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1、心律失常,云南省第一人民医院心内科 云南省心律失常诊治研究中心 卫计委心律失常介入培训基地 张 进,目的要求,掌握常见心律失常的病因、临床表现、诊断和治疗原则（包括早搏、室上速，房颤房扑、室速，室颤，病态窦房结综合症，房室传导阻滞） 熟悉常见心律失常的心电图特征和诊断； 了解心律失常的发病机理和有关辅助检查。,心脏传导系统解剖,冲动发生和传导：窦房结结间束，普通心房肌房室结（传导慢）同时心房激动希氏束，左右束支，浦氏纤维，心室激动。 窦房结自律性最高，其他部位较低，处于被抑制状态。,概念,心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度和激动次序的异常。 分为两大类：快速性心律失常与缓慢性
2、心律失常,临床上常分为 快速性心律失常与缓慢性心律失常,心律失常分类,主动性异位心律： 期前收缩（房性、房室交界性、室性）； 阵发性心动过速（房性、房室交界性、室性）； 心房扑动、心房纤颤； 心室扑动、心室纤颤。,心律失常分类,冲动传导异常 生理性：干扰及房室脱节。 病理性： 窦房传导阻滞； 房内传导阻滞； 房室传导阻滞； 室内传导阻滞。 房室间传导途径异常：预激综合征。,心律失常的诊断,病史：心悸为主要症状。心悸的诱因、持续时间、缓解方式、起止方式、心悸时心率、节律情况，有无晕厥等。 体检：重要的是听心率、节律。,心律失常的诊断,辅助检查： ECG Holter 运动试验 食道ECG 临床心
3、电生理检查：即心内电生理检查，诊断性应用，治疗性应用，判断预后。,抗心律失常药物,抗快速心律失常药物：抑制自律性及传导性 类：抑制钠内流减慢传导，抑制4 自律性 a 类：广谱，已少用。奎尼丁，丙吡胺，普鲁卡因胺。 b 类：治疗室性心律失常。利多卡因，美西律（慢心律），苯托因钠。 c 类：广谱。普罗帕酮（心律平）。 类：-受体阻滞剂，广谱。心得安，美托洛尔，比索络尔等。 类：阻断钾通道延长复极，广谱。胺碘酮，溴卞胺，索他洛尔。 类：钙离子拮抗剂，治疗室上性心律失常。维拉帕米（异搏定），地尔硫卓。 其他：洋地黄制剂。腺苷。,抗心律失常药,抗缓慢性心律失常药物 拟交感类：异丙肾上腺素，肾上腺素，麻黄
4、素。 抗胆碱类药：阿托品。,快速心律失常的诊断及治疗,过早搏动（期前收缩） 指异位起搏点提前发出冲动引起的心脏搏动。根据异位起搏点的不同分为房性、交界性、室性早搏。 病因： 功能性； 器质性心脏病； 药物； 心脏的机械性刺激； 感染； 电解质紊乱。,快速心律失常的诊断及治疗,过早搏动 临床表现： 症状：可无症状，多数有心悸、胸闷、气促等症状。严重者可出现晕厥、心绞痛。 体征：脉搏短绌或脱漏，心脏听诊可闻及在较规律心律的基础上出现提前的搏动及其后的间歇。,快速心律失常的诊断及治疗,过早搏动 ECG特征 房性早搏： 提前出现的异形P波，P-R0.12”； 其后的QRS-T波形态正常（室上性）； 代
5、偿间歇多不完全； 有P波而无QRS-T波者为早搏未下传。,房性早搏,房性早搏,快速心律失常的诊断及治疗,过早搏动 ECG特征 交界性早搏： 提前出现的逆行P波（II、III导联倒置，avR直立），P波可在QRS波之前、中、后，P-R 0.12”，R-P 0.20”； 其后的QRS-T波形态正常（室上性）； 代偿间歇多为完全性。,交界性早搏,快速心律失常的诊断及治疗,过早搏动 ECG特征 室性早搏： 提前出现的宽大畸形的QRS波，QRS0.12”，T波与QRS主波方向相反； 提前的QRS波前无相关P波； 代偿间歇多半完全； 2、3联律，连发； 单源性及多源性室早。,快速心律失常的诊断及治疗,过早
6、搏动 药物治疗： 房性及交界性早搏：镇静剂，-受体阻滞剂，普罗帕酮。 心导管射频消融治疗。,室性早搏（Premature ventricular beat）,室性早搏,室性早搏,各种早搏的起源及ECG形状,室性期前收缩（室性早搏）,室性期前收缩是一种常见的心律失常，可见于各种心脏病，可有诱因，但也见于心脏结构正常者,室性期前收缩的处理,首先要明确和处理基础心脏病及诱发因素原发病 心肌梗死再灌注治疗 急性心衰的纠正 纠正电解质紊乱，低氧等内环境紊乱 室性期前收缩若非有血流动力学影响，不诱发更严重的心律失常，可以观察，不处理 经基础疾病的处理后仍有较多。复杂室性期前收缩，或造成血流动力学改变，可使
7、用抗心律失常药胺碘酮 。,需要格外重视的室早 有眩晕、黒朦或晕厥等 有器质性心脏病，如冠心病、AMI、心肌病、瓣膜病等； 已有心脏结构和功能的改变，如心脏扩大、LVEF40%或心衰表现等； 有遗传性心律失常病史或家族史者； 存在多源、成对、成串的室早，以及在AMIsh或QT延长的基础上存在R on T室早,治疗的选择,室性期前收缩的处理 适可而止,使用抗心律失常药的目标并非使室性期前收缩完全消失，只要血流动力学变为可以耐受，或早搏情况改善即达到目的。 在纠正了基础疾病和诱因后，及时减量直至停用 不伴有器质性心脏病的室性期前收缩，不建议常规抗心律失常药物治疗，更不应静脉应用抗心律失常药。,治疗的
8、选择,多数室早不需积极的抗心律失常药物治疗 多数室早不需治疗，对偶发室早如此，对频发室早也同样；即使室早频发并已形成三联律、二联律时也是如此。此外，对功能性室早是这样，对病理性室早也同样，青年人的病理性室早多见于病毒性或风湿性心肌炎，老年人的病理性室早多见于冠心病、高血压、心力衰竭伴发的室早。即使病理性室早数量较多，甚至伴有症状时，也不针对室早进行抗心律失常药物治疗，而是针对病因学治疗。例如改善心功能、降压、扩冠、改善心肌供血等。 选择药物时，首选受体阻滞剂,2009年EHRA/HRS 室性心律失常导管消融专家共识,无器质性心脏病 推荐消融: 单形性VT导致严重的临床症状。 单形性VT抗心律失
9、常药物治疗无效，或不耐受，或不接受药物治疗。 反复发作的持续性多形性VT或心室扑动（电风暴）对抗心律失常药物耐药，并且存在可能的消融靶点。,治疗的选择,动态心电图,室性早搏是常见的心律失常 正确评估室早的临床危害，避免过度治疗，积极处理危害性室早 器质性心脏病室早 R on T室早 10000次/24h，损害心功能 引发室速/室颤的室早,窦性心动过速概述,任何原因造成的交感神经兴奋性增加都可产生窦性心动过速 疾病状态下，窦性心动过速一般都有原因： 发热 心衰 缺血 血容量不足 休克 甲亢 贫血 不适当窦性心动过速极少见,窦性心动过速的处理,纠正病因和诱因是唯一有效的治疗方法 在纠正病因的同时，
10、可以适当使用药物协助控制心动过速（如适量-阻滞剂）,窦性心动过速的处理,在病因和诱因没有去除前，不可试图过度降低心率，如降到所谓“正常范围” 强行减低窦性心动过速，或过度使用降低心率的药物，将带来严重后果： 出现严重血流动力学障碍 出现药物的严重副作用（如严重窦缓，传导阻滞等）,窦性心动过速,快速心律失常的诊断及治疗,阵发性室上性心动过速（PSVT） 病因： AVNRT AVRT,室上性心动过速概述,特指房室结折返性心动过速(AVNRT)和旁路参与的房室折返性心动过速(AVRT) 一般有反复发作史 首次发作一般在青少年或中年，极少老年开始发病 注意与房速和窦性心动过速的鉴别,快速心律失常的诊断
11、及治疗,PSVT临床表现 症状：心悸，气促，突发突止，晕厥，心衰等； 体征：心律齐、快，150250次/分。 ECG 频率150250次/分，律齐； QRS-T波为室上性； P波常难以辨认，与QRS波呈1：1的关系； 突发突止。,阵发室上性心动过速,阵发室上性心动过速,快速心律失常的诊断及治疗,PSVT诊断 病史，发作时ECG。 治疗： 发作时治疗 是否伴血流动力学异常 非药物治疗 压眼球，刺激咽反射等。 药物：腺苷ATP，异搏定维拉帕米，心律平普罗帕酮，胺碘酮 可达龙； 超速抑制：食道调搏； 同步直流电复律。,室上性心动过速的药物治疗,维拉帕米和普罗帕酮是首选 维拉帕米 普罗帕酮 使用时应注
12、意避免低血压、心动过缓。 腺苷：起效快、作用消除迅速 心动过速终止后可出现窦性停搏、房室阻滞等缓慢性心律失常，但通常仅持续数十秒，一般不需特殊处理。 对有冠心病、严重支气管哮喘、预激综合征患者不宜选用。 在上述方法无效，或伴有器质性心脏病，尤其存在心力衰竭时，或存在上述药物的禁忌时可应用胺碘酮、洋地黄类药 以上所有治疗，只要室上速终止，即可停止用药,特殊情况下室上性心动过速的治疗,伴明显低血压和严重心功能不全者：应使用电复律终止发作。不接受电复律者可试用食管调搏术。也可选洋地黄类药物。 伴窦房结功能障碍患者：首先考虑使用食管心房调搏术。调搏也可与药物共同使用，终止前做好食管起搏的准备 伴有慢性
13、阻塞性肺部疾患者：避免使用影响呼吸功能的药物，非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米或地尔硫卓）列为首选。 孕妇 ： 需考虑孕妇及胎儿的近期和长期安全。 首先宜用刺激迷走神经或食管心房调搏终止室上性心动过速。血液动力学不稳定时可电转复。上述措施无效或不能应用时，可选腺苷，美托洛尔、维拉帕米也可应用,快速心律失常的诊断及治疗,PSVT预防复发： 有效药物维持治疗； 心导管射频消融治疗。,快速心律失常的诊断及治疗,心动过速 阵发性室性心动过速（VT）：3个以上连发室早 病因：多见于器质性心脏病，少见于功能性，可见于药物毒性和电解质紊乱。 临床表现：基本上同室上速，但更易导致晕厥，阿-斯征。,宽QRS波心动
14、过速概述,宽QRS心动过速： 室性心动过速（最多见） 室上速伴束支阻滞（按室上速处理） 房扑伴束支阻滞（按房扑处理） 在急诊情况下，怎么对宽QRS心动过速进行鉴别诊断？,血流动力学稳定的宽QRS 心动过速,快速心律失常的诊断及治疗,ECG 频率150250次/分，节律轻度不齐； 室性QRS-T波群； 房室分离，P与QRS波无关； 可有室性夺获或室性融合波。,室性心动过速,宽QRS波心动过速的治疗,首先判断血液动力学状态。 血流动力学不稳定：直接同步电复律。 与房颤电复律程序相同，需要使用镇静剂 血液动力学稳定者： 病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同。以往的诊断可做考虑 通过12导联心电
15、图和（或）食管心电图寻找室房分离证据。若有室房分离，则可明确为室性心动过速。 若无室房分离或无法判断，不要求急性情况下精确诊断，按照室性心动过速处理。,心电图和食管心电图 室房分离,非持续性室性心动过速,定义： 心电图上连续出现3个及以上室性期前收缩，持续时间30s。 诊治建议: 无器质性心脏病： 没有预后意义，一般不需特殊急诊处理 应注意评价是否存在离子通道疾病（如尖端扭转型室性心动过速等）。详见多形室性心动过速的处理。 器质性心脏病患者： 很可能是恶性室性心律失常的先兆，应寻找并纠正可能存在的病因及诱因。 受体阻滞剂有助于改善症状和预后。 效果不佳，可以按持续性室性心动过速应用抗心律失常药
16、。,持续性单形性室性心动过速,定义： 发作持续时间30秒，或虽然30秒但伴血液动力学不稳定。 伴有器质性心脏病的单形室性心动过速 不伴有器质性心脏病的特发性室性心动过速。 诊疗： 有器质性心脏病的持续单形室性心动过速 不间断室性心动过速 无器质性心脏病的单形室性心动过速,室性心动过速,伴器质性心脏病的 持续性单形性室性心动过速的治疗,治疗基础心脏病、纠正诱发因素 有血液动力学障碍者：立即同步直流电复律 血液动力学稳定：首先使用抗心律失常药，也可电复律。 抗心律失常药物： 首选胺碘酮：负荷剂量+静脉滴注维持 利多卡因只在胺碘酮不适用或无效时，或合并心肌缺血时作为次选药,多形性室性心动过速,常见于器质性心脏病 一般血流动力学不稳定，可蜕变为心室扑动或心室颤动 血流动力学不稳定者应按心室颤动处理 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 伴QT延长者为尖端扭转性室速（TdP） 不伴有QT延长者为多形性室速 二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理,尖端扭
