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1、多囊卵巢多囊卵巢综合征的合征的诊治治战略略 多囊卵巢多囊卵巢综合征合征v病因不明病因不明v诊断断规范不一致范不一致v无确切无确切发病率病率资料，但有料，但有庞大病人群大病人群v治治疗需需针对不同需求不同需求多囊卵巢多囊卵巢综合征的特点合征的特点v异质性异质性v临床表现不同临床表现不同v实验室检查和辅助检查差别很大实验室检查和辅助检查差别很大v不能治愈不能治愈v遗传性疾病遗传性疾病v需长期用药控制，控制好那么与正常人无异需长期用药控制，控制好那么与正常人无异v进展性开展进展性开展v代谢综合症代谢综合症v糖代谢异常导致糖尿病糖代谢异常导致糖尿病v脂代谢异常导致心血管疾病脂代谢异常导致心血管疾病v子
2、宫内膜癌子宫内膜癌v不孕不孕临床特点的异床特点的异质性性100100例例v71.9%71.9%不育，均不育，均不育，均不育，均为为为为稀稀稀稀发发发发排卵或无排卵排卵或无排卵排卵或无排卵排卵或无排卵v肥胖和超重肥胖和超重肥胖和超重肥胖和超重79.1%79.1%v高雄激素血症占高雄激素血症占高雄激素血症占高雄激素血症占60.4%60.4%v多毛多毛多毛多毛37.5% 37.5% v痤痤痤痤疮疮疮疮52.1%52.1%v超声超声超声超声PCOPCO征征征征48.2%48.2%v高胰高胰高胰高胰岛岛岛岛素血症素血症素血症素血症38.6%38.6%，糖尿病或糖耐量异常，糖尿病或糖耐量异常，糖尿病或糖耐
3、量异常，糖尿病或糖耐量异常4 4例例例例v高血高血高血高血压压压压5 5例，脂肪肝例，脂肪肝例，脂肪肝例，脂肪肝2727例，高血脂例，高血脂例，高血脂例，高血脂3434例例例例PCOS患者患者v医生的医生的医生的医生的兴兴趣趣趣趣v诊诊断断断断规规范范范范v病因病因病因病因v基因基因基因基因v病人关注点病人关注点病人关注点病人关注点v月月月月经经不不不不调调v多毛和痤多毛和痤多毛和痤多毛和痤疮疮v肥胖肥胖肥胖肥胖v不育不育不育不育v患者不了解的：患者不了解的：患者不了解的：患者不了解的：远远期并期并期并期并发发症症症症PCOS的病因的病因vv遗传遗传要素要素要素要素vvPCOSPCOS有家族聚
4、集景象，被推有家族聚集景象，被推有家族聚集景象，被推有家族聚集景象，被推测为测为一种多基因病一种多基因病一种多基因病一种多基因病vv目前的候目前的候目前的候目前的候选选基因研基因研基因研基因研讨讨涉及胰涉及胰涉及胰涉及胰岛岛素作用相关基因、高雄激素作用相关基因、高雄激素作用相关基因、高雄激素作用相关基因、高雄激素相关基因和慢性炎症因子等素相关基因和慢性炎症因子等素相关基因和慢性炎症因子等素相关基因和慢性炎症因子等vv环环境要素境要素境要素境要素vv包括包括包括包括宫宫内高雄激素、抗内高雄激素、抗内高雄激素、抗内高雄激素、抗癫痫药癫痫药物、地域、物、地域、物、地域、物、地域、营营养和生活方养和生
5、活方养和生活方养和生活方式等，能式等，能式等，能式等，能够够是是是是PCOSPCOS的危的危的危的危险险要素、易患要素、高危要素要素、易患要素、高危要素要素、易患要素、高危要素要素、易患要素、高危要素vv应进应进展流展流展流展流调调后完善后完善后完善后完善环环境与境与境与境与PCOSPCOS关系的关系的关系的关系的认识认识vv遗传遗传与与与与环环境的交互作用境的交互作用境的交互作用境的交互作用vvPCOSPCOS确确确确实实切病因尚不清楚切病因尚不清楚切病因尚不清楚切病因尚不清楚PCOSqq以性腺以性腺以性腺以性腺轴轴失失失失调为调为主主主主qq全身性神全身性神全身性神全身性神经经内分泌代内分
6、泌代内分泌代内分泌代谢谢网网网网络络失失失失调调qq异异异异质质性性性性综综合征合征合征合征流行病学流行病学qq占生育年占生育年占生育年占生育年龄妇龄妇女女女女5 5 5 510101010qq占无排卵性不孕占无排卵性不孕占无排卵性不孕占无排卵性不孕3030303060606060，有，有，有，有报报道达道达道达道达75757575qq国内部分地域小国内部分地域小国内部分地域小国内部分地域小规规模流行病学模流行病学模流行病学模流行病学调查调查，育，育，育，育龄妇龄妇女患女患女患女患病率分病率分病率分病率分别为别为6.466.466.466.467.27.27.27.2qq我国尚短少全国性、大我
7、国尚短少全国性、大我国尚短少全国性、大我国尚短少全国性、大样样本、多中心研本、多中心研本、多中心研本、多中心研讨讨PCOSPCOS是育是育是育是育龄妇龄妇龄妇龄妇女最常女最常女最常女最常见见见见的内分泌紊乱性疾病的内分泌紊乱性疾病的内分泌紊乱性疾病的内分泌紊乱性疾病医生医生应该v作出作出作出作出诊诊断断断断v处处置患者的置患者的置患者的置患者的问题问题v调调整月整月整月整月经经v抗雄抗雄抗雄抗雄v诱导诱导排卵排卵排卵排卵v减重减重减重减重v将将将将远远期期期期风险风险通知患者通知患者通知患者通知患者v改善胰改善胰改善胰改善胰岛岛素抵抗的形状素抵抗的形状素抵抗的形状素抵抗的形状v维护维护内膜内膜
8、内膜内膜PCOS的的诊诊断断vv1935 1935 年，年，年，年，Stein and Leventhal Stein and Leventhal 首先描画了首先描画了首先描画了首先描画了 PCO, PCO, vv1990 1990 年，年，年，年，NIH NIH 制定制定制定制定PCOSPCOS共共共共识识识识 vv20032003年，年，年，年，ESHRE/ ASRM Rotterdam PCOSESHRE/ ASRM Rotterdam PCOS诊诊诊诊断共断共断共断共识识识识vv20062006年，年，年，年，Androgen Excess Society (AES)Androgen
9、Excess Society (AES)的的的的诊诊诊诊断共断共断共断共识识识识诊断断规范范卵巢多囊卵巢多囊改改动排卵妨碍排卵妨碍排卵妨碍排卵妨碍高雄激素血症高雄激素血症高雄激素血症高雄激素血症高雄激素表高雄激素表高雄激素表高雄激素表现现+or+or+or排除排除规范范+诊断断规范范卵巢多囊卵巢多囊改改动排卵妨碍排卵妨碍排卵妨碍排卵妨碍高雄激素血症高雄激素血症高雄激素血症高雄激素血症高雄激素表高雄激素表高雄激素表高雄激素表现现+排除排除规范范+or+or+orv1990 年，年，NIH PCOS共共识识 PCOSPCOS诊诊断断规规范范-1-1 1990 1990 1990 1990年年年年N
10、IHNIHNIHNIH制定了制定了制定了制定了PCOSPCOSPCOSPCOS诊诊诊诊断断断断规规规规范范范范月月月月经经经经异常和无排卵异常和无排卵异常和无排卵异常和无排卵高雄激素的高雄激素的高雄激素的高雄激素的临临临临床表床表床表床表现现现现或高雄激素血症或高雄激素血症或高雄激素血症或高雄激素血症除外其他引起高雄激素血症的疾病除外其他引起高雄激素血症的疾病除外其他引起高雄激素血症的疾病除外其他引起高雄激素血症的疾病 未将未将PCO作作为诊断的主要病症断的主要病症诊断断规范范卵巢多囊卵巢多囊改改动排卵妨碍排卵妨碍排卵妨碍排卵妨碍高雄激素血症高雄激素血症高雄激素血症高雄激素血症高雄激素表高雄激
11、素表高雄激素表高雄激素表现现+排除排除规范范+or+or+orvv20032003年，年，年，年，ESHRE/ ASRM Rotterdam PCOSESHRE/ ASRM Rotterdam PCOS诊诊诊诊断共断共断共断共识识识识PCOSPCOS诊诊断断规规范范-2-22003200320032003年年年年5 5 5 5月在荷月在荷月在荷月在荷兰兰兰兰鹿特丹制定的鹿特丹制定的鹿特丹制定的鹿特丹制定的PCOSPCOSPCOSPCOS诊诊诊诊断断断断规规规规范范范范1.1.稀发排卵或无排卵稀发排卵或无排卵 2.2.高雄激素的临床表现和高雄激素的临床表现和/ /或高雄激素血症或高雄激素血症3.
12、3.PCOPCO 以上三项中具备二项即可诊断以上三项中具备二项即可诊断 排排除除其其它它高高雄雄激激素素疾疾病病（如如先先天天性性肾肾上上腺腺皮皮质质增增生生、柯兴氏综合征、分泌雄激素的肿瘤等）柯兴氏综合征、分泌雄激素的肿瘤等）强调强调排除其他病因排除其他病因排除其他病因排除其他病因为为PCOSPCOSPCOSPCOS诊诊断断断断规规范的一范的一范的一范的一项项内容内容内容内容Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to PCOS. Hum Reprod 2004; 19:
13、 41-72003年，ESHRE/ ASRM Rotterdam PCOS诊断共识1.1.排卵障碍高雄排卵障碍高雄2.2.排卵障碍排卵障碍PCOPCO3.3.高雄高雄PCOPCO4.4.排卵障碍高雄排卵障碍高雄PCOPCO无高雄？无高雄？NIH规规范范诊断断规范范卵巢多囊卵巢多囊改改动排卵妨碍排卵妨碍排卵妨碍排卵妨碍高雄激素血症高雄激素血症高雄激素血症高雄激素血症高雄激素表高雄激素表高雄激素表高雄激素表现现+排除排除规范范+or+or+orvv20062006年年年年AESAES Androgen Excess SocietyAndrogen Excess Society 规规规规范范范范v多
14、毛及多毛及多毛及多毛及/ / / /或高雄激素血症或高雄激素血症或高雄激素血症或高雄激素血症v稀稀稀稀发发排卵或无排卵及排卵或无排卵及排卵或无排卵及排卵或无排卵及/ / / /或多囊卵巢或多囊卵巢或多囊卵巢或多囊卵巢v排排排排除除除除其其其其它它它它雄雄雄雄激激激激素素素素过过多多多多的的的的相相相相关关关关疾疾疾疾病病病病及及及及产产生生生生雄雄雄雄激激激激素素素素的的的的肿肿瘤瘤瘤瘤、高高高高泌泌泌泌乳乳乳乳素素素素血血血血症症症症、严严重重重重的的的的胰胰胰胰岛岛素素素素抵抵抵抵抗抗抗抗综综合征、分泌雄激素的合征、分泌雄激素的合征、分泌雄激素的合征、分泌雄激素的肿肿瘤、甲状腺功能异常等瘤
15、、甲状腺功能异常等瘤、甲状腺功能异常等瘤、甲状腺功能异常等2006200620062006年年年年AESAESAESAES Androgen Excess SocietyAndrogen Excess SocietyAndrogen Excess SocietyAndrogen Excess Society 规规规规范范范范PCOSPCOS诊诊断断规规范范-3-320062006年年年年AESAES Androgen Excess SocietyAndrogen Excess Society 规规规规范范范范1.1.高雄排卵障碍高雄排卵障碍2.2.高雄高雄PCOPCO3.3.高雄排卵障碍高雄排
16、卵障碍PCOPCO暂行行PCOSPCOS诊断断规范共范共识3 3 3 3条中符合条中符合条中符合条中符合2 2 2 2条条条条稀稀稀稀发发发发排卵或无排卵排卵或无排卵排卵或无排卵排卵或无排卵高雄激素的高雄激素的高雄激素的高雄激素的临临临临床表床表床表床表现现现现和和和和/ / / /或高雄激素血症或高雄激素血症或高雄激素血症或高雄激素血症卵卵卵卵巢巢巢巢多多多多囊囊囊囊性性性性改改改改动动动动：一一一一侧侧侧侧或或或或双双双双侧侧侧侧卵卵卵卵巢巢巢巢直直直直径径径径2 2 2 29mm9mm9mm9mm的的的的卵卵卵卵泡泡泡泡12121212个，和个，和个，和个，和/ / / /或卵巢体或卵巢
17、体或卵巢体或卵巢体积积积积10ml10ml10ml10ml排除排除规范范1.其他高雄激素病因：先天性其他高雄激素病因：先天性其他高雄激素病因：先天性其他高雄激素病因：先天性肾肾上腺皮上腺皮上腺皮上腺皮质质增生、柯增生、柯增生、柯增生、柯兴兴氏氏氏氏综综合征、分泌雄激素的合征、分泌雄激素的合征、分泌雄激素的合征、分泌雄激素的肿肿瘤等，瘤等，瘤等，瘤等，2.其他引起排卵妨碍的疾病：高泌乳素血症，卵巢其他引起排卵妨碍的疾病：高泌乳素血症，卵巢其他引起排卵妨碍的疾病：高泌乳素血症，卵巢其他引起排卵妨碍的疾病：高泌乳素血症，卵巢早衰和垂体或下丘早衰和垂体或下丘早衰和垂体或下丘早衰和垂体或下丘脑脑性性性性
18、闭经闭经，以及甲状腺功能异，以及甲状腺功能异，以及甲状腺功能异，以及甲状腺功能异常常常常稀稀发排卵或无排卵排卵或无排卵-1-1v初潮两年未建立初潮两年未建立初潮两年未建立初潮两年未建立规规律月律月律月律月经经v闭闭经经停停停停经经时时间间超超超超越越越越3 3 3 3个个个个以以以以往往往往月月月月经经周周周周期期期期或或或或月月月月经经周周周周期期期期6666个月个月个月个月v月月月月经经稀稀稀稀发发35353535天及每年天及每年天及每年天及每年3333个月不排卵者个月不排卵者个月不排卵者个月不排卵者月月月月经规经规律不能作律不能作律不能作律不能作为为判判判判别别有排卵的有排卵的有排卵的有
19、排卵的证证据据据据稀稀发排卵或无排卵排卵或无排卵-2-2vBBTBBTBBTBBTv B B B B超超超超监测监测监测监测排卵排卵排卵排卵v 月月月月经经经经后半期孕后半期孕后半期孕后半期孕酮测酮测酮测酮测定定定定vFSHFSHFSHFSH和和和和E2E2E2E2程度正常程度正常程度正常程度正常v 排除低促性腺激素性性腺功能减退排除低促性腺激素性性腺功能减退排除低促性腺激素性性腺功能减退排除低促性腺激素性性腺功能减退v 排除卵巢早衰排除卵巢早衰排除卵巢早衰排除卵巢早衰明确能否排卵明确能否排卵明确能否排卵明确能否排卵高雄激素的高雄激素的临床表床表现- -痤痤疮vv是一种慢性毛囊皮脂腺炎症是一种
20、慢性毛囊皮脂腺炎症是一种慢性毛囊皮脂腺炎症是一种慢性毛囊皮脂腺炎症vv机机机机制制制制：DHTDHTDHTDHT刺刺刺刺激激激激皮皮皮皮脂脂脂脂腺腺腺腺分分分分泌泌泌泌过过盛盛盛盛导导致致致致皮皮皮皮脂脂脂脂中中中中的的的的游游游游离离离离脂脂脂脂肪肪肪肪酸酸酸酸过过高，高，高，高，亚亚油酸油酸油酸油酸过过低；痤低；痤低；痤低；痤疮疮丙酸菌感染丙酸菌感染丙酸菌感染丙酸菌感染vv面部、前胸和后背等面部、前胸和后背等面部、前胸和后背等面部、前胸和后背等处处延延延延续续3 3 3 3月以上多月以上多月以上多月以上多发发痤痤痤痤疮疮高雄激素的高雄激素的临床表床表现- -多毛多毛v主要是性毛增多主要是性
21、毛增多主要是性毛增多主要是性毛增多v 性毛性毛性毛性毛sexsual hairsexsual hairsexsual hairsexsual hair：对对性激素有反响的性激素有反响的性激素有反响的性激素有反响的毛，主要生毛，主要生毛，主要生毛，主要生长长于面部、下腹部、大腿前部、胸部、于面部、下腹部、大腿前部、胸部、于面部、下腹部、大腿前部、胸部、于面部、下腹部、大腿前部、胸部、乳房、耻骨区和腋乳房、耻骨区和腋乳房、耻骨区和腋乳房、耻骨区和腋窝窝等部位等部位等部位等部位v发发生率：生率：生率：生率：约约70%70%70%70%高雄激素血症高雄激素血症v总总睾睾睾睾酮酮：高于：高于：高于：高于
22、实验实验室参考正常室参考正常室参考正常室参考正常值值v游游游游 离离离离 睾睾睾睾 酮酮 指指指指 数数数数 ： FAIFAIFAIFAI = = = =总总 睾睾睾睾 酮酮 /SHBG/SHBG/SHBG/SHBG浓浓 度度度度100100100100，高于，高于，高于，高于实验实验室参考正常室参考正常室参考正常室参考正常值值v游离睾游离睾游离睾游离睾酮酮：高于：高于：高于：高于实验实验室参考正常室参考正常室参考正常室参考正常值值PCOvPCOPCOPCOPCO不是不是不是不是PCOSPCOSPCOSPCOS妇妇妇妇女所特有女所特有女所特有女所特有v正常妊娠正常妊娠正常妊娠正常妊娠妇妇妇妇女
23、卵巢女卵巢女卵巢女卵巢8-258-258-258-25B B B B超呈超呈超呈超呈现现现现PCOPCOPCOPCOv服用避孕服用避孕服用避孕服用避孕药药药药的的的的妇妇妇妇女女女女14141414B B B B超呈超呈超呈超呈现现现现PCOPCOPCOPCOPCOPCO丈量方法丈量方法v阴道超声阴道超声阴道超声阴道超声较较准确准确准确准确v早卵泡期早卵泡期早卵泡期早卵泡期 ( ( ( (月月月月经规经规律者律者律者律者) ) ) )或无或无或无或无优势优势卵泡卵泡卵泡卵泡时时超声超声超声超声检查检查v卵巢体卵巢体卵巢体卵巢体积计积计算：算：算：算：0.50.50.50.5长长宽宽厚厚厚厚ml
24、mlmlmlv卵泡数目丈量卵泡数目丈量卵泡数目丈量卵泡数目丈量应应包括横面与包括横面与包括横面与包括横面与纵纵面面面面扫扫描描描描v卵泡直径卵泡直径卵泡直径卵泡直径10mm10mm10mm10mm：横径与：横径与：横径与：横径与纵纵径的平均数径的平均数径的平均数径的平均数单有有PCO不能不能诊断断PCOS，PCOS病人也不病人也不一定有一定有PCO青春期少女初潮后月青春期少女初潮后月经的的转归关于青春期关于青春期PCOSqq青春期多有月青春期多有月青春期多有月青春期多有月经经不不不不规规律或稀律或稀律或稀律或稀发发排卵，并且多数青排卵，并且多数青排卵，并且多数青排卵，并且多数青春期少女会有一春
25、期少女会有一春期少女会有一春期少女会有一过过性雄激素升高性雄激素升高性雄激素升高性雄激素升高qq月月月月经经紊乱以及高雄病症的紊乱以及高雄病症的紊乱以及高雄病症的紊乱以及高雄病症的缘缘由能由能由能由能够够是由于是由于是由于是由于HPOHPO轴处轴处于于于于发发育成熟的育成熟的育成熟的育成熟的过过渡渡渡渡阶阶段，也能段，也能段，也能段，也能够够是由于是由于是由于是由于PCOSPCOS所所所所导导致的致的致的致的qq因此在青春期不因此在青春期不因此在青春期不因此在青春期不应过应过度度度度诊诊断断断断PCOSPCOS，但是，但是，但是，但是对对于月于月于月于月经经紊乱以及高雄病症紊乱以及高雄病症紊乱
26、以及高雄病症紊乱以及高雄病症应积应积极极极极给给予治予治予治予治疗疗肥胖的肥胖的诊断断规范范分类分类 BMIBMI（kg/mkg/m2 2） 相关疾病的危险性相关疾病的危险性* *体重过低体重过低 18.5 18.5 低（但其他疾病危险性增加）低（但其他疾病危险性增加）正常范围正常范围 18.5-22.9 18.5-22.9 平均水平平均水平超重超重 2323肥胖前期肥胖前期 23-24.9 23-24.9 增加增加I I度肥胖度肥胖 25-29.9 25-29.9 中度增加中度增加IIII度肥胖度肥胖 30 30 重度增加重度增加注：注：* *疾病危险：糖尿病，高血压，疾病危险：糖尿病，高血
27、压，CADCAD亚洲成人根据亚洲成人根据BMIBMI对体重的分类对体重的分类 中心性肥胖的中心性肥胖的诊断断规范范臀臀臀臀围围比腰比腰比腰比腰围围cm/cm/cm/cm/臀臀臀臀围围cmcmcmcm，WHRWHRWHRWHR中心性肥胖的切点：男性中心性肥胖的切点：男性中心性肥胖的切点：男性中心性肥胖的切点：男性0.90.90.90.9，女性，女性，女性，女性0.80.80.80.8中国中国中国中国预预防医学科学院等防医学科学院等防医学科学院等防医学科学院等对对11111111个省市城个省市城个省市城个省市城乡乡4 4 4 4万余人抽万余人抽万余人抽万余人抽样调查结样调查结果果果果中心性肥胖的中
28、心性肥胖的诊断断规范范 腰腰腰腰围围 中国肥胖中国肥胖中国肥胖中国肥胖问题问题任任任任务组务组表示中心性肥胖的切点：表示中心性肥胖的切点：表示中心性肥胖的切点：表示中心性肥胖的切点： 男性男性男性男性85cm85cm85cm85cm，女性，女性，女性，女性80cm80cm80cm80cmWHRWHRWHRWHR受腰受腰受腰受腰围围围围及臀及臀及臀及臀围围围围影响，影响，影响，影响，还还还还与体形及身高有关，与体形及身高有关，与体形及身高有关，与体形及身高有关，WHOWHOWHOWHO 1998199819981998 以以以以为为为为腰腰腰腰围较围较围较围较WHRWHRWHRWHR更适宜于丈量
29、中心性肥胖更适宜于丈量中心性肥胖更适宜于丈量中心性肥胖更适宜于丈量中心性肥胖胰胰岛素抵抗的素抵抗的测定方法定方法实验实验测定测定意义意义高胰岛素钳夹实验高胰岛素钳夹实验M/IM/I（平均血糖利用率（平均血糖利用率/ /平均血胰岛平均血胰岛素浓度）素浓度）实验复杂，不作实验复杂，不作为常规检查为常规检查胰岛素抵抗的稳态胰岛素抵抗的稳态模型（模型（HOMA-IRHOMA-IR）空腹胰岛素（空腹胰岛素（ U/mlU/ml）空腹血糖空腹血糖（mmol/Lmmol/L）/22.5/22.5用于人群统计学用于人群统计学调查调查 量化胰岛素敏感指量化胰岛素敏感指数（数（QUICKIQUICKI）1/log1
30、/log空腹胰岛素（空腹胰岛素（ U/mlU/ml）+log+log空腹血糖（空腹血糖（mg/dLmg/dL） 用于人群统计学用于人群统计学调查调查 空腹胰岛素空腹胰岛素各医院以本院检测设备和当地人群各医院以本院检测设备和当地人群为标准，制定本院正常参考值为标准，制定本院正常参考值与测量方与测量方法相关法相关代代谢综合征的合征的诊断断规范范-1-1国国国国际际糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病联联盟代盟代盟代盟代谢综谢综合征的全球共合征的全球共合征的全球共合征的全球共识识定定定定义义2005200520052005年，柏林年，柏林年，柏林年，柏林必需条件：中心性肥胖必需条件：中心性肥胖必需条件：中心性肥
31、胖必需条件：中心性肥胖腰腰腰腰围围切点如下：切点如下：切点如下：切点如下： 欧裔人：男性欧裔人：男性欧裔人：男性欧裔人：男性 94cm 94cm 94cm 94cm，女性，女性，女性，女性80cm80cm80cm80cm 中国人：男性中国人：男性中国人：男性中国人：男性90cm90cm90cm90cm，女性，女性，女性，女性80cm80cm80cm80cm 其他人种：采用种族特异性的腰其他人种：采用种族特异性的腰其他人种：采用种族特异性的腰其他人种：采用种族特异性的腰围围切点切点切点切点代代谢综合征的合征的诊断断规范范-2-2 另加以下另加以下另加以下另加以下4 4 4 4项项中的恣意两中的恣
32、意两中的恣意两中的恣意两项项：TGTGTGTG升高升高升高升高1.7mmol/L1.7mmol/L1.7mmol/L1.7mmol/L，150mg/dl150mg/dl150mg/dl150mg/dl，或已接受，或已接受，或已接受，或已接受针对针对脂脂脂脂质质异常的特殊治异常的特殊治异常的特殊治异常的特殊治疗疗HDL-chHDL-chHDL-chHDL-ch降低男降低男降低男降低男1.03mmol/L1.03mmol/L1.03mmol/L1.03mmol/L或或或或40mg/dl40mg/dl40mg/dl40mg/dl，女，女，女，女1.29mmol/L1.29mmol/L1.29mmol
33、/L1.29mmol/L或或或或曾曾曾曾经经接受接受接受接受针对针对此脂此脂此脂此脂质质异常的特殊治异常的特殊治异常的特殊治异常的特殊治疗疗血血血血压压增高，收增高，收增高，收增高，收缩压缩压130mmHg130mmHg130mmHg130mmHg或舒或舒或舒或舒张压张压85mmH85mmH85mmH85mmH，或曾，或曾，或曾，或曾经经被被被被确确确确诊为诊为高血高血高血高血压压接受治接受治接受治接受治疗疗者者者者空腹血糖增高：空腹血糖增高：空腹血糖增高：空腹血糖增高：FPG5.6mmol/LFPG5.6mmol/LFPG5.6mmol/LFPG5.6mmol/L100mg/dl100mg/
34、dl100mg/dl100mg/dl，或曾，或曾，或曾，或曾经经被被被被确确确确诊为诊为糖尿病。假糖尿病。假糖尿病。假糖尿病。假设设空腹血糖空腹血糖空腹血糖空腹血糖5.6mmol/5.6mmol/5.6mmol/5.6mmol/100mg/dl100mg/dl100mg/dl100mg/dl，剧剧烈引荐口服葡萄糖耐量烈引荐口服葡萄糖耐量烈引荐口服葡萄糖耐量烈引荐口服葡萄糖耐量实验实验，但口服葡萄糖耐量，但口服葡萄糖耐量，但口服葡萄糖耐量，但口服葡萄糖耐量实验实验并并并并非非非非为诊为诊断代断代断代断代谢综谢综合征所必需合征所必需合征所必需合征所必需PCOSPCOS的治的治疗疗调调整月整月整月整
35、月经经周期周期周期周期高雄血症及高雄血症及高雄血症及高雄血症及临临床表床表床表床表现现痤痤痤痤疮疮和多毛的治和多毛的治和多毛的治和多毛的治疗疗胰胰胰胰岛岛素抵抗的治素抵抗的治素抵抗的治素抵抗的治疗疗促排卵治促排卵治促排卵治促排卵治疗疗生活方式生活方式生活方式生活方式调调整整整整PCOSPCOS的治的治疗疗vPCOSPCOS患患患患者者者者无无无无论论论论能能能能否否否否有有有有生生生生育育育育要要要要求求求求首首首首先先先先均均均均应应应应进进进进展展展展生生生生活方式活方式活方式活方式调调调调整，戒烟、戒酒整，戒烟、戒酒整，戒烟、戒酒整，戒烟、戒酒 v肥肥肥肥胖胖胖胖患患患患者者者者经经经经
36、过过过过低低低低热热热热量量量量饮饮饮饮食食食食和和和和耗耗耗耗能能能能锻锻锻锻炼炼炼炼，降降降降低低低低全全全全部部部部体体体体重重重重的的的的5%5%或或或或更更更更多多多多，就就就就能能能能改改改改动动动动或或或或减减减减轻轻轻轻月月月月经经经经紊紊紊紊乱乱乱乱、多毛、痤多毛、痤多毛、痤多毛、痤疮疮疮疮等病症并有利于不孕的治等病症并有利于不孕的治等病症并有利于不孕的治等病症并有利于不孕的治疗疗疗疗v减减减减轻轻轻轻体体体体重重重重至至至至正正正正常常常常范范范范围围围围，可可可可以以以以改改改改善善善善胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素抵抵抵抵抗抗抗抗，阻阻阻阻止止止止PCOSPCOS长长长长期期
37、期期开开开开展展展展的的的的不不不不良良良良后后后后果果果果，如如如如糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病、高高高高血血血血压压压压、高血脂和心血管疾病等代、高血脂和心血管疾病等代、高血脂和心血管疾病等代、高血脂和心血管疾病等代谢综谢综谢综谢综合征合征合征合征单纯减重治减重治疗v共共共共6666例例例例PCOSPCOS肥胖患者肥胖患者肥胖患者肥胖患者v饮饮食食食食疗疗法、运法、运法、运法、运动疗动疗法及行法及行法及行法及行为为治治治治疗疗的的的的综综合治合治合治合治疗疗共共共共3 3个月个月个月个月v与内分泌科与内分泌科与内分泌科与内分泌科协协作制定作制定作制定作制定饮饮食及食及食及食及锻炼锻炼方案，适当
38、控制方案，适当控制方案，适当控制方案，适当控制热热卡、低脂、多蔬菜，运卡、低脂、多蔬菜，运卡、低脂、多蔬菜，运卡、低脂、多蔬菜，运动动4545分分分分钟钟/ /天，天，天，天，5 5天天天天/ /周周周周v与患者及家属共同分析不良的与患者及家属共同分析不良的与患者及家属共同分析不良的与患者及家属共同分析不良的饮饮食、生活食、生活食、生活食、生活习惯习惯，进进展行展行展行展行为矫为矫正正正正金利娜金利娜金利娜金利娜 郁琦郁琦郁琦郁琦 马马良坤良坤良坤良坤 中国医中国医中国医中国医师进师进修修修修杂杂志，志，志，志，2006;29:10-152006;29:10-152006;29:10-1520
39、06;29:10-15减重前后性激素、胰减重前后性激素、胰岛素程度比素程度比较* * *与减重前比与减重前比与减重前比与减重前比较较，P P0.010.01*减重前后患者月减重前后患者月经及排卵的比及排卵的比较* * 与减重与减重与减重与减重55及及及及1010组组比比比比较较，P P0.050.05* 减重前后三减重前后三组组患者睾患者睾酮酮的比的比较较* 与减重前比较，P0.05*减重前后三减重前后三组患者胰患者胰岛素的比素的比较* 与减重前比较，P0.05减重前后三减重前后三组患者患者FTFT、瘦素和、瘦素和SHBGSHBG的比的比较控制月控制月经v目的目的目的目的v使月使月使月使月经规
40、经规律律律律v维护维护内膜内膜内膜内膜v预预防子防子防子防子宫宫内膜癌内膜癌内膜癌内膜癌v方法方法方法方法v周期周期周期周期补补充孕激素充孕激素充孕激素充孕激素vOCOCvv顺应证顺应证：无明：无明：无明：无明显显高雄激素高雄激素高雄激素高雄激素临临床和床和床和床和实验实验室表室表室表室表现现，及无明，及无明，及无明，及无明显显胰胰胰胰岛岛素抵抗的无排卵患者素抵抗的无排卵患者素抵抗的无排卵患者素抵抗的无排卵患者, , , ,可可可可单单独采用定期孕激素治独采用定期孕激素治独采用定期孕激素治独采用定期孕激素治疗疗，以周，以周，以周，以周期性撤离性出血改善期性撤离性出血改善期性撤离性出血改善期性撤
41、离性出血改善宫宫内膜形状内膜形状内膜形状内膜形状vv用法：月用法：月用法：月用法：月经经周期后半期周期后半期周期后半期周期后半期MPA 6mg/MPA 6mg/MPA 6mg/MPA 6mg/日，或琪宁日，或琪宁日，或琪宁日，或琪宁200mg/200mg/200mg/200mg/日，或日，或日，或日，或地屈孕地屈孕地屈孕地屈孕酮酮1010101020mg/20mg/20mg/20mg/日，每月日，每月日，每月日，每月1010101014141414天天天天孕激素孕激素高雄激素血症和高雄激素病症的治高雄激素血症和高雄激素病症的治疗v复方短效口服避孕药，具有抗雄激素效果者更佳复方短效口服避孕药，具
42、有抗雄激素效果者更佳v抑制抑制LH分泌，减少雄激素分泌，减少雄激素v但停药后雄激素分泌能够再次升高但停药后雄激素分泌能够再次升高v效果效果v周期性撤离性出血改善周期性撤离性出血改善宫内膜形状，内膜形状，预防子防子宫内膜癌的内膜癌的发生生v纠正高雄激素血症，改善高雄激素的正高雄激素血症，改善高雄激素的临床表床表现v有效避孕有效避孕v用法用法v自然月自然月经或撤离出血的第或撤离出血的第1 15 5天服用，每日天服用，每日1 1片，延片，延续服用服用2121日，停日，停药7 7天后反复启用天后反复启用v至少服用至少服用3 36 6个月，可反复运用个月，可反复运用口服避孕口服避孕药Oral Contr
43、aceptiveOral Contraceptive，OCOCvPCOSPCOSPCOSPCOS是系是系是系是系统统统统性代性代性代性代谢谢谢谢疾病，因此在运用口服避孕疾病，因此在运用口服避孕疾病，因此在运用口服避孕疾病，因此在运用口服避孕药药药药期期期期间间间间，应应应应定期定期定期定期监测监测监测监测血脂和血糖的血脂和血糖的血脂和血糖的血脂和血糖的变变变变化，有化，有化，有化，有报报报报道道道道OCOCOCOC能能能能够对够对够对够对糖和脂代糖和脂代糖和脂代糖和脂代谢谢谢谢有不利影响有不利影响有不利影响有不利影响v用用用用药药药药前前前前应应应应排除忌排除忌排除忌排除忌讳讳讳讳症症症症v青
44、春期运用青春期运用青春期运用青春期运用应应应应充分知情充分知情充分知情充分知情赞赞赞赞同同同同口服避孕口服避孕药Oral ContraceptiveOral Contraceptive，OCOC口服避孕口服避孕药vv经经过过抑抑抑抑制制制制黄黄黄黄体体体体生生生生成成成成素素素素LHLH分分分分泌泌泌泌，减减减减少少少少卵卵卵卵巢巢巢巢源源源源雄雄雄雄激激激激素素素素生生生生成成成成，内内内内含含含含雌雌雌雌激激激激素素素素还还有有有有利利利利于于于于升升升升高高高高SHBGSHBG，减减减减少少少少游游游游离离离离睾睾睾睾酮酮的的的的组组分分分分vv采用采用采用采用OCOC预预治治治治疗疗P
45、COSPCOS患者患者患者患者4 4 6 6个周期个周期个周期个周期vv减减减减轻临轻临床病症床病症床病症床病症vv改善异常的血激素相改善异常的血激素相改善异常的血激素相改善异常的血激素相vv改善卵巢形状及血脂相改善卵巢形状及血脂相改善卵巢形状及血脂相改善卵巢形状及血脂相vv耐耐耐耐CCCC患者于停患者于停患者于停患者于停药药3 3个月内促排卵敏感性最高个月内促排卵敏感性最高个月内促排卵敏感性最高个月内促排卵敏感性最高口服避孕口服避孕药治治疗PCOSPCOS的作用点的作用点循循循循环环中中中中LHLH程度程度程度程度垂体垂体垂体垂体LHLH合成合成合成合成 循循循循环环SHBG SHBG 维护
46、维护子子子子宫宫内膜内膜内膜内膜卵巢减少卵巢减少卵巢减少卵巢减少循循循循环环中雄激素中雄激素中雄激素中雄激素 高雄激素体征高雄激素体征高雄激素体征高雄激素体征 雄雄雄雄烯烯二二二二酮酮，睾，睾，睾，睾酮酮，DHA, DHAS DHA, DHAS 卵巢、卵巢、卵巢、卵巢、肾肾上腺上腺上腺上腺P450 17P450 17，17-2017-20裂介裂介裂介裂介酶酶 EEEE作用作用作用作用外周外周外周外周竞竞争受体争受体争受体争受体达英达英达英达英35 35 环环丙丙丙丙孕孕孕孕酮酮游离睾游离睾游离睾游离睾酮酮 游离游离游离游离E2 E2 口服避口服避口服避口服避孕孕孕孕药药炔雌醇炔雌醇炔雌醇炔雌醇
47、PCOSPCOS达英达英-35-35治治疗疗后各后各项项目的的改善目的的改善 工程工程工程工程治治治治疗疗前前前前3 3 3 3个周期个周期个周期个周期 12 12 12 12个个个个周期周期周期周期LH(mU/ml)LH(mU/ml)LH(mU/ml)LH(mU/ml)12.06.312.06.312.06.312.06.34.62.84.62.84.62.84.62.85.04.25.04.25.04.25.04.2FSH (mU/ml)FSH (mU/ml)FSH (mU/ml)FSH (mU/ml)4.62.34.62.34.62.34.62.32.41.82.41.82.41.82.
48、41.82.41.72.41.72.41.72.41.7睾睾睾睾酮酮(nmol/l)(nmol/l)(nmol/l)(nmol/l) 3.51.43.51.43.51.43.51.42.41.12.41.12.41.12.41.12.50.92.50.92.50.92.50.9雄雄雄雄烯烯二二二二酮酮(nmol/l)(nmol/l)(nmol/l)(nmol/l) 13.15.213.15.213.15.213.15.26.92.86.92.86.92.86.92.87.62.47.62.47.62.47.62.4DHEAS(mol/l) DHEAS(mol/l) DHEAS(mol/l) D
49、HEAS(mol/l) 8.02.98.02.98.02.98.02.95.42.45.42.45.42.45.42.45.2 2.25.2 2.25.2 2.25.2 2.2SHBG(nmol/l)SHBG(nmol/l)SHBG(nmol/l)SHBG(nmol/l) 33.414.633.414.633.414.633.414.6162.346.1162.346.1162.346.1162.346.1168.642.2168.642.2168.642.2168.642.2LH/FSHLH/FSHLH/FSHLH/FSH3.043.043.043.042.292.292.292.292.1
50、6 2.16 2.16 2.16 - Colland and Elstein (40)- Colland and Elstein (40)v顺应证顺应证：肥胖或有胰：肥胖或有胰：肥胖或有胰：肥胖或有胰岛岛素抵抗的患者素抵抗的患者素抵抗的患者素抵抗的患者v机制：加机制：加机制：加机制：加强强周周周周围组织对围组织对葡萄糖的葡萄糖的葡萄糖的葡萄糖的摄摄入、抑制肝糖入、抑制肝糖入、抑制肝糖入、抑制肝糖产产生并在受体后程度加生并在受体后程度加生并在受体后程度加生并在受体后程度加强强胰胰胰胰岛岛素敏感性素敏感性素敏感性素敏感性 v用法：用法：用法：用法：500mg500mg500mg500mg，每日，每
51、日，每日，每日2 2 2 2次或次或次或次或3 3 3 3次，次，次，次， 治治治治疗时疗时每每每每3 3 3 36 6 6 6个个个个月复月复月复月复诊诊vB B B B类药类药，药药品品品品阐阐明并未将妊娠后明并未将妊娠后明并未将妊娠后明并未将妊娠后妇妇女列女列女列女列为顺应为顺应人群人群人群人群v副作用副作用副作用副作用v常常常常见见胃胃胃胃肠肠道反响道反响道反响道反响v严严重的副作用是能重的副作用是能重的副作用是能重的副作用是能够发够发生生生生肾肾功能功能功能功能损损害和乳酸性酸害和乳酸性酸害和乳酸性酸害和乳酸性酸中毒，中毒，中毒，中毒，须须定期复定期复定期复定期复查肾查肾功能功能功能
52、功能胰胰岛素抵抗的治素抵抗的治疗二甲双胍二甲双胍二甲双胍v促进周围组织对葡萄糖的摄取，加强周围组织对胰岛素促进周围组织对葡萄糖的摄取，加强周围组织对胰岛素的敏感性，降低胰岛素、的敏感性，降低胰岛素、LHv可到达肥胖患者降低体重至正常范围同样的效果可到达肥胖患者降低体重至正常范围同样的效果v65%恢复规律月经，恢复规律月经，62%恢复排卵，能够降低流产率恢复排卵，能够降低流产率v副作用副作用v致畸性：随诊致畸性：随诊154名母亲患名母亲患PCOS在妊娠期服用二甲双在妊娠期服用二甲双胍的婴儿没有发现不良反响胍的婴儿没有发现不良反响v恶心和腹泻，餐中服用可减轻，其他还有腹胀、胀气和恶心和腹泻，餐中服
53、用可减轻，其他还有腹胀、胀气和呕吐呕吐v低血糖反响很少发生低血糖反响很少发生v稀有但严重的并发症是乳酸酸中毒稀有但严重的并发症是乳酸酸中毒GleuckGleuckGleuck， et al et al et al罗格列酮v噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类v机理机理v过氧化物酶增殖活化受体过氧化物酶增殖活化受体PPAR 激动剂激动剂v与视黄醇受体结合与视黄醇受体结合v调理基因活动调理基因活动v作用作用v添加脂肪添加脂肪-氧化，促进降脂，预防代谢综合征氧化，促进降脂，预防代谢综合征v成熟脂肪细胞对胰岛素更敏感，改善胰岛素抵抗成熟脂肪细胞对胰岛素更敏感，改善胰岛素抵抗一一一一线线促排卵治促排卵治促排卵治促排
54、卵治疗疗克克克克罗罗米芬米芬米芬米芬Clomiphene Citrate, CCClomiphene Citrate, CCClomiphene Citrate, CCClomiphene Citrate, CC二二二二线线促排卵治促排卵治促排卵治促排卵治疗疗促性腺激素促性腺激素促性腺激素促性腺激素腹腔腹腔腹腔腹腔镜镜下卵巢打孔下卵巢打孔下卵巢打孔下卵巢打孔术术Laparoscopic Ovarian DrillingLaparoscopic Ovarian DrillingLaparoscopic Ovarian DrillingLaparoscopic Ovarian Drilling，L
55、OD LOD LOD LOD 体外受精体外受精体外受精体外受精- - - -胚胎移植胚胎移植胚胎移植胚胎移植IVF-ETIVF-ETIVF-ETIVF-ET未成熟卵母未成熟卵母未成熟卵母未成熟卵母细细胞的体外成熟胞的体外成熟胞的体外成熟胞的体外成熟In vitro maturationIn vitro maturationIn vitro maturationIn vitro maturation， IVM IVM IVM IVM促排卵治促排卵治促排卵治促排卵治疗疗1234CCCC抵抗抵抗CC 50mg/d CC100mg/d CC150mg/d克克罗罗米酚抵抗米酚抵抗克克罗米芬米芬vv促排卵
56、情况促排卵情况促排卵情况促排卵情况vv排卵率排卵率排卵率排卵率为为7070 7575vv妊妊妊妊娠娠娠娠率率率率为为2020 3030，70%70%妊妊妊妊娠娠娠娠的的的的病病病病人人人人是是是是在在在在有有有有效效效效治治治治疗疗的的的的3 3个个个个月月月月内内内内，所以引荐用所以引荐用所以引荐用所以引荐用药药3 3 6 6个月个月个月个月vv多胎妊娠多胎妊娠多胎妊娠多胎妊娠发发生率生率生率生率为为5 5 8%8%，大多数是双胎妊娠，大多数是双胎妊娠，大多数是双胎妊娠，大多数是双胎妊娠vv流流流流产产和胎儿先天异常率与自和胎儿先天异常率与自和胎儿先天异常率与自和胎儿先天异常率与自发发排卵率
57、没有差排卵率没有差排卵率没有差排卵率没有差别别vv问题问题vv影响影响影响影响宫颈宫颈粘液和影响卵管蠕粘液和影响卵管蠕粘液和影响卵管蠕粘液和影响卵管蠕动动vv影响子影响子影响子影响子宫宫内膜内膜内膜内膜发发育，不利胚胎着床育，不利胚胎着床育，不利胚胎着床育，不利胚胎着床vv血血血血管管管管舒舒舒舒缩缩的的的的潮潮潮潮热热(10%)(10%)，腹腹腹腹部部部部膨膨膨膨胀胀或或或或不不不不适适适适(5%)(5%)，胸胸胸胸部部部部疼疼疼疼痛痛痛痛(2%)(2%)，恶恶心和呕吐心和呕吐心和呕吐心和呕吐(2%)(2%)，头头痛痛痛痛(1%)(1%)，和，和，和，和视觉视觉病症病症病症病症(1%)(1%
58、)vv卵巢癌卵巢癌卵巢癌卵巢癌? ?克克罗米酚用法米酚用法v常常常常规规用法用法用法用法v月月月月经经第第第第5 5天起每日服用克天起每日服用克天起每日服用克天起每日服用克罗罗米酚米酚米酚米酚5050150mg150mg，共，共，共，共5 5天天天天v一种一种一种一种剂剂量确量确量确量确实实无效加量无效加量无效加量无效加量v延伸法：月延伸法：月延伸法：月延伸法：月经经第第第第5 5天起服用克天起服用克天起服用克天起服用克罗罗米酚米酚米酚米酚100mg100mg150mg150mg，7 7天、天、天、天、9 9天或天或天或天或1111天天天天v监测监测卵泡卵泡卵泡卵泡 用克用克罗米酚的合并用米酚
59、的合并用药vv雌激素雌激素雌激素雌激素vv目的：防止内膜薄、目的：防止内膜薄、目的：防止内膜薄、目的：防止内膜薄、宫颈宫颈粘液异常等粘液异常等粘液异常等粘液异常等vv补补佳佳佳佳乐乐1mg1mg、倍美力、倍美力、倍美力、倍美力0.3mg0.3mg以及其他天然雌激素以及其他天然雌激素以及其他天然雌激素以及其他天然雌激素vv不可用合成雌激素不可用合成雌激素不可用合成雌激素不可用合成雌激素vv月月月月经经第第第第8 8天开天开天开天开场场每天每天每天每天1 1次，次，次，次，连连用用用用2020天天天天vvFSHFSH或或或或HMGHMGvv卵泡卵泡卵泡卵泡发发育不好育不好育不好育不好vv在卵泡在卵
60、泡在卵泡在卵泡发发育到育到育到育到1.01.4cm1.01.4cm时时加用加用加用加用1212支支支支vv需求需求需求需求亲亲密密密密监测监测卵泡卵泡卵泡卵泡发发育，防止育，防止育，防止育，防止OHSSOHSS达英达英-35-35治治疗疗耐耐CCCC不育不育PCOSPCOS张张以文以文以文以文(1999)(1999)vv2929例例例例PCOS 16PCOS 16例耐克例耐克例耐克例耐克罗罗罗罗米酚米酚米酚米酚(CC)(CC)vv达英达英达英达英-35-35治治治治疗疗疗疗4 46 6个月个月个月个月vv4 4例自例自例自例自发发发发排卵排卵排卵排卵vv3 3例恢复排卵例恢复排卵例恢复排卵例恢
61、复排卵vv1 1例自例自例自例自发发发发排卵妊娠排卵妊娠排卵妊娠排卵妊娠vv1212例再用例再用例再用例再用CCCCvv7 7例排卵例排卵例排卵例排卵vv2 2例排卵妊娠例排卵妊娠例排卵妊娠例排卵妊娠vv种种种种类类类类：尿液提取物：尿液提取物：尿液提取物：尿液提取物人人人人绝经绝经绝经绝经期促性腺激素期促性腺激素期促性腺激素期促性腺激素 hMGhMGhMGhMG 、高、高、高、高纯纯纯纯度度度度FSHFSHFSHFSH HP-FSHHP-FSHHP-FSHHP-FSH 和基因重和基因重和基因重和基因重组组组组FSHFSHFSHFSH r-FSHr-FSHr-FSHr-FSH vv顺应证顺应证
62、顺应证顺应证vv耐耐耐耐CCCCCCCC的无排卵不育患者，已除外其他不育的无排卵不育患者，已除外其他不育的无排卵不育患者，已除外其他不育的无排卵不育患者，已除外其他不育缘缘缘缘由由由由vv具具具具备备备备盆腔超声及雌激素盆腔超声及雌激素盆腔超声及雌激素盆腔超声及雌激素监测监测监测监测的技的技的技的技术术术术条件并具有治条件并具有治条件并具有治条件并具有治疗疗疗疗卵巢卵巢卵巢卵巢过过过过度刺激度刺激度刺激度刺激综综综综合征合征合征合征 OHSSOHSSOHSSOHSS 和减胎技和减胎技和减胎技和减胎技术术术术的医院的医院的医院的医院vv忌忌忌忌讳证讳证讳证讳证：血根底：血根底：血根底：血根底FS
63、HFSHFSHFSH程度升高，提示卵巢性无排卵程度升高，提示卵巢性无排卵程度升高，提示卵巢性无排卵程度升高，提示卵巢性无排卵vv并并并并发发发发症：症：症：症：vv多胎多胎多胎多胎vvOHSSOHSSOHSSOHSS促性腺激素促性腺激素rFSHrFSH诱导诱导PCOSPCOS患者排卵患者排卵vv单纯单纯排卵妨碍排卵妨碍排卵妨碍排卵妨碍PCOSPCOSPCOSPCOS患者患者患者患者43434343名共名共名共名共99999999个周期个周期个周期个周期vvrFSH 50IUrFSH 50IUrFSH 50IUrFSH 50IU起，小量起，小量起，小量起，小量缓缓增增增增vv结结果果果果vv周期
64、排卵率周期排卵率周期排卵率周期排卵率93.93%93.93%93.93%93.93%，周期无排卵率，周期无排卵率，周期无排卵率，周期无排卵率1.01%1.01%1.01%1.01%，周期取消率，周期取消率，周期取消率，周期取消率5.055.055.055.05vv周期妊娠率周期妊娠率周期妊娠率周期妊娠率36.56 % 36.56 % 36.56 % 36.56 % ，周期双胎以上，周期双胎以上，周期双胎以上，周期双胎以上发发生率生率生率生率8.88.88.88.8vv患者累患者累患者累患者累积积妊娠率妊娠率妊娠率妊娠率79.06%, 79.06%, 79.06%, 79.06%, 平均所需治平
65、均所需治平均所需治平均所需治疗疗周期周期周期周期2.35 1.282.35 1.282.35 1.282.35 1.28个个个个vv对对于于于于单纯单纯排卵妨碍排卵妨碍排卵妨碍排卵妨碍PCOSPCOSPCOSPCOS患者，小患者，小患者，小患者，小剂剂量量量量rFSHrFSHrFSHrFSH递递增法增法增法增法诱导诱导排卵排卵排卵排卵是一种很有效的助孕方法是一种很有效的助孕方法是一种很有效的助孕方法是一种很有效的助孕方法 邓邓邓成成成成成成艳艳艳，等，等，等，等，等，等. . . 中中中中中中华妇产华妇产华妇产科科科科科科杂杂杂志志志志志志, 2003;38:37-39, 2003;38:37
66、-39, 2003;38:37-39v卵巢楔型切除手卵巢楔型切除手卵巢楔型切除手卵巢楔型切除手术术曾曾曾曾经经放弃放弃放弃放弃v促排卵机制：破坏促排卵机制：破坏促排卵机制：破坏促排卵机制：破坏产产生雄激素的卵巢生雄激素的卵巢生雄激素的卵巢生雄激素的卵巢间质间质，间间接接接接调调理垂体理垂体理垂体理垂体- - - -卵巢卵巢卵巢卵巢轴轴，血清，血清，血清，血清LHLHLHLH及睾及睾及睾及睾酮酮程度下降，添加程度下降，添加程度下降，添加程度下降，添加妊娠妊娠妊娠妊娠时时机，并能机，并能机，并能机，并能够够降低流降低流降低流降低流产产的危的危的危的危险险v建建建建议选择议选择BMI34BMI34B
67、MI34BMI34，LHLHLHLH10mIU/ml10mIU/ml10mIU/ml10mIU/ml，游离睾，游离睾，游离睾，游离睾酮酮高者高者高者高者作作作作为为治治治治疗对疗对象象象象v顺应证顺应证vCCCCCCCC抵抗抵抗抵抗抵抗v因其它疾病需腹腔因其它疾病需腹腔因其它疾病需腹腔因其它疾病需腹腔镜检查镜检查盆腔盆腔盆腔盆腔腹腔腹腔镜下卵巢打孔下卵巢打孔LODLOD卵巢打孔LOD，laparoscopic ovarian drillingv机理机理v破坏产生雄激素的卵巢间质，间接调理垂体破坏产生雄激素的卵巢间质，间接调理垂体-卵巢轴卵巢轴vCO2、氩气、氩气、KTP、Nd-YAG激光打孔与
68、单极电凝的激光打孔与单极电凝的胜利率类似胜利率类似v方法方法v40W电凝，每侧卵巢打孔电凝，每侧卵巢打孔5个，每个孔接触个，每个孔接触2秒秒vBMI是影响疗效的要素是影响疗效的要素v问题问题v附件周围的粘连附件周围的粘连v卵巢组织的损失，有呵斥卵巢早衰的病例卵巢组织的损失，有呵斥卵巢早衰的病例vv顺应证顺应证：以上方法促排卵失：以上方法促排卵失：以上方法促排卵失：以上方法促排卵失败败的患者的患者的患者的患者vv机制：机制：机制：机制：经过经过GnRHaGnRHaGnRHaGnRHa降降降降调调理垂体，抑制内源性理垂体，抑制内源性理垂体，抑制内源性理垂体，抑制内源性FSHFSHFSHFSH和和和
69、和LHLHLHLH分泌，分泌，分泌，分泌，降低高降低高降低高降低高LHLHLHLH程度的不良作用，改良卵巢程度的不良作用，改良卵巢程度的不良作用，改良卵巢程度的不良作用，改良卵巢对对HMGHMGHMGHMG或或或或FSHFSHFSHFSH的反响的反响的反响的反响vv能能能能够够出出出出现现的的的的问题问题及及及及处处理方法理方法理方法理方法vv获获得的卵子数多，得的卵子数多，得的卵子数多，得的卵子数多，质质量不佳，量不佳，量不佳，量不佳，胜胜利率低利率低利率低利率低vvOHSSOHSSOHSSOHSS发发生率高生率高生率高生率高vv取卵受精后可不在本周期雌激素程度高取卵受精后可不在本周期雌激素
70、程度高取卵受精后可不在本周期雌激素程度高取卵受精后可不在本周期雌激素程度高时时移植胚胎，冷移植胚胎，冷移植胚胎，冷移植胚胎，冷冻冻保管后在下个自然周期移植，或体外成熟培育保管后在下个自然周期移植，或体外成熟培育保管后在下个自然周期移植，或体外成熟培育保管后在下个自然周期移植，或体外成熟培育体外受精胚胎移植体外受精胚胎移植IVF-ETIVF-ET辅助生育技助生育技术v单纯单纯PCOSPCOSv绝绝大部分不需求大部分不需求大部分不需求大部分不需求辅辅助生育技助生育技助生育技助生育技术术，仅仅需求上述的促需求上述的促需求上述的促需求上述的促排卵即可排卵即可排卵即可排卵即可获获得妊娠得妊娠得妊娠得妊娠
71、v少数少数少数少数经经各种促排卵方案均失各种促排卵方案均失各种促排卵方案均失各种促排卵方案均失败败者，需行者，需行者，需行者，需行IVFIVFv如合并有精液异常、如合并有精液异常、如合并有精液异常、如合并有精液异常、宫颈问题宫颈问题、卵管、卵管、卵管、卵管问题问题需求人需求人需求人需求人工授精、体外受精工授精、体外受精工授精、体外受精工授精、体外受精胚胎移植、胚胎移植、胚胎移植、胚胎移植、单单精子卵精子卵精子卵精子卵细细胞胞胞胞浆浆内注射内注射内注射内注射PCOS辅助生育的胜利率低辅助生育的胜利率低vPCOS与正常排卵患者的比较与正常排卵患者的比较v获卵数分别为获卵数分别为12.1、9.6v未
72、成熟卵的比例分别为未成熟卵的比例分别为13.8%、5.8%v妊娠率分别为妊娠率分别为52%、61%vPCOS患者获得的卵子虽数多，但质量不佳，故患者获得的卵子虽数多，但质量不佳，故胜利率低胜利率低v易于发生易于发生OHSSPlachot M, et al. Oocyte and embryo quality in polycystic ovary syndrome. Gynecol Obstet Fertil. 2003 ; 31(4): 350-354. Plachot M, et al. Oocyte and embryo quality in polycystic ovary syndr
73、ome. Gynecol Obstet Fertil. 2003 ; 31(4): 350-354. Plachot M, et al. Oocyte and embryo quality in polycystic ovary syndrome. Gynecol Obstet Fertil. 2003 ; 31(4): 350-354. HCGHCG10000U10000UOCOCGnGnGnRHaGnRHaPCOS患者预防OHSSv运用运用r-FSH低剂量递增方案诱导排卵可以获得单个的成熟低剂量递增方案诱导排卵可以获得单个的成熟卵卵v促排卵后可不在当月雌激素程度高时移植，而冷冻保管促排卵后
74、可不在当月雌激素程度高时移植，而冷冻保管v未成熟卵母细胞的体外成熟未成熟卵母细胞的体外成熟IVMv于于1994年首先用于年首先用于PCOS患者获得妊娠患者获得妊娠v防止了大剂量排卵药物的副作用且更经济防止了大剂量排卵药物的副作用且更经济v未成熟卵的来源更丰富未成熟卵的来源更丰富v目前目前IVM治疗治疗PCOS不育患者的临床妊娠率和移植率分别不育患者的临床妊娠率和移植率分别为为30 35%和和10 15%Chian RC. In-vitro maturation of immature oocytes for infertile women with PCOS. Reprod Biomed On
75、line. 2004; 8(5): 547-552. Chian RC. In-vitro maturation of immature oocytes for infertile women with PCOS. Reprod Biomed Online. 2004; 8(5): 547-552. Chian RC. In-vitro maturation of immature oocytes for infertile women with PCOS. Reprod Biomed Online. 2004; 8(5): 547-552. 二甲双胍治疗PCOS的荟萃分析v二甲双胍可以诱导二
76、甲双胍可以诱导PCOS患者排卵，与抚慰剂比患者排卵，与抚慰剂比较较OR为为3.8895%CI为为2.25 6.69，与单，与单用用CC比较比较OR为为4.4195%CI为为2.37 8.22v二甲双胍与二甲双胍与CC结合运用的妊娠率高结合运用的妊娠率高OR为为4.4095%CI为为1.96 9.85v二甲双胍可以降低空腹胰岛素程度、血压和二甲双胍可以降低空腹胰岛素程度、血压和LDL程度程度Lord JM, Flight IH, Norman RJ. BMJ. 2003; 327(7421): 951-953. Lord JM, Flight IH, Norman RJ. BMJ. 2003;
77、327(7421): 951-953. Lord JM, Flight IH, Norman RJ. BMJ. 2003; 327(7421): 951-953. Barbieri RL. Obstet Gynecol. 2003; 101(4): 785-793. Barbieri RL. Obstet Gynecol. 2003; 101(4): 785-793. Barbieri RL. Obstet Gynecol. 2003; 101(4): 785-793. 不同治疗方法后排卵恢复情况 治疗方法治疗方法治疗情况治疗情况减重治疗减重治疗二甲双胍二甲双胍罗格列酮罗格列酮年龄年龄29.5
78、 7.523.3 6.522 4.9总例数总例数392623恢复排卵例数恢复排卵例数24149妊娠例数妊娠例数222二甲双胍与二甲双胍与PCOS促排卵促排卵v普遍运用，不添加促排卵效果普遍运用，不添加促排卵效果普遍运用，不添加促排卵效果普遍运用，不添加促排卵效果v耐耐耐耐CCCC者，可添加促排卵者，可添加促排卵者，可添加促排卵者，可添加促排卵vIVFIVF促排卵促排卵促排卵促排卵v不添加妊娠率不添加妊娠率不添加妊娠率不添加妊娠率v减少减少减少减少OHSSOHSSPCOS卵巢打孔与rFSHv耐克耐克罗米酚的多囊卵巢不育患者米酚的多囊卵巢不育患者40岁168名名v随机分随机分为两两组，卵巢打孔和，
79、卵巢打孔和rFSHv腹腔腹腔镜检查排除卵管堵塞，广泛粘排除卵管堵塞，广泛粘连，或或度度EMv卵巢打孔卵巢打孔83例例v38例例术后自然排卵，后自然排卵，45例例术后后8周仍无排卵，克周仍无排卵，克罗米米酚促排卵酚促排卵6周期，周期，21例仍无排卵随后运用例仍无排卵随后运用rFSHv卵巢打孔卵巢打孔12月累月累积妊娠率妊娠率为34，结合克合克罗米酚米酚为49，结合运用合运用rFSH后后为67v直接运用直接运用rFSH低低剂量量缓增方案增方案85例例v12月内至少完成月内至少完成6周期，周期，12月内累月内累积妊娠率妊娠率为67%NerimanBayram/BMJ 328,24 Jan 2004
80、NerimanBayram/BMJ 328,24 Jan 2004 NerimanBayram/BMJ 328,24 Jan 2004 NerimanBayram/BMJ 328,24 Jan 2004 NerimanBayram/BMJ 328,24 Jan 2004 NerimanBayram/BMJ 328,24 Jan 2004 LOD与二甲双胍的比较1 11、Pirwany I, Tulandi T. Fertil Steril. 2003 ; 80(2): 241-251. Pirwany I, Tulandi T. Fertil Steril. 2003 ; 80(2): 241
81、-251. Pirwany I, Tulandi T. Fertil Steril. 2003 ; 80(2): 241-251. Malkawi HY, Qublan HS, Hamaideh AH. J Obstet Gynaecol. 2003 ; 23(3): 289-293. Malkawi HY, Qublan HS, Hamaideh AH. J Obstet Gynaecol. 2003 ; 23(3): 289-293. Malkawi HY, Qublan HS, Hamaideh AH. J Obstet Gynaecol. 2003 ; 23(3): 289-293.
82、LOD二甲双胍二甲双胍排卵率排卵率LOD后后20年达年达74%治疗治疗16周后达周后达82%妊娠率妊娠率LOD后后12月达月达50%-70%CC合并治疗合并治疗6个月达个月达55%流产率流产率为为17%，对照组为，对照组为54%为为8.8%，对照组为，对照组为41.9%多毛多毛术后术后9年还有改善年还有改善结果不一结果不一IVF取消率低，取消率低，OHSS危险下降危险下降取消率低，取消率低，OHSS危险下降危险下降随访随访20年年26月月PCOSPCOSPCOSPCOS、不育、不育、不育、不育排卵要素排卵要素排卵要素排卵要素卵管、卵管、卵管、卵管、宫宫腔要素腔要素腔要素腔要素男方要素男方要素男方要素男方要素CC 50CC 50150mg150mgLapLapHysHys男方治男方治男方治男方治疗疗超重超重超重超重高雄高雄高雄高雄减重减重减重减重达英达英达英达英3535胰胰胰胰岛岛素抵抗素抵抗素抵抗素抵抗代代代代谢综谢综合症合症合症合症二甲双胍二甲双胍二甲双胍二甲双胍文迪文迪文迪文迪亚亚IVFIVFCC 50CC 50150mg150mgCOH+IUICOH+IUIIUIIUIICSIICSI+ + + + + + +
