俄罗斯萨扬水电站俄罗斯萨扬水电站“8·17”事故的教训与启示事故的教训与启示国家电力监管委员会大坝安全监察中心国家电力监管委员会大坝安全监察中心2009.10 一、工程概况一、工程概况二、二、事故情况事故情况三、事故原因三、事故原因四、事故教训四、事故教训五、五、启示与建议启示与建议 一、工 程 概 况 萨扬水电站位于俄罗斯西伯利亚叶尼塞河上游，总装萨扬水电站位于俄罗斯西伯利亚叶尼塞河上游，总装机容量机容量 6400 MW，，保证出力保证出力 2120 MW，平均年发电量，平均年发电量235亿亿kWh，，是俄罗斯已建最大水电站是俄罗斯已建最大水电站 电站挡水建筑物为混凝土重力拱坝，最大坝高电站挡水建筑物为混凝土重力拱坝，最大坝高245 m，，坝顶长坝顶长1066 m 电站发电厂房为坝后式，长电站发电厂房为坝后式，长288 m、宽、宽36 m电站采用电站采用单机单管引水发电，压力钢管为外包混凝土坝后背管，直单机单管引水发电，压力钢管为外包混凝土坝后背管，直径径7.5 m电站进水口宽电站进水口宽7.5m、高、高11.5m，，设有快速闸门设有快速闸门。
电站主接线采用扩大单元接线，每电站主接线采用扩大单元接线，每2台机组与台机组与1组总容组总容量为量为1600MVA的单相变压器组相连，每台单相变压器的容的单相变压器组相连，每台单相变压器的容量为量为533MVA，，高压侧电压高压侧电压500kV，，位于厂坝间位于厂坝间 电站机组型式与主要参数：电站机组型式与主要参数：机组型式：机组型式： 混流式混流式РО-230/833-0-677 额定容量：额定容量： 640 MW 最大容量：最大容量： 735 MW最大水头：最大水头： 220 m 额定水头：额定水头： 194 m额定流量：额定流量： 358 m3/s 转轮直径：转轮直径： 6.77 m额定转速：额定转速： 142.8 r/min 飞逸转速飞逸转速 ：： 280.0 r/min 水轮机转轮重量：水轮机转轮重量： 156 t 发电机额定电压：发电机额定电压：15.75 kV发电机转子重量：发电机转子重量： 935 t 发电机总重量：发电机总重量：1860转子水冷方式：强制风冷转子水冷方式：强制风冷 定子冷却方式：水冷定子冷却方式：水冷 萨萨扬扬水水电电站站1968年年9月月开开工工建建设设，，首首台台机机组组于于1978年年投投入入运运行行，，1987年年全全部部机机组组投投入入运运行行。
电电站站业业主主是是俄俄罗罗斯斯大大型型国国有有控控股股企企业业俄俄罗罗斯斯水水电电（（RusHydro））公公司司电电站站以以500kV接接入入俄俄罗罗斯斯西西伯伯利利亚亚电电网网，，发发电电量量占占俄俄罗罗斯斯水水电电公公司司总总发发电电量量的的1/4据据称称，，萨萨扬扬水水电电站站每每年年超超过过一一半半的的电电量量，，约约 130 亿亿 kWh 供供应应给给位位于于几几十十公公里里以以外外的的全全球球最最大大铝铝业业生生产产商商——俄俄罗罗斯斯铝铝业业联联合合公公司司（（UC RUSAL））所所属两座大型炼铝厂以及铝箔厂属两座大型炼铝厂以及铝箔厂 该水电是俄罗斯最大的水电站，全球第六大水电站该水电是俄罗斯最大的水电站，全球第六大水电站 对俄罗斯萨扬水电站对俄罗斯萨扬水电站对俄罗斯萨扬水电站对俄罗斯萨扬水电站817817事故原因的分析与推测事故原因的分析与推测事故原因的分析与推测事故原因的分析与推测 一、电站概况一、电站概况一、电站概况一、电站概况 对俄罗斯萨扬水电站对俄罗斯萨扬水电站对俄罗斯萨扬水电站对俄罗斯萨扬水电站817817事故原因的分析与推测事故原因的分析与推测事故原因的分析与推测事故原因的分析与推测 一、电站概况一、电站概况一、电站概况一、电站概况 水轮发电机组剖面图 萨扬水电站 萨扬水电站 萨扬水电站厂坝间布置 萨扬水电站下游 萨扬水电站厂房外观 5＃机组发电机转子吊装（正常检修） 5＃机组水轮机转轮吊装（正常检修） 二、事故情况 事故背景事故背景事故背景事故背景 从从2009年年1月至月至5月，月，2#机组按计划进行了维修和现代化改造，机组按计划进行了维修和现代化改造，为其调速系统安装了一套新电动液压调节装置。
为其调速系统安装了一套新电动液压调节装置2#机是电站里机是电站里所有机组中最先所有机组中最先进进也是也是唯一唯一安装此系统的机组安装此系统的机组 2009年年7月月2日，俄罗斯水电公司宣布电站创造日，俄罗斯水电公司宣布电站创造全程满出力全程满出力运运行的行的最高日平均最高日平均发电记录发电记录 事故发前一天，西伯利亚水电公司下属一个名为事故发前一天，西伯利亚水电公司下属一个名为“鲁萨尔鲁萨尔”的电站发生的电站发生火灾火灾，致使原本属于该电站担负的发电工作转到了，致使原本属于该电站担负的发电工作转到了萨彦－舒申斯克水电站萨彦－舒申斯克水电站 2009年年8月月17日事故发生前，日事故发生前，10台机组中的台机组中的9台在运行，总出台在运行，总出力为力为4400兆瓦，兆瓦，6号号水轮机接受定期维护，处于备用状态水轮机接受定期维护，处于备用状态 事故发生时，水库处于较高的水位事故发生时，水库处于较高的水位 Ø 事故发生在事故发生在2009年年8月月17日当地时间日当地时间8时时13分（格林尼治时间分（格林尼治时间 0时时13分，分，莫斯科时间莫斯科时间4时时13分）；分）；Ø 先在先在2＃机组附近发出一声巨响，随后＃机组附近发出一声巨响，随后2#水轮机上盖及转子射出；水轮机上盖及转子射出；Ø 水柱从水轮机处的空腔喷入主厂房，淹没主厂房发电机层及下面各层；水柱从水轮机处的空腔喷入主厂房，淹没主厂房发电机层及下面各层；Ø 电站中控室发出声光警报，电站出力下降到零，造成局部停电（包括电站中控室发出声光警报，电站出力下降到零，造成局部停电（包括厂用电源）；厂用电源）；Ø 9 时时 20 分水轮机进水口工作门在坝顶被分水轮机进水口工作门在坝顶被手动手动关闭，截断了冲入厂房的关闭，截断了冲入厂房的水流；水流；Ø 11时时32分坝顶门机内移动式分坝顶门机内移动式应急柴油发电机组应急柴油发电机组启用启用 ；；Ø 11时时40分，大坝溢洪道闸门被打开。
分，大坝溢洪道闸门被打开 事故过程（根据俄罗斯水电公司事故过程（根据俄罗斯水电公司事故过程（根据俄罗斯水电公司事故过程（根据俄罗斯水电公司8 8月月月月2424日发布的消息日发布的消息日发布的消息日发布的消息 ）））） 1：00 事故后果事故后果事故后果事故后果Ø人员损失：人员损失：75人死亡人死亡 ；Ø电站损坏：电站损坏：10台机组收到不同程度破坏，厂房被摧毁；台机组收到不同程度破坏，厂房被摧毁；Ø供电损失：在萨扬和哈卡斯铝冶炼厂的熔炉完全与电网电供电损失：在萨扬和哈卡斯铝冶炼厂的熔炉完全与电网电源切断事故造成该地区源切断事故造成该地区25%的电力缺口；的电力缺口；Ø 环境破坏环境破坏 ：：40吨吨变压器变压器油溢出，油溢出，400吨养殖鲑鱼死亡吨养殖鲑鱼死亡 ；；；；Ø 经济损失：直接经济损失经济损失：直接经济损失130亿美元，修复至少需要亿美元，修复至少需要400亿亿卢布、卢布、5年时间 8月月20日从飞机上拍摄的厂房破坏情况日从飞机上拍摄的厂房破坏情况 厂房破坏情况厂房破坏情况 厂房破坏情况厂房破坏情况 厂房顶横梁厂房顶横梁 8月月19日拍摄的厂房破坏情况日拍摄的厂房破坏情况 厂房破坏情况厂房破坏情况 厂房破坏情况厂房破坏情况 厂房破坏情况厂房破坏情况 机组破坏情况 事故前事故前6#发电机维修中的定子和转子发电机维修中的定子和转子 由于事发时由于事发时由于事发时由于事发时6#6#机没有运行，只受到轻微的水淹损机没有运行，只受到轻微的水淹损机没有运行，只受到轻微的水淹损机没有运行，只受到轻微的水淹损害，是唯一没有受到电气损坏的机组害，是唯一没有受到电气损坏的机组害，是唯一没有受到电气损坏的机组害，是唯一没有受到电气损坏的机组 5#机被水淹，遭到电气损坏，从照片上看不出土机被水淹，遭到电气损坏，从照片上看不出土建结构的破坏迹象建结构的破坏迹象 事故后的事故后的3#机机 3#3#和和和和4#4#机组的电气和机械有中等水平损坏，一些结构周围的混凝土有损机组的电气和机械有中等水平损坏，一些结构周围的混凝土有损机组的电气和机械有中等水平损坏，一些结构周围的混凝土有损机组的电气和机械有中等水平损坏，一些结构周围的混凝土有损坏，由于更靠近破坏最严重的坏，由于更靠近破坏最严重的坏，由于更靠近破坏最严重的坏，由于更靠近破坏最严重的2#2#机，机，机，机，3#3#机组的土建结构损害程度更大机组的土建结构损害程度更大机组的土建结构损害程度更大机组的土建结构损害程度更大 事故后的事故后的1#机机 事故后的事故后的1#机机 安装场安装场转子磁极转子磁极2＃机机架＃机机架桥机桥机下游桥机导轨下游桥机导轨事故后的事故后的1#机～安装场之间机～安装场之间 事故后的事故后的10#机，可见控制盘柜相对完好机，可见控制盘柜相对完好 事故后的事故后的8#机机 1#1#、、、、8#8#、、、、10#10#机组遭受很大的电气和机械损伤，一些机组遭受很大的电气和机械损伤，一些机组遭受很大的电气和机械损伤，一些机组遭受很大的电气和机械损伤，一些结构周围的混凝土有损坏。
结构周围的混凝土有损坏结构周围的混凝土有损坏结构周围的混凝土有损坏 事故后的事故后的7#机机--可见抬动迹象，盘柜基本完全破坏可见抬动迹象，盘柜基本完全破坏 抽干后的抽干后的7#机机坑机机坑--可见风罩墙和楼板结构完全破坏，机可见风罩墙和楼板结构完全破坏，机墩结构受到部分损坏，蜗壳层混凝土应相对完整，油气罐、墩结构受到部分损坏，蜗壳层混凝土应相对完整，油气罐、调速器泵等完全破坏调速器泵等完全破坏 抽干后的抽干后的7#机机坑机机坑--定子解体定子解体 7#水轮机层内部破坏情况水轮机层内部破坏情况1 7#水轮机层内部破坏情况水轮机层内部破坏情况2 7#水轮机层内部破坏情况水轮机层内部破坏情况3 事故后的事故后的9#机组机组 7#7#和和和和9#9#机完全被摧毁，结构周围的混凝土受到极大破坏由照机完全被摧毁，结构周围的混凝土受到极大破坏由照机完全被摧毁，结构周围的混凝土受到极大破坏由照机完全被摧毁，结构周围的混凝土受到极大破坏由照片可以看出片可以看出片可以看出片可以看出9#9#机所受损害程度小于机所受损害程度小于机所受损害程度小于机所受损害程度小于7#7#机机机机 事故后的事故后的2#机机坑机机坑—油气系统、调速系统、控制盘柜、楼面油气系统、调速系统、控制盘柜、楼面板全部损坏板全部损坏 发电机上导轴承发电机上导轴承发电机转子发电机转子损坏的柱子损坏的柱子封闭母线封闭母线事故后的事故后的2#机机 水抽干后的的水抽干后的的2#机机坑机机坑—机墩完全被摧毁，定子已经解体，水轮机墩完全被摧毁，定子已经解体，水轮机、转子、上机架等部分被完全抬起，注意导叶处于开启状态机、转子、上机架等部分被完全抬起，注意导叶处于开启状态 图片中可以看到的能够反映事故原因的现象有：图片中可以看到的能够反映事故原因的现象有： 1．至少．至少 3 台机组（台机组（2＃、＃、7＃和＃和9＃）发生了现象类似的毁＃）发生了现象类似的毁灭性事故；灭性事故； 2．机组部件在旋转过程中被破坏，发电机风罩被摧毁；．机组部件在旋转过程中被破坏，发电机风罩被摧毁； 3．水轮机顶盖脱落，残缺的水轮机导叶出现在厂房发电．水轮机顶盖脱落，残缺的水轮机导叶出现在厂房发电机层地面上，机组部件残骸由机坑内向上抛出；机层地面上，机组部件残骸由机坑内向上抛出； 4．．1台单项变压器台单项变压器损坏严重，其余变压器、厂坝间地面、损坏严重，其余变压器、厂坝间地面、防火隔墙、背管表面基本完整。
防火隔墙、背管表面基本完整 三、事故三、事故原因原因2号机组因各种原因首先发生破坏号机组因各种原因首先发生破坏 1、俄官方初步意见、俄官方初步意见2009年年9月月17日日 (俄通社俄通社)- 俄罗斯联邦生态、技术和原子能监督俄罗斯联邦生态、技术和原子能监督局局认为：事故的直接起因是对认为：事故的直接起因是对2号机组的号机组的操作失误操作失误，，安全系统安全系统出现故障出现故障，，自动设备因设置不利自动设备因设置不利在遭到水流冲击后出现故障，在遭到水流冲击后出现故障，并且输水通道的紧急关闭装置没有备用电源并且输水通道的紧急关闭装置没有备用电源 2、俄罗斯官方调查报告、俄罗斯官方调查报告10月月3日发布的官方调查报告：事故直接原因是超负荷运转导日发布的官方调查报告：事故直接原因是超负荷运转导致致2#水轮机剧烈振动，随后其顶盖固定螺栓发生疲劳破坏水轮机剧烈振动，随后其顶盖固定螺栓发生疲劳破坏调查表明，事故发生时，调查表明，事故发生时，2#机组被调节至不被推荐的机组被调节至不被推荐的II区工作，区工作，很快水轮机罩的固定螺栓破坏，机组转动设备在很快水轮机罩的固定螺栓破坏，机组转动设备在2MPa水压作水压作用下被顶出。
用下被顶出事故后仅事故后仅6颗螺栓仍起固定作用，其余颗螺栓仍起固定作用，其余49颗螺栓中，颗螺栓中，41颗发现颗发现了疲劳裂缝，了疲劳裂缝，8颗螺栓的破坏面积超过总面积的颗螺栓的破坏面积超过总面积的90%俄方调查发现，萨彦水电站俄方调查发现，萨彦水电站2＃机组在事故发生前几个小时曾＃机组在事故发生前几个小时曾６次超极限运转６次超极限运转 3、我国专家的推测（、我国专家的推测（1））2号水轮机在机组有较大振动情况下，巨大的内水压力冲开了号水轮机在机组有较大振动情况下，巨大的内水压力冲开了水轮机顶盖或在蜗壳与座环连接处的水轮机顶盖或在蜗壳与座环连接处的蝶形边与混凝土之间冲开蝶形边与混凝土之间冲开，，导致机组倾斜与飞逸；导致机组倾斜与飞逸；巨大的压力涌浪将巨大的压力涌浪将2号机组转动部件从机坑喷出，伴随机械碰号机组转动部件从机坑喷出，伴随机械碰撞与电气短路发生巨大爆炸；撞与电气短路发生巨大爆炸；巨大的高压水流迅速涌入水轮机层和发电机层，导致土建结构巨大的高压水流迅速涌入水轮机层和发电机层，导致土建结构破坏，致使破坏，致使2～～5号机组段机组厂房顶盖坍塌，压坏了号机组段机组厂房顶盖坍塌，压坏了3、、4、、5号机组。
号机组 3、我国专家的推测（、我国专家的推测（2））2号机组开机过程中，在调速系统隐患未消除情况下，运行人号机组开机过程中，在调速系统隐患未消除情况下，运行人员操作不当，如异常的停机，员操作不当，如异常的停机，突然关闭导叶突然关闭导叶，机组甩负荷，导，机组甩负荷，导叶未能达到空载开度，出现异常的水力过渡过程，水量突然增叶未能达到空载开度，出现异常的水力过渡过程，水量突然增加，机组又突然过速，调速器失灵，导叶开度进一步加大，快加，机组又突然过速，调速器失灵，导叶开度进一步加大，快速闸门未动作，机组飞逸时间过长（大于速闸门未动作，机组飞逸时间过长（大于5 min），超过机组），超过机组许用强度而破坏，巨大的涌浪将机组转动部件喷出，导致后续许用强度而破坏，巨大的涌浪将机组转动部件喷出，导致后续事故的发生事故的发生 根据以上分析和推测还原的事故过程如下：根据以上分析和推测还原的事故过程如下： 1．由于某种原因使机组进入失控（机组飞逸保护装．由于某种原因使机组进入失控（机组飞逸保护装置拒动或误动）的飞逸状态首先置拒动或误动）的飞逸状态首先2＃机组甩负荷发＃机组甩负荷发生飞逸，引发整个电站与电网解列，生飞逸，引发整个电站与电网解列，进而导致运行中的进而导致运行中的其它机组飞逸其它机组飞逸）） 2．机组高速旋转，剧烈振动，轴系失稳，转动部分．机组高速旋转，剧烈振动，轴系失稳，转动部分与固定部分发生碰撞，在机组部件、发电机风罩被毁的与固定部分发生碰撞，在机组部件、发电机风罩被毁的同时，使机组瞬间进入制动状态。
同时，使机组瞬间进入制动状态 3．在机组瞬间制动过程中，通过水轮机转轮的水流．在机组瞬间制动过程中，通过水轮机转轮的水流产生强大的向上水推力造成机组转动部分抬起，引发抬产生强大的向上水推力造成机组转动部分抬起，引发抬机事故，破坏了水轮机顶盖和机组支撑结构机事故，破坏了水轮机顶盖和机组支撑结构 4．从水轮机顶盖涌出的强大水流将机坑内已被破坏．从水轮机顶盖涌出的强大水流将机坑内已被破坏的机组部件向上抛出，并破坏了厂房上部结构的机组部件向上抛出，并破坏了厂房上部结构 事故过程示意事故过程示意 2号机号机7号机和号机和9号机号机 四、事故教训四、事故教训 •发电机组投运发电机组投运30年年来，只是进行了少部分机组的扩大性大修，来，只是进行了少部分机组的扩大性大修，设备老化情况较普遍；设备老化情况较普遍；•1994年年10月对月对2号机组进行了技术改造，但仍存在一些设备缺号机组进行了技术改造，但仍存在一些设备缺陷（如改善机组稳定性能的补气装置不可靠等）陷（如改善机组稳定性能的补气装置不可靠等）•2007年对该电站进行的审计中发现其年对该电站进行的审计中发现其85%的技术设备需要更的技术设备需要更新新 •事故隐患１０年前就已存在，即从上世纪８０年代至今，整事故隐患１０年前就已存在，即从上世纪８０年代至今，整个设备是在危险状态下运转的个设备是在危险状态下运转的。
（（1）设备缺陷长期得不到整治终将导致事故的发生）设备缺陷长期得不到整治终将导致事故的发生 •管理混乱，历史上事故多发：管理混乱，历史上事故多发：–1979年年5月月23日，春汛涌入厂房，淹没了第一台机组；日，春汛涌入厂房，淹没了第一台机组；–1979年年7月月4日该机组修复，大坝此时尚未完工；日该机组修复，大坝此时尚未完工；–1985年一次强大的春汛摧毁了年一次强大的春汛摧毁了85%的溢洪道混凝土底板，将其锚筋的溢洪道混凝土底板，将其锚筋拉开拉开50mm，并将岩基冲刷出数米深的坑；，并将岩基冲刷出数米深的坑；–1988年春汛给溢洪道造成了严重损坏，被迫将其运行水头降低了年春汛给溢洪道造成了严重损坏，被迫将其运行水头降低了5m •1993年，萨扬水电站实行了私有化后，又发生了一系列的产年，萨扬水电站实行了私有化后，又发生了一系列的产权纠纷，责任制不落实；权纠纷，责任制不落实；•“俄罗斯统一电力公司俄罗斯统一电力公司”总裁丘拜斯在接受电站时就明确要总裁丘拜斯在接受电站时就明确要求求“更换水轮机更换水轮机”；；•由于电力需求不断增长，电站需要投资更新设备，不可能让由于电力需求不断增长，电站需要投资更新设备，不可能让电站停产，隐患始终得不到解决。
电站停产，隐患始终得不到解决2）管理体制的变革和运行）管理体制的变革和运行管理的混乱管理的混乱是事故的根源是事故的根源 •2＃机组在事故前几个小时曾＃机组在事故前几个小时曾６次超极限运转６次超极限运转，事故发，事故发生时，生时，2#机组被调节至不被推荐的机组被调节至不被推荐的II区工作，机组运行区工作，机组运行工况严重恶化工况严重恶化 ；；•在用电高峰，错误的通过水电站过载来抵偿峰荷，引在用电高峰，错误的通过水电站过载来抵偿峰荷，引起水轮机或发电机过载；起水轮机或发电机过载；•电站所有者的主要目的是通过削减用于维护、投资、电站所有者的主要目的是通过削减用于维护、投资、安全及教育的成本，来获得尽可能多的利益安全及教育的成本，来获得尽可能多的利益 （（3）不合理的运行方式是事故发生的诱因）不合理的运行方式是事故发生的诱因 •机组前机组前没有没有安装任何安装任何蝶阀、球阀或筒阀蝶阀、球阀或筒阀等紧急操作设等紧急操作设施；施；•电站失去电源电站失去电源3小时小时19分后，应急备用电源才得以启动分后，应急备用电源才得以启动 ；；•2#机发生涌水事故机发生涌水事故1小时小时7分钟后，进水口事故门才由分钟后，进水口事故门才由人工关闭人工关闭 。
4）应急管理机制不健全、应急措施不到位扩大）应急管理机制不健全、应急措施不到位扩大了事故后果了事故后果 •控制系统与原机组不匹配，导致机组飞逸或异常时保控制系统与原机组不匹配，导致机组飞逸或异常时保护系统没有及时起到保护作用；护系统没有及时起到保护作用；（（5）更新改造设施与原有设施的不匹配是事故发）更新改造设施与原有设施的不匹配是事故发生的重要因素生的重要因素 •电站运行人员对设备状况不了解电站运行人员对设备状况不了解•没有严格执行设计的运行工况没有严格执行设计的运行工况 •事故发生后应急响应严重滞后，导致事故扩大和大量事故发生后应急响应严重滞后，导致事故扩大和大量人员死亡人员死亡 （（6）水电站运行管理人员的素质和责任心决定了）水电站运行管理人员的素质和责任心决定了水电站的安全状况水电站的安全状况 附：工程本身隐患附：工程本身隐患 1）厂房布置不尽合理）厂房布置不尽合理机组控制盘柜均位于上游边墙，其后便是变压器一旦机组控制盘柜均位于上游边墙，其后便是变压器一旦机组控制盘柜均位于上游边墙，其后便是变压器一旦机组控制盘柜均位于上游边墙，其后便是变压器一旦变压器发生爆炸，极有可能损坏控制系统变压器发生爆炸，极有可能损坏控制系统变压器发生爆炸，极有可能损坏控制系统变压器发生爆炸，极有可能损坏控制系统 1）厂房布置不尽合理）厂房布置不尽合理厂房上部采用网架结构，下游边墙基本没有混凝土结构，厂房上部采用网架结构，下游边墙基本没有混凝土结构，厂房上部采用网架结构，下游边墙基本没有混凝土结构，厂房上部采用网架结构，下游边墙基本没有混凝土结构，在高压水柱的冲击下容易垮塌，对厂房内的油气、调速在高压水柱的冲击下容易垮塌，对厂房内的油气、调速在高压水柱的冲击下容易垮塌，对厂房内的油气、调速在高压水柱的冲击下容易垮塌，对厂房内的油气、调速系统等外露装置造成二次伤害，扩大事故范围。
系统等外露装置造成二次伤害，扩大事故范围系统等外露装置造成二次伤害，扩大事故范围系统等外露装置造成二次伤害，扩大事故范围 2）电气和控制系统设计存在的问题）电气和控制系统设计存在的问题 Ø 进水口闸门不能及时下门；进水口闸门不能及时下门；Ø机组前没有紧急关门设施；机组前没有紧急关门设施；Ø 无备用电源；无备用电源；Ø 安全系统全部失效安全系统全部失效说明电气和控制系统设计存在缺陷，导致事故情况下冗余说明电气和控制系统设计存在缺陷，导致事故情况下冗余说明电气和控制系统设计存在缺陷，导致事故情况下冗余说明电气和控制系统设计存在缺陷，导致事故情况下冗余度不够另外另外另外另外2#2#机组的调速器也可能存在缺陷机组的调速器也可能存在缺陷机组的调速器也可能存在缺陷机组的调速器也可能存在缺陷 3）水轮机建造存在的安全隐患）水轮机建造存在的安全隐患 PO230/833-B-677水轮机采用了当时前苏联制造业最新结构水轮机采用了当时前苏联制造业最新结构工艺方案投入运行后先后出现导叶空蚀、机组振动、水轮机工艺方案投入运行后先后出现导叶空蚀、机组振动、水轮机转轮出现裂缝的问题转轮出现裂缝的问题。
据该电站一位前任董事长据该电站一位前任董事长Alexander Toloshinov透露，此次透露，此次电站事故极有可能是由于水轮机的电站事故极有可能是由于水轮机的“制造缺陷制造缺陷”引起的他引起的他还说此类水轮机的叶片结构不是很可靠，并且已知，在某些还说此类水轮机的叶片结构不是很可靠，并且已知，在某些工况下，其内部会形成裂缝工况下，其内部会形成裂缝 五、五、启示与建议启示与建议 大型，特别是特大型水电站是重要的民用战略设施，在大型，特别是特大型水电站是重要的民用战略设施，在国家经济发展和社会生活中发挥着重要作用俄罗斯萨扬水国家经济发展和社会生活中发挥着重要作用俄罗斯萨扬水电站电站817事故的严重后果和恶劣影响再次表明，水电站安全事故的严重后果和恶劣影响再次表明，水电站安全事关国家经济发展和社会安定大局，机电设备重大事故也会事关国家经济发展和社会安定大局，机电设备重大事故也会导致灾难性后果导致灾难性后果 •工程蓄水前，要进行蓄水安全鉴定；工程蓄水前，要进行蓄水安全鉴定；•工程竣工前，要进行竣工安全鉴定；工程竣工前，要进行竣工安全鉴定；•对大型水电站工程，竣工安全鉴定都包含发电对大型水电站工程，竣工安全鉴定都包含发电机组的机电设备；机组的机电设备；•每台机组投入商业运行前要经过启动验收；每台机组投入商业运行前要经过启动验收；•每台机组并网前要经过每台机组并网前要经过并网安全性评价并网安全性评价。
1．我国的水电工程建设程序较严格，安全状．我国的水电工程建设程序较严格，安全状况较俄罗斯好况较俄罗斯好 •我国的电力系统形成了有特色的安全生产监督体系和保障体系；我国的电力系统形成了有特色的安全生产监督体系和保障体系；–企业自律，政府监管企业自律，政府监管•当前各大发电公司大多是国有企业当前各大发电公司大多是国有企业 ，具有体制优势；，具有体制优势；•机电设备自动化程度比较高，许多电厂已经实现了机电设备自动化程度比较高，许多电厂已经实现了“无人值班、无人值班、少人值守少人值守” ；；•对设备实现随时小修、定期大修，日常又有较健全的技术监督网对设备实现随时小修、定期大修，日常又有较健全的技术监督网络，能够保证机电设备处于较好的工作状态；络，能够保证机电设备处于较好的工作状态；•机电专业在水电站运行人员中专业人员多，责任心较强，素质相机电专业在水电站运行人员中专业人员多，责任心较强，素质相对较高；对较高；•近十几年对水电站进行大规模的技术改造，大中型水电站基本上近十几年对水电站进行大规模的技术改造，大中型水电站基本上都采用了自动化水平更高也更安全的调速装置都采用了自动化水平更高也更安全的调速装置。
2、我国的电力行业的安全生产管理相对比较规范、我国的电力行业的安全生产管理相对比较规范 •水电站大坝安全水电站大坝安全–运行水电站严格按照运行水电站严格按照3号令号令实施监管；实施监管；–建议将大坝安全监管范畴延伸至水电站土建结构建议将大坝安全监管范畴延伸至水电站土建结构•发电运行安全发电运行安全–强化竣工安全鉴定，将机电设备纳入所有水电站安全鉴定强化竣工安全鉴定，将机电设备纳入所有水电站安全鉴定工作；工作；–加强并网安全性评价，强化对已投入运行的并网发电机组加强并网安全性评价，强化对已投入运行的并网发电机组的定期并网安评；的定期并网安评；•进一步强化安全评价主体责任进一步强化安全评价主体责任•加强并网安全性评价的专业化管理加强并网安全性评价的专业化管理•强调对安全评价中发现的缺陷或隐患整改、落实的政府监管强调对安全评价中发现的缺陷或隐患整改、落实的政府监管 3、应进一步加强对水电站大坝安全和发电运行、应进一步加强对水电站大坝安全和发电运行安全的监管安全的监管 •派出机构负责普查，电监会抽查；派出机构负责普查，电监会抽查；•强化企业对机电设备管理责任制的落实；强化企业对机电设备管理责任制的落实；•督促企业不断健全和完善并严格执行各项规章制度；督促企业不断健全和完善并严格执行各项规章制度；•督促企业重视水电站机电设备的检修与维护；督促企业重视水电站机电设备的检修与维护；•及时消除故障隐患；及时消除故障隐患；•及时更换老化或不可靠的设备。
及时更换老化或不可靠的设备 4、对运行水电站的设备安全状况进行普查和督查、对运行水电站的设备安全状况进行普查和督查 •机组容量越大，事故释放能量越多，破坏力越大，后机组容量越大，事故释放能量越多，破坏力越大，后果越严重；果越严重；•在建、投运的高水头、大容量机组越来越多；在建、投运的高水头、大容量机组越来越多；•对于采用巨型机组水电站的引水发电系统、机组、电对于采用巨型机组水电站的引水发电系统、机组、电力设备及其控制设备，应采用更为严格的安全设计标力设备及其控制设备，应采用更为严格的安全设计标准和安全运行标准；准和安全运行标准；•现行的一些技术标准、运行管理标准大多不适应高水现行的一些技术标准、运行管理标准大多不适应高水头、大容量机组的特点头、大容量机组的特点5、及时修订、完善技术标准和运行管理标准、及时修订、完善技术标准和运行管理标准 •加强运行运行人员培训，严格运行管理，避免加强运行运行人员培训，严格运行管理，避免人为因素导致事故发生；人为因素导致事故发生；•加强应急管理体系建设，进一步完善应急预案加强应急管理体系建设，进一步完善应急预案的针对性和可操作性的针对性和可操作性6、加强人员培训和应急体系建设、加强人员培训和应急体系建设 《《俄罗斯水电俄罗斯水电》》的的《《涅波洛什尼萨扬－舒申斯卡水电站涅波洛什尼萨扬－舒申斯卡水电站》》开放开放股份公司分部的股份公司分部的〝〝2009年年8月月17月的灾变发生原因的技术调查报月的灾变发生原因的技术调查报告书告书〞〞第第64-68页页 Ø事故发生时水轮机已工作事故发生时水轮机已工作2929年年1010个月（制造厂家设定服役年个月（制造厂家设定服役年限限3030年）。
年）Ø在水头高出设计的高有效系数时，该水轮机的调节范围很窄在水头高出设计的高有效系数时，该水轮机的调节范围很窄在超出调节范围时，水电机组进入不建议运行区内，在此区工在超出调节范围时，水电机组进入不建议运行区内，在此区工作时会产生水动力过度过程，流道的脉动压力和水力发电机组作时会产生水动力过度过程，流道的脉动压力和水力发电机组的振动加大的振动加大 Ø在制定有功功率成组调节器的技术任务时，并未确定水力发在制定有功功率成组调节器的技术任务时，并未确定水力发电机组工作的优先次序，各个机组功率和不建议工作区的限制电机组工作的优先次序，各个机组功率和不建议工作区的限制给出准则；水力发电机组在功率和频率自动调节过程中的有功给出准则；水力发电机组在功率和频率自动调节过程中的有功和无功功率成组调节器作用的算法和水轮机制造厂家的也不一和无功功率成组调节器作用的算法和水轮机制造厂家的也不一致Ø发电机组由于多次发生穿越不建议运行区追加负荷，使机组发电机组由于多次发生穿越不建议运行区追加负荷，使机组连同水轮机顶盖的固定节点形成和发展疲劳损伤由动态载荷连同水轮机顶盖的固定节点形成和发展疲劳损伤由动态载荷引发的螺栓破坏导致水轮机顶盖和水力发电机组引水通道的密引发的螺栓破坏导致水轮机顶盖和水力发电机组引水通道的密封被撕裂。
封被撕裂补充材料：俄罗斯分析报告补充材料：俄罗斯分析报告 Ø顶盖及各相关部位的螺栓复核、检查顶盖及各相关部位的螺栓复核、检查Ø机组快速门的可靠、机组快速门的可靠、迅速迅速关闭关闭Ø廊道（特别是操作廊道、交通廊道）考虑采取部廊道（特别是操作廊道、交通廊道）考虑采取部分隔断分隔断Ø考虑部分位置加装水位报警和工业电视监视器考虑部分位置加装水位报警和工业电视监视器（如：（如：蜗壳人孔门下紧贴墙壁安装水位计，一旦监蜗壳人孔门下紧贴墙壁安装水位计，一旦监测到有渗漏水经复核后就可以采取落对应机组的进测到有渗漏水经复核后就可以采取落对应机组的进水口快速闸门等应急措施，防止扩大事故水口快速闸门等应急措施，防止扩大事故 ））补充材料：提示和建议补充材料：提示和建议 不当之处敬请指正！不当之处敬请指正！谢谢 谢！谢！ 。