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1、抢先治疗抢先治疗经验治疗经验治疗vs危重症患者真菌感染韩旭东韩旭东南通三院南通三院ICU真菌感染的流行病学资料侵袭性真菌感染发病率位居感染性疾病第四位。念珠菌属是机会感染最重要的病原真菌，据报道约占医院感染中血流感染的81 0%。发生率在持续增加。侵袭性念珠菌病使病死率增加10 49%。以白念珠菌为主，近年来非白念逐渐增加。 念珠菌菌血症的危险因素血液病中性粒细胞减低胃肠道大手术早产儿、老年(70岁)中心静脉导管应用广谱抗菌药、黏膜定植念珠菌属肾功能衰竭长期留住ICU长期肠外营养血液透析等 侵袭性曲霉病的危险因素 度移植物排斥反应激素治疗长期或反复发作中性粒细胞减低或缺乏40岁以上患者等 侵袭
2、性真菌感染病死率侵袭性念珠菌感染的病死率达30%60%；而念珠菌血症的粗病死率甚至高达40%75%；侵袭性曲霉感染的病死率高达6090%。 ICU病人特点 解剖生理屏障完整性的破坏。ICU患者往往带有多种体腔和血管内的插管，且消化道难以正常利用，较其他患者具有更多的皮肤、粘膜等解剖生理屏障损害，因此使得正常定植于体表皮肤和体腔粘膜表面的条件致病真菌，以及环境中的真菌易于侵入原本无菌的深部组织和血液。ICU患者IFI的高危因素 ICU患者病情危重且复杂；侵入性监测和治疗手段的广泛应用；应用广谱抗菌药物；常合并糖尿病、COPD、肿瘤等基础疾病；皮质激素和免疫抑制剂在临床上的广泛应用；器官移植广泛开
3、展；肿瘤化疗/放疗、HIV感染等导致患者免疫功能低下；ICU诊治手段不断提高，使重症患者生存时间和ICU住院时间延长。 侵袭性真菌感染的诊断早期正确诊断困难 。诊断分3个级别，即确诊、临床诊断、拟诊。 IFI的诊断一般由危险（宿主）因素、临床特征、微生物学检查、组织病理学四部分组成。 组织病理学仍是诊断的“金标准” 侵袭性真菌感染诊断常规微生物法(包括直接涂片染色镜检、培养、菌种鉴定和药敏试验) 目前仍是确诊真菌病的基石。但操作繁琐、费时、灵敏度差，阴性结果不能排除诊断。组织病理方法包括常规镜检、直接免疫荧光检查和原位杂交，可比常规方法提早2448 h获知结果，但组织病理学多为创伤性检查。诊断
4、进展核酸探针已广泛用于培养物中双相真菌的鉴定，可于2 h内获知结果。PCR方法用于侵袭性真菌病的诊断已获得很大进展； 新近开发的有： 1，半乳甘露聚糖免疫试验， 2，一D葡聚糖(BG)试验， 美国FDA 已批准该试验用于有侵袭性真菌感染症状或危险因素的患者血清作定性检测，作为深部真菌感染及真菌血症的辅助诊断。 治疗 鉴于侵袭性真菌感染的预后严重，病死率高，近年来临床专家多提倡分层治疗，分为预防性治疗、经验治疗、抢先治疗、和目标治疗。 治疗策略 经验性治疗1、IFI的临床表现无特殊性，病原体的检出需要一定的时间，难以早期确诊，而延误治疗常导致患者死亡，为此，经验性抗真菌治疗显得尤为重要。2、20
5、世纪80年代研究已证实：中性粒细胞缺乏伴发热患者经广谱抗菌药治疗37 d仍持续发热者，其中约25 30 的患者可能发生侵袭性真菌感染；经验性应用两性霉素B(常规制剂)可减少上述患者此后发生侵袭性真菌感染及降低病死率。 经验性治疗策略基础治疗策略 经验性治疗经验性治疗指在免疫缺陷、长期应用糖皮质激素治疗后出现不明原因发热，广谱抗生素治疗7 d无效者，或起初有效但37 d后再出现发热，在积极寻找病因的同时，经验性应用抗真菌治疗。 定义经验性治疗是抗真菌治疗的最佳选择治疗结局方面的理论基础经验性治疗目的是治疗可能由真菌感染引起的发热，同时对于这些持续粒细胞缺乏的高危患者还可起到进一步的预防作用。针对
6、拟诊IFI的患者，在未获得病原学结果之前，尽早进行经验性治疗，可延缓病情进展，可显著改善患者临床症状，降低病死率。经验性治疗是抗真菌治疗的最佳选择药物选择自从两性霉素B被批准应用于经验治疗以来，近年来先后开展了各种抗真菌药物的临床试验，研究表明两性霉素B脂质制剂、卡泊芬净、伊曲康唑注射液、伏立康唑和传统两性霉素B在疗效上并没有显著差异，但在安全性方面安全性方面有显著改善，更适合于临床经验性应用。经验性治疗是抗真菌治疗的最佳选择药物选择对ICU中可能由于真菌感染的高危患者经验性使用卡泊芬净等安全性、高效的药物，尽管抗真菌治疗所需费用较高，但可显著显著降低病死率，减少降低病死率，减少ICU滞留时间
7、，减少患滞留时间，减少患者治疗总费用。者治疗总费用。经验性治疗是抗真菌治疗的最佳选择成本效应念珠菌血症显著增加了患者的总治疗费用和疗程，真菌感染高危患者平均每例增加住院时间22天，增加费用66000美元；总治疗费用的增加主要源于住院费用的增加，真正用于抗真菌治疗的直接费用仅为总治疗费用的10%；早期经验性治疗不仅减少患者住院时间、提高生存率，而且显著减少总治疗费用。 经验性治疗是抗真菌治疗的最佳选择优于抢先治疗抢先治疗可能会囿于真菌感染征象的检查而延误抗真菌治疗，而且目前所采用的早期诊断方法价格昂贵，只能起辅助诊断作用，需要反复检查，所需费用并不亚于经验性治疗。治疗策略抢先治疗针对临床诊断IF
8、I的患者，对有高危因素的患者开展连续监测，包括每周2次胸部摄片、CT扫描、真菌培养及真菌抗原检测等。如发现阳性结果，立即开始抗真菌治疗，即抢先治疗。目前用于早期诊断的方法包括影像学评估，血清半乳糖聚甘露糖抗原试验、1-3-D葡聚糖抗原（BG）检测、以及PCR可检测多种组织中的真菌核酸，这些检查创伤性小，阳性率尚可，且可实施连续监测，不会延误治疗。抢先治疗策略基础治疗策略抢先治疗定义： 对已有真菌感染迹象但尚无临床表现的患者进行抗真菌治疗。 实质：是经验性抗真菌治疗的合理延伸和补充，大约40经验性抗真菌治疗患者存在影像学异常，因此应列为抢先治疗范畴。 抢先治疗是抗真菌治疗的最佳选择治疗结局方面的
9、理论基础目的：尽可能降低不恰当的经验性治疗所导致的抗真菌药物的不必要使用，降低真菌耐药及医疗花费增加的可能性。现有的关于抢先治疗与经验性治疗比较的研究显示，患者存活率无差异 。抢先治疗是抗真菌治疗的最佳选择药物选择抢先治疗药物选择可参考所检测到的真菌种类而定，因此比经验性治疗更具针对性。 目前临床上普遍采用氟康唑，伊曲康唑预防，已经大大降低IFI的发生率。 另外，不少新型抗真菌药物诸如卡泊芬净、伏立康唑等，挽救治疗尚可获得较好疗效，因此不必实施经验性治疗。抢先治疗是抗真菌治疗的最佳选择成本效应减少不必要的经验性抗真菌治疗，减少抗真菌治疗开支。减少不当抗真菌治疗所致毒副作用。抢先治疗引领抗真菌治
10、疗潮流抢先治疗有赖于临床医生的警觉性及实验室诊断技术的进步，目前建立在非培养基础上的微生物学方法处在最前沿。新的血清学诊断方法，包括半乳甘露聚糖检测、-D-葡聚糖检测以及对于真菌特异DNA的PCR技术，与临床征象、微生物培养，尤其是CT扫描一起，为开始抢先治疗、监测疾病的病程和评价治疗的反应提供了更多的参考价值。抢先治疗是抗真菌治疗的最佳选择优于经验性治疗建立于CT和半乳甘露聚糖检测结果上的抢先治疗不但减少了抗真菌药物的使用率，而且其病死率仅为经验性抗真菌治疗临床试验的一半。最近出版的2008英国恶性血液病患者侵袭性真菌感染治疗指南在对经验性抗真菌治疗临床研究进行综述后，不再建议实施经验性抗真菌治疗。
