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1、护理记录相关知识苏亚光1;.一、护理记录的阅读一、护理记录的阅读二、护理记录的书写二、护理记录的书写2;.一、护理记录的阅读学习目标学习目标阅读顺序阅读顺序护理文件的种类护理文件的种类阅读护理记录的基本要求阅读护理记录的基本要求3;.学习目标：学习目标： 通通过过对对本本单单元元的的学学习习和和培培训训，使使学学员员能能够够了了解解护护理理记记录录种种类类，熟熟悉悉护护理理记记录录阅阅读读的的基基本要求，掌握护理记录阅读的方法。本要求，掌握护理记录阅读的方法。4;.1 1、护理记录阅读顺序、护理记录阅读顺序 （1 1）按书写顺序进行阅读：某某日期、某人交班，再按楣栏上个项目依次阅读。）按书写顺
2、序进行阅读：某某日期、某人交班，再按楣栏上个项目依次阅读。 （2 2）新新入入院院、转转入入老老人人重重点点阅阅读读：床床号号、姓姓名名、诊诊断断、入入院院时时间间及及行行动动状状况况、体体征征、精神状况、护理等级、饮食睡眠、护理重点及注意事项。精神状况、护理等级、饮食睡眠、护理重点及注意事项。5;.（3 3）危危重重老老人人重重点点阅阅读读：生生命命体体征征、病病情情动动态态、饮饮食食睡睡眠眠、治治疗疗、皮皮肤肤情情况况、出出入入量量记记录录、护理重点及注意事项护理重点及注意事项（4 4）重点交班老人重点阅读：主要思想情绪变化、睡眠饮食情况、护理重点及注意事项。）重点交班老人重点阅读：主要思
3、想情绪变化、睡眠饮食情况、护理重点及注意事项。6;.2.2.护理文件的种类护理文件的种类护护理理文文件件是是托托养养中中心心文文件件中中的的一一个个重重要要组组成成部部分分，记记录录着着有有关关托托养养对对象象住住院院期期间间的的病病情情动动态态变化及生活护理措施。具有法律证明效果。也体现了托养中心的管理水平和工作质量。变化及生活护理措施。具有法律证明效果。也体现了托养中心的管理水平和工作质量。7;.（1 1）护理交接班记录）护理交接班记录（2 2）重病护理记录）重病护理记录8;.护护理理交交班班记记录录：是是养养老老护护理理员员将将值值班班时时间间内内生生活活区区发发生生的的具具体体情情况况
4、、危危重重老老人人、重重点点老老人的病情动态变化及精神状况进行书面交班。人的病情动态变化及精神状况进行书面交班。重重病病护护理理记记录录：常常用用于于病病重重、特特殊殊治治疗疗，需需严严密密观观察察病病情情，全全面面掌掌握握老老人人情情况况及及需需要要记记录出入量者。录出入量者。9;.3.3.阅读护理记录的基本要求阅读护理记录的基本要求（1 1）必须按格式顺序阅读护理交班记录）必须按格式顺序阅读护理交班记录（2 2）必须认真、及时、全面的阅读护理交班记录）必须认真、及时、全面的阅读护理交班记录（3 3）不得随意更改护理交班内容）不得随意更改护理交班内容10;.注意事项：注意事项：1.1.阅读护
5、理交班记录时避免漏读、不读或表述不清；阅读护理交班记录时避免漏读、不读或表述不清；2.2.重危老人，重点交班，交班时口述清楚，必要时床头交接重危老人，重点交班，交班时口述清楚，必要时床头交接11;.二、护理记录的书写学习目标学习目标护理交接记录书写顺序护理交接记录书写顺序护理交接内容书写顺序护理交接内容书写顺序注意事项注意事项12;.学习目标：学习目标： 通通过过本本单单元元的的学学习习和和培培训训，使使学学员员能能熟熟悉悉护护理理记记录录书书写写的的基基本本知知识识，领领会会护护理理记记录录书写的基本要求及注意点，掌握护理记录的书写方法。书写的基本要求及注意点，掌握护理记录的书写方法。13;
6、.1 1、护理交班记录书写顺序、护理交班记录书写顺序（1 1）填写楣栏各项目）填写楣栏各项目（2 2）离开生活区的老人：出院、转出、死亡，注明离开的时间和出现情况的时间及原因。）离开生活区的老人：出院、转出、死亡，注明离开的时间和出现情况的时间及原因。（3 3）进入生活区的老人：入院、转入的老人）进入生活区的老人：入院、转入的老人（4 4）生活区内重点护理的老人：危重及有特殊情况的老人）生活区内重点护理的老人：危重及有特殊情况的老人14;.2 2、护理交班内容书写顺序、护理交班内容书写顺序（1 1）新新入入院院或或转转入入的的老老人人：写写明明入入院院或或转转入入的的时时间间及及行行动动状状况
7、况（步步行行、轮轮椅椅、推推车车），精精神神状状况况、体体征征（肢肢体体功功能能、皮皮肤肤情情况况），护护理理等等级级，家家属属告告知知的的特特殊殊情情况况，饮饮食食习习惯惯，睡睡眠眠状状况以及护理重点。况以及护理重点。（2 2）危危重重老老人人：写写明明生生命命体体征征，主主要要病病情情变变化化，精精神神状状况况、饮饮食食情情况况，给给与与的的主主要要治治疗疗及及皮皮肤情况，出入量记录，睡眠状况以及护理重点肤情况，出入量记录，睡眠状况以及护理重点15;.（3 3）重重点点护护理理老老人人：写写明明重重点点护护理理老老人人的的心心理理状状态态，情情绪绪变变化化，饮饮食食睡睡眠眠状状况况，特特殊
8、殊情情况况以以及观察重点，注意事项。及观察重点，注意事项。16;.（4 4）范例）范例护理记录模板护理记录模板.doc.doc17;.注意事项：注意事项：1.1.卷面保持整洁，字迹端正清楚，不写错别字，不滥用简化字。卷面保持整洁，字迹端正清楚，不写错别字，不滥用简化字。2.2.记记录录必必须须及及时时准准确确，内内容容具具体体、真真实实、客客观观，不不得得随随意意涂涂改改。叙叙述述要要简简明明扼扼要要，突突出出重重点点，使接班者能全面掌握护理对象情况及应注意的事项。使接班者能全面掌握护理对象情况及应注意的事项。3.3.每日第一页楣栏部分内容要填写完整，填写的字不得涂改。每日第一页楣栏部分内容要填写完整，填写的字不得涂改。4.4.交接内容不可以中英文夹杂书写。交接内容不可以中英文夹杂书写。18;.一般成人白天排尿一般成人白天排尿3535次，夜间次，夜间0101次。次。正常尿量每次约正常尿量每次约200400ml200400ml，2424小时尿量约小时尿量约10002000ml10002000ml，平均在，平均在1500ml1500ml左右左右19;. 谢谢！谢谢！20;.
