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1、双联抗血小板治疗临床时程探讨,秦皇岛市第一医院 王庆胜,J Emerg Med. 2008;34(4):417-28.,胶原 暴露,组织 因子,血栓,斑块破裂 内皮损伤,血管收缩,血小板活化,血小板 粘附、聚集、释放,凝血酶IIa,凝血酶原II,凝血 瀑布,纤维蛋白原,纤维蛋白,PF3,血流减慢,血块收缩,坚固,血小板激活在ACS急性期血栓形成中的作用,J Am Coll Cardiol. 2001;38(7):1916-22.,PTCA治疗AMI患者于第1、6、18月随访血管镜，结果显示罪犯病变斑块愈合过程可持续6个月： 罪犯病变黄色斑块至第18个月仍长期存在，提示斑块不稳定性持续 至第6个
2、月罪犯病变血栓比例有明显下降，但第18个月血栓进一步增加,PTCA后罪犯病变不稳定性持续 6个月,近80%ACS患者存在罪犯病变外破裂斑块,Circulation 2002;106:804-8.,对初发ACS患者IVUS检查的结果显示： 破裂斑块发生率平均为2.08处/人 (0-6处)，不同ACS类型间无显著差异 79%患者在罪犯病变外、70.8%在罪犯血管外及12.5%在三支冠脉中，发现存在 1处破裂斑块,GRACE5年随访显示：ACS患者长期面临高死亡风险 NSTE-ACS和STE-ACS长期死亡率相当,Eur Heart J. 2010;31(22):2755-64.,GRACE研究，即
3、全球急性冠脉事件登记研究，是世界上首个于多个国家进行的针对所有类型、未经筛选ACS患者的前瞻性观察研究。研究于1999年4月启动，迄今全球共有30个国家、247家医院参与，入选ACS患者102341例。,No. of Subjects Events Censored Median Survival (95% CL) STEMI 1403 22% (313) 78% (1090) NA (3569 NA) Non-STEMI+UA 2020 26% (521) 74% (1499) NA (3611 NA),阿司匹林+氯吡格雷经典DAPT双抗治疗获益显著,CURE研究： 7985例(64%)UA
4、/NSTEMI患者接受药物治疗，余4577例接受血运重建(PCI和/或CABG)治疗 波立维300mgLD/75mgMD+ASA组比安慰剂+ASA组相对缺血风险显著降低:,Circulation. 2004;110(10):1202-8.,RRR=20%,(P0.05),12个月心血管死亡/非致死性心梗/卒中,药物治疗UA/NSTEMI患者,RRR=18%,(P0.05),血运重建UA/NSTEMI患者,400,PCI术后持续DAPT治疗12个月降低患者心血管事件,0.15,0.10,0.05,0.0,10,0,40,100,200,300,累积事件率,31% RRR p=0.002,随机分组
5、后时间（天）,a,b,标准治疗,The CURE Investigators. Lancet August 2001,12.6%,8.8%,n=2658,氯吡格雷 + 标准治疗,a：从随机分组至PCI的时间（中位数 10 天),b: PCI后 30 天,终点事件：死亡/心梗,DAPT治疗到底用多久？,Lancet 2015; 385: 237182,n=31 666,DAPT治疗到底用多久？,Lancet 2015; 385: 237182,不同DAPT时间与全因死亡、心源性死亡、心肌梗死、支架血栓和出血事件风险比较,J Am Coll Cardiol. 2016. pii: S0735-10
6、97(16)01699-5.,冠心病患者DAPT治疗的时程问题一直备受关注和争议。美国ACC/AHA 于2016年3月联合颁布了DAPT指南，成为首部专门针对DAPT的“准绳”,决定 DAPT临床应用时程的三个关键问题,Q1: 置入新型（非一代）药物洗脱支架（DES）后，与12个月DAPT相比，缩短DAPT时程至3-6个月，能否同样有效地预防支架内血栓、预防主要不良心脏事件（MACE）、降低出血发生风险？,Q2: 置入新型DES后，与12个月DAPT相比，延长DAPT时间至18-48个月，能否更好地预防支架内血栓形成，同时不增加出血发生风险？,Q3: 心肌梗死后临床情况稳定的患者在应用DAPT
7、的12个月后，继续使用DAPT与阿司匹林单药治疗在减少MACE事件和出血事件方面是否存在差异？,与缺血风险或出血风险增加有关的临床或操作因素,“DAPT”评分,2分 延长DAPT获益/风险比增加 2分 延长DAPT获益/风险比降低,特定P2Y12抑制剂应用的推荐,血小板功能检测、基因检测指导P2Y12抑制剂应用,稳定型冠心病（SIHD)患者PCI术后DAPT应用时程的推荐,SIHD患者DAPT应用时程的推荐,稳定型缺血性心脏病（SIHD）患者,DES,BMS,CABG术后,既往MI,无MI、PCI和CABG史,0个月,3个月,6个月,12个月,1个月,III类 推荐： 无益,IIb类 推荐：
8、继续应用 是合理的,IIb类 推荐： DAPT应用12个月 是合理 的(氯吡格雷),I类推荐：至少服用1月（氯吡格雷）,非出血高危患者,IIb类推荐：DAPT超过1个月是合理的,I类 推荐：至少服用6个月（氯吡格雷）,非出血高危患者,IIb类推荐：DAPT超过6个月是合理的,出血高危或已有显性出血患者,IIb类推荐：3个月后停止P2Y12抑制剂是合理的,急性冠脉综合征（ACS)患者PCI术后DAPT应用时程的推荐,ACS患者单纯药物治疗DAPT应用时程的推荐,STIMI患者溶栓治疗DAPT应用时程的推荐,ACS患者DAPT应用时程的推荐,新发急性 冠脉综合征 (ACS)患者,CABG,药物治疗
9、,静脉溶栓治疗,PCI（BMS或DES）,0个月,6个月,12个月,I类推荐：至少服用12个月（氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛）,I类推荐：至少服用12天，最好服用12个月（氯吡格雷）,I类推荐：至少服用12个月（氯吡格雷或替格瑞洛）,I类推荐：CABG后继续给予P2Y12抑制剂至ACS后1年（氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛）,非出血高危患者，服用DAPT无显性出血者,IIb类推荐：DAPT超过12个月是合理的,出血高危或已有显性出血患者,IIb类推荐：6个月后停止P2Y12抑制剂是合理的,CABG术后DAPT应用时程的推荐,CABG术后DAPT应用时程的推荐,冠状动脉旁路移植术 (CABG)患者
10、,SIHD患者,新发ACS患者,近期PCI患者,0个月,6个月,12个月,I类推荐： CABG术 后继续服 用P2Y12抑 制剂至 DAPT达 12个月,I类推荐： CABG术 后继续服 用P2Y12抑 制剂至完成 PCI术后 DAPT疗程,IIb类推荐： P2Y12抑制 剂服用12 个月是合 理的（氯 吡格雷）,PCI术后择期非心脏手术DAPT应用时程的推荐,PCI术后需进行择期非心脏手术患者,BMS术后DAPT,0天,30天,3个月,6个月,BMS术 后30天,BMS术 后30天,III类推荐： 有害，建议手术推迟进行,I类推荐：可进行手术,DES术后DAPT,DES术 后3个月,III类
11、推荐： 有害，建议手术推迟进行,DES术后3-6月，手术推迟风险大于支架血栓风险,IIb类推荐： 可考虑进行手术,DES术 后6个月,I类推荐：进行手术,结语,指南的更新主要限于冠心病患者的双联抗血小板治疗，即阿司匹林联用一种 P2Y12抑制剂。 一般来说，SIHD患者在药物洗脱支架（DES）植入后的DAPT的最短疗程为6- 12个月（I级推荐），超过12个月作为IIb级推荐。裸支架（BMS） 后的DAPT 治疗，至少为1个月的氯吡格雷治疗。 对于ACS患者，在置入DES或BMS后DAPT治疗时，至少应该给予12个月的 P2Y12抑制剂治疗（ I级）。 对于ACS患者，不论是置入支架后给予DA
12、PT治疗，还是仅接受药物治的 NSTE-ACS，优先选择替格瑞洛比选择氯吡格雷合理（a级）。,结 语,结语,对于正在接受DAPT的ACS患者，在接受CABG后，应继续接受P2Y12抑制剂治 疗，以达到ACS发病后12个月双抗治疗。 对于正在接受DAPT治疗并行溶栓的STEMI患者，P2Y12抑制剂（氯吡格雷） 至少持续14天，理想情况下至少为12个月（级）。 在介入治疗后，BMS患者应将择期非心脏手术推迟在PCI术后30天，DES患者 应推迟至PCI术后6个月。,结 语,结语,如果患者在置入支架后，因必须行外科手术而停用双抗中的P2Y12抑制剂时， 推荐术后尽快恢复P2Y12抑制剂治疗（级） 不论是单用还是DAPT，小剂量阿司匹林不仅出血风险降低，而且作用也不亚 于大剂量阿司匹林。阿司匹林每日剂量为81 mg（范围75100 mg）。 DAPT疗程不应一刀切，而应个体化，根据临床情况、获益/风险比和患者 的意愿来决定。,结 语,Thank you ！,
