《局限性晚期NSCLC治疗的共识和争论》由会员分享，可在线阅读，更多相关《局限性晚期NSCLC治疗的共识和争论（26页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、局限性晚期局限性晚期局限性晚期局限性晚期NSCLCNSCLC治疗治疗治疗治疗的共识和争论的共识和争论的共识和争论的共识和争论长海医院肿瘤科长海医院肿瘤科局限性晚期（广泛期）肺癌定义：局限性晚期（广泛期）肺癌定义：无无无无远远道道道道转转移，原移，原移，原移，原发肿发肿瘤侵犯胸内器官、瘤侵犯胸内器官、瘤侵犯胸内器官、瘤侵犯胸内器官、组织组织或或或或N N N N2 2 2 2，3 3 3 3属属属属TNMTNMTNMTNM分期分期分期分期A A A ATTTT3 3 3 3，N N N N2 2 2 2B B B BTTTT4 4 4 4，N N N N3 3 3 3和和和和1986198619
2、861986年分期不同年分期不同年分期不同年分期不同处处T T T T3 3 3 3N N N N0 0 0 0纳纳入入入入B B B B（T T T T2 2 2 2N N N N1 1 1 1）TTTT4 4 4 4 包括心包包括心包包括心包包括心包积积液液液液同叶多同叶多同叶多同叶多发发（1 1 1 1个）灶个）灶个）灶个）灶 一、手术治疗一、手术治疗表表1.aNSCLC1.aNSCLC手术治疗后手术治疗后5 5年生存率年生存率T T3 3N N0 0%T T3 3N N1 1%T T1 1，2 2N N1 1%T T3 3N N2 2%3838（33483348）2222（638638
3、）15.715.71010（029029）预后和预后和T3，N2相关相关1.T1.T3 3N N0 0，1 1手手术治治疗的共的共识（1）T3N0长期生存率同长期生存率同T2N1，5年生存率年生存率 4143% 33.639%，支持纳入，支持纳入b。 但因部位不同，有各自处理特点但因部位不同，有各自处理特点（2）T3为可切除病变不需重建，胸壁最佳，为可切除病变不需重建，胸壁最佳， 但如范围广，位于肺尖切除难全、预后但如范围广，位于肺尖切除难全、预后 差差（3）力争全部切除，有利于长期生存率）力争全部切除，有利于长期生存率 表表2.T2.T3N N0，1全部切除率和全部切除率和5 5年生存率年生
4、存率部位部位部位部位全部切除率全部切除率全部切除率全部切除率%5 5年生存率年生存率年生存率年生存率%T T3 3N N0 0，1 1707022382238胸壁侵犯胸壁侵犯胸壁侵犯胸壁侵犯8585（6510065100）50605060纵隔纵隔纵隔纵隔18641864主支气管主支气管主支气管主支气管6666T T3 3N N0 0全部切除全部切除全部切除全部切除36603660未全部切除未全部切除未全部切除未全部切除729729T T3 3N N1 1全部切除全部切除全部切除全部切除22472247未全部切除未全部切除未全部切除未全部切除029029全部切除全部切除接上页（4 4）T T3
5、3N N0 0术后后预后因素后因素,N,N状况、状况、T T3 3 也重要，中央型也重要，中央型T T3 3伴否伴否N N1 1差差别 不大，周不大，周围型型较好好2.T2.T3 3N N0 0，1 1手手术治治疗的争的争论（1 1）影像）影像隐匿匿纵隔淋巴隔淋巴结转移存在？移存在？应作作纵隔隔镜尤尤对中央型中央型T T3 3（2 2）T T3 3N N0 0需否新需否新辅助治助治疗？未？未见有益于生存率有益于生存率（3 3）术后放后放疗无益于无益于5 5年生存率年生存率52%48%52%48%，降，降 低复低复发率率0%27%0%27%（4 4）肺上沟瘤手）肺上沟瘤手术争争执点和点和T T3
6、 3部位大小及部位大小及N N状状 况相关。况相关。术前放前放疗降低复降低复发，无益于生存，无益于生存率，增加患病率，率，增加患病率，23%BPF23%BPF，15%15%死亡死亡 率率（二）（二）T T1-31-3N N2 2期期NSCLCNSCLC 较少数可手术全部切除，较少数可手术全部切除，较少数可手术全部切除，较少数可手术全部切除，N N N N2 2多，多，多，多，MST1MST1MST1MST1年生存率分别年生存率分别年生存率分别年生存率分别为为为为7 7 7 7月和月和月和月和10%10%10%10%。表表表表3.1843.1843.1843.184例手术全部切除后例手术全部切除
7、后例手术全部切除后例手术全部切除后5 5 5 5年生存率和复发状况（综合）年生存率和复发状况（综合）年生存率和复发状况（综合）年生存率和复发状况（综合）5 5年生存率年生存率年生存率年生存率（%）pNpN2 2复发率复发率复发率复发率（%）pNpN2 2术后复发转移术后复发转移术后复发转移术后复发转移局部复发局部复发局部复发局部复发（%）远道转移远道转移远道转移远道转移（%）局部远道局部远道局部远道局部远道（%）23272327507550752020（335335）7070（56835683）1010（422422）1.1.a a手术治疗的共识手术治疗的共识（1 1）N N2 2少数适于手少
8、数适于手术，放，放疗、化、化疗为主主（2 2）影响）影响N N2 2手手术预后因素后因素 a.全部切除率优于未全部切除，全部切除率优于未全部切除，5年生存率年生存率 24% 5%， 2数目单个优于多个，数目单个优于多个，7/11篇为阳性，篇为阳性，5年年生存率生存率15% 27%。上海市胸科医院。上海市胸科医院7.718.6% 1111.1%，接上页c.Nc.Nc.Nc.N2 2 2 2部位和部位和部位和部位和5 5 5 5年生存率（上海市胸）年生存率（上海市胸）年生存率（上海市胸）年生存率（上海市胸）主动脉弓下主动脉弓下主动脉弓下主动脉弓下弓旁弓旁弓旁弓旁上纵隔上纵隔上纵隔上纵隔上下气管旁上
9、下气管旁上下气管旁上下气管旁气管前后气管前后气管前后气管前后隆突下隆突下隆突下隆突下肺下韧带肺下韧带肺下韧带肺下韧带食道食道食道食道18.6%18.6%14.3%14.3%12.9%12.9%7.7%7.7%P P0.050.05d.“T”d.“T”d.“T”d.“T”大小的大小的大小的大小的5 5 5 5年生存率（年生存率（年生存率（年生存率（MetaMetaMetaMeta分析）分析）分析）分析）T T1 1 1 1T T2 2 2 2T T3 3 3 35 5年生存率年生存率年生存率年生存率3841%3841%22%22%613%613%P=0.0001P=0.0001接上页e.e.组织
10、类型型MetaMeta分析分析pNpN2 2鳞型型优于非于非鳞型型55年生存率年生存率28%20%28%20%f.f.淋巴淋巴结外膜侵犯外膜侵犯预后差于无侵犯后差于无侵犯55年生存率年生存率16%27%16%27%镜下下N N2 2（R R1 1）预后后优（3 3）术后放后放疗只降复只降复发转移率，无益于移率，无益于 生存率生存率2.a手术治疗争论（1 1）胸内淋巴）胸内淋巴结“跳站跳站”转移占移占30%30%，N N2 2伴或未伴伴或未伴N N1 1影响影响5 5年生存率年生存率 1 1个个个个N N2 2 2 2不伴不伴不伴不伴N N1 1 1 1 1 1个个个个N N2 2 2 2伴伴伴
11、伴N N1 1 1 1 38% 15% 38% 15% 要求手术摘除清扫、病理检查、手术仔细要求手术摘除清扫、病理检查、手术仔细要求手术摘除清扫、病理检查、手术仔细要求手术摘除清扫、病理检查、手术仔细（2 2）手）手术方法方法2222全肺切除有益？死亡率高、生存率无益（全肺切除有益？死亡率高、生存率无益（全肺切除有益？死亡率高、生存率无益（全肺切除有益？死亡率高、生存率无益（MetaMeta）接上页b.b.纵隔淋巴结清扫是否有益？纵隔淋巴结清扫是否有益？纵隔淋巴结清扫是否有益？纵隔淋巴结清扫是否有益？ 可增加一倍可增加一倍可增加一倍可增加一倍N N2 2 2 2发现率，能说明材料少发现率，能说
12、明材料少发现率，能说明材料少发现率，能说明材料少 169169例例例例aNSCLCaNSCLC纵隔淋巴结清扫和采样摘除纵隔淋巴结清扫和采样摘除纵隔淋巴结清扫和采样摘除纵隔淋巴结清扫和采样摘除 的复发率的复发率的复发率的复发率 41% 41% 79%79% （3 3）N N2 2分期方法分期方法 CTCT影像分期影像分期影像分期影像分期 假阳性假阳性假阳性假阳性40% 40% 假阴性假阴性假阴性假阴性1025%1025% 纵隔镜分期纵隔镜分期纵隔镜分期纵隔镜分期 假阴性假阴性假阴性假阴性10%10% cTcT3 3 3 3，N N2 2 2 2应应应应作纵隔镜作纵隔镜作纵隔镜作纵隔镜 R接上页（
13、4 4）N N2 2部位和生存率部位和生存率隆突下隆突下隆突下隆突下N N2 2无隆突下无隆突下无隆突下无隆突下N N2 2主动脉窗主动脉窗主动脉窗主动脉窗N N2 25 5年生存率年生存率年生存率年生存率23%23%45%45%42%42%MetaMeta分析分析分析分析18%18%29%29% P=0.0007 11/12P=0.0007 11/12篇认为有关篇认为有关篇认为有关篇认为有关（5 5）治疗方案：）治疗方案：N N2 2术前化疗、放疗及新辅术前化疗、放疗及新辅助治疗助治疗 有待国际性扩展多中心研究有待国际性扩展多中心研究（三）（三）期期NSCLCNSCLC术前诱导治疗术前诱导治
14、疗目的缩小范围、提高全部切除率、减少转移威胁目的缩小范围、提高全部切除率、减少转移威胁目的缩小范围、提高全部切除率、减少转移威胁目的缩小范围、提高全部切除率、减少转移威胁表表表表4. 4844. 484例例例例期期期期NSCLCNSCLC诱导治疗生存率（文献综合）诱导治疗生存率（文献综合）诱导治疗生存率（文献综合）诱导治疗生存率（文献综合）研究者研究者研究者研究者 病例病例病例病例数数数数 病员特征病员特征病员特征病员特征 生存率生存率生存率生存率 T T3 3N N0 0% % pNpN2 2% % T T4 4/N/N3 3%外科分外科分外科分外科分期期期期% % MSTMST（月）（月）
15、（月）（月） 2 2年年年年% % 5 5年年年年% % P P S S IT IT S S IT IT S S IT IT Depierre Depierre 1671670 073730 0极少极少极少极少 121214143737414122223030Yoneda Yoneda 838353531515141437374040Wagner Wagner 57570 0959514141001001212121227272727NSNSElias Elias 57570 01001000 010010023231919NSNSRoth Roth 60 60 232373730 08585
16、1414212134345050151536360.050.05Rosell Rosell 60 60 222273730 0737310102020101037370 017170.0050.005 随机随机随机随机 总数总数总数总数 484484141417173030424216162828注：注：注：注：S=S=手术，手术，手术，手术，IT=IT=诱导化疗诱导化疗诱导化疗诱导化疗1.ab1.ab期期诱导治治疗共共识（1 1）诱导治治疗对象象为aa估估计不可切除者，分不可切除者，分 期方法重要，胸内分影像、期方法重要，胸内分影像、纵隔隔镜二种，二种，CTCT疑疑为T T3 3，N N2
17、2可作可作纵隔隔镜（2 2）诱导治治疗对期期NSCLCNSCLC有益，但材料、分有益，但材料、分 期方法、期方法、执行行细致否？嫌不足，多中心致否？嫌不足，多中心扩 大病例大病例（3 3）abab诱导化化疗5 5年生存率年生存率25%25%，降期与否和，降期与否和 预后相关，治后相关，治疗后后纵隔淋巴隔淋巴结PCRPCR和和pNpN2 2的的4 4 年生存率分年生存率分别为40%40%和和15%15%3.3. abab期期诱导治治疗争争执（1 1）不可手）不可手术切除切除评定定标准无明确准无明确规定？定？（2 2）文献中入）文献中入组条件、分期方法、治条件、分期方法、治疗方方法法计划和方案未能
18、一致，注意勿构成划和方案未能一致，注意勿构成过度治度治疗（3 3）诱导治治疗毒性、手毒性、手术难度、并度、并发症、症、QOLQOL无无统一一标准准（四）（四）bb期期NSCLCNSCLC手手术治治疗原原则上内科治上内科治疗，属不能切除病，属不能切除病变，很少数很少数N N3 3，T T4 4病病员手手术有效有效N N3 3，正中胸骨切开，双开胸手正中胸骨切开，双开胸手术，NarukeNaruke报告告60%260%2年生存率，病例太年生存率，病例太少，少，9 9例例难说明明问题T T4 4伴广泛伴广泛纵隔淋巴隔淋巴结转移者不移者不应手手术，主要部位主要部位为位于隆突的位于隆突的肿瘤瘤表表表表5
19、.205.205.205.20年来年来年来年来8 8 8 8篇隆突切除综合报导篇隆突切除综合报导篇隆突切除综合报导篇隆突切除综合报导（1980-20001980-20001980-20001980-2000）病例病例病例病例数数数数住院住院住院住院死亡死亡死亡死亡率率率率%生存率生存率生存率生存率%并发症并发症并发症并发症%2 2年年年年5 5年年年年呼窘呼窘呼窘呼窘肺炎肺炎肺炎肺炎支气管支气管支气管支气管破裂破裂破裂破裂脓脓脓脓胸胸胸胸支支支支狭狭狭狭出出出出血血血血32732718184242（24592459）2626（13421342）121210106 63 33 3 8%8%8%8
20、%死亡死亡死亡死亡其它：日本其它：日本TsuchujaTsuchuja报告，数量最大的告，数量最大的T T4 4手手术病例病例101101例例表表表表6.6.6.6.不同不同不同不同T T T T4 4 4 4切除的切除的切除的切除的5 5 5 5年生存率（平均）年生存率（平均）年生存率（平均）年生存率（平均）椎椎椎椎体体体体左左左左房房房房 食道食道食道食道侵犯侵犯侵犯侵犯 体外主肺体外主肺体外主肺体外主肺动脉动脉动脉动脉 上腔上腔上腔上腔静脉静脉静脉静脉 住院死住院死住院死住院死亡率亡率亡率亡率全部全部全部全部5 5年年年年生存率生存率生存率生存率4242% 8 8% 1414% 死于死于
21、死于死于2 1/22 1/2年内年内年内年内 3030% 1313% 1313%T T4 4 手术手术4 4个主要预后因素，切除不全、淋巴结个主要预后因素，切除不全、淋巴结状况、术后并发症、肺炎、出血状况、术后并发症、肺炎、出血 1.b1.b期手期手术治治疗共共识 （1 1）难以全部切除，内科治以全部切除，内科治疗为主，主，有待内科治有待内科治疗发展及技巧提高展及技巧提高多学科治多学科治疗（2 2）N N2 2，3 3伴同存在更不伴同存在更不值手手术2.b2.b期手期手术治治疗争争执（1 1）N N3 3可手可手术治治疗？可否降低免疫？可否降低免疫负 荷，年生存率荷，年生存率报告不一致，大部告
22、不一致，大部 低下，淋巴低下，淋巴结PCRMST16PCRMST16月，月，5 5 年生存率年生存率26%26%（2 2）隆突伴）隆突伴N N2 2不适手不适手术，结果不一致果不一致（3 3）胸腔）胸腔积液液T T4 4手手术指征狭，指征狭，仅适用适用 小范小范围病灶病灶单一者，一者，为数很少数很少表表表表7. a7. a7. a7. a，b b b b期期期期NSCLCNSCLCNSCLCNSCLC常规放疗的生存情况常规放疗的生存情况常规放疗的生存情况常规放疗的生存情况 文献文献文献文献 例数例数例数例数 总剂量总剂量总剂量总剂量（GyGy） 单剂量单剂量单剂量单剂量 生生生生 存存存存 情
23、情情情 况况况况 MSTMST 2 2年生存率年生存率年生存率年生存率（%） 5 5年生存率年生存率年生存率年生存率（%） 9 912831283506550651.82.51.82.51111月月月月 17174 4 主要主要为放放疗和化和化疗，余有中医中，余有中医中药和生和生物治物治疗。适用于。适用于较广泛之胸内病广泛之胸内病变，但不如，但不如手手术彻底。底。abab期自然病程无一例生存期自然病程无一例生存2 2年年表表表表8.8.8.8.化放疗和单放疗对局部晚期化放疗和单放疗对局部晚期化放疗和单放疗对局部晚期化放疗和单放疗对局部晚期NSCLCNSCLCNSCLCNSCLC生存率的生存率的
24、生存率的生存率的随机研究（综合）随机研究（综合）随机研究（综合）随机研究（综合） 非顺铂化放疗非顺铂化放疗非顺铂化放疗非顺铂化放疗 单放疗单放疗单放疗单放疗顺铂化放疗顺铂化放疗顺铂化放疗顺铂化放疗 单放疗单放疗单放疗单放疗 例例例例 数数数数59059019081908MSTMST（月）（月）（月）（月） 9 9 12121212 10102 2年生存率（年生存率（年生存率（年生存率（%）1717 15152424 18185 5年生存率（年生存率（年生存率（年生存率（%）4 4 4 49 9 5 5P P 值值值值P P均无意义均无意义均无意义均无意义0.050.05 4/74/7篇显示有统
25、计篇显示有统计篇显示有统计篇显示有统计学意义学意义学意义学意义1.1.期非手期非手术治治疗的共的共识 （1 1）RTRT为期期NSCLCNSCLC最主要的非手最主要的非手术方法（局部方法（局部治治疗）（2 2）顺铂CTCT联合合RTRT治治疗有望提高有望提高疗效，效，较单RTRT为优，MST1210MST1210月，月，2 2年年55年生存率分年生存率分别为24%18%24%18%和和9%5%9%5%，非，非铂类CRTCRT未未见差异差异 （3 3）CRTCRT可增加毒性，可增加毒性，26%26%因此住院，因此住院，7%7%死于肺死于肺部并部并发症症 （4 4）CRTCRT的方案的方案顺序和序和预后相关，同期后相关，同期较好好（5 5）术后后RTRT降低局部复降低局部复发率，无益于生存。率，无益于生存。 2.2.期非手期非手术治治疗的争的争论（1）RT临床研究的病例数临床研究的病例数不足，不足，5年生存率年生存率要自要自5%提高到提高到10%，要，要10004000例例 （2）准确分期，复发标准之确定、准确分期，复发标准之确定、N2数量、数量、N2外膜有无侵犯，诊断手段不足外膜有无侵犯，诊断手段不足（3）CT可增加可增加CR率，对生存率影响不大，率，对生存率影响不大，毒性高，期望生物靶点治疗。毒性高，期望生物靶点治疗。
