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1、 Diagnosis and treatment of PainLiu Hui Anesthesiology Department, West China Hospital, Sichuan University. IntroductionCome as you be bornIntroductionAccompany with you all your lifeIntruductionl每一个人生命过程中会由于不同原因在不同时期不同程度受到疼痛的折磨，严重时会影响生理机能和生命质量，甚至危及生命安全。有的时候疼痛本身就是一种病（如三叉神经痛），或者引起疼痛的原发疾病已不那么重要（如晚期癌痛）
2、，使疼痛治疗成为唯一的选择 Definition of Painlpain as an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage.Classificationl有益的痛：physiologic pain（好痛）l无益的痛：pathologic pain（坏痛）好痛警报系统具有保护功能protection坏痛bad pain完成警报任务后仍然持续疼痛时，就变成危害健康的坏痛。分
3、为inflammatory pain and neuropathic pain。表现为hyperalgesia对伤害性刺激敏感性增强和反应阈值降低allogesia非痛刺激引起。自发痛-损伤区域Bad pain坏痛elimination消除classficationl从病程分lacute painlchronic painl从人体的部位分lheadachelcervical-shouder painlthoracico-abdominal painllow back painl从疼痛的来源分l皮肤痛lmuscles pain、tendons pain、ligaments pain larthr
4、algialbone painlvisceral painlneuropathic pain（central pain）pathogenic classficationl无菌性炎症(inflammation)椎管内外或关节内外软组织因急性损伤后遗或慢性劳损而引起的损害性疼痛。l机械性压迫(mechanic pressure)机体生物力学失去平衡，解剖位置改变，肌应力异常引起的神经血管受压性疼痛。（neuropathic pain神经病理性疼痛）部位分类部位分类position classficationl浅表痛(superficial pain)由机械性、化学性、物理性的不良刺激引起皮肤、黏膜
5、部位的疼痛。程度剧烈、定位精确多呈局限性如刀割、针刺。Adelta神经传递。l深部痛(deep pain)内脏、关节、胸膜、腹部受刺激而产生的疼痛，常为灼痛，无明显疼痛部位，不呈局限性。C神经传递l牵涉痛深部痛表现为远离病灶的浅表痛。深部神经与体表神经在脊髓汇合交错引起的痛。l周围神经痛(peripheral neural pain)疼痛的性质分类疼痛的性质分类l刺痛(pricking pain)l灼痛(burning pain)l胀痛(distending pain)l酸痛(aching pain)l绞痛(colicky pain)疼痛的流行病学疼痛的流行病学epidemiology of
6、painl五分之一癌痛未受到控制 (3)l70% 以上晚期癌症病人有中重度疼痛(1,2)l一项1,308例门诊转移癌病人研究中, 虽经一些疼痛治疗，但大多数 (62%)病人疼痛严重，影响功能 (4)l 20%-30% 美国人口受急慢性疼痛严重困扰 (1)l1999年805 项调查中，五分之二中重度痛病人认为其疼痛未受控制，需要寻求足够的治疗 (5)l三百多万美国人有慢性非恶性痛（CNMP） (6)l每年四百万美国人因慢性痛看医生 (7)Quantization of pain intensityNumeric pain intensity scaleVisual analogue scale(
7、VAS)Wong-Baker faces pain rating scaleMcGill pain questionnaire行为测定法行为测定法l6点行为评分法(behavioral rating scale,BRS-6)l疼痛日记评分法(pain diary scale,PDS)l生理指标和生化指标Objective of life？lPainless，无痛lHappiness，快乐 Neurophysiology and Neurophysiology and PathophysiologyPathophysiology of Pain of Pain疼痛的神疼痛的神疼痛的神疼痛的神经经
8、生理学和病理生理学生理学和病理生理学生理学和病理生理学生理学和病理生理学Anatomy of pain systemSense and reaction of painThe Model of Pain by DescartesInternal biochemical mechanismlNMDA systemlGABA systemlOpioid systemTRAUMATRAUMAPOTENTIAL INJURYINTOXIFICATIONSURGERYINFECTIONTUMORWhy pain after tissue injury？lDirect stimulation to noc
9、iceptorslStimulation of posttraumatic inflammatory factors to nociceptorslAction of continuous nociceptive inpulses and central sensitizationlSympathetic painlspecial：headache、heart attack、psychiatrical painModern Concepts of NociceptionASIC/BNC Harm of pain18 岁人群中致残的首要原因岁人群中致残的首要原因 (美国美国,1999)关节炎或风
10、湿病关节炎或风湿病腰背部或脊柱疾病腰背部或脊柱疾病心脏疾病心脏疾病/ /动脉硬化动脉硬化肺或呼吸系统疾病肺或呼吸系统疾病耳聋或听力障碍耳聋或听力障碍四肢强直四肢强直精神或情感障碍精神或情感障碍糖尿病糖尿病失明或视觉障碍失明或视觉障碍卒中卒中17.516.57.84.74.74.23.73.43.32.8% 所有残疾所有残疾Centers for Disease Control and Prevention,MMWR,2001;50:120-125肌肉骨骼疼痛对生活质量的影响肌肉骨骼疼痛对生活质量的影响精神健康精神健康QOL=生活质量; Sprangers MAG. de Regt EB. An
11、dnes F.et al. Which chronic conditions are associated with better of poorer quality of life? J C in Epidemiol. 2000;53:895-907平平均均得得分分心血管疾病心血管疾病慢性呼吸系统疾病慢性呼吸系统疾病胃肠道疾病胃肠道疾病肌肉骨骼疾病肌肉骨骼疾病生理功能生理功能躯体疼痛躯体疼痛机体功能机体功能SF 36 评分项评分项8075706560555045407060骨关节炎引起的经济负担骨关节炎引起的经济负担在美国、加拿大、英国、法国和澳大利亚等国家，消耗在美国、加拿大、英国、法国和
12、澳大利亚等国家，消耗GNP的的1%-2.5%与癌症相当与癌症相当在美国，引起在美国，引起700万次就诊万次就诊在美国，导致在美国，导致3600万工作日损失万工作日损失OA的致残率平均为：男性，的致残率平均为：男性，9.4%；女性，女性，9.9%GNP=Gross National ProcuctMarch LM, Bachmeier CMJ. Baillieres Clin Rheumatol.1997;11(4):817-834.Badley EM. J Rheumatol. 1995;22:204-206.New Guidelines for Osteoarthritis. Healthl
13、ine. March 1993.Amst, C. Conquering Pain. Business Week. 3/1/99肌肉骨骼疼痛未加控制肌肉骨骼疼痛未加控制由于对功能的不良影响，累及肌肉骨骼系统的疼痛可以产生长远影响导致功能减退导致功能减退疼痛未加控制形成的恶性循环社会功能受限功能状态发生改变功能状态发生改变活动减少活动减少躲避行为躲避行为疼痛疼痛自我效能自我效能降低降低Acute painlPsychological Psychological statusstatus：exciting, agitation,sc-reaming, depression if at pain st
14、ate for a long timelNeuroendocrineNeuroendocrine systemsystem：increased secretion of catecholaminelCirculation Circulation systemsystem：rapid or slow P related to intensity of pain,even cardiac arrest. BP increase or decrease, collapse, shock or cardiac vascular accidentlRespiratory systemRespirator
15、y system：rapid with small VTlDigestive Digestive systemsystem： nausea nausea and and vomiting, vomiting, malfunctioningmalfunctioninglDelayed healingDelayed healingChronic painl身体方面身体方面l身体上的痛苦l失能l恶心、食欲不佳l睡眠质量差l药物副作用l体能和运动性减退l疼痛控制不足l心理方面的心理方面的l生活乐趣下降l焦虑恐惧增加l抑郁、忧伤、苦恼l精力难于集中，记忆力下降l成天被症状困扰l失去对生活的控制l依赖他人
16、l社会方面l社会关系质量下降l不能参与社会/家庭活动l性功能下降l身体形象改变l增加他人负担lForced to deal with adversarial system.l失去收入l精神方面l痛苦感、疑虑感增加l生活意义发生改变l幻灭感l宗教信仰Vicious circle of pain 脑脑脊髓脊髓 压迫血管压迫血管 感觉神经感觉神经 血管收缩血管收缩 组织缺血、缺氧组织缺血、缺氧 致痛物质致痛物质 肌肉收缩肌肉收缩交感神经交感神经运动运动N 疼痛的恶性循环疼痛的恶性循环lAcute pain is harmful to body, and may transforms to chron
17、ic pain. It is necessary to initiate early and whole range treatmentlChronic pain is even harmful, need effective and comprehensive controlPain assessment and diagnosis疼痛病人的诊断程序疼痛病人的诊断程序l病人来源l直接到诊l转诊l约诊l门诊评估l临床医学评估l病史l体格检查l心理学评估l抑郁l焦虑l认知l社会支持l检查（X光、CT、MRI、红外线热像图、肌电图、血液检查等）疼痛个案讨论疼痛个案讨论个体化治疗个体化治疗/与相关科
18、室配与相关科室配合合Treatment of painSignificance of pain treatmentlControl pain and facilitate rehabilitation（消除疼痛，促进恢复）lImprove body function and life quality（改善机体功能和生活质量）lTreat original disease（治疗原 发病）Methods and techniqueslpharmcotherapylNerve blocklPhysical therapylTraditional Chinese M. lSurgery lPsycho
19、logicallInterventional lEpidural collagenase lRadiofrequency thermolcryotherapylothers1.Etiologic 2.Lessen inflammation, improve healing3.Decrease condu-ction of pain pulse4.Prevent pain perception知觉5.Improve self inhibitory抑制 systeml疼痛治疗可以在疼痛产生过程的各个环节进行l采用多模式的综合疗法l目前，大多数疼痛是可以得到治疗或控制的；而且新的技术不断发展Phar
20、macotherapy for PainCategories of analgesic drugslOpioid analgesicslNonopioid analgesicslAdjuvant analgesicslDrugs for headachelNarcoticslNonsteroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDSlLocal anestheticlNeurolytic drugslGlucocorticoid hormonelAdjuvant analgesics什麽是神经阻滞什麽是神经阻滞(nerve block)(nerve block)是是
21、指指在在末末梢梢的的脑脑脊脊髓髓神神经经节节，脑脑脊脊髓髓神神经经，交交感感神神经经节节等等神神经经内内或或附附近近注注入入药药物物或或用用物物理理方方法法使使针针触触到到神神经经给给予予刺刺激激，阻阻断断神神经经传导功能。传导功能。疼痛临床是指以神经阻滞为主的麻醉学方疼痛临床是指以神经阻滞为主的麻醉学方法诊疗疼痛性疾病的一门学科。法诊疗疼痛性疾病的一门学科。既要找出病因，又要使患者达到治疗的目既要找出病因，又要使患者达到治疗的目的。的。神经阻滞奏效的机理：神经阻滞奏效的机理： 阻断疼痛的传导通路阻断疼痛的传导通路 阻断疼痛的恶性循环阻断疼痛的恶性循环 改善血行状态改善血行状态 抗炎症作用抗炎
22、症作用神经阻滞的分类神经阻滞的分类：根据解剖部位分为如下几类：根据解剖部位分为如下几类：脊神经阻滞：腰大肌肌沟阻滞脊神经阻滞：腰大肌肌沟阻滞 骶孔阻滞骶孔阻滞 肋间神经阻滞肋间神经阻滞 肩胛上肩胛上 神经阻滞等神经阻滞等交感神经阻滞：腹腔神经丛阻滞交感神经阻滞：腹腔神经丛阻滞 胸、腰部交感神经阻滞胸、腰部交感神经阻滞 星状神经节阻滞星状神经节阻滞 脊神经和交感神经同时阻滞：硬膜外阻滞脊神经和交感神经同时阻滞：硬膜外阻滞 蛛网膜下腔阻蛛网膜下腔阻滞等滞等脑神经阻滞：舌咽神经阻滞脑神经阻滞：舌咽神经阻滞 面神经阻滞面神经阻滞 三叉神经阻滞三叉神经阻滞神经阻滞为什么较镇痛药效果好？神经阻滞为什么较镇
23、痛药效果好？神经阻滞：神经阻滞：阻断疼痛上传至脑阻断疼痛上传至脑使疼痛减轻使疼痛减轻解除局部肌紧张和血管收缩，修复痛源创伤解除局部肌紧张和血管收缩，修复痛源创伤直接作用直接作用于局部，创伤治愈（更重要）于局部，创伤治愈（更重要）镇痛药：镇痛药：阻断脑对疼痛的辨认阻断脑对疼痛的辨认解除疼痛解除疼痛解除疼痛所致的全身紧张解除疼痛所致的全身紧张间接改善局部情况（治疗痛间接改善局部情况（治疗痛 创伤的作用弱创伤的作用弱因此，神经阻滞优于镇痛药。神经阻滞优于镇痛药。神经阻滞的分类神经阻滞的分类化学性：（化学性：（1 1）局部麻醉药）局部麻醉药 可逆的可逆的 （2 2）神经破坏药）神经破坏药物理性：（物理
24、性：（1 1）加热）加热-电凝法电凝法 非可逆的非可逆的 （2 2）加压）加压-穿刺压迫法穿刺压迫法 （3 3）冷却）冷却-冷冻阻滞冷冻阻滞按目的分为四大类按目的分为四大类1 1、为手术、检查目的进行神经阻滞，可称、为手术、检查目的进行神经阻滞，可称 为麻醉。用于疼痛临床时称为阻滞。为麻醉。用于疼痛临床时称为阻滞。2 2、治疗性神经阻滞；、治疗性神经阻滞；3 3、诊断性阻滞；、诊断性阻滞；4 4、为判断预后的目的而用的神经阻滞。、为判断预后的目的而用的神经阻滞。神经阻滞疗法的特点神经阻滞疗法的特点1 1 大部分疼痛可获得镇痛大部分疼痛可获得镇痛2 2 对诊断非常有用对诊断非常有用3 3 既可用
25、局麻药又可使用神经破坏药既可用局麻药又可使用神经破坏药4 4 不需要特殊的器材、装置不需要特殊的器材、装置5 5 操作技巧操作技巧6 6 目前为止还给患者以恐惧心目前为止还给患者以恐惧心神经阻滞疗法的位置神经阻滞疗法的位置1 1 药物疗法药物疗法2 2手术疗法手术疗法3 3神经阻滞疗法：又称为第三疗法神经阻滞疗法：又称为第三疗法 神经阻滞疗法神经阻滞疗法 药物疗法药物疗法 手术疗法手术疗法用神经阻滞疗法代替类固醇、激素疗法用神经阻滞疗法代替类固醇、激素疗法类固醇、激素疗法的缺点：类固醇、激素疗法的缺点：可发生停药综合征；可发生停药综合征；孕妇、糖尿病、溃疡等有一定的限制；孕妇、糖尿病、溃疡等有
26、一定的限制；免疫抑制；免疫抑制；骨质疏松等。骨质疏松等。神经阻滞疗法：神经阻滞疗法：如星状神经节阻滞，改善血液如星状神经节阻滞，改善血液循环，增强免疫力，预防感冒同时治疗疼痛。循环，增强免疫力，预防感冒同时治疗疼痛。神经阻滞疗法的适应症神经阻滞疗法的适应症疼痛疼痛麻痹与痉挛麻痹与痉挛其他其他最常见的疾病：最常见的疾病：坐骨神经痛、腰下肢痛、五十肩、颈椎病、坐骨神经痛、腰下肢痛、五十肩、颈椎病、椎间盘突出、头痛等椎间盘突出、头痛等。最恰当的适应症：最恰当的适应症：三叉神经痛三叉神经痛最常用的疗法：最常用的疗法：腰大肌肌沟阻滞及肩胛上神腰大肌肌沟阻滞及肩胛上神经阻滞。经阻滞。神经阻滞的合并症神经阻
27、滞的合并症（1 1）出血）出血（2 2）局麻药注入血管，引起毒性反应）局麻药注入血管，引起毒性反应（3 3）神经损伤）神经损伤（4 4）全脊椎麻醉）全脊椎麻醉（5 5）气胸）气胸（6 6）其他）其他疼痛治疗的适应症和禁忌症疼痛治疗的适应症和禁忌症适应症和禁忌症适应症和禁忌症禁忌症：禁忌症：（1 1）穿刺部位皮肤或深部组织有感染者；穿刺部位皮肤或深部组织有感染者；（2 2）有明显出血倾向者；有明显出血倾向者；（3 3）有中枢神经系统疾病；有中枢神经系统疾病；（4 4）恶恶液液质质、全全身身极极度度衰衰竭竭或或合合并并严严重重心肺脑肝肾并发症；心肺脑肝肾并发症；（5 5）孕孕妇妇、糖糖尿尿病病、活
28、活动动性性溃溃疡疡、严严重重高高血血压压动动脉脉粥粥样样硬硬化化者者，禁禁用用肾肾上上腺腺皮皮质激素质激素（6 6）有有特特殊殊病病因因的的某某些些疼疼痛痛性性疾疾病病，不不能单独依靠神经阻滞治疗能单独依靠神经阻滞治疗术后镇痛术后镇痛(post-operative analgesia)l术后疼痛是一种急性疼痛，指机体对疾病本身和手术造成的组织损伤的一种复杂的生理反应，它表现为心理和行为上一种不愉快的经历。Adverse Effects Caused By Postoperative PainlPhysiologiclPhysiologic responses to injury and str
29、ess include pulmonary, cardiovascular, gastrointestinal (GI), and urinary dysfunction, impairment of muscle metabolism and function, and neuroendocrine and metabolic changes. Many of these can be eliminated or reduced with currently available analgesic techniques.Adverse Effects Caused By Postoperat
30、ive PainlRespiratorylThe result is reduced pulmonary compliance, muscle splinting, inability to breathe deeply or cough forcefully, and, in some cases, hypoxemia, hypercarbia, retention of secretions, atelectasis(肺不张), and pneumonia. Increased muscle tone is a contributing cause of increased oxygen
31、consumption and lactic acid production. Distended bowel associated with postoperative ileus or tight binders or dressings may further impair ventilation, and fear of producing or aggravating pain can cause patients to avoid breathing deeply or coughing.Adverse Effects Caused By Postoperative PainlEf
32、fection of Cardiovascular system lPain causes stimulation of sympathetic neurons and subsequent tachycardia, increased stroke volume, cardiac work, and myocardial oxygen consumption. The risk of myocardial ischemia or infarction may be increased, as is the risk of deep vein thrombosis when fear of a
33、ggravating pain in reduced physical activity, venous stasis, and platelet aggregationAdverse Effects Caused By Postoperative PainlEffection Gastrointestinal and Uary rinSystemlIleus肠梗阻, nausea, and vomiting following surgery can occur for a number of reasons that include nociceptive impulses from vi
34、scera and somatic structures. Pain can also cause hypomotility of the urethra and bladder and consequent difficulty with urination. 2,16 These effects can be very unpleasant for patients, and, especially in the case of ileus, may prolong hospital stay. Adverse Effects Caused By Postoperative PainlNe
35、uroendocrine and MetaboliclSuprasegmental reflex responses to pain result in increased sympathetic tone, hypothalamic 下丘脑stimulation, increased catecholamine儿茶酚胺 and catabolic 分解hormone secretion (cortisol, adrenocorticotropic hormone ACTH, antidiuretic hormone ADH, growth hormone GH, cyclic adenosi
36、ne monophosphate cAMP, glucagon, aldosterone, renin, angiotensin II), and decreased secretion of anabolic 合成hormones (insulin, testosterone). 17 The effects of these changes include sodium and water retention, and increased blood glucose, free fatty acids, ketone bodies, and lactate. Metabolism and
37、oxygen consumption are increased and metabolic substrates are Adverse Effects Caused By Postoperative PainlPsychologicallNot surprisingly, postoperative pain can be a major source of fear and anxiety in hospitalized patients. When prolonged, it can lead to anger, resentment, and an adversarial relat
38、ionship with doctors and nurses who are perceived to be withholding pain relief. Insomnia may accompany the process with further detriment to recovery. In some cases, increased pain reporting may represent an attempt of patients to obtain pharmacologic relief for these problems.术后镇痛的意义：术后镇痛的意义：l减少几酚
39、胺及其它应激性激素的释放lHR，BP，心肌氧耗l肺活量功能残量恢复至术前l减少自主呼吸做功及呼吸系统并发症l避免体内血凝状态，减少了术后深静脉及血栓和血栓引起的肢体缺血现象的发生术后镇痛的意义：术后镇痛的意义：l减轻患者手术后痛苦l提高防止围术期并发症能力l提高围术期安全性l缩短住院日，提高出院率，节省住院费用l促进早日康复术后镇痛的方法术后镇痛的方法l口服给药l椎管内给药l蛛网膜下隙镇痛l硬膜外胫镇痛l胃肠外给l肌肉注射l静脉注射lPCAl其它术后镇痛的治疗目的术后镇痛的治疗目的 解除术后病人疼痛的同时，没有更多的副反应并降低术后并发症的发生率。传统的术后镇痛方法传统的术后镇痛方法肌注镇痛药
40、肌注镇痛药l缺点：（1）不灵活 （2）依赖性 （3）不及时l不灵活病人之间对药物的需要量可能相差十倍以上l依赖性必须叫护士，护士确信病人需要镇痛l不及时必须由两名护士准备、核对药物，并肌注，药物吸收入血管还需一定的时间扩散至大脑的作用位置才能产生镇痛效果。最终导致镇痛不够。病人自控镇痛技术（病人自控镇痛技术（patient-controlled analgeria ，PCA）l 病人根据自己的镇痛需要自己控病人根据自己的镇痛需要自己控制给药，在方便快捷、反应迅速的同时，制给药，在方便快捷、反应迅速的同时，对镇痛药用量的个体差异性降低到最小的对镇痛药用量的个体差异性降低到最小的程度。程度。l 与
41、传统肌注镇痛相比，不仅镇痛较为完善，而且使阿片类药用量大大减少，同时其剂量相关性副作用的发生率也得以降低。理想阿片类PCA镇痛用药应具备以下药理特性。l起效迅速 l高效镇痛l中等的作用时间l不至于产生药物耐受或其它药物的不良反应l副作用少l目前尚未发现一个理想的镇痛药物。吗啡（morphine）和哌替啶（meperidine）是两种应用较多的临床PCA镇痛药物。lNSAID类药酮洛酸（kctorolac）、-2肾上腺、可乐定（clodine）、NMDA受体抗剂、氯咹酮（ketamine）也用于PCA镇痛治疗。并使阿片类药镇痛作用更为完善，而用量却大为降低。lPCA既为一种新型镇痛给药法l PC
42、A特点：1. 病人不必打扰医护人员，可以自行控制给药l2镇痛效果迅速，镇静程度轻l3利于病情恢复l4能克服药效学和药动学的个体差异l5镇痛效果好、简便、安全PCA的专用术语的专用术语l负荷剂量（负荷剂量（loading dose） 给予负荷给予负荷剂量旨在迅速达到镇痛所需剂量旨在迅速达到镇痛所需 的血药浓度，的血药浓度，称之为称之为“最小有效镇痛浓度最小有效镇痛浓度”（MEAC）使病人迅速达到无痛状态。使病人迅速达到无痛状态。单次给药剂量（单次给药剂量（bolus）l PCA装置有病人控制间断给药。这装置有病人控制间断给药。这种给药方式也称种给药方式也称PCA给药或维持给药。给药或维持给药。病
43、人通过病人通过PCA装置上的特殊按钮给药。装置上的特殊按钮给药。PCA所采用的小剂量多次给药的目的在所采用的小剂量多次给药的目的在于维持一定的血浆镇痛药浓度，但又不于维持一定的血浆镇痛药浓度，但又不产生过度镇静作用。产生过度镇静作用。锁定时间（锁定时间（lockout time，LT）l指的是该时间内指的是该时间内PCA装置对病人再次给装置对病人再次给药的指令不作反应。药的指令不作反应。l锁定时间可防止病人在前次给药完全生锁定时间可防止病人在前次给药完全生效之前再次给药，是一种自我保护措施。效之前再次给药，是一种自我保护措施。l最大用药量（maximal dose）l是PCA装置的另一自我保护
44、措施：有1小时限制和4小时限制量。l连续背景输注给药（basal infusion 或background infusion）l（1）持续给药 （2）连续给药+PCA （3）PCA给药基础上的连续给药lPCA分类：根据给药途径不同l静脉PCA（PCIA），硬膜外PCA（RCEA），皮下PCA（PCSA）PCA临床应用范围：临床应用范围：l术后急性疼痛的治疗l肿瘤疼痛病人的治疗l内科疼痛病人l分娩镇痛l儿童病人镇痛l将PCA作为一种研究手段或工具PCA的优点的优点l避免反复肌肉注射给病人带来的痛苦l可使病人积极参与疼痛治疗，减少焦虑，并使镇痛所需的药量减少l能容易和精确地满足病人的镇痛需要，及时
45、有效的镇痛l尽快恢复病人生理机能 慢性疼痛的治疗慢性疼痛的治疗 慢性疼痛的概念慢性疼痛的概念l 一种急性疾病或一次损伤所引起的疼痛持续超过正常所需的治愈时间，或疼痛缓解后间隔数月或数年复发或反复发作者成为慢性疼痛。l 慢性疼痛是一种疾病。慢性疼痛的治疗原则慢性疼痛的治疗原则l明确诊断，查明疼痛的病因和部位。l疼痛评估，包括治疗前和治疗过程中评估。l综合治疗措施。l安全有效。l合理用药。三慢性疼痛的治疗方法三慢性疼痛的治疗方法l药物治疗。l神经组滞疗法。l物理疗法。l其它。常见的慢性疼痛性疾病常见的慢性疼痛性疾病l头面部痛l颈肩及上肢痛l胸背部痛l腰背部痛l下肢痛l全身性疾病Cancer pai
46、n(癌性疼痛癌性疼痛)l恶性肿瘤在其发展过程中出现的疼痛.l癌症致痛机制 1. 癌症发展所致的疼痛 2. 癌症治疗后的疼痛 3. 合并慢性疼痛性疾病 4. 癌痛综合征持续性疼痛定时用药突发性疼痛时间中至重度慢性疼痛的组成中至重度慢性疼痛的组成癌性疼痛的治疗癌性疼痛的治疗l病因治疗1.手术治疗2.放射治疗3.化学治疗4.抗癌止痛治疗癌痛的对症治疗癌痛的对症治疗l药物治疗癌痛三阶梯治疗方案遵循的原则1.阶梯给药2.口服给药3.按时给药4.用药剂量个体化5.辅助用药癌痛三阶梯治疗癌痛三阶梯治疗l第一阶梯：非阿片类镇痛药阿司匹林l第二阶梯：弱阿片类可待因、曲马多；可并用第一阶梯的镇痛药或辅助药l第三阶
47、梯：强阿片类镇痛药吗啡；可并用第一阶梯、第二阶梯的镇痛药或辅助药癌痛的对症治疗癌痛的对症治疗l神经阻滞l经皮电刺激l神经外科手术lPCAl激素疗法l其他New advance in clinical pain control病人自控镇痛介绍介绍lPCA（病人自控镇痛）给药是结合单次给药和连病人自控镇痛）给药是结合单次给药和连续给药的方法，通常需设定续给药的方法，通常需设定 （1）负荷剂量：目的在于迅速达到药物镇痛的有效浓）负荷剂量：目的在于迅速达到药物镇痛的有效浓 （2）背景剂量：维持稳态有效的血药浓度）背景剂量：维持稳态有效的血药浓度 （3）冲击剂量：为适应个体差异以及术后生理需要）冲击剂量
48、：为适应个体差异以及术后生理需要(如理如理疗等疗等)，病人可按需自控给予已经预定好的冲击剂量覆盖，病人可按需自控给予已经预定好的冲击剂量覆盖爆发痛爆发痛 （4）锁定时间：由于止痛药静注达到最大作用时间有一）锁定时间：由于止痛药静注达到最大作用时间有一过程，为防止病人在此期间反复按压冲击键导致药物中过程，为防止病人在此期间反复按压冲击键导致药物中毒而设定的每次用药后不反应时间毒而设定的每次用药后不反应时间植入性蛛网膜下腔电脑微量缓释泵植入性蛛网膜下腔电脑微量缓释泵l连续输注吗啡等至蛛网膜下腔，作用于中枢阿片受体，药量相当于口服的1/300。可根据疼痛类型调节输注模式。长期有效控制疼痛，提高生活质
49、量l癌痛、骨质疏松性疼痛、轴性躯干痛、蛛网膜炎经硬膜外腔胶原酶化学溶盘术经硬膜外腔胶原酶化学溶盘术lCT下操作，准确性高l细针穿刺，创伤极小l胶原酶能选择性的溶解突（膨）出的椎间盘射频感觉神经热凝术射频感觉神经热凝术l选择性感觉神经热凝，不破坏运动神经，还能保留触觉l微创l可反复使用l脉冲模式机理更复杂经硬膜外腔脊髓电刺激技术经硬膜外腔脊髓电刺激技术l精确定位脊髓节段，阻断疼痛信号传递，从而有效缓解疼痛l腰背部手术后疼痛、身体局部顽固性疼痛、患肢痛、残肢痛、神经根性疼痛、外周缺血性疼痛、顽固性心绞痛关于疼痛治疗的一些错误认识关于疼痛治疗的一些错误认识l忍痛l疼痛治疗只治标不治本l痛的时候才用药
50、l副作用l成瘾Post testlconcept of painlmechanism of central sensitizationl how pain affect human life?lVASlNote points of opoid in treatment of chronic non-malignant painlAdvantage of COX2 inhibitor根据交感神经外周部即交感神经节和节前、节后纤维的解剖特点，将交感神经阻滞分为： 星状神经节阻滞 胸交感神经阻滞 腰交感神经阻滞 腹腔神经丛阻滞 星状神经节阻滞1. 应用解剖： 星状神经节（stellate gangl
51、ion)由颈下交感神经节和 第1胸交感神经节组成，呈星状。在结的后方有颈8脊神经 前支经过，结的下方是胸膜顶，结的前下方紧贴椎动脉在锁 骨下动脉的起始处，结的外侧是斜方肌，前方是颈总动脉 鞘，内侧是椎体。 阻滞星状神经节，则可以阻断通往头、颈、上肢、心脏、 肺的交感神经，扩张该部的血管，对支配相应区域有治疗作用 局部作用局部作用由于星状神经节阻滞改善脑，尤其是脑、丘脑下部血流、供给能量，功能改善免役、内分泌、植物神经功能改善全身作用。全身作用。2.2.操作操作（1） 体位：仰卧，肩下垫薄枕，梢屈颈收下颌，使颈前肌放松。（2） 进针方法：胸锁关节上方2.5cm，离正中线1.5cm处为穿刺点，即第
52、7颈椎横突处，用左手食指或中指指尖，沿气管侧壁轻轻下抠，将胸锁乳突肌及其深面的颈总动脉鞘拉向外侧，指尖下压，可触及第7颈椎横突，手指固定不动，右手持5号针头的注射器，垂直皮面沿食指或中指指甲，快速刺透皮肤并继续进针，针头推进至触到第7颈椎横突基底部为止。稍退针2mm，回抽无血、无脑脊液，注入1%利多卡因或0.25%布比卡因710ml。星状神经节阻滞效果的判定星状神经节阻滞效果的判定：（1）因颈部交感神经干，即经星状神经节到达颈上、中交感 神经节的节前纤维被阻滞所致的症状：Horner综合征， 面 部温感、鼻塞等。（2）皮温测定；（3）临床实用方法：询问病人眼睑异常感、颈及上肢的温感 、症状减轻
53、的程度。 注意事项注意事项：（1）进针深度不超过横突，以免损伤或刺激椎动脉；（2）一定向外牵开颈总动脉鞘，以免刺伤颈动脉鞘内 的结构；（3）针尖不要向足端倾斜，以免刺伤胸膜顶和肺尖；（4）针不要向中线倾斜，误入神经根袖，注药前和注 药中要几次回抽并固定好针。 并发症（1）药物误入血管；（2）气胸；（3）声嘶、无声；（4）上肢麻痹；（5）硬膜外、蛛网膜下腔阻滞，是最严重合并症， 一旦发生，立即行常规抢救处理。 Opioid Therapy in Pain Related to Medical Illness Opioid therapy is the mainstay approach for
54、Acute painCancer painAIDS painPain in advanced illnessesBut undertreatment is a major problemMethods of Treating Postoperative PainlSystemic OpioidslOpioids produce analgesia as a result of their agonist effects on opioid receptors in the central nervous system. lIntravenous opioid infusions lTransd
55、ermal delivery of fentanyl lOral opioids ltopical application, intravenous regional injection, or perineural injection in the vicinity of nerve trunks. Patient-Controlled AnalgesialPatient-controlled analgesia (PCA), the self-administration of small doses of opioids by patients when they experience
56、pain, was originally conceived and developed to minimize the effects of pharmacokinetic and pharmacodynamic variability among individual patients. lMost intravenous PCA devices consist of a microprocessor-controlled pump triggered by depressing a button. When triggered, a preset amount (incremental
57、dose) of opioid is delivered into the patients intravenous line. lThus individual patients titrate opioids to their own needs within safe clinical variableslThatore safety of PCA, especially in relation to respiratory depression, has been addressed by a number of investigs. lQuality of analgesia wit
58、h PCA has been consistently reported as superior or equal to that with intramuscular opioids. Less PCA opioid use compared with intramuscular control groups is frequently observed MLID88091214 45 and satisfaction of patients and nurses is high. The principle advantages of PCA to patients are high-qu
59、ality analgesia, autonomy, elimination of delay in decisions to medicate for pain, and freedom from painful intramuscular injections. It may take nurses less time to provide for the analgesic needs of postoperative patients using PCA.lMost PCA pumps offer the option to add a continuous background in
60、fusion to the basic patient-controlled mode. Theoretical advantages include (1) a more constant opioid serum level; (2) improved analgesia, especially during sleep; and (3) patients modulate the final opioid dose to achieve optimal analgesia. lheoretical disadvantages include (1) difficulty predicti
61、ng the optimal infusion rate for individual patients and thus the possibility of a prescribed overdose; (2) loss of an important safety element, as sleeping patients continue to be medicated; and (3) more human errors in PCA pump programming, since more steps are involvedRegional Anesthetic Techniqu
62、eslRegional anesthetic techniques used for surgery produce positive respiratory, cardiovascular, and neuroendocrine effects, reduced thromboembolic complications and blood loss, and reduced convalescence (see Chs. 46 to 48 for details). A variety of neural blockade techniques continued into the post
63、operative period can result in effective and safe analgesia. These include local infiltration of incisions with long-acting local anesthetics, peripheral nerve or plexus blocks, and continuous block techniques at various sites in the periphery or neuraxis.Epidural Local Anesthetic-Opioid Mixtureslco
64、mbinations of dilute local anesthetics and opioids infused continuously through an epidural catheter have been advocated. This combination appears to produce a synergistic effect-perhaps because nociceptive pathways are interrupted at different sites with the two drugs: nerve axons with the local an
65、esthetic and spinal opioid receptors with the opioid. Patient-Controlled Epidural AnalgesialIntra-Articular AnalgesiaNonopioid AnalgesicslNonsteroidal Anti-Inflammatory DrugslNitrous OxidelKetaminelCryoanalgesialTranscutaneous Electrical Nerve StimulationlPsychological and Other MethodsChronic Painl
66、Chronic Pain循环系统循环系统浅表痛浅表痛-HR-HR、BP BP 深部痛深部痛-HR-HR、BPBP、虚脱、休克虚脱、休克呼吸系统呼吸系统强强痛痛时时，呼呼吸吸浅浅快快，一一般般每每分分通通气气量量无无变变化化，但但与呼吸系统无关的部位疼痛，也可产生过度通气与呼吸系统无关的部位疼痛，也可产生过度通气。消化系统消化系统强烈深部痛强烈深部痛-恶心、呕吐、消化功能障碍等。恶心、呕吐、消化功能障碍等。泌尿系统泌尿系统由由于于反反射射性性血血管管收收缩缩，垂垂体体抗抗利利尿尿激激素素增增加加，尿尿量减少。量减少。什麽是神经阻滞什麽是神经阻滞是是指指在在末末梢梢的的脑脑脊脊髓髓神神经经节节，脑
67、脑脊脊髓髓神神经经，交交感感神神经经节节等等神神经经内内或或附附近近注注入入药药物物或或用用物物理理方方法法使使针针触触到到神神经经给给予予刺刺激激，阻阻断断神神经经传导功能。传导功能。疼痛临床是指以神经阻滞为主的麻醉学方疼痛临床是指以神经阻滞为主的麻醉学方法诊疗疼痛性疾病的一门学科。法诊疗疼痛性疾病的一门学科。既要找出病因，又要使患者达到治疗的目既要找出病因，又要使患者达到治疗的目的。的。神经阻滞奏效的机理：神经阻滞奏效的机理： 阻断疼痛的传导通路阻断疼痛的传导通路 阻断疼痛的恶性循环阻断疼痛的恶性循环 改善血行状态改善血行状态 抗炎症作用抗炎症作用神经阻滞的分类神经阻滞的分类：根据解剖部位
68、分为如下几类：根据解剖部位分为如下几类：脊神经阻滞：腰大肌肌沟阻滞脊神经阻滞：腰大肌肌沟阻滞 骶孔阻滞骶孔阻滞 肋间神经阻滞肋间神经阻滞 肩胛上肩胛上 神经阻滞等神经阻滞等交感神经阻滞：腹腔神经丛阻滞交感神经阻滞：腹腔神经丛阻滞 胸、腰部交感神经阻滞胸、腰部交感神经阻滞 星状神经节阻滞星状神经节阻滞 脊神经和交感神经同时阻滞：硬膜外阻滞脊神经和交感神经同时阻滞：硬膜外阻滞 蛛网膜下腔阻蛛网膜下腔阻滞等滞等脑神经阻滞：舌咽神经阻滞脑神经阻滞：舌咽神经阻滞 面神经阻滞面神经阻滞 三叉神经阻滞三叉神经阻滞神经阻滞为什么较镇痛药效果好？神经阻滞为什么较镇痛药效果好？神经阻滞：神经阻滞：阻断疼痛上传至脑
69、阻断疼痛上传至脑使疼痛减轻使疼痛减轻解除局部肌紧张和血管收缩，修复痛源创伤解除局部肌紧张和血管收缩，修复痛源创伤直接作用直接作用于局部，创伤治愈（更重要）于局部，创伤治愈（更重要）镇痛药：镇痛药：阻断脑对疼痛的辨认阻断脑对疼痛的辨认解除疼痛解除疼痛解除疼痛所致的全身紧张解除疼痛所致的全身紧张间接改善局部情况（治疗痛间接改善局部情况（治疗痛 创伤的作用弱创伤的作用弱因此，神经阻滞优于镇痛药。神经阻滞优于镇痛药。神经阻滞的分类神经阻滞的分类化学性：（化学性：（1 1）局部麻醉药）局部麻醉药 可逆的可逆的 （2 2）神经破坏药）神经破坏药物理性：（物理性：（1 1）加热）加热-电凝法电凝法 非可逆的
70、非可逆的 （2 2）加压）加压-穿刺压迫法穿刺压迫法 （3 3）冷却）冷却-冷冻阻滞冷冻阻滞按目的分为四大类按目的分为四大类1 1、为手术、检查目的进行神经阻滞，可称、为手术、检查目的进行神经阻滞，可称 为麻醉。用于疼痛临床时称为阻滞。为麻醉。用于疼痛临床时称为阻滞。2 2、治疗性神经阻滞；、治疗性神经阻滞；3 3、诊断性阻滞；、诊断性阻滞；4 4、为判断预后的目的而用的神经阻滞。、为判断预后的目的而用的神经阻滞。神经阻滞疗法的特点神经阻滞疗法的特点1 1 大部分疼痛可获得镇痛大部分疼痛可获得镇痛2 2 对诊断非常有用对诊断非常有用3 3 既可用局麻药又可使用神经破坏药既可用局麻药又可使用神经
71、破坏药4 4 不需要特殊的器材、装置不需要特殊的器材、装置5 5 操作技巧操作技巧6 6 目前为止还给患者以恐惧心目前为止还给患者以恐惧心神经阻滞疗法的位置神经阻滞疗法的位置1 1 药物疗法药物疗法2 2手术疗法手术疗法3 3神经阻滞疗法：又称为第三疗法神经阻滞疗法：又称为第三疗法 神经阻滞疗法神经阻滞疗法 药物疗法药物疗法 手术疗法手术疗法用神经阻滞疗法代替类固醇、激素疗法用神经阻滞疗法代替类固醇、激素疗法类固醇、激素疗法的缺点：类固醇、激素疗法的缺点：可发生停药综合征；可发生停药综合征；孕妇、糖尿病、溃疡等有一定的限制；孕妇、糖尿病、溃疡等有一定的限制；免疫抑制；免疫抑制；骨质疏松等。骨质
72、疏松等。神经阻滞疗法：神经阻滞疗法：如星状神经节阻滞，改善血液如星状神经节阻滞，改善血液循环，增强免疫力，预防感冒同时治疗疼痛。循环，增强免疫力，预防感冒同时治疗疼痛。神经阻滞疗法的适应症神经阻滞疗法的适应症疼痛疼痛麻痹与痉挛麻痹与痉挛其他其他最常见的疾病：最常见的疾病：坐骨神经痛、腰下肢痛、五十肩、颈椎病、坐骨神经痛、腰下肢痛、五十肩、颈椎病、椎间盘突出、头痛等椎间盘突出、头痛等。最恰当的适应症：最恰当的适应症：三叉神经痛三叉神经痛最常用的疗法：最常用的疗法：腰大肌肌沟阻滞及肩胛上神腰大肌肌沟阻滞及肩胛上神经阻滞。经阻滞。神经阻滞的合并症神经阻滞的合并症（1 1）出血）出血（2 2）局麻药注
73、入血管，引起毒性反应）局麻药注入血管，引起毒性反应（3 3）神经损伤）神经损伤（4 4）全脊椎麻醉）全脊椎麻醉（5 5）气胸）气胸（6 6）其他）其他疼痛治疗病人的准备和处理疼痛治疗病人的准备和处理治疗前的准备治疗前的准备(1)(1)疼疼痛痛治治疗疗病病人人宜宜有有家家属属陪陪伴伴，穿穿刺刺前前必必须须向向病病人人和和家家属属做做些些解解释释，消消除除病病人人顾顾虑虑，树立对治疗的信心。树立对治疗的信心。(2)(2)对对穿穿刺刺注注药药后后可可能能出出现现的的情情况况要要交交代代清清楚，并签同意书。楚，并签同意书。(3)(3)预预先先告告诉诉病病人人穿穿刺刺过过程程中中如如何何配配合合，防防止
74、止病病人人在在穿穿刺刺时时或或有有异异感感时时突突然然移移动动身身体体，造成折针、损伤血管等不良后果。造成折针、损伤血管等不良后果。 (4)(4)治治疗疗前前病病人人宜宜食食半半量量，不不宜宜过过饱饱，对对椎椎管管 内内阻阻滞滞最最好好禁禁食食，必必要要时时适适当当补补液液，维维持持循环系统的稳定。循环系统的稳定。穿刺治疗中的注意事项穿刺治疗中的注意事项（1 1）深深部部组组织织穿穿刺刺时时，欲欲改改变变进进针针方方向向，应应将将针针退至皮下，然后再改变进针方向。退至皮下，然后再改变进针方向。（2 2）穿穿刺刺注注药药过过程程中中应应密密切切观观察察并并询询问问病病人人的的反反应，早期发现过敏
75、反应及各种意外。应，早期发现过敏反应及各种意外。（3 3）某某些些定定位位困困难难的的特特殊殊穿穿刺刺，如如腹腹腔腔神神经经丛丛需需在在放放射射科科或或CTCT室室内内操操作作，并并由由放放射射科科医医师师配配合合，以便定位准确，提高效果，减少合并症。以便定位准确，提高效果，减少合并症。（4 4）神神经经阻阻滞滞治治疗疗与与神神经经阻阻滞滞麻麻醉醉不不同同，不不强强调调用穿刺针寻找异感，以减少组织损伤。用穿刺针寻找异感，以减少组织损伤。（5 5）癌癌痛痛病病人人多多属属晚晚期期，由由于于不不能能进进食食，常常处处于于水水电电解解质质失失衡衡或或休休克克状状态态，应应注注意意输输血血补补液液，以
76、以纠纠正正水电解质紊乱，保持呼吸循环稳定。水电解质紊乱，保持呼吸循环稳定。（6 6）用用微微量量泵泵注注药药或或连连续续硬硬膜膜外外滴滴注注的的病病人人，尽尽可可能取平卧位，护士需陪同，注意观察病人变化。能取平卧位，护士需陪同，注意观察病人变化。（7 7）注注药药前前必必须须回回吸吸，确确认认无无气气、血血、脑脑脊脊液液后后方方可注药。可注药。（8 8）拔拔针针要要缓缓慢慢，深深部部阻阻滞滞时时，如如果果不不想想把把药药物物，特特别别是是神神经经破破坏坏药药遗遗留留在在体体内内，应应一一边边回回吸吸，一一边边拔针，或先注入一定量生理盐水再拔针。拔针，或先注入一定量生理盐水再拔针。穿刺注药后的处
77、理穿刺注药后的处理（1 1）穿穿刺刺点点用用无无菌菌棉棉球球或或小小纱纱布布敷敷贴，贴，3 3天内防湿防水。天内防湿防水。（2 2）末末梢梢神神经经阻阻滞滞后后应应观观察察20-3020-30分分钟钟，切切勿勿让让病病人人主主要要后后立立刻刻离离去去，椎椎管管内内注注药药必必须须卧卧床床观观察察2-32-3小小时时，记记录录疼疼痛痛是是否否减减轻轻或或消消失失，下下肢肢是是否否麻麻木木，感感觉觉和和运运动动有有无无障障碍碍和和不不良良反反应应。椎椎管管内内阻阻滞滞应应定定时时测测量量BPBP、HRHR、RRRR，记录疼痛消失平面。记录疼痛消失平面。 （3 3）注注药药完完毕毕后后局局部部可可出
78、出现现短短暂暂的的麻麻木木、热热 胀胀，一一般般1-21-2天天自自行行消消失失，无无须须特特殊处理。殊处理。（4 4）注注药药后后由由于于穿穿刺刺和和药药液液的的局局部部刺刺激激，有时疼痛加剧，一般有时疼痛加剧，一般2424小时缓解。小时缓解。（5 5）硬硬膜膜外外腔腔置置入入导导管管的的病病人人，导导管管经经皮下隧道引出，以减少感染。皮下隧道引出，以减少感染。（6 6）一一般般3-53-5天天治治疗疗一一次次，3-53-5次次为为一一疗疗程。程。疼疼痛痛治治疗疗应应采采用用综综合合措措施施，麻麻醉醉医医师师除除以以神神经经阻阻滞滞治治疗疗为为主主外外，还还应应考考虑虑药药物物治疗，物理治疗
79、等，以提高疗效。治疗，物理治疗等，以提高疗效。经久不愈的病人，应注意排除其他诊断。经久不愈的病人，应注意排除其他诊断。疼痛治疗的适应症和禁忌症疼痛治疗的适应症和禁忌症适应症和禁忌症适应症和禁忌症禁忌症：禁忌症：（1 1）穿刺部位皮肤或深部组织有感染者；穿刺部位皮肤或深部组织有感染者；（2 2）有明显出血倾向者；有明显出血倾向者；（3 3）有中枢神经系统疾病；有中枢神经系统疾病；（4 4）恶恶液液质质、全全身身极极度度衰衰竭竭或或合合并并严严重重心肺脑肝肾并发症；心肺脑肝肾并发症；（5 5）孕孕妇妇、糖糖尿尿病病、活活动动性性溃溃疡疡、严严重重高高血血压压动动脉脉粥粥样样硬硬化化者者，禁禁用用肾
80、肾上上腺腺皮皮质激素质激素（6 6）有有特特殊殊病病因因的的某某些些疼疼痛痛性性疾疾病病，不不能单独依靠神经阻滞治疗能单独依靠神经阻滞治疗 疼痛治疗的意义疼痛治疗的意义l控制疼痛l改善功能，提高生活质量l治疗疾病 疼痛治疗分类疼痛治疗分类l痛刺激是引起疼痛的根源，消除痛刺激是治本。l痛知觉是一种不愉快的感觉，阻断痛知觉是治标。l痛反应既是一种病理性反应，又是一种病理性刺激，消除痛反应应标本兼治。 疼痛治疗的目的和治疗评价疼痛治疗的目的和治疗评价l疼痛治疗目的是最大程度控制疼痛而且不良反应最小。l慢性疼痛病人应最大程度地提高生活质量。l视觉模拟评分（VAS）是公认的疼痛客观评分法。 急性疼痛治疗
81、药物急性疼痛治疗药物l乙酰氨基酚和非甾类消炎药。lCOX2抑制药。l阿片类镇痛药。l局麻药。l 2肾上腺素能受体激动药。lNMDA受体抑制药。l辅助药（催眠药、抗惊厥药、抗心律失常药、抗抑郁药）。l其它（曲马多、神经妥乐平、高乌甲素等）。 急性疼痛给药方法急性疼痛给药方法l口服、直肠栓剂、皮下注射、肌肉注射、静脉单次或连续注射、局部浸润或胸膜腔、关节腔给药、经皮或经粘膜给药、蛛网膜下腔给药、硬膜外腔给药。 急性疼痛给药方法急性疼痛给药方法lPCA（病人自控镇痛）给药是结合单次给药和连续给药的方法，通常需设定 （1）负荷剂量：目的在于迅速达到药物镇痛的有效浓 （2）持续给药：维持稳态有效的血药浓
82、度 （3）冲击剂量：为适应个体差异以及术后生理需要(如理疗等)，病人可按需自控给予已经预定好的冲击剂量覆盖爆发痛 （4）锁定时间：由于止痛药静注达到最大作用时间有一过程，为防止病人在此期间反复按压冲击键导致药物中毒而设定的每次用药后不反应时间 急性疼痛给药方法急性疼痛给药方法lPCA镇痛可用于静脉止痛（PCIA），硬膜外止痛（PCEA），皮下止痛和蛛网膜下腔止痛。非甾类消炎药在急性疼痛治疗中的应用非甾类消炎药在急性疼痛治疗中的应用l1991年证实了环氧化酶（COX）有两种不同的基因代码，COX1和COX2的基因已被分别表达、克隆、分离和明确了基本结构。lCOX1为结构型，而COX2为诱导型，其
83、结合在几种转录因子上，包括核因子kB（NFkB）和环一磷酸腺苷（cAMP）反应成分结合蛋白（CREB），故受多种炎性介质调节，如脂多糖、前炎性细胞因子（肿瘤坏死因子，白介素1 ）、生长因子等，而白介素4、13和抗炎因子白介素10等抑制其表达。nNSAIDs抑制前列腺素合成，具有中枢和外周抗抑制前列腺素合成，具有中枢和外周抗炎止痛作用，大剂量时还抑制白三烯等炎性介质炎止痛作用，大剂量时还抑制白三烯等炎性介质合成。有封顶效应，且止痛封顶效应较之抗炎合成。有封顶效应，且止痛封顶效应较之抗炎 封封顶效应在较低浓度即可达到。顶效应在较低浓度即可达到。nCOX1抑制剂，介导消炎、止痛、解热效应，也抑制剂，
84、介导消炎、止痛、解热效应，也导致胃肠道反应、肾功能损害，抑制血小板凝集。导致胃肠道反应、肾功能损害，抑制血小板凝集。nCOX2抑制剂，并有抑制细胞因子产生的作用，抑制剂，并有抑制细胞因子产生的作用，塞来昔布、罗非昔布的塞来昔布、罗非昔布的COX2抑制效应为抑制效应为COX1的的375和和800倍。倍。n近来证明，近来证明，COX1 和和COX2的活性在一定的活性在一定程度上是重叠的。人肾脏观察到程度上是重叠的。人肾脏观察到COX2的不的不良反应表现在肾血管床，髓质，间质细胞，良反应表现在肾血管床，髓质，间质细胞，致密斑而致密斑而COX1表现在集合管，薄亨利氏袢表现在集合管，薄亨利氏袢和肾血管床
85、。和肾血管床。COX2抑制剂的胃肠道反应血抑制剂的胃肠道反应血小板抑制作用和肾损害较低，但仍可导致周小板抑制作用和肾损害较低，但仍可导致周围水肿，水钠潴留和高血压。理论上由于前围水肿，水钠潴留和高血压。理论上由于前列环素产生减少，列环素产生减少，COX2抑制剂可能引起心抑制剂可能引起心肌缺血并发症，但循证医学研究表明，心血肌缺血并发症，但循证医学研究表明，心血管并发症并未增多。管并发症并未增多。COX2抑制剂使用的绝对指征为：抑制剂使用的绝对指征为：60岁以上老人（尤其是妇女），岁以上老人（尤其是妇女），上消化道溃疡，使用糖皮质激素上消化道溃疡，使用糖皮质激素和抗凝药，糖尿病和抗凝药，糖尿病,
86、长期使用非长期使用非甾类消炎药者也以选择甾类消炎药者也以选择COX2抑抑制剂较为安全。制剂较为安全。NSAIDs分类分类lNSAIDs还可分为酸类和非酸类，酸类都是高脂 水极性，pka3.5 5.5，蛋白结合率高（90% 95%以上），剂量自几毫克（氯诺昔康）到0.8克（水杨酸），药动学参数不同。l酸类NSAIDs可开放血管内皮层，在肠、肾和骨髓内浓度高，特别在酸性环境下（炎性组织，上消化道，肾集合管）浓度更高，解释了其副作用主要发生在上述脏器。上呼吸道慢性炎症可导致药物在粘膜蓄积，是阿司匹林哮喘的原因。酸类药可分为四类：酸类药可分为四类：1. 低强度、短半衰期，如布洛芬，用于偶发、轻度炎痛；
87、低强度、短半衰期，如布洛芬，用于偶发、轻度炎痛；2. 高强度、短半衰期，如双氯芬酸、氯诺昔康、酮洛酸、高强度、短半衰期，如双氯芬酸、氯诺昔康、酮洛酸、吲哚美辛，用于急性痛和慢性疼痛的爆发痛。酮洛酸和吲哚美辛，用于急性痛和慢性疼痛的爆发痛。酮洛酸和氯诺昔康可注射；氯诺昔康可注射；3. 中强度、中半衰期，如萘普生；中强度、中半衰期，如萘普生；4. 高强度、长半衰期，如昔康类（美洛昔康、吡罗昔康）高强度、长半衰期，如昔康类（美洛昔康、吡罗昔康），此类药有高度肠循环，半衰期数天，用于慢性痛，但，此类药有高度肠循环，半衰期数天，用于慢性痛，但胃肠道副作用较重。胃肠道副作用较重。-非酸类非酸类Acetam
88、inophen（乙酰氨基酚）乙酰氨基酚）pKa为中性，为中性，血浆蛋白结合率低，全身均匀分布，仅有解热镇痛血浆蛋白结合率低，全身均匀分布，仅有解热镇痛作用，几无抗炎作用，肾毒性低，胃肠道副作用小，作用，几无抗炎作用，肾毒性低，胃肠道副作用小，是急慢性疼痛治疗的重要药物。是急慢性疼痛治疗的重要药物。-乙酰氨基酚抑制周围和脊髓前列腺素释放，并对有乙酰氨基酚抑制周围和脊髓前列腺素释放，并对有脊髓止痛作用的血清素有一定效应。它和脊髓止痛作用的血清素有一定效应。它和NSAIDs药药物均可减少中枢物均可减少中枢NO产生，但仅有乙酰氨基酚可以抑产生，但仅有乙酰氨基酚可以抑制制COX3同工酶。乙酰氨基酚加同工
89、酶。乙酰氨基酚加NSAIDs类在多种动类在多种动物和人体表现协同作用。物和人体表现协同作用。-乙酰氨基酚、氯诺昔康、酮洛酸、酮洛芬和双氯酚乙酰氨基酚、氯诺昔康、酮洛酸、酮洛芬和双氯酚酸是目前可运用于静脉注射的酸是目前可运用于静脉注射的NSAIDs类药物。类药物。-乙酰氨基酚易于透过血脑屏障，故有中枢和外周双乙酰氨基酚易于透过血脑屏障，故有中枢和外周双重作用。其严重副作用少，但可能导致肝脏毒性。重作用。其严重副作用少，但可能导致肝脏毒性。- 乙酰氨基酚可口服、直肠或静脉给药。剂量：单乙酰氨基酚可口服、直肠或静脉给药。剂量：单一药物止痛时，一药物止痛时，1g/6h；在肝功能不全或用酶在肝功能不全或
90、用酶P-450诱诱导剂（如抗惊厥药）时，剂量不超过导剂（如抗惊厥药）时，剂量不超过4g/d；与；与NSAIDs合用剂量不超过合用剂量不超过4g/d；直肠给药吸收较慢且直肠给药吸收较慢且不稳定，首剂不小于不稳定，首剂不小于2g，继之继之4小时小时1g。日间手术或中小手术后推荐使用乙酰氨基酚日间手术或中小手术后推荐使用乙酰氨基酚（1g/6h） 加加NSAIDs类（如类（如declofenac 100mg，1/4h，或，或katarolac，万络，吲哚美辛，氯诺昔康）。万络，吲哚美辛，氯诺昔康）。-乙酰氨基酚乙酰氨基酚+NSAIDs和乙酰氨基酚和乙酰氨基酚+可待因都表现可待因都表现为疼痛减轻更快，持续时间更长，但前者副作用为疼痛减轻更快，持续时间更长，但前者副作用较小。较小。-乙酰氨基酚用于乙酰氨基酚用于PCA镇痛：静注镇痛：静注propacetamal 1g/6h，可减少吗啡消耗约可减少吗啡消耗约40%。静注。静注propacetamal 1g/6h加加diclofenac50mg/8h（或（或ketarolac 1030mg/8h或氯诺昔康或氯诺昔康1620mg/d）止痛效果更佳，阿片类药物用量更少。止痛效果更佳，阿片类药物用量更少。
