2014-9-15 护理核心制度

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1、 护理核心制度目录1、 护理质量与安全管理制度2、 病房管理制度 附件一：病房工作人员守则 附件二：住院患者守则 附件三: 病房管理要求3、 抢救工作制度4、 分级护理制度 附件：分级护理制度执行流程5、 护理交接班制度 附件一：护理交接班制度执行流程 附件二：交接班规范六、查对制度 附件一：电子医嘱审核、查对、执行工作流程 附件二：抽取血标本查对流程7、 给药制度8、 护理查房制度9、 患者健康指导制度 附件：患者健康指导流程十、护理会诊制度 附件一：护理会诊人员资质要求 附件二：护理会诊制度执行流程11、 患者身份识别制度 附件：患者身份识别流程12、 护理安全管理制度13、 护理不良事件

2、主动报告制度 附件一：护理不良事件管理小组职责 附件二：护理不良事件处理程序14、 病房一般消毒隔离管理制度15、 腕带识别制度 附件：患者腕带佩戴流程十六、安全输血制度 附件一：输血标本采集流程 附件二：输血前后核对流程 十七、患者跌倒/坠床评估、防范制度 附件一：跌倒风险评估单 附件二：坠床风险评估单十八、患者跌倒/坠床等意外事件的处置、报告制度 附件：跌倒/坠床处置与报告程序十九、压疮风险评估、报告制度 附件一：压疮上报流程表 附件二：Braden压疮危险因素评估表 附件三：压疮报告表 附件四：不可避免压疮上报表 附件五：压疮监测记录表 附件六：压疮诊疗、护理规范二十、口头医嘱执行制度

3、附件：口头医嘱执行流程一、护理质量与安全管理制度（一）医院成立由分管院长、护理部主任(副主任)、科护士长及三级质控组长组成的护理质量与安全管理委员会，负责全院护理质量与安全管理目标、方案及标准的制定，并对护理质量与安全实施控制与管理，体现持续改进。（二）护理质量与安全实行护理部、科室、病区三级控制和管理。1、病区护理质量与安全控制组(I级)：由23人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量与安全实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的缺陷进行分析，制定改进措施。每月检查有记录，填写检查登记表并及时反馈。月报表于下月5日前报二级质控组。2、科护理质量与安全控制组(级)：由

4、35人组成，科护士长参加并负责。每月根据科室护理质量与安全的薄弱环节有计划地进行检查，对检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实，填写检查登记表。月报表于下月5日前报三级质控组。3、护理部护理质量与安全控制组(级)：由58个质控组组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量与安全控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，及时研究、分析、解决检查中发现的问题，填写检查登记表及月报表。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。（三）对护理质量与安全缺陷进行跟踪监控，体现护理质量与安全的持续改进。（四）护理部随时向主管院长汇报全院护理质量与安全控制与管

5、理情况，每季度召开一次护理质量与安全分析会，每年对护理质量与安全进行总结并向全院护理人员通报。（五）护理工作质量与安全检查作为各级护理人员的考核内容，督导结果与绩效挂钩。二、病房管理制度（1） 在科主任的领导下，病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参加。（2） 责任护士应及时向新住院患者介绍住院须知并签字，严格执行探视陪护制度，加强对探视陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育，指导患者共同参与病房管理。（3） 保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻。（4） 统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置。（5） 工作人员应遵守劳动纪律

6、，坚守岗位，仪容、仪表及行为符合相关规范。 （6） 患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。（7） 护士长全面负责保管病房物资，分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。（8） 定期召开工休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。（9） 病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。（10） 各病区阳台门上锁，保卫部门及值班人员及时巡视，排除安全隐患；注意节约水电、

7、按时熄灯和关闭水龙头。（11） 病房卫生由保洁公司负责，病区护士长负责监督和检查。保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。附件一：病房工作人员守则（1） 主动向新入院患者介绍医院有关制度和病房环境，进行入院评估，了解患者的要求，使他们尽快适应环境，接受治疗。（2） 工作认真负责，语言文明，态度诚恳，避免恶性刺激。对个别患者提出的不合理要求应耐心劝解，既要体贴关怀又要掌握原则。（3） 注意保护性医疗制度，有关病情恶化、预后不良等情况，由主管医师或上级医师向患者进行解释。（4） 尊重患者，注意保护患者隐私。进行有关检查和治疗时，如灌肠、导尿等，应用屏风遮

8、挡患者。（5） 在检查、治疗和处理中要严格遵守操作规程，耐心细致解释，选用合适的器械，不增加患者痛苦。（6） 条件允许时，对危重和特殊患者分别安置。患者死亡和病情恶化时保持镇静，避免影响其他患者。（7） 对手术患者，术前应做好解释安慰工作，以消除患者的恐惧和顾虑；术后要告诉患者转归情况，使其安心休养。（8） 保持病房安静整洁，合理安排工作时间，6：00点前、21：00后（夏季22：00后）及午睡时间，尤其保持病房安静，不得大声喧哗。（9） 病房定时开窗通风，生活垃圾、医疗废物分类放置、及时处理。（10） 重视患者的心理护理，对其治疗、生活、饮食、护理等各方面的问题，应尽可能设法解决，并定时向患

9、者征求意见，改进工作。附件二：住院患者守则（1） 住院患者应自觉遵守医院的各项规章制度,遵守病房的休息时间，安心休养和治疗，争取早日康复出院。（2） 入院时，可携带必需的生活用品，并按规定位置放置，其他非必需物品原则上不得带入病区；入院后按医院规定着患者服，按规定时间换洗。（3） 住院患者要尊重医务人员，服从主管医生的治疗方案，不得自己随意用药或做其他治疗,未经同意不私自邀请或接受外院治疗或外购药品，以免影响治疗或发生意外。（4） 保持病区安静、整沽，不在病区内大声喧哗、打闹、谈笑；禁止携带宠物等进入病区；不在室内抽烟、酗酒、打扑克、下棋，不随地吐痰、乱扔杂物，污物一律投入垃圾桶，不向窗外及室

10、外乱扔东西。（五）住院期间未经允许，不要随意外出和回家住宿；若确有事或急事需向科主任请假或办理出院手续；如违反则按自动出院处理。凡未经允许外出发生意外者，医院概不负责。（六）未经允许不可进入医护办公室、治疗室；不要私自翻阅病历和有关医疗记录；要爱护公物，节约水电。（七）查房、治疗时间应在病室等候，不可乱串病房或自行调换床位，不得携带儿童探视，以防交叉感染；非探视时间不得会客。（八）病情危重需亲属陪伴者，发给陪护证,一张陪护证限一人使用，陪伴者应遵守医院规定。（九）严禁使用非医院规定的电器，严禁乱用电源，严禁将易燃、易爆品带入医院。（十）住院期间每日发放一日清单，若有疑问可咨询主班护士或护士长。

11、为保证正常的诊疗秩序，请足额缴纳住院押金。当押金余额不足时，请及时补交，否则，电脑程序会自动停止一切药物，影响正常治疗。（十一）提高安全防范意识，妥善保管自己携带的物品；私人物品丢失，医院概不负责。（十二)发扬团结友爱精神，患者之间应当做到互相关心、互相爱护、互相帮助。(十三）住院患者可监督指导医院工作，如有建议或意见，可向科主任、护士长提出，科室积极整改。附件三：病房管理要求（1） 病房保持空气新鲜，安静整洁，有消防疏散图及标识。（2） 病房内床单元无杂乱物品，无悬挂衣物；桌面、窗帘、隔帘保持清洁、无破损、无污迹；床头牌固定位置。（3） 仪器固定位置存放，保持整洁，专人管理，有使用流程，定期

12、检查保持完好。（4） 各室内物品固定位置，标识清楚，整洁无灰尘。（5） 护士站台面、水池及周围环境干净、整齐，无食物及私人物品，工作人员的餐具、水杯入柜。（6） 各抽屉、柜内物品按要求放置，干净、整齐。（7） 病房及走廊整洁，垃圾桶及时清理。（8） 禁止随便粘贴宣传画、广告画、告示、通知及便条等。（9） 紧急通道及公共阳台不堆放杂物，保证通道畅通。三、抢救工作制度（1） 定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。（2） 抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。（3） 每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急

13、救药品、器材及物品应做到“五定”（定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修）。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品保证在有效期内使用。（4） 参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。（5） 严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。（6） 严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行，并记录在口头医嘱登记本上。所有药品空安瓿须经两人核对，补开医嘱后方可丢弃。抢救结束后6小时内据实补记护理记录单，并加以说明。（7） 抢救结束后及时

14、清理各种物品并进行初步处理、登记。（8） 认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。四、分级护理制度 护理分级是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。 护理级别分为：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。护士根据患者的护理级别和医师制定的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。（一）特级护理：1、适用对象：（1）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；（2）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；（3）各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积

15、烧伤的患者。2、护理要点：（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征；（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（3）根据医嘱，准确测量出入量；（4）根据患者病情，制定护理计划，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）保持患者的舒适和功能体位；（6）实施床旁交接班。（二）一级护理：1、适应对象：（1）病情趋向稳定的重症患者；（2）病情不稳定或随时可能发生变化的患者；（3）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（4）自理能力重度依赖的患者。2、护理要点：（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。（三）二级护理: 1、适应