RCA培训，编制：王玉刚1、起源： RCA即根本原因分析法，起源于美国海军核部门，经过30年的发展，在石油\化工\煤矿\电力\制造等行业，被证明是非常实用有效的事故分析方法• 1979年三里岛核反应堆熔化国家实验室对核反应堆操作的审查RCA在核工业领域得到广泛的传播在很多行业在很多行业被证明是非常实用有效被证明是非常实用有效的的事故分析方法事故分析方法2、用途：RCA 通过对已发生的事故进行分析调查，找出事故发生的根本原因，以及引发该事故再次发生的潜在原因，通过执行有效的纠正预防措施，达到彻底解决问题的目的，变“处理事故+处罚责任人”为“主动预防”，提倡建立“持续改进”的企业文化，有效促进了企业内部对话与团队协作RCA 既能用于处理突发的重大事故，又可用于处理长期出现的异常状态或潜在异常状态一、一、RCA的简介的简介 RCA培训，编制：王玉刚3、背景：针对事故调查得出的诸多末端原因,都有不止一种对策，也就有不同程度的资源需求,因为这种关联性和复杂性的存在，就需要有一种最为有利的方案，能够快速妥善地解决问题，处理善后，因此，只顾解决表面原因、而不管根本原因的解决之法成为一种普遍现象，然而，选择这种急功近利的解决办法，治标不治本，问题免不了要再发，可以想象，重复发生问题及重复对策的累积成本肯定惊人。
4、 RCA的目的： 找出问题（发生了什么）、原因（为什么发生）、措施（什么办法能够阻止问题再次发生）5、 根本原因：就是导致我们所关注的问题发生的最基本的原因，是问题发生的必要条件包括物理条件、人为因素、系统行为、或者流程因素等等，通过科学分析，有可能发现不止一个根本原因一、一、RCA的简介的简介 6、根本原因的判断根本原因判断NO原因不存在时，问题还会发生吗？原因不存在时，问题还会发生吗？NO如果这个原因被纠正或排除，问题还会因为类似的原因再发生吗如果这个原因被纠正或排除，问题还会因为类似的原因再发生吗？？NO 原因纠正或排除后，类似的问题还会发生吗？原因纠正或排除后，类似的问题还会发生吗？ 一、一、RCA的简介的简介 7、RCA核心价值RCA核心价值系统系统分析者着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的过错分析者着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的过错预防预防找出预防措施，避免未来类似事件再发生找出预防措施，避免未来类似事件再发生行动最终成果要产出可行的「行动计划」，付诸行动最终成果要产出可行的「行动计划」，付诸行动文化营造安全文化、预防文化的过程之一。
营造安全文化、预防文化的过程之一隐患倡导发现倡导发现潜在潜在隐患，尤其是隐患，尤其是潜在重大潜在重大隐患记忆顺口溜：系统预防隐患，行动文化一、一、RCA的简介的简介 8、RCA的步骤：5Y法▶RCA的步骤问题问题发生什么事发生什么事?原因原因事情为什么会进行到此地步事情为什么会进行到此地步?提问为什么会发生当前情况，提问为什么会发生当前情况， 并对可能的答案进行记录并对可能的答案进行记录 然后，然后，再逐一对每个答案问再逐一对每个答案问N个为什么，并记录下原因通过反复问为个为什么，并记录下原因通过反复问为什么，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因什么，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因 措施如何可预防再次发生类似事件如何可预防再次发生类似事件?评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题 一般一般被称之为被称之为 纠正和预防当我们在寻找根本原因的时候，必须要记纠正和预防当我们在寻找根本原因的时候，必须要记住对每一个业已找出的住对每一个业已找出的非根本原因非根本原因也要进行评估，给出改正的办也要进行评估，给出改正的办法，因为这样做也将有助于整体改善和提高。
法，因为这样做也将有助于整体改善和提高 记忆顺口溜：问题、原因、措施一、一、RCA的简介的简介 RCA培训，编制：王玉刚9、、RCA理论基础：瑞士奶酪模型理论基础：瑞士奶酪模型：： 瑞士奶酪模型”也叫“Reason模型”或“航空事故理论模型”，主要思想是：组织活动可以分为不同层面，每个层面都有漏洞，不安全因素就像一个不间断的光源，刚好能透过所有这些漏洞时，事故就会发生这些层面叠在一起，犹如有孔的奶酪叠放在一起，奶酪上的孔代表每一个作业环节所可能产生的失误或技术短板，当许多片奶酪的孔不断变化位置及大小，刚好形成串联关系，形成事故机会通道，光线会完全穿过，代表发生安全事故或质量事故，所以被称为“瑞士奶酪模型”现行失效现行失效：与事故直接有联系的不安全行为隐形失效隐形失效：组织体系内隐藏的危险因素，与事故发生无直接联系，直到出事故后才被发现一、一、RCA的简介的简介 RCA培训，编制：王玉刚10、事故法则（海因里希法则）、事故法则（海因里希法则）：：是美国著名安全工程师海因里希提出的，是通过对事故成因的分析，让人们少走弯路，把事故消灭在萌芽状态 这个法则是1941年海因里希统计了55万件机械事故，死亡、重伤、轻伤和无伤害事故的比例为1：29：300，国际上把这一法则叫事故法则。
对于不同的生产过程，不同类型的事故，上述比例关系不一定完全相同，但这个统计规律说明了在进行同一项活动中，无数次意外事件，必然导致重大伤亡事故的发生而要防止重大事故的发生必须减少和消除无伤害事故，要重视事故的苗头和未遂事故，否则终会酿成大祸 例如，某机械师企图用手把皮带挂到正在旋的皮带轮上，因未使用拨皮带的杆，且站在摇晃的梯板上，又穿了一件宽大长袖的工作服，结果被皮带轮绞入碾死事故调查结果表明，他这种上皮带的方法使用已有数年之久查阅四年病志(急救上药记录)，发现他有33次手臂擦伤后治疗处理记录，他手下工人均佩服他手段高明，结果还是导致死亡这一事例说明，重伤和死亡事故虽有偶然性，但是不安全因素或动作在事故发生之前已暴露过许多次，如果在事故发生之前，抓住时机，及时消除不安全因素，约80%重大伤亡事故是完全可以避免的330起意外事故29起轻伤事故1起重伤或死亡事故量变量变 + 条件条件 = 质变质变一、一、RCA的简介的简介 RCA培训，编制：王玉刚11、、海因里希海因里希连锁：连锁： 海因里希把工业伤害事故的发生、发展过程描述为具有一定因果关系的事件的连锁 ：(1)人员伤亡的发生是事故的结果。
2)事故的发生是由于：①人的不安全行为；②物的不安全状态3)人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的4)人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由先天的遗传因素造成的不良环境先天遗传人的缺点人：不安全行为物：不安全状态伤亡事故一、一、RCA的简介的简介用手挂运转的皮带—伤亡 RCA培训，编制：王玉刚12、、人祸猛于天灾：人祸猛于天灾： 核电站事故也好、空难也罢，在毫不相关的事故背后，都遵循着相同的规则，剔除其中少数确由“天灾”导致之外，大多可归因为“人祸”一本中国民航总局在2001年编发的机务人员实用读本，书名就叫《人为因素》，书中写道：“历史已经证明，在所发生的事故和事故征候案例中，人为因素约占80%以上 不注重预防和控制事故苗头所带来的后果就是一再付出血的代价统计表明，安全事故目前已成为我国职工意外死亡的“头号杀手”权威部门提供的资料显示，2001年全国共发生一次死亡30人以上的特大恶性事故15起，平均每个月就有一起多特大恶性事故打破人们生活的平静；在前11个月中，全国共发生各类伤亡事故94万多起，同比上升26.5%按照“海恩法则”的道理，如果加强管理，提高认识，应该说减少此类悲剧的发生是完全可能的。
一、一、RCA的简介的简介RCA人因事故 RCA培训，编制：王玉刚一、一、RCA的简介的简介13、预防重于抢险：、预防重于抢险： 2、事件调查：收集证据、人员访谈4、分析确定人的故障或“物”的故障： 变化分析 任务分析（适用于人因事件） 屏障分析（适用于人因事件）5、分析故障发生的原因，构建原 因因素图（对“物，也叫故障情 景重建） 故障树分析法（故障模式分析） 变化分析、屏障分析6、分析确定根本原因和原因因素7、相关影响分析：其他可能受影响的项目8、制定纠正措施9、纠正行动实施跟踪10、检查纠正行动的有效性3、构建事件时序图 1、事件描述、确定调查范围二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战1、处理流程：、处理流程： 信息收集的四个来源信息收集的四个来源（（1 1））实体证据：鉴定和迹象实体证据：鉴定和迹象 照片、实体布置的录像 给部件贴标签并包好（以防止触摸破坏表面和断面对接） 保持部件在良好的控制之下 使用已校准的测量、试验工具。
有合格授权的人进行测试（（2 2））文档：记录和工作文件上的记载文档：记录和工作文件上的记载 事件相关工作过程的准备、审批记录 事件相关的工作记录、完工记录 带有签名的其他记录、识别号码和数据单 在各种媒介的信息清单中找出相关信息（白板、电子文件） 事件中相关设备的技术文件 事件过程中相关的所管理规程 收集其他特殊文件的副本（（3 3））历史的外部的信息历史的外部的信息（（4 4））人员访谈人员访谈2、、信息收集信息收集：：二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 背景分析做访谈计划进行访谈进行访谈验证和确认结论结论3 3、访谈策划、访谈策划 尽可能了解事件概况尽可能了解事件概况 熟悉事件相关的现场环境熟悉事件相关的现场环境 事件发生前的内、外部情况事件发生前的内、外部情况 有哪些相关人员及其背景、个性特点有哪些相关人员及其背景、个性特点 相关人员在事件中的立场、利益关系相关人员在事件中的立场、利益关系 事件的内外部影响、领导关注的方向及事件的内外部影响、领导关注的方向及期望期望 有哪些可利用的资源有哪些可利用的资源 目前有哪些需要知道，需要什么证据目前有哪些需要知道，需要什么证据二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 初定访谈人员次序：访谈要按照与事件相关程度，从小到大渐进行。
使自己渐处主初定访谈人员次序：访谈要按照与事件相关程度，从小到大渐进行使自己渐处主动，避免偏信）动，避免偏信） 确定访谈参加人员（非当事者）确定访谈参加人员（非当事者） 选择访谈地点：地点（事发现场、对方工作地、特定地点）、布置选择访谈地点：地点（事发现场、对方工作地、特定地点）、布置 考虑从每个人那里获得什么信息？考虑从每个人那里获得什么信息？ 初步设计提问方式、问题顺序、中断条件、过渡话题初步设计提问方式、问题顺序、中断条件、过渡话题二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战3 3、访谈策划、访谈策划 开场白、说明目的——消除戒备心理，减压或加压消除戒备心理，减压或加压 开放式提问、广泛的问题—— 用实物帮助被访人回忆用实物帮助被访人回忆 收口式提问，具体的问题 再次以广泛的提问收尾，“还有其他补充吗？” 再次完善、核对笔录内容，签字——不建议使用录音和录像设备不建议使用录音和录像设备 尽量记录查言观色、灵活机变 – 诚恳的态度：谈话详细而精确、提供的信息多于所求、举指大方而轻松、 保持视线接触、很少辩解 – 虚假的态度：自我保护的姿态、被动回答、不自然的声音二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战4 4、访谈过程、访谈过程 直接原因（直接原因（observed cause or direct causeobserved cause or direct cause））：立即导致事件发生的物的状态、人的行为。
——必要条件 根本原因（根本原因（root causeroot cause））：基本的原因，如果被纠正了就能防止事件不利条件的重新发生 ——必要条件 促成原因（促成原因（ contributing cause contributing cause ））：此原因的存在不会必然导致事件发生，但它使事件更易发生，仅它被纠正并不能阻止事件重发纠正它可以降低事件发生的可能性，并提高工作过程的质量——充分条件 原因因素（原因因素（causal factorcausal factor）） ：：包括了根本原因和促成原因、直接原因 ——充充分必要条件分必要条件故障故障：非预期的物的状态或人的行为结果纠正行动纠正行动(correct action)(correct action)：：为消除事件根本原因、促成原因，为消除和减轻事件后果，为减小事件重发可能性以及为提高事件相关工作过程的质量所采取的行动二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战5、RCA相关概念: 工作分析工作分析变化分析变化分析屏障分析屏障分析原因因素图法原因因素图法（（ ECFC））故障树法故障树法故障路径法故障路径法6、事件分析方法介绍：、事件分析方法介绍：HPES methodologyHPES methodology（（ HPES HPES 方法论）方法论） 注意注意：在绝大多数情况下，事件原因分析的过程都是一：在绝大多数情况下，事件原因分析的过程都是一个多种方法个多种方法互相渗透、互为补充、互相验证互相渗透、互为补充、互相验证的过程。
的过程二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 工工作作分分析析□ □ 流程、作业要领书分析：流程、作业要领书分析：是否有规定是否有规定————分析确定整个工作过程中人所分析确定整个工作过程中人所应该实施的正确动作应该实施的正确动作□ □ 实践式工作分析：实践式工作分析：是否按规定做是否按规定做————调查事件发生过程各环节中人的真调查事件发生过程各环节中人的真 实活动□ □ 通过两者的比较确定人的故障或规定的不足通过两者的比较确定人的故障或规定的不足□ □ 确定这些差异对事件后果的影响确定这些差异对事件后果的影响实践式任务分析：实践式任务分析：由当事人为未参与该任务的调查员重新一步步演绎一遍工作步步演绎一遍工作，将每一步的实际做法记录下来，这种方式称为实践式任务分析目的是确定工作人员是怎样“真正”执行任务的，并将之与书面式任务分析所得做法进行比较，寻找并记录差别，特别是不当动作——即人为的故障类似于犯罪现场指认犯罪现场指认二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战7、工作分析方法介绍：、工作分析方法介绍： 任务分析工作表：任务分析工作表：书面任务分析工作表 步骤要求的执行人要求的行动 动作设备 工具 备注/问题 步骤实际执行人实际的行动 动作设备 工具 备注实践式任务分析工作表 步骤故障影响评价备注任务分析比较工作表 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 1带有不良后果的事带有不良后果的事件过程件过程3比比 较较2无不良后果的可比较的无不良后果的可比较的对应过程对应过程6综合分析各原因，确综合分析各原因，确定根本原因定根本原因4记下差别记下差别5分析对不良后果有影分析对不良后果有影响的差异响的差异变变化化分分析析的的六六个个步步骤骤 变化分析时序法单一故障变化分析二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战8、变化分析步骤：、变化分析步骤：事出必有变事出必有变 确定变化的简洁法简洁法：直接考虑做此项工作以前与现在有何不同，省时但容易漏掉不明显的变化。
变化因变化因素以前以前 现在现在 差异差异/变化变化 影响影响 要回答的问题要回答的问题 什么什么（条件、活动、设备）（条件、活动、设备） 时间时间（电站状态、时间表）（电站状态、时间表） 地点地点（具体位置、环境条件、规程（具体位置、环境条件、规程步骤）步骤） 如何如何（工作实践、疏忽、外部动作、（工作实践、疏忽、外部动作、规程错误）规程错误） 谁谁（相关人员、监督人员）（相关人员、监督人员） 变化分析工作单变化分析工作单——确定变化简洁法确定变化简洁法8、变化分析工作单：、变化分析工作单：二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战9、、单一故障变化分析法： 单一故障变化分析法：就是针对单一的故障分析为什么此时发生而不是以前发生，为什么在此发生而还是别处，为什么此人工作就发生不别人不发生，等等，从这些问题的解答中寻找出故障的原因要点：故障已知 变化因子变化因子 差别差别/ /变化变化 结果结果 回答的问题回答的问题 什么什么（条件、行动、设备）脱开了错误的变送器上的导线反应堆紧急停堆和安全注射为什么弄错了变送器？设备设计/布置或可进入性是一个原因时间时间（发生、电厂状态、时间表） 一个值安排六个变送器，而不是正常的一个值一个变送器。
繁重的仪表和控制工作负担影响了正常的时间表现在为了满足技术规格书上的要求，必须校准六个变送器显见的完成任务的压力 按技术规格书上所需的测试要求来制定计划的计划技术方法是什么？是不是监督试验通常午夜班进行？进行监督试验的频率是多久一次？地点地点（实际位置、环境条件、规程步骤） 工作条件、工作环境如何？设备位置在哪里？设备的情况如何？ 怎样怎样（工作实践、忽略、外部行为、无序状态、低劣的程序） 变送器是否易于识别？规程是否提供了充分的细节/指导？是否前四个变送器的校准成功，从而造成了麻痹大意？ 谁谁（涉及的人员、监理） 一位主技师、一位高级技术员、一位实习生、而不是一位主技师和两个高级技术员 执行该任务的经验较少 谁批准不按正常情况进行？执行这项任务的资格要求是什么？为什么人员组成有变动？执行这项任务人员的经验有多少？监督水平如何？工作培训的要求是什么？对值长的培训是怎样的？变化分析的弱点：无法识别原已存在的不足，如这里的光线问题变化分析工作单（变化分析工作单（PT-534/535PT-534/535—反应堆紧急停堆事件）反应堆紧急停堆事件） 1010、变化分析工作单、变化分析工作单二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 例：在秋末，一种汽油发电机开始出现周期性超速，没有显而易见的原因。
例：在秋末，一种汽油发电机开始出现周期性超速，没有显而易见的原因参考状态：在以前的状态，发电机没有出现过失速参考状态：在以前的状态，发电机没有出现过失速问：为何出现失速，而以前未出现过？ 答：这个问题范围太广也太一般问：在秋末这个时候究竟有什么差别？ 答：加防冬剂问：防冬剂有什么变化？答：用了新牌号的防冬剂问：这会造成失速吗？答：经评价，不会造成失速问：其他有什么变化？答：有一块新的“装入防冬剂”标牌，很大，该标牌的挂法与以前不同（新标牌有一块很长的线）问：对发动机失速有影响吗？答：评价结果是：新标牌被间断地吸敷在空气入口上，一贴上，发动机就失速，一停机检查标牌又回到原位二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战1010、变化分析实例、变化分析实例 变化分析的优劣势优点优点容易入手容易入手 当收集了足够的数据后，变化通常比较容易确定当收集了足够的数据后，变化通常比较容易确定缺点与立即变化相比，无法认识到缓慢的变化与立即变化相比，无法认识到缓慢的变化 不能认识到导致不恰当动作的所有变化不能认识到导致不恰当动作的所有变化不能认识到多项变化的综合作用不能认识到多项变化的综合作用。
一、一、RCA的简介的简介11111111、变化分析的优、劣：、变化分析的优、劣：、变化分析的优、劣：、变化分析的优、劣： 12、屏障分析：、屏障分析： （（1）、屏障定义：屏障是一种行政管理控制或者是实体控制屏障定义：屏障是一种行政管理控制或者是实体控制2）、屏障作用：屏障用来保护系统或人员不受伤害，在发生人员不恰当行为或设备）、屏障作用：屏障用来保护系统或人员不受伤害，在发生人员不恰当行为或设备故障后可以防止发生不良结果行政管理屏障（如规程、培训等）保证人员表现的故障后可以防止发生不良结果行政管理屏障（如规程、培训等）保证人员表现的可靠性，实体屏障（如设备联锁、设计裕度）是用来保护人员和设备以及增强人可靠性，实体屏障（如设备联锁、设计裕度）是用来保护人员和设备以及增强人机机接口的安全及性能的设施接口的安全及性能的设施3）、关键屏障：一般而言，屏障是多重、多样的，所有的屏障依次失效才会导致事）、关键屏障：一般而言，屏障是多重、多样的，所有的屏障依次失效才会导致事故发生，对防止事故起关键作用的屏障应该是分析的焦点故发生，对防止事故起关键作用的屏障应该是分析的焦点 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战（（4）、屏障分析目的：是找出所有有助于防止事件发生的实体和行政管理控制，并对）、屏障分析目的：是找出所有有助于防止事件发生的实体和行政管理控制，并对他们的有效性进行评价的过程。
换句话说，屏障分析就是确定失效的屏障、薄弱的屏障他们的有效性进行评价的过程换句话说，屏障分析就是确定失效的屏障、薄弱的屏障或不存在的屏障或不存在的屏障 （（5)、屏障分析方法：屏障分析有独立法和综合法、屏障分析方法：屏障分析有独立法和综合法 （（6)屏障实例屏障实例 实体屏障实体屏障 ·专用安全设施 ·安全卸压装置 ·保守的设计裕量 ·多重设备 ·防火墙，防火门 ·上锁的门和阀 ·接地故障保护装置 ·辐射屏障 ·报警和信号灯 行政管理屏障行政管理屏障 · 电厂运行规程和维修规程 · 电厂政策和实践 · 运行总则(GOR) · 培训和教育 · 操纵员资格/执照 · 焊工资格 · 维修工作申请 · 辐射工作票 · 交流方法 · 人员任命 · 人员授权 · 管理条例二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 （（1 1）、按时序描述此活动应该经过的所有步骤按时序描述此活动应该经过的所有步骤2 2）、根据以上过程列出活动全过程中的所有已存在的屏障，然后找）、根据以上过程列出活动全过程中的所有已存在的屏障，然后找 出所有有利于阻止后果发生的屏障。
出所有有利于阻止后果发生的屏障3 3）、根据此活动的实际执行情况来鉴别有哪些屏障的失效根据此活动的实际执行情况来鉴别有哪些屏障的失效对于一对于一 起事件的发生，所有的屏障（必须是用于起事件的发生，所有的屏障（必须是用于阻止后果发生的屏障阻止后果发生的屏障）） 必须连续失效如果某一阻止后果发生的屏障未失效，那这一必须连续失效如果某一阻止后果发生的屏障未失效，那这一 屏障一定是不完整的屏障一定是不完整的4 4）、将所有失效屏障按所应起作用的先后顺序画出整个活动失效屏）、将所有失效屏障按所应起作用的先后顺序画出整个活动失效屏 障图5 5）、继续分析各失效屏障为何会失效继续分析各失效屏障为何会失效7）、屏障分析独立法步骤）、屏障分析独立法步骤二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 1313、屏蔽分析实例：投运、屏蔽分析实例：投运STR001TXSTR001TX过程中安全阀动作过程中安全阀动作1996年8月3日，因时间较紧，白班值在准备2STR隔离及解除隔离启动文件包时未编写启动阶段文件包，只在计划上写入启动2STR，交给运行值执行后曾有检修工作将2STR001TX二次侧汽回路部分排空，但信息未传递下来，此时蒸气转换器2STR001TX二次侧汽空间排汽阀2STR009VV和出口阀SVA308VV已被关闭。
8月8日，早班值执行2STR解除隔离（0SVC/9SVA暖管）操作，因无启动文件只得以S程序自己编写操作单（包括投运STR二次侧水回路及再线械检查部分）因得到信息STR二次侧汽回路未动过，操纵员与现操讨论决定直接执行S规程的投二次侧水回路部分，之后向中班交接中班得到“STR已解除隔离、水侧已好、SVC已投运”的信息后继续执行S程序的投运 001TX部分现操在开启一次侧供汽阀2STR003VV过程中发现二次侧汽空间排汽阀2STR009VV无汽冒出，在未切断汽源情况下打与主控讨论，此时水测汽空间因憋压安全阀010VV动作二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 电站2号机组满功率正常运行白班值准备文件包时未编写启动部分，未要求检查设备1996-08-03在检修工作中STR二次侧汽侧排空，但信息未传递下来早班接到夜班解除隔离单，并得知STR汽侧未动过 ---------------08-08上午早班用S程序自编操作单，投运STR二次侧水回路部分并对SVA/SVC暖管（包含检查启动准备）早班启动二次侧水回路并在化学化验水质合格后交班 中班继续投运蒸气转换器2STR 001TX ------------08-08下午现操未关闭003VV便与主控联系20多分钟现操开启2STR003VV到30% 仍未见2STR009VV有汽冒出--------------2005-08-08下午安全阀L2STR010VV憋压动作早班直接执行S规程的投二次侧水回路部分并对SVA/SVC暖管二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 文件准备：文件准备：文件包的准备白班值交接班交接班化验水质合格后交班早/中班文件准备文件准备准备解除STR隔离操作单早班遵守程序遵守程序从检查再线准备开始执行操作单早班遵守程序按规程投运蒸气转换器2STR 001TX3-8中班遵守程序遵守程序现操按规操作、监视有无异常知识技能知识技能现操处理异常的技能信息记录信息记录STR二次侧汽侧状态改变信息的传递当值信息传递信息传递传解除隔离单、STR二次汽侧未动过的信息 3月8日信息处理信息处理信息被正确处理3-8中班2 2、列出所有屏障，找阻止后果发生的屏障、列出所有屏障，找阻止后果发生的屏障安全阀安全阀L2STR010VV憋憋压动作压动作二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 3 3、据实际情况鉴别失效的屏障、据实际情况鉴别失效的屏障4 4、画出整个活动失效屏障图、画出整个活动失效屏障图文件准备：文件准备：文件包的准备白班值交接班交接班化验水质合格后交班早/中班文件准备文件准备准备解除STR隔离操作单早班遵守程序遵守程序从检查再线准备开始执行操作单早班遵守程序按规程投运蒸气转换器2STR 001TX3-8中班遵守程序遵守程序现操按规操作、监视有无异常知识技能知识技能现操处理异常的技能信息记录信息记录STR二次侧汽侧状态改变信息当值信息传递信息传递传解除隔离单、STR二次汽侧未动过的信息 3月8日信息处理信息处理信息被正确处理3-8中班安全阀安全阀L2STR010安安全阀全阀L2STR010VV憋憋压动压动 作作二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 文件包文件包的准备的准备白班值白班值程序规程序规定定人力保人力保障障员工纪员工纪律律STRSTR二次侧汽二次侧汽侧状态改变信侧状态改变信息的传递息的传递当值当值值班日值班日志志现操处理异常现操处理异常的技能的技能在岗培在岗培训训复岗再复岗再培训培训程序提程序提醒醒全面检查再线全面检查再线情况情况早班早班 5 5、继续分析各失效屏障为何会失效、继续分析各失效屏障为何会失效二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 6 6、继续分析每一失效屏障：、继续分析每一失效屏障： 屏障是如何失效的 例如：因为员工遗漏了规程中的一个步骤，所以规程屏障失效。
为什么规程屏障会失效 例如：因为职员中断工作后，没有进行自检以保证恢复工作后的步骤是正确的， 于是他跳过了一个步骤 没有进行独立验证 纠正措施： 为了防止事件的重复发生，屏障需要强化、更换或补充并 且这些屏障在事件次序中的位置应该能防止事故的发生 例如: 规程需要改进，把停止活动放到重要步骤的后面 防止事件或状态变得更严重的屏障是否有效，确定是否需要 其它屏障 例如:增加独立验证 (问题由另一名员工发现)行政管理屏障缺乏的行政管理屏障：对于重要的规程步骤，没有要求必须进行独立验证二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 7、屏障分析工作表、屏障分析工作表 后果后果/不利结果不利结果 本应防止后果发生的屏障本应防止后果发生的屏障 对屏障的评价对屏障的评价 (屏障为何失效屏障为何失效) (每次列一个，不必按顺序每次列一个，不必按顺序) (为每个后果找出实体的和行政管理上的屏障为每个后果找出实体的和行政管理上的屏障) (确定屏障是否薄弱、没有或无效确定屏障是否薄弱、没有或无效？为什么会这样？？为什么会这样？ 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 屏障分析单独使用时的缺点：屏障分析单独使用时的缺点： 要确定所有失效的屏障是困难的。
屏障分析应与其他根本 原因分析工具一起使用，并综合到E&CF图中 如果调查者对屏障不熟悉，他就可能找不全屏障因此从 熟悉屏障的人那里获得屏障信息是很重要的 如果屏障自身存在问题，则该问题也许无法探测到例如， 规程是标准的，但是，可能存在格式或材料上的差异影响屏 障的有效性 8、屏障分析独立法：、屏障分析独立法：二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 9 9、屏障分析综合法、屏障分析综合法、屏障分析综合法、屏障分析综合法 通常屏障分析是跟 E&CFC 结合在一起使用把屏障放进图中，这样就可以确定事件次序中屏障的位置二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 在调查设备或人员表现中的某一故障时，故障树分析法用以列出所有可能的原因以为揭开真实原因的调查确立一个方向在使用该方法时，要使用自由思考能力和逻辑思维能力 该方法的基本前提是所有可能的错误和原因都被列出，然后分析人或分析小组对所有可能的原因进行调查，通过推论或调查来排除不成立的原因并分析确定根本原因1、故障树图需要遵循以下两条基本准则：、故障树图需要遵循以下两条基本准则：第一，每个事件必须与原因通过逻辑关系（或门、与门、非门和与 非门）连接。
第二，逻辑门只能连接上一层的原因或事件和下一层的原因或事件 14、故障树法、故障树法二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 2、设备故障树分析举例说明、设备故障树分析举例说明：：1、确定故障 设冷水泵不能手动启动 2、列出所有可能的直接原因和逻辑关系 母线没电没有控制电源OR设冷水泵不能手动启动启动逻辑不满足二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 3、把每一个找出的原因用逻辑关系与事件连接起来，把已找出 的这些原因作为事件，再找这些新事件下一层的原因，直至 可接受的最后原因 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 4、在画故障树过程中如有证据证明某原因不可能存在，则删掉它， 不再往下分析5、当故障树图已画到可接受的详细水平后，继续着手去确定真实原 因 复核逻辑树剔除某些不可能的原因 调查剩下的原因，确定可能的原因是否正确 如果有证据证明剩下原因正确，该原因就应该是最重要的原 因6、对已找到的原因，确定是否还要继续分析。
二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 PII推荐的例表法即是简化的故障树法原因支持的理由反对的理由评价ABC 事件和原因因素图法（ECFC）1.E & CFC图可以帮助调查员理解发生的事件的先后次序及引起事件的原因重大事件通常不是单个故障的结果2.可以显示出从开始到结束这一过程中事件发生的正确次序，包括失效的屏障、预先存在的条件、次级事件、不恰当动作和形成事件的原因因子3.绘制此图时，可能的原因因子将变得很明显二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 4.E&CFC图的核心是按时间先后排列的事件次序线选择起点和终点来获取和情况有关的所有重要信息这种方法用完整格式来记录整个情况，各自位置很清楚E&CFC图帮助调查员理解事故发展的每一步，这样就有助于认定缺少的信息以及信息中的矛盾也有助于调查人向其它人解释事故情况5.不同的调查员所画的图可能会不一样，但最后得出的根本原因应该是大体相同的二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 最终状态根本原因GEMS故 障事 项促成因素事 项初始状态次级事项屏障分析屏障名称屏障名称HEIA从初始状态演变到最终状态的过程中存在一些非故障的中间环节，放在矩形内，每一事件可以有多个中间环节。
事件中的失效屏障，它一般与事件的原因和促成因素相对应，并在图形下写出屏障的名称，如“规程”、“培训”等最终状态”表示事件的结束，也是事件的后果或风险一起事件只有一个最终状态人的故障或设备故障放在菱形中，一起事件中可以有多个故障，即可有多个菱形事件的原因放在椭圆内，这是原因分析的中间原因，它是上面“椭圆”的结果，是下面“椭圆”的原因根本原因”放在带阴影的椭圆中所做的动作或发生的事情对事件经过有影响，但并不直接属于事件的时序过程事件发生前机组或事件主体所处的状态，它是原因因素图的起点促成因素”放入不带阴影的椭圆中KVO&P构造原因因素图——示意图二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 事件和原因因素图法（ECFC）E ECFCCFC分析过程分析过程1.根据初始信息确定图的范围（确定初始状态和最终事件）根据调查和访谈的信息按事件发生全过程的时序将所有相关的事情或事件连接起来每一个事情/事件必须描述一个简单的动作或单个事情，并且应该用包含主语和谓语的短句正确描写对还不太清楚的事情/事件用虚线表示它是假设的2.采用各种有效的技术来获取更详细的信息或更多的事实，把以上事件时序图做得准确、完整。
3.确定不应该发生的事件（即故障），并分析鉴别出对最终后果发生起关键作用的事件（有些材料称为主要影响）将所有故障用菱形表示二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 4.分析每一个故障，确定什么状态或原因导致故障的发生将这些条件（即故障原因）放在椭圆中，标在图上以表示它们与故障的关系5.对于每一个已确定的条件，确定为什么该条件会存在把这些条件当作结果来处理，确定造成这些结果的原因用线连接原因和结果，这样会形成一系列椭圆的堆积直到满足下列条件之一： a 原因已超出电厂员工的控制范围 b 防止该原因的纠正措施的代价超出允许的范围 c 所有故障得到完整解释 d 没有其他的原因可以解释要分析的故障 e 进一步的原因及影响分析将不会为纠正主要问题提供更多的益处6.利用原因和故障的关系来确定引起最终事件后果的根本原因和促成因素7.在图中用锯齿标出失效的实体屏障和/或行政管理屏障二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 故障路径法故障路径法故障路径用于设备故障分析故障路径用于设备故障分析 此方法研究在故障情景中各故障之间的连线为什么没能断开。
每根连线是导致设备发生故障的故障路径对于每根连线都要问 “为什么既有的屏障（如果有的话）没有能使这根连线断掉？“ 这个问题的答案可能是下面两个答案中的一个： 1） 无既有的屏障， 2） 有既有的屏障但没有起作用 如果答案是“无既有的屏障”，那么，要问的下一个问题就是“需要屏障吗”？如果答案是肯定的，那么，缺乏这样一个屏障就是原因因素了如果答案是“有既有屏障但没有起作用”，那么我们就要找出屏障不起作用的原因我们必须弄清楚是什么因素使连线没有断掉二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 故障路径举例：1986年6月San Onofre核电站1号机组上主给水泵轴破裂事件 泵例行大修止推轴承锁紧螺母预加载不够止推轴承自由窜动大止推轴承和轴之间有磨损痕迹循环弯曲应力大于疲劳极限裂纹在最高循环应力点处开始整个轴疲劳破裂 泵轴故障的简化故障情景 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 故障路径法故障路径法缺乏控制供货商建议的大纲没有遵守程序缺乏止推轴承振动探头泵例行大修预加载不够止推轴承自由窜动大轴承和轴之间磨损根本原因和促成因素 故障情景 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 泵例行大修泵启动投入运行主给水泵轴破裂预加载不够止推轴承自由窜动大缺乏止推轴承振动探头轴承和轴之间磨损没有遵守程序缺乏控制供货商建议的大纲循环弯曲应力大于疲劳极限整个轴疲劳破裂止推轴承自由窜动大裂纹在最高循环应力点处开始主给水泵不可用二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战故障路径法故障路径法====故障树法故障树法+ +找缺少的新屏障找缺少的新屏障故障情景是故障树的一部分故障情景是故障树的一部分 原因原因故故 障障事事 项项事事 项项初始状态初始状态屏障分析屏障分析屏障分析屏障分析变化分析变化分析变化分析变化分析任务分析任务分析任务分析任务分析故障树故障树故障树故障树分析分析分析分析各分析方法的应用二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 对任何事物的评价首先需要一个参照系，即要知正确的对任何事物的评价首先需要一个参照系，即要知正确的是什么。
是什么事件分析总的来说包括两步：事件分析总的来说包括两步： 确定故障确定故障 对故障进行根本原因分析对故障进行根本原因分析因为：因为： 根本原因根本原因故障故障事件后果事件后果二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 各分析方法的相互关系：从实质上说： a 书面任务分析包含了寻找正确做法（参照系）的这一 实质性 内容而实践式任务分析正是通过与参照系的对比鉴别出故 障所在 b 屏障分析中找所有屏障的工作跟书面任务分析类同；找失效屏障的工作跟实践式任务分析类同 c 变化分析时序法也是如此总之，以上三方法实质是构建ECFC时序图的过程二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 各分析方法的相互关系 而对故障进行分析的方法是：而对故障进行分析的方法是： 故障树法故障树法 单一故障变化分析法单一故障变化分析法 单一故障屏障分析法单一故障屏障分析法 即，使用以上三方法来画出即，使用以上三方法来画出ECFC的菱形往的菱形往上的部分，并最终找出根本原因和促成因素。
上的部分，并最终找出根本原因和促成因素二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 严格来说：严格来说： 事件事件&原因因素图法是不能直接用来做事件分析原因因素图法是不能直接用来做事件分析的，但它能很准确、明了地表述出事件的原因分析结的，但它能很准确、明了地表述出事件的原因分析结果，因而可用于事件分析报告的格式中果，因而可用于事件分析报告的格式中综上所述，事件分析方法就是：综上所述，事件分析方法就是：任务分析法任务分析法+ +（故障树法（故障树法+ +单一故障变化单一故障变化/ /屏障分析法）屏障分析法）各分析方法的相互关系二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 人因事件与人因事件与人因事件与人因事件与设备故障设备故障设备故障设备故障事件分析的不同事件分析的不同事件分析的不同事件分析的不同 人因事件过程有可追溯性，可以调查当事人说人因事件过程有可追溯性，可以调查当事人说 出事件经过出事件经过 而设备不然，它要靠人去推断而设备不然，它要靠人去推断 所以对人因事件可以画出详细的时序图，而设备事所以对人因事件可以画出详细的时序图，而设备事件简化成了：件简化成了：事件机组状态设备故障机组后果二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 纠正行动的制定纠正行动的制定纠正行动的作用：纠正行动的作用：消缺类：预防类：防止事件的重发如果防止事件重发不切实际，则减少事件的重发。
如对人的行为） 如果事件重发不可避免，则减少事件的后果提高事件相关工作过程的工作质量消除事件的实际后果二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 纠正行动的制定制定纠正行动的原则：制定纠正行动的原则：§纠正行动应针对所分析到的事件原因制定；纠正行动应针对所分析到的事件原因制定；§ 纠正行动必须具有可操作性和可检查性纠正行动必须具有可操作性和可检查性 §纠正行动的实施，不应引起其他方面的新的缺陷或质量安全水平下降；纠正行动的实施，不应引起其他方面的新的缺陷或质量安全水平下降；§ 纠正行动的实施，在电站所能控制的范围之内；纠正行动的实施，在电站所能控制的范围之内；§ 纠正行动符合纠正行动符合“代价代价——收益收益”要求；要求；§ 纠正行动的完成期限，根据完成纠正行动所需时间和事件重发的可能性大纠正行动的完成期限，根据完成纠正行动所需时间和事件重发的可能性大小综合确定小综合确定二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 纠正行动的制定事件报告中的纠正行动应包括：○ 制定每项纠正行动的原因因素○ 每项纠正行动的内容○ 负责实施纠正行动的单位（处以上）○ 完成纠正行动的期限必须是具体的时间○ 纠正行动实施的状态说明（必要时） 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 1、名称、名称 2、摘要：时间、摘要：时间—谁谁因为什么因为什么做错了什么做错了什么—导致什么后果导致什么后果 3、事件准则、事件准则 4、事件过程详述：经过整理的、按时间顺序、事件过程详述：经过整理的、按时间顺序 5、原因因素图、原因因素图 6、原因分析详述、原因分析详述 7、括展分析：相关影响的分析、括展分析：相关影响的分析 8、纠正行动、纠正行动 9、附件及参考资料、附件及参考资料二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战：报告 RCA培训，编制：王玉刚一、何为问题一、何为问题? 要求与现状的要求与现状的偏差偏差，即问题，即问题•(1)异常问题：应该做到（得到、达到）而未做到（得到、异常问题：应该做到（得到、达到）而未做到（得到、达到）；或不该发生而发生者，表示现状比基准不好，实达到）；或不该发生而发生者，表示现状比基准不好，实力没有发挥出来。
力没有发挥出来•(2)改善问题：希望做到（得到、达到）而未做到（得到、改善问题：希望做到（得到、达到）而未做到（得到、达到）；达到）； 表示现状比期望有差距，而希望提升实力表示现状比期望有差距，而希望提升实力 三、RCA在工厂中的应用 问题的分类▶问题的分类：现现状状 问问 题题感觉型感觉型 通过人体五官感觉来判断得出，根据经验判断：如高产时通过人体五官感觉来判断得出，根据经验判断：如高产时不良率会升高，夜班易出安全事故不良率会升高，夜班易出安全事故分析性分析性通过事实与数据结合通过事实与数据结合 得出，报表看出成本上升，从折线图得出，报表看出成本上升，从折线图看出某零件故障率上升看出某零件故障率上升未未来来型型问问题题目标目标型型依据既定目标提示来预测的问题（增产目标面临的问题，依据既定目标提示来预测的问题（增产目标面临的问题，如人员短缺）如人员短缺）创意创意型型依据个人工作能力、意愿预测的问题开发新产品）依据个人工作能力、意愿预测的问题开发新产品）预测预测型型通过通过 学习专业知识来认识和预测隐患问题学习专业知识来认识和预测隐患问题三、RCA在工厂中的应用 RCA培训，编制：王玉刚三、企业常见问题：三、企业常见问题： •管理指的是与他人一起或通过他人更有效率的管理指的是与他人一起或通过他人更有效率的解决解决问题，问题，完成任务。
完成任务资源使用达到目的方法：提效率结果：增效益降低消耗增加可能管理：追求效率与效益管理者的真正价值不在于参管理者的真正价值不在于参与生产，而在于是否能够在与生产，而在于是否能够在生产现场没出问题时加以生产现场没出问题时加以预预防防；出问题后及时有效的得；出问题后及时有效的得到根本性到根本性解决解决三、RCA在工厂中的应用 企业常见问题的分类▶问题的分类：市市场场 问问 题题TOP20 通过故障率排名得出的问题通过故障率排名得出的问题质量信息质量信息重大问题：安抛问题、火灾、批量等重大问题：安抛问题、火灾、批量等现现场场问问题题人人人力增加而产能不增加、安全事故人力增加而产能不增加、安全事故机机设备故障设备故障料料不良品混入不良品混入法法作业流程不顺作业流程不顺环环灰尘飞扬，影响清洁度灰尘飞扬，影响清洁度三、RCA在工厂中的应用 RCA培训，编制：王玉刚四、企业常见问题错误解决方式：四、企业常见问题错误解决方式： •加人、提升成本加人、提升成本•检验员加强检验检验员加强检验•增加机修增加机修•筛选不良品筛选不良品•管理人员加强责任意识管理人员加强责任意识•开会讨论无结果开会讨论无结果•成立临时工作组成立临时工作组•员工多加小心员工多加小心•控制不良率、及时补料控制不良率、及时补料•出问题部门填写改善报告（非系统整改）出问题部门填写改善报告（非系统整改）• 临危受命，提升成绩突出的人干管理（管理能力不强）临危受命，提升成绩突出的人干管理（管理能力不强）三、RCA在工厂中的应用 RCA培训，编制：王玉刚一、为什么会发生？从“制造”的角度。
二、为什么没有发现？从“检验”的角度三、为什么没有从系统上预防事故？从“体系”或“流程”的角度每个层面连续5次或N次的询问，得出最终结论四、问题的冰四、问题的冰山结构：山结构： •可分为现象、问可分为现象、问题、近因、远因题、近因、远因N个层次•事出必有因事出必有因•原因远近分原因远近分•根因远端找根因远端找•标本兼治根标本兼治根三、RCA在工厂中的应用 RCA培训，编制：王玉刚六、问题的系统思维方法六、问题的系统思维方法 ：从治本角度有效改善问：从治本角度有效改善问题，题， 防止问题发生及再发防止问题发生及再发 •逻辑思维逻辑思维•推理思维推理思维•系统思维系统思维•创造性思维创造性思维•彼得圣吉教授认为五项修炼是通向学习型组织的必由之路，其中彼得圣吉教授认为五项修炼是通向学习型组织的必由之路，其中第五项修炼第五项修炼—系统思考则是这个过程中的关键系统思考则是这个过程中的关键•系统思考：一种能够了解事情因果关系的思维逻辑系统思考：一种能够了解事情因果关系的思维逻辑因果关联因果关联性性”是关键词是关键词三、RCA在工厂中的应用 RCA的步骤▶发发现现问问题题的的方方法法被动发现被动发现邻居看到直烟筒旁柴草多，告诉你会着火，你发现了。
邻居看到直烟筒旁柴草多，告诉你会着火，你发现了预见发现预见发现你邻居的发现你邻居的发现利用行业规律利用行业规律发现发现消防规律说明，直烟筒旁柴草多，有火灾隐患消防规律说明，直烟筒旁柴草多，有火灾隐患利用专业标准利用专业标准发现发现如消防规定烟筒要拐如消防规定烟筒要拐2道弯，柴草要远离道弯，柴草要远离3米等米等三、RCA在工厂中的应用 RCA培训，编制：王玉刚七、问题的应对方式：七、问题的应对方式：彻底解决：提出最好的解决方案彻底解决：提出最好的解决方案——最优化妥协：提出适中的解决方案妥协：提出适中的解决方案——满足消除：通过改变目标或条件消除消除：通过改变目标或条件消除——消去消去等待：等待提出解决方案等待：等待提出解决方案——等待等待逃避：主动、甚至敌对地逃避问题逃避：主动、甚至敌对地逃避问题吉利问题文化：吉利问题文化：发发现现问问题题是是好好事事、、解解决决问问题题是是大大事事、、回回避避问问题题是是蠢蠢事事、、没没有有问问题是坏事题是坏事八、解决问题的传统方法：八、解决问题的传统方法：倾倾向向依依赖赖管管理理人人员员、、技技术术人人员员的的地地位位、、权权威威、、知知识识、、以以及及以以往往工工作作经经验验，，通通过过感感观观等等定定性性判判断断问问题题、、分分析析问问题题及及解解决决眼眼前前问问题题，，至于事实真相、根本原因一般无法彻底追究、解决。
至于事实真相、根本原因一般无法彻底追究、解决三、RCA在工厂中的应用 RCA培训，编制：王玉刚九、全面性问题解决程序与方法：阶段阶段运用手法运用手法一、发掘1、发掘：头脑风暴、面谈2、方向：缺点、优点、希望、特性列举3、整理：KJ法、系统图、鱼骨图二、定义4W(what\when\where\who)三、原因分析1、数据情报（特性要因图、检查表、柏拉图）2、语言情报（特性要因图、系统图、KJ法、5y）四、对策拟定1、头脑风暴、系统图、特性要因图、对策表2、处置对策、指标、治本对策3、可控制层、范围五、决策分析目的、限制、评估（决策矩阵法、多数表决法）六、效果确认推移图、柏拉图七、再发防止与模式建立1、标准化（质量履历、问题对策）2、模式化（QC story、FTA\PDPC\系统图、矩阵图） RCA的步骤▶问问题题分分析析与与解解决决模模式式法法六步法六步系统问题解决法六步系统问题解决法七步法七步法麦肯锡七步成诗法麦肯锡七步成诗法8D福特福特8D品管圈品管圈QCC小组品管圈活动小组品管圈活动六西格玛六西格玛六西格玛之六西格玛之DMAIC记忆顺口溜：6678围一圈三、RCA在工厂中的应用 RCA培训，编制：王玉刚 六步系统问题解决法：和六步系统问题解决法：和PDCA模型一致。
模型一致 三、RCA在工厂中的应用 确定问题、设定目标：RCA培训，编制：王玉刚行动行动说明说明优点优点明确阐述问题明确阐述问题问题定性问题定性根据亲身经历，具体说明根据亲身经历，具体说明问问题题，不能依赖他人描述，不能依赖他人描述确保对问题准确、客观认识确保对问题准确、客观认识澄清问题澄清问题评估问题严重性评估问题严重性问题定量问题定量问题量化问题量化使问题直观化使问题直观化确定问题主要原因确定问题主要原因界定各问题之间原因界定各问题之间原因明确阐述目标明确阐述目标设定目标设定目标 何时达到何水平何时达到何水平确定工作重点确定工作重点许可选择解决方法许可选择解决方法三、RCA在工厂中的应用 RCA培训，编制：王玉刚三、RCA在工厂中的应用 RCA培训，编制：王玉刚：选题标准：要明确顾客的要求是什么？顾客哪些方面不满意？选题与公司基本目标及创新精神一致？与我们工作中的实际相结合5M选题法 设定目标的原则：RCA培训，编制：王玉刚三、RCA在工厂中的应用 步骤2：分析问题：RCA培训，编制：王玉刚规划调研方法审核初步分析确定问题并寻求一切与之相关的信息（收集信息及数据）利用质量控制工具对数据进行量化的、直观的、图表式分析确定问题的根源，如使用5Y分析和因果图。
数据收集方法：观察：现象访谈：收集各方信息调查：使用书面访谈实践：亲身经历研究：相关文件流程中最重要的一步：必流程中最重要的一步：必须投入时间和精力须投入时间和精力三、RCA在工厂中的应用 步骤2：分析问题：RCA培训，编制：王玉刚方法1:5WHY?（丰田汽车公司前副社长大野耐一）问题一:为什么机器停了？答案一:因为机器超载，保险丝烧断了问题二:为什么机器会超载？答案二:因为轴承的润滑不足问题三:为什么轴承会润滑不足？答案三:因为润滑油泵失灵了问题四:为什么润滑油泵会失灵？答案四:因为它的轮轴磨损了.问题五:为什么润滑油泵的轮轴会磨损？答案五:因为杂质跑到里面去了经过连续五次不停地问“为什么”,才找到问题的真正原因和解决的方法，在润滑油泵上加装滤网三、RCA在工厂中的应用 步骤2：分析问题：RCA培训，编制：王玉刚问否定问题：1、在哪里出现？哪里不出现？2、何时出现？何时不出现？3、和什么有关？和什么无关？4、哪些是问题？哪些不是问题？分析问题：进行关键分析三、RCA在工厂中的应用 步骤2：分析问题：RCA培训，编制：王玉刚观念念评注注以最以最终产品品为导向向不只拘泥于数字不只拘泥于数字经常常进行数据分析和假行数据分析和假设不不绕圈子圈子简化分析化分析杀鸡不用牛刀不用牛刀仔仔细分析前估算其重要性分析前估算其重要性开拓开拓视野：不要野：不要“见树不不见林林”使用使用80/20简便思便思维方法方法不不钻牛角尖牛角尖从从专家家处得建得建议比比图书馆、网、网络有更清晰方向有更清晰方向对数据采取数据采取怀疑疑态度度假假设也会被推翻也会被推翻项目小目小组良良计共享共享检验你的你的观点点对困困难有准有准备眼光放眼光放远，前途光明，前途光明勇于勇于创新新寻找突破找突破观点点三、RCA在工厂中的应用 步骤2：分析问题：RCA培训，编制：王玉刚方法三：关键分析原则 一、总原则：先查变化、化整为零、逐层深入、真因验证二、四项基本原则:（一）、先思后行、先熟后生：预判哪里发生了变化？大致哪里出问题？哪件易出问题？（二）、先易后难、先外后里 ：先从容易查的件、容易做的试验入手。
三）、交叉互换、问题随变：比如两台同样汽车，一台故障，可以交叉换件，换到某件故障随件转移到好车了—即故障跟件走，此零件即为故障件四）、先备后用、代码优先 ：先备后用即先准备好备件，确认好，后使用， 代码优先：有故障诊断码的按线索 查找三、四项基本原则与关键分析的对应关系：（一）、先思后行：反复假设/分析/推翻；做前估算重要性；使用80/20法则及简便思维方法；专家数据；集体智慧；（二）、先易后难、先外后里 ：尽可能简化分析三）、先熟后生：困难准备；眼光放远；勇于创新 步骤2：分析问题：RCA培训，编制：王玉刚 步骤2：分析问题：RCA培训，编制：王玉刚 方法四：透过现象看本质丹麦天文学家德国天文学家1、每一个行星都沿各自的椭圆轨道环绕太阳，而太阳则处在椭圆的一个焦点上2、在相等时间内，太阳和运动中的行星的连线（向量半径）所扫过的面积都是相等的 这一定律实际揭示了行星绕太阳公转的角动量守恒3、是指绕以太阳为焦点的椭圆轨道运行的所有行星，其椭圆轨道半长轴的立方与周期的平方之比是一个常量英国物理学家牛顿三、RCA在工厂中的应用 提出潜在解决方法：RCA培训，编制：王玉刚原因确定的根源初步解决方案 RCA培训，编制：王玉刚 选择解决方法：RCA培训，编制：王玉刚相关性——有效性资源——可行性回报——经济性 RCA培训，编制：王玉刚五、实施解决方法：五、实施解决方法：1、将解决方法化解为便于管理、可监控的具体步骤。
将解决方法化解为便于管理、可监控的具体步骤2、将所有涉及到的人员参与到实践过程中将所有涉及到的人员参与到实践过程中3、将相关信息通知所有人，计划、目标、实施办法将相关信息通知所有人，计划、目标、实施办法4、确保人员清楚各自工作内容并于上级管理人员保持密切、确保人员清楚各自工作内容并于上级管理人员保持密切联系5、对任何工作均不能采取理所当然的态度，应审慎对待，、对任何工作均不能采取理所当然的态度，应审慎对待，反复检查反复检查——注意减少从方案到实施的时间，精简流程、政策注意减少从方案到实施的时间，精简流程、政策三、RCA在工厂中的应用 RCA培训，编制：王玉刚五、实施解决方法：五、实施解决方法：三、RCA在工厂中的应用 RCA培训，编制：王玉刚6、评估解决方法、评估解决方法三、RCA在工厂中的应用 RCA培训，编制：王玉刚三、RCA在工厂中的应用 RCA培训，编制：王玉刚三、RCA在工厂中的应用 RCA培训，编制：王玉刚解决问题六步法解决问题六步法三、RCA在工厂中的应用 RCA培训，编制：王玉刚冰山理论冰山理论•Sentinel event：警讯事件 最高层•(非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失)•Adverse event :不良事件 第三层•(医疗处置而非原有疾病造成的伤害)•No harm event:未造成伤害之事件 第二层•(错误或异常已发生于病人身上，但未造成伤害)•Near miss:迹近错失 底层•(因及时的介入而使伤害未真正发生)四、RCA在医院中的应用 RCA培训，编制：王玉刚警讯事件警讯事件非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失不良事件不良事件医疗处置而非原有疾病造成的伤害未造成伤害之异常事件未造成伤害之异常事件错误或异常已发生于病人身上，但未造成伤害迹近错失迹近错失因及时的介入而使伤害未真正发生四、RCA在医院中的应用 RCA培训，编制：王玉刚•1.警讯事件（Sentinel Event）•2.医院发生医疗不良事件（Medical AdverseEvent）、迹近错失事件（Near miss）或未酿成伤害之事件（No Harm Event），而院部认为与流程、制度相关者需要进行全面调查谋求时。
•3.每月个人相同意外事件发生达2次以上者•4.病人发生意外事件严重度达2级以上者进行RCA的时机-异常事件严重度评估准则四、RCA在医院中的应用 RCA培训，编制：王玉刚 结果 死亡极重度伤害 重度伤害中度伤害 无伤害或轻度伤害频率 数周11 2 3 3 一年数次112 3 41-2年一次12 2 3 4 2-5年一次12 3 44 5年以上 2 3 3 44 进行RCA的时机-异常事件严重度评估准则四、RCA在医院中的应用 RCA培训，编制：王玉刚第四阶段第四阶段•发展改善行动(Develop an action plan )第三阶段阶段根本原因的确认根本原因的确认•问为什么/如何引起第二阶段阶段 近端原因为何近端原因为何•寻找所有和事件可能的原因•时间及流程确认•操作人为设计等因子分析第一阶段阶段 个案发生过程个案发生过程• 组织RCA小组•定义要解决的问题•资料收集四、RCA在医院中的应用 RCA培训，编制：王玉刚 RCA与品质改善工具结合程序图WHAT界定问题 ?问题描述法事件发生事故发生WHY找原因 ?<人为因素><系统缺乏>HOW•剖析原因拟定对策ACTION•执行改善对策与稽核管制流程图/鱼骨图 /因果树流程解构法( SIPOC )管制表防止四、RCA在医院中的应用 RCA培训，编制：王玉刚第一阶段第一阶段 ：进行：进行RCA前的准备前的准备•RCA的步骤与工具的步骤与工具•1.收集与定义问题-收集证据、整理资料•可用流程图、因果图、记录时间序列、时间人物表格。
•2.确认近端原因与根本原因-理清问题、分析原因脑力震荡、差异分析、鱼骨图、因果树•3.寻找解决方案-处理结果、改善建议四、RCA在医院中的应用 RCA培训，编制：王玉刚•如何让事实重现－如何让事实重现－RCA地图工具地图工具• Tabular Timeline时序法时序法• Narrative Chronology记事法记事法• Cause & Effect因果图因果图• Time/PersonGrids人事表格人事表格四、RCA在医院中的应用 RCA培训，编制：王玉刚•步骤四：以更细节具体的方式叙述事情的发生经过（包括人物、时间、地点、如何发生），并确认事件发生的顺序先后•可通过画出时间线和流程图，来确认事件发生的顺序先后，协助小组成员将焦点放在事件是事实上，而不是一下子就跳到结论•步骤五：列出可能造成事件的病人护理程序及比较执行过程是否符合规范,医院也许有制订执行与此事件相关护理技术的流程第二阶段 ：找出近端原因•需评估：•（1）当时执行的步骤是跟设计的一样吗？•（2）当时执行的步骤跟平常做的一样吗？• 借此确认操作程序有无问题四、RCA在医院中的应用 RCA培训，编制：王玉刚•步骤六：列出事件的近端原因•近端原因可分为几类，如下：•‧人为因素•‧设备因素•‧可控制及不可控制之外在环境因素•‧有无其他因素直接影响结果第二阶段 ：找出近端原因四、RCA在医院中的应用 RCA培训，编制：王玉刚•步骤七：再收集资料以佐证近端原因。
•可由资料中的指标了解近端原因的趋势及现况指标也可作为未来评价改善行动介入后的成效•由资料中找出的指标，需具备：•– 稳定性：资料可持续收集，不会中断•– 可测量性：测量的单位容易表达，医院容易使用•– 可靠性：可精确完整的识别事件•– 对过程或结果的测量：测量活动或执行结果是否符合目标•步骤八：针对近端原因做及时的介入措施•即使是在分析过程未完成，若已先找出近端原因，便可针对近端原因快速或马上地做一些处理及反应，减少事件造成的影响四、RCA在医院中的应用 RCA培训，编制：王玉刚第三阶段 ：确认根本原因•步骤九：列出与事件相关的组织及系统分类•人力资源系统•资讯管理系统•环境设备管理系统•组织领导及沟通系统•其他四、RCA在医院中的应用 RCA培训，编制：王玉刚第三阶段 ：确认根本原因•如何寻找近端原因与根本原因－如何寻找近端原因与根本原因－RCA工具工具•Five Whys Technique问题树问题树•Run Charts推移图推移图•FishboneDiagrams鱼骨图鱼骨图•Brainstorming/Brain头脑振荡法头脑振荡法四、RCA在医院中的应用 RCA培训，编制：王玉刚•步骤十：从系统因素中筛选出根本原因•筛选标准：可问以下问题，辨別是根本原因还是近端原因：•– 当此原因不存在时，问题还会发生吗？•– 若原因被矫正或排除，此问题还会因相同因素而再发生？•原因矫正或排除后还会导致类似事件发生吗？•答「否」者为根本原因，答「是」者为近端原因第三阶段 ：确认根本原因四、RCA在医院中的应用 RCA培训，编制：王玉刚第三阶段 ：确认根本原因•确认根本原因之秘诀•能清楚看出与错误的”因果关系”•尽量不要用负面的字眼,而是客观地描述•人为因素应进一步追溯原因：从流程上“防错”。
•流程欠缺应进一步追溯原因：供再定流程时借鉴•流程执行的失败, 是否可操作性差造成的结果•步骤十一：确认根本原因间的关系•避免只排除其中一个根本原因，而其他原因交互作用反而造成不同类型，但严重度相当的事件发生四、RCA在医院中的应用 RCA培训，编制：王玉刚第四阶段：设计及执行行动计划•寻找可改善的流程•组织一个了解该流程的团队•阐明对该流程的认知 了解该流程产生变数的原因.•选择改善流程.•拟定改善计划并进行改进•改进后数据资料收集及分析•检查结果及在团队中学习•建立措施以保持，并继续做流程改善四、RCA在医院中的应用 RCA培训，编制：王玉刚RCA应用实务案例•输血错误案例1.事件类別: 输血错误2.时间: X月 X日下午2点3.报告科室: A 病房4.发生地点: XXX5.事件描述: 甲护士输错了別床病人之血袋四、RCA在医院中的应用 <步骤一:界定问题>:品质工具运用问题描述四、RCA在医院中的应用 <步骤二:找原因>:品质工具运用流程图/鱼骨图/因果树四、RCA在医院中的应用 <步骤二:找原因>:品质工具运用流程图/鱼骨图/因果树四、RCA在医院中的应用 <步骤三:剖析原因拟定改善对策>:品质工具运用流程解构图输血血错误 SIPOC四、RCA在医院中的应用 <步骤四:执行改善对策与稽核管制>:管制表 管制表管制表四、RCA在医院中的应用 报告大纲报告大纲•专案小组专案小组•事件描述事件描述：：事件事件发发生生详细时间表详细时间表•比对标准作业规范：比对标准作业规范：相关文献分析相关文献分析•辨识辨识近端原因近端原因：：测量测量近端原因近端原因•确认确认根本原因根本原因•建议建议改善方案改善方案四、RCA在医院中的应用 撰写报告注意事項撰写报告注意事項•1.报告的目的在于学习非处罚。
•2.标明撰写日期•3.尽可能用条例式•4.附上调查分析过程之重要图表•5.拟定行动计划书四、RCA在医院中的应用 RCA成功要素• 领导阶层的支持与参与领导阶层的支持与参与•团队运作的实际功能发挥团队运作的实际功能发挥•以学习预防再发生，代替责怪惩罚的文化以学习预防再发生，代替责怪惩罚的文化四、RCA在医院中的应用 。