE诊断,诊断：影像学检查,诊断：风险评估,治疗相关性风险因素 大型手术 中心静脉插管/IV插管

15、 化疗，特别是使用： 贝伐单抗 沙利度胺/来那度胺加高剂量地塞米松 外源性雌激素复合物 激素替代治疗（HRT） 避孕药 他莫昔芬/雷洛昔芬 己烯雌酚,肿瘤患者的VTE风险因素,如果可调整的风险因素 吸烟、烟草 肥胖 活动水平/运动量 多发性骨髓瘤因素 M蛋白1.6 g/dL 进展性 高粘状态,目前主要抗凝药物,普通肝素 需监测APTT，血小板计数 长期应用肝素可能会导致骨质疏松 低分子肝素 无需常规监测 生物利用度接近90 严重出血并发症较少，较安全,维生素 K 拮抗剂 需常规监测INR值 易受许多药物及富含维生素K食物的影响 Xa因子抑制剂磺达肝癸钠 高度选择性X因子间接抑制剂 安全性优良,抗凝药物作用的靶点,X因子,Xa因子,II因子,IIa因子,纤维蛋白原,纤维蛋白,IX因子,VII因子,Xa因子抑制剂,低分子肝素,普通肝素,维生素K拮抗剂,维生素K拮抗剂,中国肿瘤相关VTE的预防和治疗专家共识,一旦确诊静脉血栓栓塞症，应立即开始治疗（疗程5-7天） 可选普通肝素（IV），或低分子肝素皮下注射或磺达肝癸钠 如选华法林长期用药，应有至少5-7天过渡期，联用抗凝药物（如普通肝素，低分子肝素或磺达肝癸钠），直至I