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1、2019/10/5,伤寒论,1,阳明病辨证论治,肇庆医学高等专科学校 中医教研室曾艺文,2019/10/5,伤寒论,2,概论,一、阳明生理功能 阳明之气：胃大小肠、脾及其手足经脉共同配合相互协调而产生大量阳气与津液，正常情况下二者保持相对平行 阳明内涵：小肠属于阳明，据内经“小肠大肠皆属于胃”及素问，“脾胃者，仓禀之官，五味出焉，小肠主受盛，化物出焉，大肠主传导，变化出焉”。在生理上胃肠相互协调自成一个特殊系统实相合拍，若将大小肠分割为二，在脾胃病中，实感牵强，不能自圆其说，故胃肠为阳明之府，以胃为主，仲景称胃家，理在此也。由是阳明胃从广义指胃大小肠，狭义即六腑之胃,2019/10/5,伤寒论
2、,3,脾胃肠自成特殊系统：胃主受纳，腐熟水谷，脾主运化，并为胃行其津液，胃喜润恶燥脾喜燥恶湿，胃气以降为顺，脾气主升，二者互为表里，同居中卅，通达上下，一升一降，燥湿相济是主持人体气机升降的中心枢纽。小肠分别清浊大肠主传导，始终保持胃肠的胃实肠虚，胃虚肠实，虚实交替的正常生理现象。此即经曰：“实而不满”从而产生大量的阳气与津液，为人体生命活动必须物质基础，在正常情况下,阳气与津液保持相对平行即“阴平阳秘”,2019/10/5,伤寒论,4,二、阳明病因病机 传经而来: 三阳病误治 本经自感 :风寒直犯阳明,津液受伤阳明捍热,阳热亢盛,（津伤热盛） 亡阴三急下,三、证型,阳明本证 或主体,邪热郁于
3、胸膈心中懊侬栀豉汤证,胃热炽盛大热大汗大烦渴白虎证 脉洪大,津伤热结于肠潮热谵不大便三承气 腹胀满痛,阳明湿热郁蒸目、身、溲黄茵陈汤证,2019/10/5,伤寒论,5,四、治则： 清下两法 五、预后 阳明病是正盛邪实的里实热证，清下两法运用得当，药到病除预后良好，传变少故云“万物所归，无所复传”高度概括了其预后但若误治失治，津伤甚则可出现亡阴危候即阳明三急下局面。,清宣郁热栀豉汤 辛寒重剂白虎 清热利湿退黄茵陈蒿汤,清法,下法攻下实热燥结三承气汤,2019/10/5,伤寒论,6,第一节 阳明病辨证纲要,一、阳明病提纲 原文180：阳明之为病，胃家实是也。 提要：阳明病提纲证 分析：阳明之为病与
4、太阳之为病同义 胃、大小肠以胃为主 与胃互为表里的脾,胃家,依据：经曰：“小肠大肠皆属于胃” 215 “胃中有燥屎五六枚” 217 “以燥屎在胃中”,2019/10/5,伤寒论,7,实,正气强而不虚（阳明为多气多血一经， 胃强弱反映正气强弱） 阳明病病性里实热证（生理上阳明化生 气血津液阳气一经，病理下，阳明多从燥 化，因阳明以燥气为本） 邪气盛实（经曰：邪气盛则实） 胃肠虚实交替失常,（生理上，胃肠始终保持一虚一实，虚实交替， 此即经曰：“实而不满”若阳明实而不通则胃家实， 即“实而满”。）,2019/10/5,伤寒论,8,胃家实是以病机形式来阐述阳明受邪之后致津伤热盛的机理，故胃家实既概括
5、阳明内外（热与实证），又揭示了阳明胃肠燥、热、实的特点。 本篇主要是讨论阳明胃肠燥、热、实证为主，白虎、承气证是主体部份。诚然，仲景以知常达变，篇中尚列举了栀豉证、吴茱萸证、茵陈证都是为了辨证需要，决不可以此否定“胃家实”这一提纲证。,2019/10/5,伤寒论,9,二、阳明病病因病机 原文179： 问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗，利小便已，胃中燥、烦、实，大便难是也。 原文181：问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液。胃中干燥，因转属阳明。不更衣，内实，大便难者，此名阳明也
6、。,2019/10/5,伤寒论,10,原文185：本太阳，初得病时，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热，无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。 原文188：伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。 提要：述阳明病成因及其脉证 分析： 179条指出太阳少阳误治可转属阳明 181 185言太阳转属阳明因发汗太过或误吐下亦有发汗不彻等来路,2019/10/5,伤寒论,11,脉证,汗出濈濈然者,大便难 不更衣,2019/10/5,伤寒论,12,三、阳明病脉证 原文182：问曰：阳明病外证如何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。 提要：阳明胃热亢盛在外的证候 分析：,外证,是仲景之言，后世陈氏称
7、之阳明经证与 太阳经证（表证）的概念不同 内涵：阳明胃热亢盛，胃热从内向外 充斥之意。故外者，非表之义,2019/10/5,伤寒论,13,身热,汗出,胃热炽盛，充斥于外（有蒸蒸发热， 身热潮热之分）,特征：一般以壮热为多，全身性，一边 壮热一边出汗，热不因汗出而衰,胃热炽盛，热迫津出，推之口渴自在其中。,特征：全身性大汗出，伴口渴喜冷饮,2019/10/5,伤寒论,14,不恶寒 反恶热,言表证己解据183“恶寒何故自罢” 胃热炽盛，热自内向外透 为阳明热型,脉大洪大之意，阳明胃热充斥于脉气,2019/10/5,伤寒论,15,鉴别：,2019/10/5,伤寒论,16,原文183：问曰：病有得之一
8、日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，物寒将自罢，即自汗出而恶热也。 提要：风寒直犯阳明之表证 分析： 病有得之一日 不发热而恶寒者 特征：一日恶寒自罢表证己解 汗出恶热阳明表证化热入里因阳明以燥气为本及阳明多气多血一经。,风寒直犯阳明阳明表证,2019/10/5,伤寒论,17,原文184：问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中，主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。 提要：以五行揭示阳明病归转，生理病理特征 分析：,无所 复传,阳明为病，多从燥化成实热结于肠留而不去。,正盛邪实，正邪剧争，应用清下二法得当， 传变少，预后良好。,生理：胃为阳土，与脾共居中央化 生气血
9、以营四旁如五行中的土一样 病理：胃肠素盛，不论初感他经传来皆迅速化燥而归于胃成实。,万物所归,2019/10/5,伤寒论,18,原文186：伤寒三日，阳明脉大。 提要：述阳明病主脉 分析： 脉大,阳明胃热亢盛，充斥于脉气 指洪大或沉实有力，脉来去皆盛实,2019/10/5,伤寒论,19,第二节、阳明病本证,原文221：阳明病,脉浮而紧,咽燥,口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒,反恶热,身重（湿轻热重）。若发汗则燥 ，心憒憒，反谵语。若加温针，必怵惕（惊恐），烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子汤证主之。 原文228：阳明病（白），下之，其外有热（客热）手足温，不结胸
10、，心中懊忄农 ，饥（非胃气强）不能食，但头汗出者，栀子汤证主之。,2019/10/5,伤寒论,20,提要：述阳明本经感受风寒，逐步化热所见证候及误治变证 分析：,咽燥口苦发热汗 出不恶寒反恶热 腹满而喘、谵语 、脉浮紧,风寒直犯阳明 阳明里热之征,误温针及下之太早,胃肠实热虽去但无 形热邪郁于胸膈,心中懊憹 舌上胎者,清宣郁热,栀豉汤,2019/10/5,伤寒论,21,鉴别： 太阳栀豉汤证 阳明栀豉汤证,来路不同 病机则一 热扰胸膈,热邪重 不恶寒,饥不能食 头汗出 咽燥口苦 腹满身重,同,异,发热、恶寒、头身疼痛,2019/10/5,伤寒论,22,原文176：伤寒，脉浮滑（主里热），此以表有
11、热，里有寒（应是热），白虎汤主之。 提要：太阳误治转属阳明胃热炽盛证治 分析： 脉浮胃热炽盛从内向外透与表有热互应，壮热大汗出意在其中 脉滑胃热炽盛于里，与里有热互应大烦脉洪大则意在其中 治法：辛寒重剂直清阳明胃热白虎汤,2019/10/5,伤寒论,23,方义： 石膏：大辛大寒入胃经清胃热 知母：甘寒清热养阴 炙甘：补中 粳米：养胃气 原文219：三阳合病，腹满，身重，难以转侧，口不仁（而）面垢，谵语（甚），遗尿。发汗则谵语 。【下之则额上生汗，手足逆冷。】若自汗出者，白虎汤主之。 提要：补述阳明胃热炽盛证的脉证,2019/10/5,伤寒论,24,分析： 治禁：,影响胃肠气机卒滞不通腹满推之可
12、不大便 迫津外出汗自出 伤津耗气身重 伤津耗气面经脉失养口不仁面垢（口有沙 上扰心神谵语 膀胱失约遗尿,胃热炽盛,忌汗,无表证 胃热亢盛,误汗谵语,忌下,胃热虽盛 但腑实未成,误下,阴竭于下额上生汗,阳浮于上,中阳受伤手足厥冷,2019/10/5,伤寒论,25,施治：予白虎汤 应用：,仲景本身运用,阳明胃热炽盛 厥阴病热厥证 热痹证,2019/10/5,伤寒论,26,原文168：伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而渴，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。 原文169：伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。 原文222：若渴欲饮水，口干舌燥者，
13、白虎加人参汤主之。 原文170：伤寒，脉浮，发汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。,2019/10/5,伤寒论,27,提要：胃热炽盛气津两伤及白虎禁忌证 分析：,太阳病 误治,胃热炽盛 气津两伤 卫气不固,大烦 大渴,白虎汤,时时恶风 背微恶寒 舌上干燥 口干舌燥,加人参 益气生津,白虎加人参汤,表未解当然不可用白虎汤,2019/10/5,伤寒论,28,鉴别： 白虎加参证 气津两伤 白虎证 无气津两伤 时时恶风 本证 背微恶寒 太阳中风证 原文223：若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。 原文224：阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪
14、苓汤复利其小便也。,胃热炽盛,2019/10/5,伤寒论,29,提要：继221、222条津气两伤进一步发展，水热互结下焦证治 分析：脉浮言里热盛反映在外而非表脉 发热 渴欲饮水 小便不利水停下焦，水气不利 治法：育阴清热利水猪苓汤 方义：茯苓猪苓泽泻利水 滑石清热利水 阿胶育阴,阳明胃热炽盛之征 水热互结，气不化津,对阴伤有热者尤宜,2019/10/5,伤寒论,30,鉴别： 猪苓汤证 五苓散证 221 222 条 223,阐明阳明三清法来路、机理、表现、 治则和方药。及后世三焦辨证源于 此也。,2019/10/5,伤寒论,31,二、阳明实证 原文207:阳明病，不吐，不下，心烦者，可与调胃承气
15、汤。（阳明内实热郁心烦） 原文249：伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。（阳明燥实腹满） 原文248：太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。 提要：胃燥热结的证治,2019/10/5,伤寒论,32,分析： 心烦胃燥热结浊热上扰,指吐下 未经吐下法心烦示胃燥热结实烦 之法 经吐下法后心烦示虚烦 指欲吐热邪迫胃 指不吐热结于胃,蒸蒸发热喻蒸笼中热气，从内向外蒸腾，肌肤热而润湿，发热与汗出俱见，以此区别太阳中风胃热亢盛里热外透热迫津出 腹胀满热结于肠，胃肠气机不通，推之与大便秘结俱见,不吐不下,2019/10/5,伤寒论,33,鉴别：,腹胀满,本方证 66条厚朴生姜半夏人参汤证（
16、虚胀）,本方证 虚烦证(76条栀豉证),心烦,2019/10/5,伤寒论,34,原文213：阳明病，其人多汗（无热），以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。 原文250：太阳病，若吐，若下，若发汗，微煩，小便数，大便硬者，与小承气汤，和之愈。 原文214：阳明病， 谵语发潮热，脉滑而疾者，小（应大）承气汤主之。【因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升；若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。】错，痢疾病案 提要：实热内结不甚（轻证）,2019/10/5,伤寒论,35,分析： 方义： 枳朴理气消痞 大黄清热去实,阳明汗出过多 津液外泄,实热内结 （“胃中燥”）,浊热上扰谵语 腑气不通大便必硬 但不甚脉来滑疾,轻下实热小承气汤,2019
