《问卷总体介绍》由会员分享，可在线阅读，更多相关《问卷总体介绍（46页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、中央财政转移支付地方项目2010年中国慢病监测120102010年广东省成人慢病及危险因素监测年广东省成人慢病及危险因素监测问卷总体介绍与讲解广东省疾控中心慢非所许晓君中央财政转移支付地方项目2010年中国慢病监测问卷总体介绍问卷总体介绍1问卷版式和结构说明问卷版式和结构说明2家庭问卷家庭问卷3个人问卷个人问卷( (一般情况、吸烟、饮酒一般情况、吸烟、饮酒) )4中央财政转移支付地方项目2010年中国慢病监测生物危险因素疾病结局行为危险因素吸烟吸烟饮酒饮酒缺乏体力活动缺乏体力活动不合理膳食不合理膳食社会经济环境社会经济环境心理心理肥胖肥胖腰围腰围血压血压血脂血脂高血压高血压心脏病心脏病糖尿病糖
2、尿病其他慢性病其他慢性病中央财政转移支付地方项目2010年中国慢病监测家庭问卷家庭问卷(115)个人问卷个人问卷(1124)家庭登记表家庭登记表基本信息基本信息(17)家庭饮食和燃料使用家庭饮食和燃料使用(114)吸烟情况吸烟情况( 111)家庭经济状况家庭经济状况(1)饮酒情况饮酒情况(15)饮食情况饮食情况(120)身体活动身体活动(117)体重、血压等信息体重、血压等信息(126)健康状况健康状况(124)伤害及其危险因素伤害及其危险因素(111)艾滋病相关知识艾滋病相关知识(13)4中央财政转移支付地方项目2010年中国慢病监测B1您您现在在吸烟吸烟吗，每，每天吸、不是每天吸、天吸、不
3、是每天吸、还是不吸？是不吸？1 是的，每天吸是的，每天吸2 是的，但不是每天是的，但不是每天吸吸 3 不吸不吸 .B3B14HH18您家里做您家里做饭通常一个月用通常一个月用多少植物油？多少植物油？调查员注意注意：若不知道靠：若不知道靠右在小数点前填右在小数点前填“-9”. 斤斤编号编号中央财政转移支付地方项目2010年中国慢病监测填写说明(1)非非铅笔，正楷，同步填写笔，正楷，同步填写封封闭式式问题答案：圈答案：圈选 1 是的，每天吸是的，每天吸数数值型开放式型开放式问题：从右至左，：从右至左，“-9”在在小数点前填，空格用小数点前填，空格用“0”补足足 . . 4修改修改错误的方法：的方法
4、： = 按箭按箭头所指所指题号跳号跳转，跳，跳转不需填写不需填写095102-90中央财政转移支付地方项目2010年中国慢病监测填写说明(2)“不清楚不清楚”、“不知道不知道”和和“记不清不清”开放式开放式问题：“-9”封封闭式式问题：“99”“其他其他”统一一为：“88”“拒拒绝回答回答”统一一为：“97”时间格式：格式：24小小时制制问题编号：不必追究号：不必追究缘由由注意提干注意提干“调查员注意注意”中的内容中的内容“（可多可多选）”：提示多：提示多选题中央财政转移支付地方项目2010年中国慢病监测家庭问卷家庭成员登记表家庭膳食、燃料使用和家庭经济状况中央财政转移支付地方项目2010年中
5、国慢病监测家庭成员姓名、性别和编号家庭成员姓名、性别和编号该家庭分配的该家庭分配的KISHKISH表编号表编号使用使用KISHKISH表号抽取的个人问卷调查对象表号抽取的个人问卷调查对象调查对象姓名，联系电话调查对象姓名，联系电话是否置换户是否置换户调查员签名调查员签名, ,调查日期调查日期家庭成员就餐情况家庭成员就餐情况家庭油、盐和高盐食物摄入情况家庭油、盐和高盐食物摄入情况做饭的燃料、环境和做饭的燃料、环境和地点地点家庭总收入家庭总收入中央财政转移支付地方项目2010年中国慢病监测家庭家庭问卷卷调查对象姓名和象姓名和联系方式系方式(电话)家庭家庭户抽抽样信息信息(各各级抽抽样单元名称和元名
6、称和编码)是否置是否置换户开始开始调查时填写填写调查结果果调查员签名，名，调查日期日期(年，月，日年，月，日)质控控员签名，名，问卷卷质控日期控日期(年，月，日年，月，日)结束束调查后填写后填写中央财政转移支付地方项目2010年中国慢病监测家庭登家庭登记表填写步表填写步骤填写所有符合填写所有符合常住居民常住居民定定义的家庭成的家庭成员信息。信息。以以调查当日当日为界限界限计算年算年龄。先按年先按年龄从大到小填写男性成从大到小填写男性成员信息，信息，再按年再按年龄从大到小填写女性成从大到小填写女性成员信息。信息。找出符合找出符合调查要求要求(18岁)的成的成员，按，按先先男性、后女性、年男性、后
7、女性、年龄从大到小排序从大到小排序编号。号。查询随机分配随机分配给该家庭的家庭的KISH表，确定表，确定接受接受调查表表调查的成的成员。中央财政转移支付地方项目2010年中国慢病监测姓名姓名与与户主的关主的关系代系代码性性别1=男男 2=女女年年龄年年龄是否是否18岁1=是是 2=否否家庭家庭成成员编号号李老四李老四617011李四李四114612王王丽224513李娟娟李娟娟322214李小娟李小娟9222与户主的关系代码：与户主的关系代码：1=1=户主，户主，2=2=配偶，配偶，3=3=儿子或女儿，儿子或女儿，4=4=儿媳或女儿媳或女婿，婿，5=5=孙子女或外孙子女，孙子女或外孙子女，6=
8、6=父母，父母，7=7=公婆公婆/ /岳父母，岳父母，8=8=兄弟或姐妹，兄弟或姐妹，9=9=祖祖/ /外祖父母，外祖父母，10=10=其他亲属，其他亲属，11=11=无亲属关系（朋友、服务人员、无亲属关系（朋友、服务人员、寄宿者、投宿者、其他）寄宿者、投宿者、其他） 中央财政转移支付地方项目2010年中国慢病监测HH7分配给该家庭的分配给该家庭的KISH表表A、B1、B2、C、D、E1、E2、FHH8入选的家庭成员编号入选的家庭成员编号表表F F1818岁岁及以上成及以上成员员数数家庭成家庭成员编员编号号1 11 12 22 23 33 34 44 45 55 56 6 或者以上或者以上6
9、6该家庭共有该家庭共有4人符合调查人符合调查条件。条件。若分配给该家庭的若分配给该家庭的KISH表为表为F表，则选择家庭成员表，则选择家庭成员编号为编号为4的成员作为个人表的成员作为个人表调查对象。调查对象。F0 4中央财政转移支付地方项目2010年中国慢病监测HH9a您家您家通常通常有几人在家吃早餐？有几人在家吃早餐？ 人人HH9b您家您家通常通常有几人在家吃午餐？有几人在家吃午餐？ 人人HH9c您家您家通常通常有几人在家吃晚餐？有几人在家吃晚餐？ 人人 0 30 00 3 通常通常：最常见的情况，如工作日在外吃午餐，周：最常见的情况，如工作日在外吃午餐，周末在家吃，则应把工作日的情况看做为
10、末在家吃，则应把工作日的情况看做为“通常通常”。中央财政转移支付地方项目2010年中国慢病监测HH10您您家家里里做做饭饭通通常常一一个个月月用用多多少少植植物油？物油？调调查查员员注注意意：若若不不知知道道，在在小小数数点前靠右填点前靠右填“-9” . 斤斤0 5 0如果购买的如果购买的“升升”为单位的油为单位的油, ,则按则按1 1升升=2=2斤换算。斤换算。HH21您家里您家里谁负责购买食物？谁负责购买食物？调调查查员员注注意意：填填写写家家庭庭成成员员编编号号0 3中央财政转移支付地方项目2010年中国慢病监测HH14您家做饭用的最主要燃料是？您家做饭用的最主要燃料是？调调查查员员注注
11、意意：若若有有两两种种或或以以上上主主要燃料，以使用频率最高的为主要燃料，以使用频率最高的为主1.1.柴草柴草/炭炭/木头木头/动物粪便动物粪便2.2.煤煤3.3.煤气煤气/液化气液化气/天然气天然气/沼气沼气4.4.太阳能太阳能/电电88 其它其它HH15您您家家做做饭饭时时是是否否使使用用抽抽油油烟烟机机或排风扇？或排风扇？1.1.是是2.2.否否HH16您家做饭地点在哪？您家做饭地点在哪？1.1.起居室（客厅或卧室）起居室（客厅或卧室）2.2.单独的厨房单独的厨房3.3.室外室外88 其他：其他： 起居室起居室：指睡觉、休息得房间，如卧室或客厅指睡觉、休息得房间，如卧室或客厅 单独的厨房
12、单独的厨房：独立的一间专门用于做饭的房间独立的一间专门用于做饭的房间 室外室外：不在室内的，露天的：不在室内的，露天的做饭做饭地点地点中央财政转移支付地方项目2010年中国慢病监测HH172009年年，您您家家的的总收收入是多少？入是多少？调查员注注意意：年年收收入入和和月收入月收入只只记录其中其中1项。1 , 元元/年年2 , 元元/月月-9 不清楚具体收入不清楚具体收入额97 拒拒绝回答回答0 5 80 0 0或或中央财政转移支付地方项目2010年中国慢病监测个人问卷一般状况、吸烟、饮酒中央财政转移支付地方项目2010年中国慢病监测 调查对象姓名调查对象姓名 联系电话联系电话 调查结果调查
13、结果 调查员签名，调查日期调查员签名，调查日期 问卷封面：质控员签名，日期问卷封面：质控员签名，日期中央财政转移支付地方项目2010年中国慢病监测年年龄性性别民族民族文化程度文化程度婚姻状况婚姻状况职业医医疗保障情况保障情况人口统计学 信息其他因素中央财政转移支付地方项目2010年中国慢病监测A1您的出生日期是？您的出生日期是？调调查查员员注注意意：哪哪项项记记不不清清则则在在相相应应项项内内靠靠左左填填“-9” 年年 月月 日日1 9 5 5- 9- 9出生日期：以身份证上日期为准出生日期：以身份证上日期为准。农历生日：向后顺延农历生日：向后顺延1个月，如农历个月，如农历1977年年2月月1
14、日，日，应记为应记为1977年年3月月1日日月和月和/或日记不清填写或日记不清填写“-9”中央财政转移支付地方项目2010年中国慢病监测A4您您的的文文化化程度程度1.1.未接受正未接受正规学校教育学校教育2.2.小学未小学未毕业3.3.小学小学毕业4.4.初中初中毕业5.5.高中高中/中中专/技校技校6.6.大专毕业大专毕业7.7.本科毕业本科毕业8.8.研究生及以上研究生及以上文化程度：按以完成的最高的学历计算，如在读高文化程度：按以完成的最高的学历计算，如在读高中生算作中生算作“初中毕业初中毕业”A5 您目前的婚姻状况您目前的婚姻状况1. 未婚未婚2. 已婚已婚3. 同居同居4. 丧偶偶
15、5.5. 离婚离婚6. 分居分居88. 其他其他未婚：从未结过婚，也未与他人同居未婚：从未结过婚，也未与他人同居(不包括亲属不包括亲属)已婚：结婚并与配偶一同居住已婚：结婚并与配偶一同居住同居：同居：没有婚姻关系，与他人同居没有婚姻关系，与他人同居丧偶和离异：均未再婚丧偶和离异：均未再婚分居：分居：目前有配偶，但与配偶分开居住。目前有配偶，但与配偶分开居住。中央财政转移支付地方项目2010年中国慢病监测从事多种从事多种职业者：工作者：工作时间最最为固定、固定、收入收入为主要主要经济来源的来源的职业离退休后又工作离退休后又工作者：若者：若工作工作时间超超过1年，算在年，算在业人人员并以目前并以目
16、前职业计判断标准中央财政转移支付地方项目2010年中国慢病监测如如农业生生产者、林者、林业工人、工人、渔民、牧民等民、牧民等包括包括这些行些行业的管理者，的管理者，产品初加工人品初加工人员农林林渔牧水利牧水利业生生产人人员如如矿工、工工、工业生生产工人、建筑工人等工人、建筑工人等生生产、运、运输设备操作人操作人员及有关人及有关人员单指指负责人人，不要把普通公，不要把普通公务员或或办事事员算在内算在内国家机关、党群国家机关、党群组织、企事、企事业单位位负责人人 普通公普通公务员、企、企业行政人行政人员、安保人、安保人员、邮电人人员等等办事人事人员和有关人和有关人员中央财政转移支付地方项目2010
17、年中国慢病监测从事科学研究和从事科学研究和专业技技术工作的人工作的人员如如科研人科研人员、医、医疗卫生、法律、教生、法律、教师、文、文艺体育工作体育工作者者专业技技术人人员指正在就指正在就读的大、中学生，的大、中学生，不包括不包括在在职上学的学生上学的学生在校学生在校学生不包括不包括离退休人离退休人员和家庭主和家庭主妇未就未就业 脱离工作脱离工作岗位，没有再从事固定位，没有再从事固定职业者者离退休人离退休人员中央财政转移支付地方项目2010年中国慢病监测用人用人单位及其位及其职工都要参加基本医工都要参加基本医疗保保险形式形式，参保机构通常，参保机构通常为城城镇各各类企企业、机关、事、机关、事业
18、单位、社会位、社会团体、体、民民办非企非企业单位位城城镇职工基本医工基本医疗保保险国家与用人国家与用人单位包位包揽职工的全部医工的全部医疗费用，用，现已很少已很少公公费医医疗询问此问题时，询问此问题时，须须一一一一读出读出备选答案备选答案中央财政转移支付地方项目2010年中国慢病监测未达到国家法定就未达到国家法定就业年年龄的人的人员、超、超过国家法定退休年国家法定退休年龄但未享受退休人但未享受退休人员保保险待遇的人待遇的人员、在、在劳动年年龄内但内但尚未就尚未就业的人的人员城城镇居民医居民医疗保保险主要面向主要面向农民的，政府民的，政府进行行补贴的大的大病病统筹保筹保险新型新型农村合作医村合作
19、医疗各种以盈利各种以盈利为目的的保目的的保险公司的公司的产品，如中品，如中国人寿、中国人保、泰康、太平等保国人寿、中国人保、泰康、太平等保险公司公司的的产品。品。商商业医医疗保保险中央财政转移支付地方项目2010年中国慢病监测个人问卷第二部分 吸烟情况中央财政转移支付地方项目2010年中国慢病监测B1：您现在吸烟吗，每天吸、不是每天吸、还是不吸？ 是的，每天吸是的，但不是每天吸 .B3不吸 .B14现在吸烟状况中央财政转移支付地方项目2010年中国慢病监测B2： 您是从什么时候开始每天吸烟的？ 周岁 调查员注意：“记不清”填“-9 ” ; “每天每天”是指一个月或者更长时间内每天或者几乎是指一
20、个月或者更长时间内每天或者几乎每天都至少吸食一种烟草产品。每天都至少吸食一种烟草产品。强调询问是开始每天吸烟的年龄，不是开始吸烟的年强调询问是开始每天吸烟的年龄，不是开始吸烟的年龄。龄。 中央财政转移支付地方项目2010年中国慢病监测B3 ：下列烟草，您通常吸多少？ 调查员注意：记不清填调查员注意：记不清填“-9”，没有吸靠右填，没有吸靠右填“0”。 如果调查对象说过去如果调查对象说过去30天里吸过，但是频率小于每天一次，则询问每天里吸过，但是频率小于每天一次，则询问每周吸多少。周吸多少。如果调查对象回答的是包数或条数，请询问每包如果调查对象回答的是包数或条数，请询问每包/条装有多少支烟草产条
21、装有多少支烟草产品，并计算总数。品，并计算总数。雪茄：抽一次第雪茄：抽一次第1支支。 类 型 吸烟量（只填其中1项） a机制卷烟 a1 支/天 a2 支/周 b手卷烟 b1 支/天 b2 支/周 c旱烟/烟斗 c1 斗/天 c2 斗/周 d雪茄 d1 支/天 d2 支/周 e其他，请说明_ e1 支/天 e2 支/周 中央财政转移支付地方项目2010年中国慢病监测中央财政转移支付地方项目2010年中国慢病监测戒烟行戒烟行为为 B4：过去您是否戒过烟？ 1 是2 否 .B7 B5：在过去12个月里，您尝试过戒烟吗？1 是2 否.B7中央财政转移支付地方项目2010年中国慢病监测B7：下面哪个选项
22、最符合您关于戒烟的想法？1 准备在一个月内戒烟2 考虑在12个月内戒烟3 会戒烟，但不会在12个月内4 不想戒烟99 不知道中央财政转移支付地方项目2010年中国慢病监测B14：您过去是否吸烟？ 1 是，每天吸2 是，但不是每天吸3 不吸.B1999不知道.B19注意：只有当注意：只有当调查对象象对B1回答回答“不吸烟不吸烟”时才才询问该问题。如果如果调查对象曾象曾经有有过每天吸烟，也曾有每天吸烟，也曾有过不是每不是每天的情况，天的情况，应选择“是，每天吸是，每天吸”。中央财政转移支付地方项目2010年中国慢病监测B15：您停止吸烟多长时间了？a 年b 月c 周d 日注意：1.仅对现在不吸烟但
23、过去曾经吸过的人进行调查。2.询问并只使用其中一个时间单位来记录调查对象的回答。如果回答的时间包含小数，则转换较低一级的时间单位。2.包括调查对象完全戒烟的情况，还在偶尔吸烟的情况不包括在内。例如参加婚礼时抽了一支烟不包括在内）记不清”靠右填“-9”。中央财政转移支付地方项目2010年中国慢病监测被被动动吸烟吸烟B19：通常情况下，您每周接触二手烟的天数是？1 有，为 天2 几乎没有.B21B20：如果是，累计超过15分钟有几天？1 有，为 天2 无注意：二手烟是指吸烟二手烟是指吸烟时，吸烟者呼出的以及卷烟末，吸烟者呼出的以及卷烟末端散端散发出的烟出的烟雾。中央财政转移支付地方项目2010年中
24、国慢病监测B21：下面哪个选项最准确地说明了您工作地点关于室内吸烟室内吸烟的规定？调查员必须读出每个答案1 任何地方都允许吸烟2 仅在部分室内区域允许吸烟3 所有室内区域都不允许吸烟4 只在室外工作5 工作地点在家里/不工作99 不知道中央财政转移支付地方项目2010年中国慢病监测个人问卷第三部分 饮酒信息中央财政转移支付地方项目2010年中国慢病监测过去去12个月内是否个月内是否饮酒行酒行为饮酒酒频率率饮酒量酒量单次大量次大量饮酒情况酒情况是否存在 饮酒行为醉酒情况醉酒情况饮酒行为 的测量饮酒行为 结果中央财政转移支付地方项目2010年中国慢病监测C1过过去去12个个月月里里，您您喝过喝过酒
25、酒 吗？吗？1.1.喝过，在过去喝过，在过去3030天内天内2.2.喝过，在喝过，在3030天前天前3.3.没喝过没喝过 .D1 时间期限时间期限：过去：过去12个月内，个月内，30天内天内是否饮过酒的是否饮过酒的标准标准：只要喝过饮料酒就算做饮酒：只要喝过饮料酒就算做饮酒,不需要限制喝酒的量，即使只喝过砐少的洒也记为喝不需要限制喝酒的量，即使只喝过砐少的洒也记为喝过洒。过洒。 若在过去若在过去12个月从未喝过酒，则结束饮酒部分问卷个月从未喝过酒，则结束饮酒部分问卷中央财政转移支付地方项目2010年中国慢病监测C2过过去去12个个月月里里，您您饮饮酒的频率如何？酒的频率如何？( (须读出选项）
26、须读出选项）1. 1. 每天每天2. . 5-6天天/周周 3. . 3-4天天/周周 4. . 1-2天天/周周5. . 1-3天天/月月少于少于1天天/月月 目的目的：总的饮酒行为频率：总的饮酒行为频率 可以把答案给调查对象读出来可以把答案给调查对象读出来不考虑每次的饮酒量，只要喝酒就算一次饮酒。不考虑每次的饮酒量，只要喝酒就算一次饮酒。中央财政转移支付地方项目2010年中国慢病监测 1 2 1 2 1C3C3a a 是否饮用是否饮用1 1是，是，2 2否否b b 饮用频率（饮用频率（只填其中只填其中1 1项项）饮酒日子里，饮酒日子里，通常一天的通常一天的饮用量饮用量b1 b1 b2 b2
27、 b3b3天天/ /周周天天/ /月月天天/ /1212月月a. a. 白酒白酒（4242度）度） . . 两两b. b. 白酒白酒（4242度）度） . . 两两c.c.啤啤酒酒(520ml/(520ml/瓶瓶) ) . . 瓶瓶d. d. 黄酒黄酒e. e. 米米酒酒 . . 两两f. f. 葡萄酒葡萄酒 . . 两两05 502 001 0 C3a若选若选“2”，则该行剩余空格不用填写。，则该行剩余空格不用填写。注意注意：高度白酒和低度白酒的区分。：高度白酒和低度白酒的区分。 啤酒规格啤酒规格:520ml/瓶，等于瓶，等于1.5个易拉罐个易拉罐(330ml/罐罐)。02610407中央财
28、政转移支付地方项目2010年中国慢病监测C4 a.对对男性男性：过过去去12个个月月里里，您您一一次次喝喝酒酒超超过过2.5两两高高度度白白酒酒，或或3.5两两低低度度白白酒酒，或或3瓶瓶啤啤酒酒，或或5个个易易拉拉罐罐啤啤酒酒，或或7.5两两黄黄酒酒，或或1斤斤半半葡葡萄萄酒的频率如何酒的频率如何？ 1 每天或几乎每天每天或几乎每天(5天天/周周)2 1-4天天/周周3 1-3天天/月月4 低于低于1天天/月月5 从未从未b.对对女性女性：过过去去12个个月月里里，您您一一次次喝喝酒酒超超过过2两两高高度度白白酒酒，或或3两两低低度度白白酒酒，或或2.5瓶瓶啤啤酒酒，或或4个个易易拉拉罐罐啤
29、啤酒酒，或或6两两黄黄酒酒，或或1斤斤2两两葡葡萄萄酒酒的的频率如何频率如何？ 1 每天或几乎每天每天或几乎每天(5天天/周周)2 1-4天天/周周3 1-3天天/月月4 低于低于1天天/月月5 从未从未 注意注意：男性和女性的区别：男性和女性的区别 结合结合C3来问这个问题，可以不完全读出题干来问这个问题，可以不完全读出题干男性：男性：5个标准饮酒单位，女性：个标准饮酒单位，女性：4个个标准饮酒单位。标准饮酒单位。中央财政转移支付地方项目2010年中国慢病监测C5C5过过去去1212个个月月里里，您您喝喝醉醉的的频率如何？频率如何？1 1 每每天天或或几几乎乎每每天天( (5 5天天/ /周周) )2 1-42 1-4天天/ /周周3 1-33 1-3天天/ /月月4 4 低于低于1 1天天/ /月月5 5 从未从未 关于喝醉的定义：让调查对象对醉酒作主观判断关于喝醉的定义：让调查对象对醉酒作主观判断,中央财政转移支付地方项目2010年中国慢病监测
