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1、抗菌药物的合理应用和监护,中国医科大学附属盛京医院 ICU 临床药师,临床药师基本情况,临床药师 有专职临床药师7名，其中包括一名信息药师 专业：呼吸、心血管、ICU、儿科、血液、肾脏 临床药师培训专业：抗菌药物、心血管、ICU,临床药师培养,2006年获批卫计委临床药师培训基地 2007年成为卫计委临床药师制试点单位 专科临床药师深入临床一线参与临床治疗,汇报提纲,抗菌药物相关基本概念,抗菌药物分类及代表药物,抗菌药物临床应用特点,实践和体会,抗菌药物临床应用监护,抗菌药物,病原体,抗菌作用,耐药性,抗病能力,防治作用&不良反应,体内过程,人 体,致 病,细菌形态与结构,按基本形态分为 球菌
2、 双球菌 链球菌 葡萄球菌 杆菌 螺形菌 弧菌 螺菌,抗菌药物,病原体,抗菌作用,耐药性,抗病能力,防治作用&不良反应,体内过程,人 体,致 病,1928年弗莱明发现青霉素，1941年上市，标志着人类进入抗生素时代,抗菌药物的发现与发展,应用现状,药物使用和销售量前100位的药品中，抗菌药物占30%； 住院患者抗菌药物的使用率为80%； 外科手术患者抗菌药物使用率为95%； 住院患者抗菌药物费用约占总费用近50%,应用现状,抗菌药物使用结果： 细菌耐药速度加快 大肠埃希氏对喹诺酮类药物耐药大于70% 金黄色葡萄球菌对青霉素耐药大于80% 不断涌现的耐药性问题 2. 药物不良反应增多,耐青霉素肺
3、炎链球菌（PRSP） 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） 耐万古霉素肠球菌（VRE） 耐万古霉素葡萄球菌（VRSA） 耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（包括NDM-1） 多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA） 泛耐药不动杆菌（PDR-AB） 产ESBL肠杆菌科细菌 多重耐药结核杆菌（XTB）,法律法规,2004年 抗菌药物临床应用指导原则 2008年 关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知48 2009年 关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知38 2010 年 中国国家处方集 2011年 医疗机构抗菌药物临床应用管理办法84号 2012年 抗菌药物专项整治活动方案32号,抗菌药物临床应用基本原则,
4、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 按照药物的抗菌作用特点及体内过程特点选择用药 （PK/PD),抗菌药物临床应用基本原则,抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订 药物选择 给药剂量 给药途径 给药频次 用药疗程,抗菌药物临床应用基本原则,抗菌药物联合应用要有明确指征 病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染
5、 由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少剂量可适当减少,抗菌药物预防性应用的基本原则,内科及儿科预防用药 外科手术预防用药,病毒性感染,抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,肾功能减退患者抗菌药物应用的基本原则 肝功能减退患者抗菌药物的应用 老年患者抗菌药物的应用 新生儿、小儿患者抗菌药物的应用 妊娠期、哺乳期患者抗菌药物的应用,肾功能减退感染患者抗菌药物的应用,注：* 需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率(也可自血肌酐值计算获得)调整给药剂量或给药间期。,肝功能减退感染患者抗菌药物的应用,注： * 活动性肝病时避免应用。,抗菌药物分级管理,相关制度（规定）
6、,手术预防使用抗菌药物点评制度 抗菌药物处方点评制度 抗菌药物临床应用相关指标控制 抗菌药物遴选定期评估制度,细菌的基本结构,细胞壁 细胞膜 细胞质 细胞核,青霉素G,青霉素类,半合成,耐酶,广谱 复合青霉素 一代:头孢唑啉,-内酰胺类,头孢菌素 非典型 -内酰胺类,二代:头孢呋辛 三代:曲松、他啶、头孢哌酮/舒巴坦 四代:头孢吡肟 头霉素类:头孢西丁、头孢美唑 碳青霉烯类:亚胺培能、美罗培南 单环类:氨曲南,氧头孢烯类：拉氧头孢 氟氧头孢,临床使用最广的、用量最大的抗菌药物,青霉素类特点,繁殖期杀菌剂 水溶性好，组织分布广 毒低 对敏感菌感染疗效肯定 价廉,青霉素类的抗菌谱,不产酶G 产酶葡
7、 肠球 大肠、流感、 绿脓、 沙、痢、奇 沙雷菌 青G + 耐酶青 + + 氨青 + + + 哌拉 + + + +,头孢菌素抗菌谱,G+ G- 一代 + + 二代 + + 三代 + + 四代 + +,一代头孢,代表用药：五水头孢唑林钠 革兰阳性球菌均有良好抗菌活性 心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术（葡萄球菌）,二代头孢,头孢呋辛、盐酸头孢替安、头孢孟多酯钠 II类切口及III类污染切口手术（革兰阴性肠道杆） 对金葡菌、链球菌、脑膜炎球菌、流感杆菌、克雷伯杆菌、大肠杆菌、奇异变形杆菌、沙门菌、志贺菌等,限制使用级,特殊使用级,三代头孢,对G+菌抗菌活性弱于一、二代，对G-杆菌、绿脓
8、杆菌及厌氧菌作用强 对-内酰胺酶高度稳定 对肾脏基本无毒性 半衰期长，分布广 用于治疗尿路感染及危及生命的败血症、脑膜炎、肺炎、骨髓炎等（大肠杆菌、克雷伯氏肺炎）,第三代头孢,肠杆菌科 绿脓 耐酶 排泄 其他 噻肟 + + 耐 肾 肝内代谢 哌酮 + + 不耐 肝胆 出血倾向 曲松 + + + 耐 肝胆 半衰期长， 肾 入CSF多 他定 + + 耐 肾 免疫缺陷 者感染,四代头孢,临床应用 可用于治疗对第三代头孢菌素耐药的细菌感染。 主要用于治疗各种严重感染，如呼吸道感染、泌尿系统感染、胆道感染、败血症等 代表用药 头孢吡肟 头孢噻利,四代头孢的临床应用存在一定的争议！,单环类,氨曲南 Azt
9、reonam 窄谱：肠杆菌科、气单胞菌、流感、淋菌 对不动杆菌、产碱、厌氧菌差 耐酶、低毒 与青、头孢无交叉过敏,头霉素,抗菌活性与（二代头孢+抗厌氧菌）相当 代表用药 头孢西丁 Cefoxitin 头孢美唑 Cefmetazole 头孢咪诺 Cefminox,氧头孢烯类,抗菌活性与三代头孢抗厌氧菌相当 代表用药 拉氧头孢 Moxalactam （出血倾向）,碳青霉烯类,* Shah PM 52:538-542,碳青霉烯类抗生素, 抗菌谱极广, 需氧G+菌：链球菌属、MSSA等 肠杆菌科，对ESBL稳定性高, 铜绿假单胞菌（近年耐药性上升快,厄他培南无活性） 厌氧菌, 适应证, 多重耐药的革兰
10、阴性杆菌所致严重感染, 脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者 病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重度感染的经验治疗,-内酰胺酶抑制剂,临床常见的复方制剂及其应用,替卡西林 + 克拉维酸 阿莫西林 + 克拉维酸 氨苄西林 + 舒巴坦 阿莫西林 + 舒巴坦 哌拉西林 + 舒巴坦 美洛西林 + 舒巴坦 头孢哌酮 + 舒巴坦 哌拉西林 + 他唑巴坦 头孢曲松+他唑巴坦,三种酶抑制剂的比较,(注:高+较高+中等+低+),大环内酯类特点,抗菌谱窄 对G+作用强，对G-球菌、厌氧菌具一定作用 对非典型病原体（支原体、衣原体等）具良好作用 快效抑菌剂 口服吸收,组织分布广，胞内浓度高 不良反应少，酯化物肝
11、毒性较明显,大环内酯类,万古霉素,对革兰阳性菌包括MRSA，MRSE和肠球菌的作用最优 繁殖期杀菌剂，适应于严重感染 对难辩梭菌作用突出 组织分布好，透入房水、脑膜炎和胎盘，达有效浓度 不良反应需引起重视 (耳、肾毒性、红人综合征等) 肾功能不全者应作血药浓度监测,监护要点,定期复查尿常规、肾功能1并注意听力改变 对老年患者及肾功能不全者2应监测血药浓度 血药谷浓度不超过510mg/L 谷浓度至少保持在10mg/L以上； 复杂感染，谷浓度应达到15-20mg/L ,2. 大剂量（谷浓度欲达到1520mg/L） 肾损害高风险（联用氨基糖甙类药物） 不稳定肾功能（明显改善或恶化） 长程治疗（大于3
12、5天）,1. 肾毒性判断标准：数日后出现血清肌酐浓度持续升高（增加0.5 mg/dl或较基线水平增加50%以上,氟喹诺酮类,氟喹诺酮类,广谱：G为主，非典型（衣原体，支原体等） 口服生物利用度较高，分布广 细菌耐药快，交叉耐药 小儿，孕妇不宜应用,喹诺酮: 安全性与耐受性,GAT=加替沙星, GRX=格帕沙星, LOM=洛美沙星, LVX=左氧氟沙星, OFX=氧氟沙星, SPX=司帕沙星, TVA=曲伐沙星 Breen J, et al. J Respir Dis. 1999;20(suppl 11):S70-S76.,硝基咪唑类,第一代：甲硝唑 第二代：替硝唑 第三代：奥硝唑 适应症：用于
13、各种厌氧菌感染、伪膜性肠炎、与其他抗菌药物联合用于盆腔、肠道、腹腔等手术的预防用药。,我们能做什么？,1. 六步洗手法,2. 宣传教育（临床科室交流）,2. 宣传教育（联盟医院交流）,开展联盟医院调查、培训工作,出版宣传材料,3. 抗菌药物安全用药,病人有无指征 药物的作用特点 病人的病史及生理病理特点 药物的适应症 药物的禁忌症,让我们携起手来，共同保障用药安全！,4. 抗菌药物的优化使用策略,策略性换药 循环治疗策略 降阶梯治疗策略 序贯治疗策略 短程治疗策略,病人伴发热,感染性疾病,非感染性疾病,病毒,细菌,结核,真菌,G,G,疗效好,疗效不好,停药或降阶梯,调,整,根据耐药状况,寄生虫 取相应 标本进,行病原,学检测,经验性治疗 根据检测结果调整抗生素,谢谢各位同道!,
