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1、结结 核核 病病 tubterculosis,TB马鞍山儿童医学中心马鞍山儿童医学中心马鞍山儿童医学中心马鞍山儿童医学中心孙亮孙亮孙亮孙亮 学学习目的目的一般介绍结核杆菌的特征和传染途径，讲解小儿结核病的发病机制。一般介绍本病的诊断方法。重点讲解结核菌素实验的方法、结果判断及临床意义。一般介绍本病的治疗及预防措施。重点讲解原发型肺结核特征，病理转归，诊断及鉴别诊断， 判断小儿活动性结核病具有的参考指标。结核总论结核总论原发综合征原发综合征结核性脑膜炎结核性脑膜炎内内 容容 简简 介介结核病总论结核病总论概概 念念v结核病（结核病（Tuberculosis，TB）是由结）是由结核分枝杆菌引起的慢
2、性感染性疾病。核分枝杆菌引起的慢性感染性疾病。v全身各脏器均可受累，肺结核最常见。全身各脏器均可受累，肺结核最常见。v儿童结核病以原发综合症最多见，结核儿童结核病以原发综合症最多见，结核感染人数有增多趋势，结核性脑膜炎危感染人数有增多趋势，结核性脑膜炎危害最重。害最重。全球发病趋势全球发病趋势v全世界全世界每年新发现结核病人数约为每年新发现结核病人数约为1020万。万。v近近5新发病例是耐多药结核病，发病新发病例是耐多药结核病，发病率创历史新高。率创历史新高。v非洲结核病发病率最高，中国位居世非洲结核病发病率最高，中国位居世界第二。界第二。v按照目前的趋势，按照目前的趋势，2001年到年到20
3、20年的年的二十年间，全球将会新发现结核感染二十年间，全球将会新发现结核感染病人病人10亿，其中将近亿，其中将近2亿患病，亿患病，3500万万病人将死于结核。病人将死于结核。结核病防治现状结核病防治现状v1993年全世界宣布全球结核紧急状态。年全世界宣布全球结核紧急状态。v1995年年WHO首次提出首次提出“WHO结核病控制战结核病控制战略略”，即，即“控制传染源控制传染源”和和“直接督导治直接督导治疗疗+短程化疗短程化疗”(directly observed therapy short course，DOTS)v1997年将每年的年将每年的3月月24日定为世界结核病日定为世界结核病防治日。防
4、治日。v减少结核病已成为联合国千年发展目标内减少结核病已成为联合国千年发展目标内容，预计容，预计2015年将结核病患病率减少一半年将结核病患病率减少一半。March 24 World TB Day 结核病防治成为结核病防治成为全球关注的焦点全球关注的焦点消灭结核病刻不容缓！消灭结核病刻不容缓！2004 减少肺结核病的目标进展减少肺结核病的目标进展减少肺结核病的目标进展减少肺结核病的目标进展喜忧参半喜忧参半喜忧参半喜忧参半 到到到到20152015 年将肺结核患病率年将肺结核患病率年将肺结核患病率年将肺结核患病率减半的目标不太可能实现减半的目标不太可能实现减半的目标不太可能实现减半的目标不太可能
5、实现 与疾病作斗争与疾病作斗争- -联合国千年发展目标联合国千年发展目标6中国结核病发病和疫情特点中国结核病发病和疫情特点35传染性肺结核病疫情居高不下传染性肺结核病疫情居高不下传染性肺结核病疫情居高不下传染性肺结核病疫情居高不下2现患肺结核病人多现患肺结核病人多现患肺结核病人多现患肺结核病人多4农村结核病人多农村结核病人多农村结核病人多农村结核病人多结核病死亡人数多结核病死亡人数多结核病死亡人数多结核病死亡人数多1结核菌感染人数多结核菌感染人数多结核菌感染人数多结核菌感染人数多病病 因因n n结核杆菌，属分枝杆菌。结核杆菌，属分枝杆菌。结核杆菌，属分枝杆菌。结核杆菌，属分枝杆菌。n n革兰阳
6、性需氧菌，抗酸染色呈红色。革兰阳性需氧菌，抗酸染色呈红色。革兰阳性需氧菌，抗酸染色呈红色。革兰阳性需氧菌，抗酸染色呈红色。n n分型：分型：分型：分型：人型人型人型人型、牛型、鸟型和鼠型。、牛型、鸟型和鼠型。、牛型、鸟型和鼠型。、牛型、鸟型和鼠型。流流 行行 病病 学学vv传染源：开放性肺结核病人传染源：开放性肺结核病人传染源：开放性肺结核病人传染源：开放性肺结核病人vv传播途径：呼吸道、消化道、皮传播途径：呼吸道、消化道、皮传播途径：呼吸道、消化道、皮传播途径：呼吸道、消化道、皮肤等肤等肤等肤等vv易感人群：新生儿对结核菌非常易感人群：新生儿对结核菌非常易感人群：新生儿对结核菌非常易感人群：
7、新生儿对结核菌非常易感。生活困难、居住拥挤、营易感。生活困难、居住拥挤、营易感。生活困难、居住拥挤、营易感。生活困难、居住拥挤、营养不良、社会经济落后等造成结养不良、社会经济落后等造成结养不良、社会经济落后等造成结养不良、社会经济落后等造成结核病高发核病高发核病高发核病高发。结核病是怎样传染的？结核病是怎样传染的？流流 行行 病病 学学v结核菌的毒力及数量结核菌的毒力及数量结核菌的毒力及数量结核菌的毒力及数量v机体抵抗力强弱机体抵抗力强弱机体抵抗力强弱机体抵抗力强弱v遗传因素：遗传因素：遗传因素：遗传因素：HLA-BWHLA-BW3535抗原抗原抗原抗原者发生结核病的危险性比者发生结核病的危险
8、性比者发生结核病的危险性比者发生结核病的危险性比一般小儿高一般小儿高一般小儿高一般小儿高7 7倍。倍。倍。倍。儿童感染结核菌后一定发病吗？儿童感染结核菌后一定发病吗？发发 病病 机机 制制v结核菌是细胞内寄生菌结核菌是细胞内寄生菌 结核病的免疫主结核病的免疫主要是细胞免疫。要是细胞免疫。v结核菌引起人体发病，不仅取决于细菌的结核菌引起人体发病，不仅取决于细菌的数量，菌群和毒力，还与其免疫功能有关，数量，菌群和毒力，还与其免疫功能有关，尤其是细胞免疫的强弱有关，主要是尤其是细胞免疫的强弱有关，主要是T T淋巴淋巴细胞，细胞，T T辅助细胞的数量和功能。辅助细胞的数量和功能。1.1.细胞介导的免疫
9、反应细胞介导的免疫反应2.2.迟发型变态反应迟发型变态反应 同一细胞免疫过程两种不同表现同一细胞免疫过程两种不同表现结核杆菌引起的免疫反应和变态反应结核杆菌引起的免疫反应和变态反应抗酸杆菌抗酸杆菌进入体内（胞内寄生）进入体内（胞内寄生）致敏致敏T T淋巴细胞（淋巴细胞（细胞免疫，细胞免疫，48周周）释放释放cytokines/lymphokines激活巨噬细胞激活巨噬细胞吞噬和杀灭结核杆菌吞噬和杀灭结核杆菌诊断诊断病史病史v结核中毒症状结核中毒症状v结核接触史结核接触史：接触开放性结核病人？：接触开放性结核病人？v卡介苗接种史，检查卡痕卡介苗接种史，检查卡痕v急性传染病史急性传染病史v结核过敏
10、表现：结节性红斑、疱疹性结核过敏表现：结节性红斑、疱疹性 结膜炎等结膜炎等诊诊 断断结核菌素试验结核菌素试验结核菌素试验结核菌素试验：致敏淋巴细胞和巨噬细胞积聚在真皮致敏淋巴细胞和巨噬细胞积聚在真皮的血管周围，发生炎症反应，血管通透性增高，注射局的血管周围，发生炎症反应，血管通透性增高，注射局部形成硬结所致。属于迟发型变态反应。部形成硬结所致。属于迟发型变态反应。 试验方法试验方法 观察时间：观察时间：48 72小时小时 结果判定结果判定 临床意义：很重要临床意义：很重要结核菌素试验结果判定结核菌素试验结果判定v5mm 为阴性为阴性v 5 9mm 为阳性（为阳性（+）v 10mm 19m为中度
11、阳性（为中度阳性（+）v 20mm 为强阳性（为强阳性（+）v局部除硬结外，还有水疱、破溃、淋巴管炎及双局部除硬结外，还有水疱、破溃、淋巴管炎及双圈反应等，为极强阳性反应（圈反应等，为极强阳性反应（+）结核菌素阳性意义结核菌素阳性意义v接种卡介苗后接种卡介苗后v年长儿无临床症状仅呈一般阳性，表示曾年长儿无临床症状仅呈一般阳性，表示曾感染过结核菌感染过结核菌v婴幼儿尤其是未接种过卡介苗者，中度阳婴幼儿尤其是未接种过卡介苗者，中度阳性反应多表示体内有新的结核病灶性反应多表示体内有新的结核病灶v强阳性和极强阳性反应者，表示体内有活强阳性和极强阳性反应者，表示体内有活动性结核病动性结核病v由阴性转为阳
12、性反应，或反应强度由原来由阴性转为阳性反应，或反应强度由原来小于小于10mm增至大于增至大于10mm，且增幅超过，且增幅超过6mm时，表示有新近感染。时，表示有新近感染。结核菌素阴性意义结核菌素阴性意义v未感染过结核菌未感染过结核菌v结核迟发性变态反应前期（初次感染后结核迟发性变态反应前期（初次感染后48周内）周内）v假阴性反应（免疫功能低下或受抑制；假阴性反应（免疫功能低下或受抑制；急性传染病；体质极度虚弱；应用激素急性传染病；体质极度虚弱；应用激素或其他免疫抑制剂；原发或继发性免疫或其他免疫抑制剂；原发或继发性免疫缺陷病）缺陷病）v技术误差或结核菌素失效技术误差或结核菌素失效自然感染与自然
13、感染与BCG接种反应鉴别接种反应鉴别 接种卡介苗后接种卡介苗后 自然感染自然感染 硬结直径硬结直径 多为多为59mm 多为多为1015mm 硬结颜色硬结颜色 浅红浅红 深红深红 硬结质地硬结质地 较软、边缘不清较软、边缘不清 较硬、较硬、 边缘清楚边缘清楚阳性反应阳性反应 较短，较短， 较长，较长， 持续时间持续时间 23天即消失天即消失 达达710天以上天以上阳性反应阳性反应 明显逐年减弱倾向明显逐年减弱倾向, 短时间内无减弱倾向短时间内无减弱倾向, 变变 化化 35年内逐渐消失年内逐渐消失 持续若干年，甚至终持续若干年，甚至终生生诊断诊断实验室检查实验室检查v结核杆菌检查：厚涂片法、荧光染
14、色法结核杆菌检查：厚涂片法、荧光染色法和培养法和培养法v免疫学和分子生物学诊断免疫学和分子生物学诊断 酶联免疫吸附试验酶联免疫吸附试验 酶联免疫电泳技术酶联免疫电泳技术 DNA探针探针 PCR 线条线条DNA探针杂交试验：诊断多耐药结核病探针杂交试验：诊断多耐药结核病v血沉血沉诊断诊断影像学影像学vX线检查：病灶范围、性质、类型、活动或进线检查：病灶范围、性质、类型、活动或进展情况，有利于与非结核疾患鉴别及疗效观展情况，有利于与非结核疾患鉴别及疗效观察。察。vCT：隐蔽病灶、早期粟粒性肺结核、：隐蔽病灶、早期粟粒性肺结核、4mm的肺门纵隔淋巴结、淋巴结钙化。的肺门纵隔淋巴结、淋巴结钙化。vMR
15、I：结核病与非结核病鉴别诊断。：结核病与非结核病鉴别诊断。诊断诊断其他辅助检查其他辅助检查v纤维支气管镜：诊断支气管内膜结核、纤维支气管镜：诊断支气管内膜结核、支气管淋巴结结核。支气管淋巴结结核。v周围淋巴结穿刺液涂片：发现特异性的周围淋巴结穿刺液涂片：发现特异性的结核改变。结核改变。v肺穿刺活检或胸腔镜取肺活检：疑难病肺穿刺活检或胸腔镜取肺活检：疑难病例确诊例确诊。治治 疗疗v一般治疗一般治疗v抗结核药物治疗抗结核药物治疗怎么才能治好结核病？怎么才能治好结核病？抗结核药物抗结核药物v目的：消灭病灶中结核菌，防止血行播散目的：消灭病灶中结核菌，防止血行播散v原则：早期原则：早期 足量足量 联合
16、联合 早期早期 适量适量 联合联合 规律规律 全程全程 早期早期 适量适量 联合联合 规律规律 全程全程 分段分段抗结核药物分类抗结核药物分类v杀菌药物杀菌药物全效杀菌药物：异烟肼（全效杀菌药物：异烟肼（INH）、利福平（）、利福平（RFP）半效杀菌药物：链霉素（半效杀菌药物：链霉素（SM） 、吡嗪酰胺（、吡嗪酰胺（PZA）。）。 v抑菌药物：抑菌药物：乙胺丁醇（乙胺丁醇（EMB）、乙硫异烟胺（）、乙硫异烟胺（ETH）v针对耐药菌株的新型抗结核药针对耐药菌株的新型抗结核药老药复合型：利福霉素（老药复合型：利福霉素（ INH 和和RFP ）、利福定）、利福定老药衍生物：利福喷丁（长效）老药衍生物
17、：利福喷丁（长效） 新的化学制剂：力排肺疾（耐受性好）新的化学制剂：力排肺疾（耐受性好）常用抗结核药物常用抗结核药物vINH:剂量剂量10mg/kgd（ 300mg/d）。主要副作用）。主要副作用为肝功能损害、周围神经炎。为肝功能损害、周围神经炎。vRFP:与与INH有协同作用，为短期化疗的最佳联合。有协同作用，为短期化疗的最佳联合。儿童剂量为儿童剂量为10mg/kgd（450mg/d），晨起空腹顿），晨起空腹顿服。副反应为肝毒性，胃肠道不适和流感综合征。服。副反应为肝毒性，胃肠道不适和流感综合征。vPZA:在酸性环境下具杀菌作用，口服吸收好，能在酸性环境下具杀菌作用，口服吸收好，能渗入脑脊液
18、。剂量为渗入脑脊液。剂量为2030mg/kgd。不良反应为肝。不良反应为肝脏毒性，高尿酸血症，关节痛，过敏和发热。脏毒性，高尿酸血症，关节痛，过敏和发热。常用抗结核药物常用抗结核药物vEMB：口服抑菌剂，剂量：口服抑菌剂，剂量1525mg/kgd。主要不良。主要不良反应为球后视神经炎。反应为球后视神经炎。vSM：剂量：剂量2030mg/kgd（ 0.75g/d），肌肉），肌肉注注射。射。不良反应为听神经损害，肾毒性。不良反应为听神经损害，肾毒性。v乙硫异烟胺（乙硫异烟胺（ETH）：口服抑菌剂，剂量为）：口服抑菌剂，剂量为1520mg/kgd（ 0.75g/d ）。不良反应包括口腔炎、）。不良反
19、应包括口腔炎、胃肠道症状、肝功能障碍、过敏性皮炎、周围性神经胃肠道症状、肝功能障碍、过敏性皮炎、周围性神经炎等。炎等。化疗方案化疗方案标准疗法：标准疗法： INH、RFP 和和/或或EMB，912月月两阶段疗法：强化（两阶段疗法：强化（34种杀菌药，种杀菌药， 34 月月/短程短程 2月月）, ,巩固（巩固（2种抗结核药，种抗结核药， 1218 月月/短程短程4月月）短程疗法短程疗法: :直接督导下服药与短程化疗是直接督导下服药与短程化疗是WHO治治 愈结核病人的重要策略。愈结核病人的重要策略。6个月方案。个月方案。 2HRZ/4HR，2SHRZ/4HR，2EHRZ/4HR. 若无若无PZA疗
20、程延长至疗程延长至9个月。个月。预预 防防v控制传染源控制传染源v普及卡介苗接种普及卡介苗接种下列情况禁止接种下列情况禁止接种：先天性胸腺发育不全或严重联合免疫缺陷先天性胸腺发育不全或严重联合免疫缺陷病患者；病患者；急性传染病恢复期；急性传染病恢复期；注射局部有湿疹或全身性皮肤病；注射局部有湿疹或全身性皮肤病；结核菌素试验阳性。结核菌素试验阳性。v预防性化疗预防性化疗预防性化疗预防性化疗v预防儿童活动性肺结核预防儿童活动性肺结核v预防肺外结核病发生预防肺外结核病发生v预防青春期结核病复燃预防青春期结核病复燃目的目的预防性化疗预防性化疗v密切接触家庭内开放性肺结核者密切接触家庭内开放性肺结核者v
21、3岁以下婴幼儿，未接种卡介苗而结核菌素试验岁以下婴幼儿，未接种卡介苗而结核菌素试验中度阳性以上者中度阳性以上者v结核菌素试验新近由阴性转为阳性者结核菌素试验新近由阴性转为阳性者v结核菌素试验阳性伴结核中毒症状者结核菌素试验阳性伴结核中毒症状者v结核菌素试验阳性，新患麻疹或百日咳小儿结核菌素试验阳性，新患麻疹或百日咳小儿v结核菌素试验阳性小儿，需长期使用糖皮质激素结核菌素试验阳性小儿，需长期使用糖皮质激素或其他免疫抑制剂者或其他免疫抑制剂者适应症适应症预防性化疗预防性化疗vINH10mg/kgd (300mg/d)，疗程，疗程69个月。个月。v或或INH10mg/kgd (300mg/d)联合联合RFP10mg/kgd(300mg/d)，疗程，疗程3个月。个月。方法方法
