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1、第九章第九章体液葡萄糖体液葡萄糖检验1n本章内容概要：本章内容概要：第二第二节 体液葡萄糖体液葡萄糖测定定第一第一节 概述概述2n本章教学要求：本章教学要求：1、掌握掌握血糖、糖化血血糖、糖化血红蛋白、糖化血清蛋白蛋白、糖化血清蛋白测定的推荐方法定的推荐方法及及临床意床意义，口服葡萄糖耐量，口服葡萄糖耐量试验的程序和的程序和临床床应用。用。2、熟悉熟悉糖尿病的糖尿病的实验室室检测项目和目和诊断程序断程序 3、了解了解血糖血糖浓度的度的调节机制、糖代机制、糖代谢紊乱。紊乱。31、氧化供能：、氧化供能：分解代分解代谢提供人体提供人体75%能量；能量； 2、人体、人体组成成分之一：成成分之一：糖占人
2、体干重的糖占人体干重的2%; 合成糖原合成糖原储存在肝存在肝脏与肌肉中；与肌肉中； 形成糖蛋白和蛋白多糖（激素、形成糖蛋白和蛋白多糖（激素、酶、受体等）、糖脂（神、受体等）、糖脂（神经组织和和细胞胞膜重要膜重要组分）；分）； 3、转变：其它糖及糖衍生物（核糖、脱氧核糖、氨基多糖）；非糖物其它糖及糖衍生物（核糖、脱氧核糖、氨基多糖）；非糖物质（脂肪、氨基酸和核酸）。（脂肪、氨基酸和核酸）。p糖的生理功能（能量资源和结构材料）糖的生理功能（能量资源和结构材料）糖代糖代谢紊乱紊乱 一系列代一系列代谢变化化4p体液糖的测定项目：体液糖的测定项目：血糖血糖浓度度测定定口服糖耐量口服糖耐量试验 糖化血糖化
3、血红蛋白蛋白试验糖化血清白蛋白糖化血清白蛋白测定定胰胰岛素素测定定C-肽测定等定等5第一节第一节 概概 述述p血糖及正常血糖水平血糖及正常血糖水平:血糖：指血液中的葡萄糖血糖：指血液中的葡萄糖.正常血糖浓度：正常血糖浓度： 空腹波空腹波动在（在（70110mg/dl）餐后餐后2h内内应（140mg/dl）。）。 6p 7（一）（一） 血糖的来源、去路和血糖的来源、去路和调节一、血糖的来源、去路和一、血糖的来源、去路和调节6.11 8二、血糖二、血糖浓度的度的调节1、肝、肝脏调节作用作用:双向双向调控功能：从器官水平通控功能：从器官水平通过神神经-激素的作用，使激素的作用，使肝肝细胞内各种糖代胞
4、内各种糖代谢的的酶活性改活性改变。升糖升糖调节1：具有活性很高的葡萄糖：具有活性很高的葡萄糖-6-磷酸磷酸酶，可促，可促进肝糖原水解，肝糖原水解， 补充和升高血糖。充和升高血糖。升糖升糖调节2：肝肝脏具有活性高且易具有活性高且易诱导的糖异生的糖异生酶类，禁食或，禁食或饥饿时能能将非糖物将非糖物质转化化为糖（占糖（占55-90%）。）。降糖降糖调节：促：促进组织摄取葡萄糖，促取葡萄糖，促进肝糖原和脂肪合成、和抑制肝糖肝糖原和脂肪合成、和抑制肝糖原分解、抑制糖异生。原分解、抑制糖异生。9、激素、激素调节作用作用降低血糖浓度的激素降低血糖浓度的激素 胰岛素胰岛素胰岛素样生长因子胰岛素样生长因子升高血
5、糖浓度的激素升高血糖浓度的激素胰高血糖素胰高血糖素肾上腺素肾上腺素生长激素生长激素皮质醇皮质醇 甲状腺激素甲状腺激素10胰岛素胰岛素 胰岛素结构胰岛素结构 胰岛素作用于靶细胞的机制胰岛素作用于靶细胞的机制 影响胰岛素生物活性效应的因素影响胰岛素生物活性效应的因素 胰岛素功能胰岛素功能11 胰岛胰岛细胞细胞 前胰岛素原前胰岛素原 胰岛素胰岛素 C C肽肽 有活性有活性 无活性无活性胰岛素结构胰岛素结构:51个个aa的蛋白类激素的蛋白类激素 等摩尔等摩尔12胰岛素作用于靶细胞的机制胰岛素作用于靶细胞的机制13胰岛素的生物活性效应取决于：胰岛素的生物活性效应取决于：1 1、靶、靶细胞上胰胞上胰岛素受
6、体的素受体的绝对或相或相对数量数量2 2、到达靶、到达靶细胞的胰胞的胰岛素素浓度度3 3、胰、胰岛素与靶素与靶细胞受体的胞受体的亲和力和力4 4、胰、胰岛素与受体素与受体结合后的合后的细胞内改胞内改变情况情况胰岛素降血糖机理胰岛素降血糖机理: :1 1、加快葡萄糖、加快葡萄糖转运速率运速率2 2、促、促进糖原合成糖原合成3 3、加速糖氧化分解、加速糖氧化分解4 4、促、促进糖糖转化化为脂肪脂肪5 5、抑制糖异生、抑制糖异生14、神、神经调节作用作用部位部位1、下丘、下丘脑2、自主神、自主神经（交感和副交感神（交感和副交感神经） 方式：方式： 1、直接作用于肝、直接作用于肝脏； 2、调节激素的分
7、泌而影响血糖。激素的分泌而影响血糖。内脏神经迷走神经15n糖代谢紊乱：糖代谢紊乱： 高血糖症与糖尿病高血糖症与糖尿病 低血糖症低血糖症 酮症酮症 半乳糖血症半乳糖血症二、二、 糖代糖代谢紊乱紊乱16(一一)高血糖症与糖尿病高血糖症与糖尿病、高血糖症高血糖症: :空腹血空腹血浆血糖（血糖（FPG） mmol/L（130mg/dl）生理性：包括生理性：包括饮食性食性（高糖（高糖饮食）或食）或情感性情感性（情（情绪紧张，肾上腺分泌增加）上腺分泌增加）病理性：病理性：见于于糖尿病；内分泌腺糖尿病；内分泌腺（甲（甲状腺、状腺、肾上腺皮上腺皮质或髓或髓质、胰、胰岛细胞胞功能亢功能亢进）；）；颅内内压升高刺
8、激血糖中升高刺激血糖中枢；呕吐、腹泻、高枢；呕吐、腹泻、高热等引起的等引起的脱水。脱水。尿糖：尿糖：若血糖若血糖浓度高于度高于肾糖糖阈值，出，出现尿糖。尿糖。17、糖尿病（、糖尿病（diabetes mellitus,DM） 定定义：是一种慢性、复是一种慢性、复杂的代的代谢紊乱性疾病，系胰紊乱性疾病，系胰岛素相素相对或或绝对不不足，或利用缺陷引起。足，或利用缺陷引起。临床特征：床特征：血糖持血糖持续升高，甚至出升高，甚至出现糖尿。糖尿。长期患有糖尿病常有脂期患有糖尿病常有脂类、蛋白蛋白质代代谢紊乱以及眼、紊乱以及眼、肾的微血管病的微血管病变及神及神经病病变等等并并发症症。严重者重者还可出可出现
9、水、水、电解解质紊乱及酸碱平衡紊乱，表紊乱及酸碱平衡紊乱，表现为高脂血症，高脂血症，酮症酸中症酸中毒等，重者可致死亡。毒等，重者可致死亡。1819发病机制：病机制：1 1、胰腺、胰腺细胞的自身免疫性胞的自身免疫性损伤2 2、机体、机体对胰胰岛素的作用素的作用产生抵抗生抵抗DM的的实验室室检测项目：目： 血糖血糖测定、尿糖定、尿糖测定、定、OGTT、血清糖化血、血清糖化血红蛋白和糖蛋白和糖化血清蛋白化血清蛋白测定、胰定、胰岛素与胰素与胰岛素抗体素抗体测定、定、肽测定、胰定、胰岛素素释放放试验以及相关代以及相关代谢产物物测定。定。 20糖尿病的糖尿病的诊断断标准：准：，不主张作第三次，不主张作第三
10、次OGTT试验。试验。21（二）低血糖症（二）低血糖症 1 1、概念：、概念：、概念：、概念：n n低血糖症低血糖症低血糖症低血糖症 是指血糖是指血糖浓度低于度低于（葡萄糖氧化（葡萄糖氧化酶法）法）时临床出床出现一系列因血糖一系列因血糖浓度度过低引起的症候群。低引起的症候群。n发病原因：来源病原因：来源 去路去路激素效激素效应：升血糖激素缺乏，降血糖激素：升血糖激素缺乏，降血糖激素过剩。剩。肝病肝病变：肝功：肝功严重重损伤致肝糖原减少和糖异生致肝糖原减少和糖异生严重障碍。重障碍。长期期饥饿或或剧烈运烈运动时代代谢率增加，血糖消耗率增加，血糖消耗过多。多。22n分类：分类：低血糖症低血糖症空腹性
11、空腹性低血糖低血糖刺激性刺激性低血糖低血糖反应性低血糖症反应性低血糖症外源性低血糖症外源性低血糖症酒精性低血糖症酒精性低血糖症半乳糖性低血糖症半乳糖性低血糖症餐后性低血糖症餐后性低血糖症功能性低血糖症功能性低血糖症型糖尿病或糖耐量型糖尿病或糖耐量受损伴有的低血糖症受损伴有的低血糖症营养性低血糖营养性低血糖23（三）（三）酮症症1、概念：概念：n酮体：酮体：乙乙酰乙酸、乙酸、-羟丁酸及丙丁酸及丙酮三者三者统称称为酮体体20%78%2%n酮血症：酮血症：酮体形成体形成过多引起血中含量增高，称多引起血中含量增高，称为酮血症。血症。酮体形酮体形成过多成过多的原因的原因糖尿病：糖尿病：糖糖摄取不足：脂肪
12、取不足：脂肪动员糖原糖原贮积病：脂肪病：脂肪动员碱中毒：代碱中毒：代偿242、酮体的生成：体的生成：糖代谢障碍糖代谢障碍脂肪酸分解脂肪酸分解3、酮体的体的测定及定及临床意床意义：（不能同时检测酮体三种成分）（不能同时检测酮体三种成分）Gerhardts 氧化铁试验氧化铁试验乙酰乙酸乙酰乙酸硝普纳反应硝普纳反应丙酮丙酮n测定测定n临床意义：临床意义：1、如有酮体存在，需确定酮酸中毒状态、如有酮体存在，需确定酮酸中毒状态 2、酮血症的诊断对指导胰岛素治疗最有价值。、酮血症的诊断对指导胰岛素治疗最有价值。25（四）半乳糖血症（四）半乳糖血症1、概念：概念： 半乳糖血症是机体半乳糖血症是机体不能不能转
13、化利用半乳糖及其中化利用半乳糖及其中间代代谢产物物的一种常的一种常染色体染色体隐性性遗传病，主要特征病，主要特征为血和尿中半乳糖增高血和尿中半乳糖增高。2、生化缺陷：生化缺陷：酶的缺陷的缺陷半乳糖半乳糖半乳糖半乳糖-1-磷酸磷酸葡萄糖葡萄糖-1-磷酸磷酸UDPGUDP-半乳糖半乳糖葡萄糖葡萄糖-6-磷酸磷酸半乳糖激酶半乳糖激酶半乳糖半乳糖-1-磷酸尿苷转移酶磷酸尿苷转移酶 （最常见）（最常见）UDP-半乳糖半乳糖-4-差向酶差向酶n临床表现：临床表现：酶缺乏导致酶缺乏导致半乳糖和半乳糖半乳糖和半乳糖-1-磷酸沉积在磷酸沉积在肝脏、肾脑、眼晶状体肝脏、肾脑、眼晶状体和红细胞和红细胞中，引起相应的
14、病变。中，引起相应的病变。n代谢过程：代谢过程：26第二节第二节 体液葡萄糖测定体液葡萄糖测定一、血糖测定一、血糖测定测定测定方法方法无机化学法无机化学法有机化学法有机化学法酶法法27（一）无机化学法：（一）无机化学法：Folin-Wu法，基于葡萄糖醛基的还原性法，基于葡萄糖醛基的还原性（二）有机化学法：邻甲苯胺法、联苯胺法、氨基联苯法等（二）有机化学法：邻甲苯胺法、联苯胺法、氨基联苯法等Cu2+OH-Cu+ Glu磷钼酸磷钼酸显色显色邻甲苯胺邻甲苯胺 + Glu 葡萄糖基胺葡萄糖基胺 希夫氏碱希夫氏碱 蓝绿色化合物蓝绿色化合物缩合缩合脱水脱水分子重排分子重排特异性差特异性差干扰因素多干扰因素
15、多（三）酶法（三）酶法（1）己糖激）己糖激酶法（法（HK）（2）葡萄糖氧化）葡萄糖氧化酶法（法（GOD法）法）28 葡萄糖葡萄糖ATP葡萄糖葡萄糖-磷酸磷酸ADP 葡萄糖葡萄糖-6-磷酸磷酸NADP G-6-PD -磷酸葡萄糖内酯磷酸葡萄糖内酯+NADPH NADPH在在340nm有吸收峰，其吸光度增加与标本中的葡萄糖浓度成正比有吸收峰，其吸光度增加与标本中的葡萄糖浓度成正比。n原理：原理：n评价评价：本法本法特异性高，灵敏度高，干特异性高，灵敏度高，干扰因素少因素少，适用于自，适用于自动化化分析，分析，为葡萄糖葡萄糖测定的定的参考方法参考方法，但是，但是试剂较贵。、己糖激酶法（法）、己糖激酶
16、法（法）29 操作操作简单，特异性特异性较高高，是血糖，是血糖测定的定的首首选方法但溶血、方法但溶血、 GSH、Vc、胆、胆红素，素，GSH可引起可引起测定定结果果负偏差偏差。2、葡萄糖氧化酶法、葡萄糖氧化酶法(GOD)n原理：原理：葡萄糖葡萄糖O2+H2O GOD 葡萄糖酸内酯葡萄糖酸内酯2O222O2 + 4-氨基安替比林氨基安替比林+酚酚 POD 红色醌类化合物红色醌类化合物 + 2O +O2n评价评价30二、血糖测定的临床意义二、血糖测定的临床意义（一）（一） 生理性高血糖生理性高血糖见于情于情绪激激动时交感神交感神经兴奋促使促使肾上腺素等分泌增加，也可上腺素等分泌增加，也可见于于一次
17、性食入大量糖。一次性食入大量糖。（二）（二） 病理性高血糖病理性高血糖1. 糖尿病糖尿病血糖血糖测定是糖尿病最定是糖尿病最简单的的筛查试验糖尿病治糖尿病治疗效果效果评价价血糖水平血糖水平监控有利于糖尿病患者控有利于糖尿病患者调整整饮食食摄入量和胰入量和胰岛素注射量，素注射量，对降低其降低其长期并期并发症有症有积极作用。极作用。2. 内分泌腺功能障碍内分泌腺功能障碍甲状腺功能、甲状腺功能、肾上腺皮上腺皮质及髓及髓质功能亢功能亢进等引起的升高血糖的激素分等引起的升高血糖的激素分泌泌过多出多出现高血糖。高血糖。3. 颅内内压增高增高:4. 脱水引起的高血糖脱水引起的高血糖呕吐、腹泻和高呕吐、腹泻和高
18、热等也可使血糖等也可使血糖轻度增高。度增高。31 葡萄糖耐量试验葡萄糖耐量试验 概念概念 适应证适应证 操作方法操作方法 葡萄糖耐量曲线葡萄糖耐量曲线 临床意义临床意义第三节第三节糖耐量试验糖耐量试验32一、糖耐量和葡萄糖耐量试验一、糖耐量和葡萄糖耐量试验（一）糖耐量（一）糖耐量正常人由于体内有一套完善的正常人由于体内有一套完善的调节血糖血糖浓度的机制，度的机制，即使一次即使一次摄入大量的葡萄糖，血糖入大量的葡萄糖，血糖浓度也度也仅暂时升高，不升高，不出出现糖尿，且于糖尿，且于2h内恢复到正常血糖水平，此即内恢复到正常血糖水平，此即为耐糖耐糖现象。象。若若调节功能失功能失调，口服或静脉注射一定
19、量的葡萄糖后，口服或静脉注射一定量的葡萄糖后，血糖急血糖急剧升高，在一定升高，在一定时限内不能恢复到原有水平，此种限内不能恢复到原有水平，此种现象称象称为糖耐量降低糖耐量降低。反之反之给予大量葡萄糖后，血糖升高不明予大量葡萄糖后，血糖升高不明显，或，或缓慢地慢地轻度上升，称度上升，称糖耐量增加糖耐量增加。 33口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（OGTT）静脉葡萄糖耐量试（静脉葡萄糖耐量试（IGTT）（二）葡萄糖耐量（二）葡萄糖耐量试验葡萄糖耐量葡萄糖耐量试验是指口服或注射一定量葡萄糖后，每是指口服或注射一定量葡萄糖后，每间隔一定隔一定时间测定血糖水平定血糖水平进行分析。行分析。临床常用床
20、常用OGTT，静脉葡萄糖耐量静脉葡萄糖耐量试验是是测定糖尿病患者胰定糖尿病患者胰岛素分泌的反素分泌的反应性和能力的性和能力的试验，但不适用于，但不适用于临床常床常规诊断。断。 341 1、空腹血糖水平在临界值（、空腹血糖水平在临界值（6 67 7mmol/L)mmol/L)而又疑为糖尿病患者；而又疑为糖尿病患者；2 2、空腹或餐后血糖浓度正常，但有发展为糖尿病可能的人群；、空腹或餐后血糖浓度正常，但有发展为糖尿病可能的人群；3 3、以前糖耐量异常的危险人群；、以前糖耐量异常的危险人群；4 4、妊娠性糖尿病的诊断；、妊娠性糖尿病的诊断；5 5、临床上出现肾病、神经病变和视网膜病而又无法做出合理解
21、、临床上出现肾病、神经病变和视网膜病而又无法做出合理解释者；释者；6 6、作为流行病学研究的手段。、作为流行病学研究的手段。pOGTT试验适应证：试验适应证：二、口服葡萄糖耐量二、口服葡萄糖耐量试验 35 试验前三天，受前三天，受试者每日食物中糖含量不者每日食物中糖含量不应低于低于150g，且，且维持正常活持正常活动影响影响试验的的药物物应在三天前停用，受在三天前停用，受试前前应空腹空腹1016h.坐位取血后坐位取血后5 5分分钟内内饮入入250250ml含含7575g无水葡萄糖的糖水，无水葡萄糖的糖水，妊娠妊娠妇女用量女用量为100g，儿童按体重，儿童按体重给予，不超予，不超75g。糖后每隔
22、。糖后每隔3030分分钟取血取血1 1次，共次，共4 4次。必次。必要要时可延可延长时间，可，可长达服糖后小达服糖后小时。于采血同。于采血同时，每隔，每隔1 1小小时留取尿液留取尿液作尿糖作尿糖试验。整个。整个过程不可吸烟、和咖啡、喝茶或程不可吸烟、和咖啡、喝茶或进食。食。pOGGT方法：方法：H标准化标准化p曲线绘制：曲线绘制：一般一般应有有5次次测定定结果。以果。以测定血糖的定血糖的时间为横坐横坐标（空（空腹腹时为0h），血糖），血糖浓度度为纵坐坐标，绘制曲制曲线。 36p参考范围：参考范围：空腹血糖空腹血糖；服糖后；服糖后3060分分钟血糖升高达峰血糖升高达峰值，一般一般10mmol；服
23、糖后小；服糖后小时内恢复至空腹血糖水平。同内恢复至空腹血糖水平。同时测定上述各定上述各时间的尿糖均的尿糖均为阴性。阴性。p临床意义：临床意义：糖尿病性糖耐量糖尿病性糖耐量糖耐量受糖耐量受损空腹血糖浓度，服糖后3060min血糖急剧升高，峰值超过10mmol/L，并出现尿糖；随后血糖浓度恢复缓慢，2 h后仍高于空腹水平。空腹血糖浓度，但2h血糖7.8 mmol/L，为糖耐量减退（IGT）；空腹血糖浓度6.1 mmol/L，但，2h血糖为空服血糖损害（IFG）。 37三、妊娠期糖尿病三、妊娠期糖尿病诊断方法：断方法：在孕在孕2428周内，周内，口服口服50g葡萄糖后，葡萄糖后，测定定1小小时血糖血
24、糖浓度度,若在若在以上者，以上者，则提示妊娠性糖尿病的可能性，提示妊娠性糖尿病的可能性，应作作OGTT：测定空腹血糖定空腹血糖浓度，度，糖糖负荷量荷量100g，然后每小，然后每小时检测一次血糖一次血糖浓度，度，连续3小小时。诊断断标准：准：空腹空腹、1h10.5 mmol/L、2h9.2 mmol/L、3h8.0 mmol/L，2个个结果超果超过以上以上检测值，方可，方可诊断断为妊娠性糖尿病。妊娠性糖尿病。38四四、糖尿病、糖尿病诊断程序断程序39 血清糖化血红蛋白（血清糖化血红蛋白（Hb)Hb)的检测的检测* *临床意义：临床意义：GHb可反应测定前较长时间（可反应测定前较长时间（68周）的
25、血糖水平周）的血糖水平 1. 在糖尿病在糖尿病门诊, 常用常用GHb评价价糖尿病患者血糖控制水平糖尿病患者血糖控制水平，当糖尿病控制不佳当糖尿病控制不佳时GHb可高达正常可高达正常2倍以上。倍以上。2. GHb测定定对监测糖尿病微小血管并糖尿病微小血管并发症、慢性并症、慢性并发症症的的发生和生和发展展都有都有积极意极意义。3. GHb测定在糖尿病定在糖尿病筛选普普查中中对轻型、型、“隐性性”糖尿糖尿病有早期提示病有早期提示作用。作用。4. GHb测定也可用于定也可用于鉴别糖尿病性高血糖及糖尿病性高血糖及应激性高血激性高血糖糖，前者，前者GHb水平多增高，后者正常。水平多增高，后者正常。第四节第
26、四节 血清糖化血红蛋白和糖化血清蛋白测定血清糖化血红蛋白和糖化血清蛋白测定40果糖胺果糖胺血清糖化白蛋白测定（血清糖化白蛋白测定（AlbAlb）* *临床意义：临床意义：血清白蛋白比血红蛋白半衰期短，约为血清白蛋白比血红蛋白半衰期短，约为1 1天，测定天，测定AlbAlb可有效反映患者过去周内可有效反映患者过去周内平均血糖水平，对糖尿病人近期治疗方案的制平均血糖水平，对糖尿病人近期治疗方案的制定和实施有指导作用。定和实施有指导作用。41胰岛素测定胰岛素测定临床意义：临床意义：、对有空腹低血糖的患者进行评估。、对有空腹低血糖的患者进行评估。、确认需胰岛素治疗的糖尿病患者。、确认需胰岛素治疗的糖尿
27、病患者。、判断型糖尿病的预后。、判断型糖尿病的预后。、评估胰岛素抵抗。、评估胰岛素抵抗。 42胰岛素释放试验胰岛素释放试验* *和肽测定和肽测定( (了解了解) )正常人口服葡萄糖后，血浆胰岛素水正常人口服葡萄糖后，血浆胰岛素水平在平在30306060分钟上升至高峰，可为基础值的分钟上升至高峰，可为基础值的5 51010倍，倍，3 34 4小时恢复到基础水平。肽小时恢复到基础水平。肽水平升高水平升高5 5倍。倍。血胰岛素和肽测定有助于了解细胞血胰岛素和肽测定有助于了解细胞合成和分泌功能以及指导治疗，但不作为诊合成和分泌功能以及指导治疗，但不作为诊断糖尿病的依据。断糖尿病的依据。43七、尿糖测定七、尿糖测定（一）定性测定（一）定性测定:班氏试验班氏试验,GOD试纸片试纸片（二）尿中糖的鉴定（二）尿中糖的鉴定:果糖实验、戊糖试验果糖实验、戊糖试验（三）定量测定（三）定量测定:邻甲苯胺法最方便邻甲苯胺法最方便 参考范围参考范围:低于低于八、脑脊液糖测定：八、脑脊液糖测定：定量同血浆葡萄糖定量同血浆葡萄糖44
