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1、透析用水处理技术新进展透析用水处理技术新进展 季大玺季大玺季大玺季大玺 南京军区南京总医院南京军区南京总医院南京军区南京总医院南京军区南京总医院 全军肾脏病研究所全军肾脏病研究所全军肾脏病研究所全军肾脏病研究所 南京大学医学院临床学院南京大学医学院临床学院南京大学医学院临床学院南京大学医学院临床学院透析用水处理技术新进展透析用水处理技术新进展内容提要内容提要概概 述述水水中中污染物的种类污染物的种类及及处理处理透析用水污染物的危害透析用水污染物的危害水处理的监测、消毒和维护水处理的监测、消毒和维护1234透析用水处理技术新进展透析用水处理技术新进展为什么重视水处理？为什么重视水处理？正常人平均
2、每周饮水正常人平均每周饮水正常人平均每周饮水正常人平均每周饮水14L14L肠道、肝脏肠道、肝脏肠道、肝脏肠道、肝脏血液血液血液血液肾脏清除肾脏清除肾脏清除肾脏清除血液透析病人平均每周接触血液透析病人平均每周接触血液透析病人平均每周接触血液透析病人平均每周接触360L360L水水水水水直接跟血液交互水直接跟血液交互水直接跟血液交互水直接跟血液交互毒物一旦进入血液，肾脏不能排除毒物一旦进入血液，肾脏不能排除毒物一旦进入血液，肾脏不能排除毒物一旦进入血液，肾脏不能排除水质的改进：软水水质的改进：软水水质的改进：软水水质的改进：软水 反渗水反渗水反渗水反渗水 超纯水超纯水超纯水超纯水透析方式透析方式透
3、析方式透析方式:HD :HD :HD :HD 高通量透析高通量透析高通量透析高通量透析 液透析滤过液透析滤过液透析滤过液透析滤过 国际上每国际上每国际上每国际上每5 5 5 5年更新一次透析用水标准年更新一次透析用水标准年更新一次透析用水标准年更新一次透析用水标准中国的标准是中国的标准是中国的标准是中国的标准是血液透析和相关治疗用水血液透析和相关治疗用水血液透析和相关治疗用水血液透析和相关治疗用水 （YY0572-2005YY0572-2005YY0572-2005YY0572-2005），并参考），并参考），并参考），并参考2008200820082008年年年年AAMIAAMIAAMIAA
4、MI标准标准标准标准透析用水处理技术新进展透析用水处理技术新进展水处理的目的水处理的目的 清除所有：清除所有： 对人体有害的物质对人体有害的物质 影响透析液电解质浓度的物质影响透析液电解质浓度的物质 对透析机造成损害的物质对透析机造成损害的物质透析用水处理技术新进展透析用水处理技术新进展目前国内现状目前国内现状2004200420042004年北京市内毒素超标年北京市内毒素超标年北京市内毒素超标年北京市内毒素超标28% 28% 28% 28% （中国血液净化中国血液净化中国血液净化中国血液净化2006200620062006年年年年4 4 4 4期）期）期）期）2005200520052005
5、年上海市年上海市年上海市年上海市10101010家单位家单位家单位家单位20%20%20%20%细菌及内毒素超标细菌及内毒素超标细菌及内毒素超标细菌及内毒素超标2009200920092009年年年年7 7 7 7月苏北血透相关检查月苏北血透相关检查月苏北血透相关检查月苏北血透相关检查80%80%80%80%未测内毒素未测内毒素未测内毒素未测内毒素目前仍有水质不达标造成群发性病人损害的事件目前仍有水质不达标造成群发性病人损害的事件目前仍有水质不达标造成群发性病人损害的事件目前仍有水质不达标造成群发性病人损害的事件 连云港连云港, ,镇江镇江透析用水处理技术新进展透析用水处理技术新进展内容提要内
6、容提要概述概述水水中中污染物的种类污染物的种类及及处理处理透析用水污染物的危害透析用水污染物的危害水处理的监测、消毒和维护水处理的监测、消毒和维护1234透析用水处理技术新进展透析用水处理技术新进展化化学污染物学污染物 溶解物质如各种离子和气体、有机物溶解物质如各种离子和气体、有机物如悬浮物、胶体物、化肥、内毒素等如悬浮物、胶体物、化肥、内毒素等自来水中的自来水中的化化学生物生物污染物学生物生物污染物生物污染物生物污染物 微生物如藻类、真菌、名种原核类的细菌、微生物如藻类、真菌、名种原核类的细菌、主克次氏体、衣原体和枝原体、及及病毒及类病毒等主克次氏体、衣原体和枝原体、及及病毒及类病毒等工业水
7、处理技术，第二版，周本省主编，2002Rebecca L. Amato 2005透析用水处理技术新进展透析用水处理技术新进展化学方面的考虑机械滤器碳滤器软水器反渗机污污染染物物粒子、悬浮物、胶体物氯胺钙镁钠其他离子、分子、有机物化化学性污染物的分段清除学性污染物的分段清除氯透析用水处理技术新进展透析用水处理技术新进展生物性污染物的分段清除生物性污染物的分段清除微生物微生物方面方面的考虑的考虑Microbiological aspects机械过滤器碳过滤器软水器反渗机AAMI 200CFU/mlEuro 120EU/L(0.12EU/ml)对死亡率的校正危险比对死亡率的校正危险比p=0.01p=
8、0.05p=0.04Japan Europe upper limits Hasegawa et al, JASN 2008全因死亡心梗死亡脑血管死亡对照2.00日本透析用水內毒素标淮 0.03 EU/ml透析用水处理技术新进展透析用水处理技术新进展化学污染物超标的危害化学污染物超标的危害污染物污染物污染物污染物 毒毒毒毒 性性性性 作作作作 用用用用铝铝铝铝 透析脑病、骨病、小细胞性贫血透析脑病、骨病、小细胞性贫血透析脑病、骨病、小细胞性贫血透析脑病、骨病、小细胞性贫血钙、镁钙、镁钙、镁钙、镁 硬水综合征、恶心、呕吐、肌无力、硬水综合征、恶心、呕吐、肌无力、硬水综合征、恶心、呕吐、肌无力、硬水
9、综合征、恶心、呕吐、肌无力、 头痛、高血压、疲乏头痛、高血压、疲乏头痛、高血压、疲乏头痛、高血压、疲乏氯胺氯胺氯胺氯胺 溶血、贫血、高铁血红蛋白血症溶血、贫血、高铁血红蛋白血症溶血、贫血、高铁血红蛋白血症溶血、贫血、高铁血红蛋白血症铜铜铜铜 恶心、怕冷、头痛、严重溶血、肝炎恶心、怕冷、头痛、严重溶血、肝炎恶心、怕冷、头痛、严重溶血、肝炎恶心、怕冷、头痛、严重溶血、肝炎氟氟氟氟 骨病、骨软化骨病、骨软化骨病、骨软化骨病、骨软化透析用水处理技术新进展透析用水处理技术新进展化学污染物超标的危害化学污染物超标的危害污染物污染物污染物污染物 毒毒毒毒 性性性性 作作作作 用用用用亚硝酸盐亚硝酸盐亚硝酸盐
10、亚硝酸盐 高铁血红蛋白血症、紫绀、低血压、恶心高铁血红蛋白血症、紫绀、低血压、恶心高铁血红蛋白血症、紫绀、低血压、恶心高铁血红蛋白血症、紫绀、低血压、恶心钠钠钠钠 高血压、肺水肿、头痛、口渴、心动过速、高血压、肺水肿、头痛、口渴、心动过速、高血压、肺水肿、头痛、口渴、心动过速、高血压、肺水肿、头痛、口渴、心动过速、 晕厥、昏迷晕厥、昏迷晕厥、昏迷晕厥、昏迷硫酸根硫酸根硫酸根硫酸根 恶心、呕吐、代谢性酸中毒恶心、呕吐、代谢性酸中毒恶心、呕吐、代谢性酸中毒恶心、呕吐、代谢性酸中毒锌锌锌锌 贫血、恶心、呕吐、发热贫血、恶心、呕吐、发热贫血、恶心、呕吐、发热贫血、恶心、呕吐、发热微生物微生物微生物微生
11、物 怕冷、发热、恶心、败血症怕冷、发热、恶心、败血症怕冷、发热、恶心、败血症怕冷、发热、恶心、败血症致热源致热源致热源致热源 致热原反应、低血压、紫绀、休克致热原反应、低血压、紫绀、休克致热原反应、低血压、紫绀、休克致热原反应、低血压、紫绀、休克透析用水处理技术新进展透析用水处理技术新进展硬水症硬水症致热原反应致热原反应骨质疏松症骨质疏松症水中污染物引起的部分并发症水中污染物引起的部分并发症透析用水处理技术新进展透析用水处理技术新进展将将“尿毒症反应尿毒症反应”和和“对水的反应对水的反应”分开很分开很困难困难如果病人是急性和亚急性发病，容易和水质量联系起如果病人是急性和亚急性发病，容易和水质量
12、联系起如果病人是急性和亚急性发病，容易和水质量联系起如果病人是急性和亚急性发病，容易和水质量联系起来来来来如果病人出现的是慢性症状，很容易将病人的症状跟如果病人出现的是慢性症状，很容易将病人的症状跟如果病人出现的是慢性症状，很容易将病人的症状跟如果病人出现的是慢性症状，很容易将病人的症状跟“ “这是尿毒症的表现这是尿毒症的表现这是尿毒症的表现这是尿毒症的表现” ”联系起来联系起来联系起来联系起来甚至更复杂：不同的污染物出现完全一致的临床表现甚至更复杂：不同的污染物出现完全一致的临床表现甚至更复杂：不同的污染物出现完全一致的临床表现甚至更复杂：不同的污染物出现完全一致的临床表现铜中毒和内毒素反应
13、一样铜中毒和内毒素反应一样铜中毒和内毒素反应一样铜中毒和内毒素反应一样钙中毒、氟中毒和钠中毒表现很相似钙中毒、氟中毒和钠中毒表现很相似钙中毒、氟中毒和钠中毒表现很相似钙中毒、氟中毒和钠中毒表现很相似透析用水处理技术新进展透析用水处理技术新进展化学污染物超标的原因化学污染物超标的原因主要是水处理设备问题主要是水处理设备问题主要是水处理设备问题主要是水处理设备问题软水器故障：再生周期设置不对（长）、软水器故障：再生周期设置不对（长）、软水器故障：再生周期设置不对（长）、软水器故障：再生周期设置不对（长）、软水器容量小软水器容量小软水器容量小软水器容量小树脂过期树脂过期树脂过期树脂过期反渗膜对离子的
14、清除率下降反渗膜对离子的清除率下降反渗膜对离子的清除率下降反渗膜对离子的清除率下降再生盐不合格再生盐不合格再生盐不合格再生盐不合格透析用水处理技术新进展透析用水处理技术新进展水中氯和氯胺的来源水中氯和氯胺的来源市水中加入氯和氯胺以消毒市水中加入氯和氯胺以消毒市水中加入氯和氯胺以消毒市水中加入氯和氯胺以消毒单独使用氯的缺点：挥发、需要的浓度高、与水中单独使用氯的缺点：挥发、需要的浓度高、与水中单独使用氯的缺点：挥发、需要的浓度高、与水中单独使用氯的缺点：挥发、需要的浓度高、与水中的有机物结合形成三氯甲烷、三氯甲烷有致癌性的有机物结合形成三氯甲烷、三氯甲烷有致癌性的有机物结合形成三氯甲烷、三氯甲烷
15、有致癌性的有机物结合形成三氯甲烷、三氯甲烷有致癌性氯胺的优点：稳定、需要的浓度低、不形成三氯甲氯胺的优点：稳定、需要的浓度低、不形成三氯甲氯胺的优点：稳定、需要的浓度低、不形成三氯甲氯胺的优点：稳定、需要的浓度低、不形成三氯甲烷、无致癌性烷、无致癌性烷、无致癌性烷、无致癌性氯和氯胺对氯和氯胺对氯和氯胺对氯和氯胺对RORO膜和病人有害，国内外有大量的关于氯膜和病人有害，国内外有大量的关于氯膜和病人有害，国内外有大量的关于氯膜和病人有害，国内外有大量的关于氯胺事故导致的临床事件，但报告不多胺事故导致的临床事件，但报告不多胺事故导致的临床事件，但报告不多胺事故导致的临床事件，但报告不多透析用水处理技
16、术新进展透析用水处理技术新进展内容提要内容提要概概 述述 水水中中污染物的种类污染物的种类及及处理处理透析用水污染物的危害透析用水污染物的危害 水处理的监测、消毒和维护水处理的监测、消毒和维护1234透析用水处理技术新进展透析用水处理技术新进展透析用水细菌和内毒素的细菌检测透析用水细菌和内毒素的细菌检测In deciding how often to disinfect the RO system, remember that the RO water bacteria samples need to be drawn at the worst case scenario. Otherwise
17、, how would you know that you only need to disinfect the RO system, say, once a month if your unit is culturing after the monthly disinfection? Also remember that thisprocedure only proves the efficacy of the sanitization process; it does not show whether the frequency of disinfection is adequate. T
18、herefore, draw your culture samples before you disinfect the water purification system and hemodialysis machines. This will demonstrate whether your procedures are, in fact, sufficient. (GE Infrastructure Water & Process Technology 2000)要了解反渗系统应多久消毒一次，反渗水细菌采样必需在最坏的要了解反渗系统应多久消毒一次，反渗水细菌采样必需在最坏的状况下进行。否
19、则，你怎么知道反渗系统只需要每月消毒状况下进行。否则，你怎么知道反渗系统只需要每月消毒.如果你如果你在每月消毒后才采样在每月消毒后才采样?细菌检测只是证明消毒程序的有效性，它细菌检测只是证明消毒程序的有效性，它不能表现消毒频率是否足够，所以请在水净化系统和血透机消毒不能表现消毒频率是否足够，所以请在水净化系统和血透机消毒前采集细菌检测的样本，这会证明你的消毒程序是真正充分的前采集细菌检测的样本，这会证明你的消毒程序是真正充分的细菌检测细菌检测采样应在系统消毒之前采样应在系统消毒之前!(GE Intrastructure Water & process Tecl. 2000)透析用水处理技术新进
20、展透析用水处理技术新进展细菌检测采样方法细菌检测采样方法建议的采样方法建议的采样方法1.打开反渗系统，关上球阀，把连接透析机的管道拆打开反渗系统，关上球阀，把连接透析机的管道拆下下(注意注意:无菌操作防止反污染反渗水管内部无菌操作防止反污染反渗水管内部)2.打开球阀，用反渗水冲洗球阀内部打开球阀，用反渗水冲洗球阀内部30秒秒3.用用70%的酒精替要检查的反渗水管球阀下的快接头的酒精替要检查的反渗水管球阀下的快接头内外侧消毒内外侧消毒，最好连续消毒两次，最好连续消毒两次4.等酒精已完全挥发，用已灭菌的等酒精已完全挥发，用已灭菌的瓶子收集约瓶子收集约100500ml反渗水反渗水，注意瓶子入口不能碰
21、到，注意瓶子入口不能碰到快接头外侧快接头外侧5.把把反渗水样尽快送到实验室反渗水样尽快送到实验室(2小时之内小时之内)。把把0.2-0.5ml的的反渗水样品平均涂抹在培养基表面反渗水样品平均涂抹在培养基表面(样品涂样品涂抹步骤最好在无菌平流箱内进行抹步骤最好在无菌平流箱内进行)6.最后把培养皿的盖子合上，最后把培养皿的盖子合上，用透明胶带把培养皿沿用透明胶带把培养皿沿边贴上封住边贴上封住，把，把培养皿反过来培养皿反过来(盖子朝下盖子朝下)平放平放，最好，最好能用透明胶袋把培养皿封上，以保持湿润。放置在能用透明胶袋把培养皿封上，以保持湿润。放置在室室温环境温环境17-250C(尽可能避光尽可能避
22、光)，一星期后检查结果，一星期后检查结果冲洗球阀内部快接头內外侧消毒收集反渗水透析用水处理技术新进展透析用水处理技术新进展欧洲标准建议细菌培养方法欧洲标准建议细菌培养方法- 最少每月一次检查细菌量最少每月一次检查细菌量-培养基琼脂，水中的细菌是我们培养基琼脂，水中的细菌是我们的主要目标，建议采用食品工业常的主要目标，建议采用食品工业常用的用的”低营养低营养”培养基，例如培养基，例如TGEA(胰蛋白胨析取葡萄糖琼脂胰蛋白胨析取葡萄糖琼脂)、R2A(法国法国)-定量定量0.2-0.5ml平板涂布法，跟据平板涂布法，跟据需要可稀释样品需要可稀释样品(例如例如10、100、1000倍稀释倍稀释)-培养
23、温度应采用培养温度应采用17-23oC(或室温，或室温，水中细菌在水中细菌在37oC不能生长，分枝不能生长，分枝杆菌例外杆菌例外)-在黑暗环境下培养最少在黑暗环境下培养最少7天天(水中水中细菌生长缓慢，尤真是分枝杆菌细菌生长缓慢，尤真是分枝杆菌)Water0.3mlTGEAWater1000mlMEA麦芽汁浸出麦芽汁浸出琼脂琼脂SurfacegrowthTGEA麦芽汁浸出麦芽汁浸出琼脂琼脂(MEA)培养培养水中真菌和酵母菌水中真菌和酵母菌菌落菌落透析用水处理技术新进展透析用水处理技术新进展TryptoneCLEDNutrientPlateTryptoneBloodGlucoseAgarCoun
24、tSoyAgarExtractAgarAgarAgar%100%=6.9x103CFU比较不同微生物培养方法的结果比较不同微生物培养方法的结果MICROBIOLOGICAL CULTIVATION MEDIA AT 20C AND 37C (7 days incubation)透析用水处理技术新进展透析用水处理技术新进展三种细菌培养基成份对比三种细菌培养基成份对比1.胰化蛋白腖葡萄糖培养基（胰化蛋白腖葡萄糖培养基（Tryptoneglucoseextractagar，TGEA）葡萄糖（葡萄糖（Glucose）1.0g胰化蛋白腖（胰化蛋白腖（Tryptose）5.0g牛肉抽出物（牛肉抽出物（Be
25、efextract）3.0g琼脂（琼脂（Agar）15.0g试剂水加至试剂水加至1L2.胰蛋白胨大豆琼脂培养基（胰蛋白胨大豆琼脂培养基（Tryptonesoyagar,TSA）胰化蛋白胨胰化蛋白胨15.0g(1.5%)大豆蛋白胨大豆蛋白胨5.0g(0.5%)氯化钠氯化钠5.0g(0.5%)琼脂琼脂16.0g(1.6%)试剂水加至试剂水加至1L3.培养皿计数培养基（培养皿计数培养基（Platecountagar，PCA）葡萄糖（葡萄糖（Glucose）1.0g胰化蛋白腖（胰化蛋白腖（Tryptose）5.0g酵母抽出物（酵母抽出物（Yeastextract）2.5g琼脂（琼脂（Agar）15.0
26、g试剂水加至试剂水加至1L透析用水处理技术新进展透析用水处理技术新进展细菌培养方法细菌培养方法可使用培养板，取样可使用培养板，取样可使用培养板，取样可使用培养板，取样0.1-0.5mL0.1-0.5mL，滴入培养基中，用，滴入培养基中，用，滴入培养基中，用，滴入培养基中，用无菌棒把液体均匀涂于培养基表面（不用白金耳，无菌棒把液体均匀涂于培养基表面（不用白金耳，无菌棒把液体均匀涂于培养基表面（不用白金耳，无菌棒把液体均匀涂于培养基表面（不用白金耳，因体积太小）因体积太小）因体积太小）因体积太小）应当使用胰蛋白酶解酪蛋白培养基应当使用胰蛋白酶解酪蛋白培养基应当使用胰蛋白酶解酪蛋白培养基应当使用胰蛋
27、白酶解酪蛋白培养基原来曾经推荐使用血液琼脂或标准琼脂，但碳酸盐原来曾经推荐使用血液琼脂或标准琼脂，但碳酸盐原来曾经推荐使用血液琼脂或标准琼脂，但碳酸盐原来曾经推荐使用血液琼脂或标准琼脂，但碳酸盐透析液中的细菌很难在这种培养基中生长，导致假透析液中的细菌很难在这种培养基中生长，导致假透析液中的细菌很难在这种培养基中生长，导致假透析液中的细菌很难在这种培养基中生长，导致假阴性结果阴性结果阴性结果阴性结果 35-3735-37度培养度培养度培养度培养4848小时小时小时小时透析用水处理技术新进展透析用水处理技术新进展四种培养方法比较四种培养方法比较 方法方法方法方法培养基培养基培养基培养基培养温度培
28、养温度培养温度培养温度培养时间培养时间培养时间培养时间A A( (国内国内) )哥伦比亚血琼脂平哥伦比亚血琼脂平板培养基板培养基37C37C48h48hB B( (AAMIAAMI) )TSATSA培养基培养基37C37C48h48hC C( (改良改良EBPGEBPG) )R2AR2A培养基培养基37C37C48h48hD D( (EBPGEBPG) )R2AR2A培养基培养基20C20C7d7d透析用水处理技术新进展透析用水处理技术新进展四种方法比较（四种方法比较（BoxplotBoxplot）A(国内)B(AAMI)C(改良EBPG)D(EBPG)Log10(菌落计数)透析用水处理技术新
29、进展透析用水处理技术新进展透析用水的内毒素检测透析用水的内毒素检测 LALLAL(LimulusAmoebocyteLysate鲎变形细胞溶解产物鲎变形细胞溶解产物)化验檢測水中內化验檢測水中內毒素毒素LAL化验有两种化验有两种;1.定性凝胶凝固定性凝胶凝固(灵敏灵敏度固定度固定)化验化验,2.定量动态定量动态(分光光度测分光光度测定法定法-灵敏度可变灵敏度可变)化验化验如果使用如果使用LAL凝胶凝固化验，则每次最凝胶凝固化验，则每次最少使用少使用2支试管化验支试管化验如果是科室自己的进行化验，每年应找如果是科室自己的进行化验，每年应找院外合格化验所对照化验结果最少一次院外合格化验所对照化验结
30、果最少一次采样品方法请参考生产商建议采样品方法请参考生产商建议LAL试剂试剂样品样品Incubate37C1hour凝固凝固=阳性阳性内毒素浓度内毒素浓度大于化验灵大于化验灵敏度敏度不凝固不凝固=阴阴性内毒素浓性内毒素浓度少于化验度少于化验灵敏度灵敏度透析用水处理技术新进展透析用水处理技术新进展Minntech Minntech Pyrosate LAL Pyrosate LAL 內毒素檢測內毒素檢測反渗水反渗水=1EU/ml(中国中国)透析液透析液=0.25EU/ml(歐洲歐洲)透析用水处理技术新进展透析用水处理技术新进展血液净化标准操作规程血液净化标准操作规程 (2010 (2010 版版
31、) )透析用水的水质监控透析用水的水质监控透析用水的水质监控透析用水的水质监控（一）（一）（一）（一） 电导率正常值约电导率正常值约电导率正常值约电导率正常值约10s/cm10s/cm10s/cm10s/cm（二）（二）（二）（二） 纯水的纯水的纯水的纯水的pH pH pH pH 值应维持在值应维持在值应维持在值应维持在5 5 5 57 7 7 7 的正常范围的正常范围的正常范围的正常范围（三）（三）（三）（三） 细菌培养应每月细菌培养应每月细菌培养应每月细菌培养应每月1 1 1 1 次，要求细菌数次，要求细菌数次，要求细菌数次，要求细菌数200 cfu/ml200 cfu/ml200 cfu
32、/ml200 cfu/ml；采样部位为反渗水输水管路的；采样部位为反渗水输水管路的；采样部位为反渗水输水管路的；采样部位为反渗水输水管路的末端。透析机每台透析机每年至少检测末端。透析机每台透析机每年至少检测末端。透析机每台透析机每年至少检测末端。透析机每台透析机每年至少检测1 1 1 1 次次次次（四）（四）（四）（四） 内毒素检测至少每内毒素检测至少每内毒素检测至少每内毒素检测至少每3 3 3 3 个月个月个月个月1 1 1 1 次，要求细菌数次，要求细菌数次，要求细菌数次，要求细菌数200 cfu/ml200 cfu/ml200 cfu/ml200 cfu/ml，内毒素，内毒素，内毒素，内
33、毒素2 EU/ml2 EU/ml2 EU/ml2 EU/ml；采样部位同上。每台透析机每年至少检测采样部位同上。每台透析机每年至少检测采样部位同上。每台透析机每年至少检测采样部位同上。每台透析机每年至少检测1 1 1 1 次次次次（五）（五）（五）（五） 化学污染物情况至少每年测定化学污染物情况至少每年测定化学污染物情况至少每年测定化学污染物情况至少每年测定1 1 1 1 次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行1 1 1 1 次，次，次，次，参考参考参考参考2008 2008 2008 2
34、008 年美国年美国年美国年美国AAMI AAMI AAMI AAMI 标准标准标准标准透析用水处理技术新进展透析用水处理技术新进展AMMIAMMI标准中对水质检测的规定标准中对水质检测的规定检测项目检测项目检测项目检测项目检测内容检测内容检测内容检测内容检测频率检测频率检测频率检测频率透析液透析液透析液透析液细菌和内毒素细菌和内毒素细菌和内毒素细菌和内毒素每月（透析机配比的透析液）每月（透析机配比的透析液）每月（透析机配比的透析液）每月（透析机配比的透析液）供水管路供水管路供水管路供水管路细菌和内毒素细菌和内毒素细菌和内毒素细菌和内毒素每月每月每月每月水箱（如有）水箱（如有）水箱（如有）水箱
35、（如有）细菌和内毒素细菌和内毒素细菌和内毒素细菌和内毒素每周每周每周每周反渗机反渗机反渗机反渗机产水率、电导度产水率、电导度产水率、电导度产水率、电导度每天每天每天每天 活性炭罐活性炭罐活性炭罐活性炭罐软水中的游离氯软水中的游离氯软水中的游离氯软水中的游离氯每天每天每天每天树脂罐树脂罐树脂罐树脂罐软水中的硬度软水中的硬度软水中的硬度软水中的硬度每天每天每天每天透析用水处理技术新进展透析用水处理技术新进展透析用水与透析液的细菌和内毒素标准透析用水与透析液的细菌和内毒素标准 AAMIAAMI 歐洲药典歐洲药典歐洲药典歐洲药典中国中国中国中国FDAISOISOFDAISOISO中国中国中国中国卫生部
36、卫生部卫生部卫生部RD52:2004RD52:2004 EURPHEURPHYY0572YY057213959116631395911663血净血净血净血净SOPSOPRD62:200RD62:2006 6 1992200519922005200920092010200920092010透析用水透析用水细细菌菌CFU/ml200(干预干预50)100100100-200内毒内毒素素EU/ml2(干预干预 1)0.2510.25-2透析液透析液细细菌菌CFU/ml200(干预干预 50)-100200内毒内毒素素EU/ml2(干预干预 1) -5-0.52美国美国AAMIRD-522004年年标
37、准标准 - 细菌 200 cfu/ml / 内毒素 2 eu/ml超纯超纯 - 细菌 0.1 cfu/ml / 内毒素 0.03 eu/ml输注用透析液输注用透析液 细菌 1x10-6( 1cfu / 1000 liter) 内毒素 0.03 eu/ml最终透析液的纯度分级最终透析液的纯度分级ISO11663-20092009年年4月月标准标准 - 细菌 100 cfu/ml / 内毒素 0.5 eu/ml超纯超纯 - 细菌 0.1 cfu/ml / 内毒素 0.03 eu/ml无菌无热源液无菌无热源液及及在线生产的置换液在线生产的置换液 细菌 1x10-6( 1cfu / 1000 lite
38、r) 内毒素 0.03 eu/ml透析用水处理技术新进展透析用水处理技术新进展血液透析用水允许的化学污染物的最大浓度血液透析用水允许的化学污染物的最大浓度污染物污染物允许最大的化学污染物允许最大的化学污染物的浓度的浓度(mg/L)(mg/L)污染物污染物允许最大的化学污染物的允许最大的化学污染物的浓度浓度(mg/L)(mg/L)钙钙2 (0.1mEq/L)2 (0.1mEq/L)2 (0.1mEq/L)2 (0.1mEq/L)铝铝0.010.010.010.01镁镁4 (0.3mEq/L)4 (0.3mEq/L)4 (0.3mEq/L)4 (0.3mEq/L)砷砷0.0050.0050.005
39、0.005钠钠70 (3.0mEq/L)70 (3.0mEq/L)70 (3.0mEq/L)70 (3.0mEq/L)铅铅0.0050.0050.0050.005钾钾8 (0.2mEq/L)8 (0.2mEq/L)8 (0.2mEq/L)8 (0.2mEq/L)银银0.0050.0050.0050.005氟氟0.20.20.20.2镉镉0.0010.0010.0010.001氯（自由态）氯（自由态）0.50.50.50.5铬铬0.0140.0140.0140.014氯胺氯胺0.10.10.10.1硒硒0.090.090.090.09硝酸盐硝酸盐2.02.02.02.0汞汞0.00020.000
40、20.00020.0002硫酸盐硫酸盐100.0100.0100.0100.0锑锑0.0060.0060.0060.006铜铜0.10.10.10.1铍铍0.00040.00040.00040.0004钡钡0.10.10.10.1铊铊0.0020.0020.0020.002锌锌0.10.10.10.1AAMI RD62:2006透析用水处理技术新进展透析用水处理技术新进展预处理、反渗机预处理、反渗机/ /水管维护水管维护定期更換滤器定期更換滤器定期反冲(每天)反渗机 前处理系统反渗水输水水管直供系统(病房内)加压泵反渗机砂滤器树脂软水器连接血透机5-10m精密过滤器1-5m精密过滤器监水桶再生
41、裝置水处理机房水处理机房反渗膜/水箱/水管定期消毒(每周-每月)，消毒后检查確认化学消毒剂残留量活性炭滤器-定期反冲(每天)-定期更换活性碳填料定期反冲与再生加盐, 保持盐水飽和血透室内血透室内透析用水处理技术新进展透析用水处理技术新进展预处理、反渗机预处理、反渗机/ /水管监护水管监护( (无渗漏无渗漏) )反渗机 前处理系统反渗水输水水管直供系统(病房内)加压泵反渗机砂滤器树脂软水器连接血透机5-10m精密过滤器1-5m精密过滤器监水桶再生裝置水处理机房活性炭滤器- 碳滤器后採样检测氯、氯胺(总氯) 0.1mg/l (每天)- 前后压力下降1bar- 无渗漏血透室内採样点: 反渗机后出水管
42、、回水管- 採样培养细菌 200 cfu/ml (每月)- 採样检测内毒素 2 eu/ml (每3月)- 採样检测化学污染物(每年)- 无渗漏机器自动监测产水反渗水电机器自动监测产水反渗水电导度导度50 S/cm2(保持稳定保持稳定)- 前后压力下降1bar- 无渗漏- 前后压力下降1bar- 无渗漏- 软水器后採样检测水硬度17.5mg/l (每天)- 前后压力下降1bar- 无渗漏卫生部血淨SOP2010 AAMI Rebecca L. Amato 2005透析用水处理技术新进展透析用水处理技术新进展水处理系统监测水处理系统监测物理性监测物理性监测(压力表压力表)压力压力/前后压力下降前后
43、压力下降所有过滤器每天检查纪录所有过滤器每天检查纪录化学性监测化学性监测(采样口、电导率计、采样口、电导率计、试剂试试剂试纸纸)总氯浓度总氯浓度-活性碳吸附滤器后活性碳吸附滤器后/每一班治疗前必需检测每一班治疗前必需检测纪录纪录氯和氯胺氯和氯胺浓度浓度水硬度水硬度-软水器后软水器后/最後一班治疗後最後一班治疗後/每天每天检查纪录检查纪录可溶解盐排斥率可溶解盐排斥率-反渗系统后反渗系统后/开始治疗前开始治疗前/每天检查纪录每天检查纪录电导率电导率反渗系统前后反渗系统前后/开始治疗前开始治疗前/每天检查纪录每天检查纪录生物品质监测生物品质监测(采样口、微生物培养、内毒素采样口、微生物培养、内毒素L
44、AL检查检查 )微生物培养微生物培养/点数点数-反渗水系统反渗水系统/反渗水儲水箱前后反渗水儲水箱前后/系统消毒前系统消毒前/每每月检查纪录月检查纪录内毒素检查内毒素检查-反渗水系统反渗水系统/反渗水儲水箱反渗水儲水箱前后前后/系统消毒前系统消毒前/每月检查每月检查纪录纪录透析用水处理技术新进展透析用水处理技术新进展血透机维护与监测血透机维护与监测( (无渗漏无渗漏) )採样点: 血透机透析液出回水管- 採样培养细菌 200 cfu/ml (每月)- 採样检测内毒素 2 eu/ml (每3月)- 细菌与内毒素检测最少每年每台血透机一次- 无渗漏每次治疗后/每天机器内部消毒/冲洗消毒后检查確认化
45、学消毒剂残留量血透机前面板血血透透机机内内部部通通路路浓缩液吸液部分透析液进透析液进出管出管透析机内部透析液的制做透析机内部透析液的制做浓缩液浓缩液血管路血管路透析器透析器透析液透析液 Used DialysateUsed Dialysate反渗水反渗水体外血液循环体外血液循环透析液通路透析液通路病人病人血透机前面板血透机内部血透机内部穿穿刺刺针针2支支透析膜透析膜病床透析液透析液进出管进出管每次治疗后机器外部消毒/冲洗透析用水处理技术新进展透析用水处理技术新进展浓缩液配制设备维护与监测浓缩液配制设备维护与监测( (无渗漏无渗漏) )干粉自混合桶装供液干粉自混合桶装供液桶装桶装A、B液液透析液
46、监测透析液监测:採样检测採样检测-培养细菌培养细菌200cfu/ml(每月每月)-採样检测内毒素採样检测内毒素2eu/ml(每每3月月)-无渗漏无渗漏配制水箱维护配制水箱维护每天用透析用水清洗一次每天用透析用水清洗一次每周消毒，消毒后检查確认化学每周消毒，消毒后检查確认化学消毒剂残留量消毒剂残留量水桶水桶(容器容器)维护维护每天用透析用水清洗一次每天用透析用水清洗一次每周消毒，消毒后检查確认化学每周消毒，消毒后检查確认化学消毒剂残留量消毒剂残留量透析用水处理技术新进展透析用水处理技术新进展浓缩液是导致透析液细菌污染原因之一浓缩液是导致透析液细菌污染原因之一 盐含量盐含量3.5mol/L3.5m
47、ol/L醋酸盐透析液醋酸盐透析液 抑制细菌生长抑制细菌生长 PH PH3.53.5 盐含量盐含量3.5mol/L3.5mol/L 醋酸醋酸A A浓缩液浓缩液 抑制细菌生长抑制细菌生长 PH PH3.53.5碳酸氢盐碳酸氢盐 透析液透析液 某些细菌能耐受，主要某些细菌能耐受，主要 盐含量盐含量=1.2mol/L =1.2mol/L 是格兰氏阴性杆菌，这是格兰氏阴性杆菌，这 碳酸氢盐碳酸氢盐 些细菌生长的最佳温度些细菌生长的最佳温度 浓缩液浓缩液 是室温或低于室温，故是室温或低于室温，故 PH= 8 PH= 8 一般的储存条件能促进一般的储存条件能促进 细菌繁殖细菌繁殖pp碳酸氢盐溶液，是细菌生长
48、最好的培养基碳酸氢盐溶液，是细菌生长最好的培养基碳酸氢盐溶液，是细菌生长最好的培养基碳酸氢盐溶液，是细菌生长最好的培养基透析用水处理技术新进展透析用水处理技术新进展透析器复用注意事项与监测透析器复用注意事项与监测( (无渗漏无渗漏) )经批准的一次性使用血液透析器不得重复使用；经国家食品药品监督经批准的一次性使用血液透析器不得重复使用；经国家食品药品监督管理局批准的可以重复使用的血液透析器严格执行卫生部管理局批准的可以重复使用的血液透析器严格执行卫生部血液透析血液透析器复用操作规范器复用操作规范；透析器管路不能复用；乙肝病毒、丙肝患者、透析器管路不能复用；乙肝病毒、丙肝患者、HIVHIV及梅毒
49、感染患者不得复用透析器。及梅毒感染患者不得复用透析器。 (SOP2010)(SOP2010)机器复用透析器机器复用透析器机器复用透析器机器复用透析器复用透析器与配制消毒液的水质要达标复用透析器与配制消毒液的水质要达标复用透析器与配制消毒液的水质要达标复用透析器与配制消毒液的水质要达标( ( ( (细菌细菌细菌细菌200 cfu/ml, 200 cfu/ml, 200 cfu/ml, 200 cfu/ml, 内毒素内毒素内毒素内毒素2 eu/ml)2 eu/ml)2 eu/ml)2 eu/ml)保证消毒液浓度达标，並按规范配制消毒液（二人核对并进行浓度检测）保证消毒液浓度达标，並按规范配制消毒液
50、（二人核对并进行浓度检测）保证消毒液浓度达标，並按规范配制消毒液（二人核对并进行浓度检测）保证消毒液浓度达标，並按规范配制消毒液（二人核对并进行浓度检测）进行透析器复用时严格按规范要求进行进行透析器复用时严格按规范要求进行进行透析器复用时严格按规范要求进行进行透析器复用时严格按规范要求进行复用透析器消毒液浸泡时间要足夠复用透析器消毒液浸泡时间要足夠复用透析器消毒液浸泡时间要足夠复用透析器消毒液浸泡时间要足夠储存复用透析器不能冷藏储存复用透析器不能冷藏储存复用透析器不能冷藏储存复用透析器不能冷藏( ( ( (低温低温低温低温202020200 0 0 0C C C C降低过氧乙酸殺菌效能降低过氧
51、乙酸殺菌效能降低过氧乙酸殺菌效能降低过氧乙酸殺菌效能) ) ) )消毒液有效期限内使用消毒液有效期限内使用消毒液有效期限内使用消毒液有效期限内使用避免化学物质残留反应避免化学物质残留反应避免化学物质残留反应避免化学物质残留反应 For single use onlyFor single use only一次性使用一次性使用2可重复使用可重复使用 FORFORREUSEREUSE透析用水处理技术新进展透析用水处理技术新进展下水管对透析机内部的反向污染下水管对透析机内部的反向污染气隔的使用气隔的使用气隔的使用气隔的使用微生物是能自己走动的!透析用水处理技术新进展透析用水处理技术新进展透析用水微生物
52、污染状况图透析用水微生物污染状况图透析用水处理技术新进展透析用水处理技术新进展透析液污染物通过反超滤和反弥散进入血流透析液污染物通过反超滤和反弥散进入血流反弥散反弥散反超滤反超滤截留内毒素！截留内毒素！截留内毒素！截留内毒素！透析用水处理技术新进展透析用水处理技术新进展如何改善透析液质量？如何改善透析液质量？vv透析用水：透析用水：至少要达到至少要达到“标准标准”vv浓缩液：高品质浓缩液：高品质vv管路：管路：预防性规律消毒预防性规律消毒vv超滤器：功能超滤器：功能, , 最接近患者最接近患者透析用水处理技术新进展透析用水处理技术新进展.1 .1 对流和高通量透析治疗模式强对流和高通量透析治疗
53、模式强烈推荐应用烈推荐应用超纯透析用水超纯透析用水EuropeanBestPracticeGuidelinesforHemodialysisRef:NDT,17(2002),Suppl7欧洲指南推荐超纯透析用水和透析液欧洲指南推荐超纯透析用水和透析液 透析用水处理技术新进展透析用水处理技术新进展超纯透析液临床优点超纯透析液临床优点vv降低炎症反应降低炎症反应降低炎症反应降低炎症反应vv改善营养状态改善营养状态改善营养状态改善营养状态vv改善患者对改善患者对改善患者对改善患者对EPOEPOEPOEPO的反应的反应的反应的反应vv降低降低降低降低 2 2 2 2微球蛋白水平和减少淀粉样变性的发生微
54、球蛋白水平和减少淀粉样变性的发生微球蛋白水平和减少淀粉样变性的发生微球蛋白水平和减少淀粉样变性的发生vv降低糖基化终末产物水平和羰基化应激降低糖基化终末产物水平和羰基化应激降低糖基化终末产物水平和羰基化应激降低糖基化终末产物水平和羰基化应激vv保护残余肾功能保护残余肾功能保护残余肾功能保护残余肾功能透析用水处理技术新进展透析用水处理技术新进展水处理卫生连锁概念水处理卫生连锁概念自来水自来水前水处理前水处理反渗机反渗机反渗水输水管系统反渗水输水管系统连接透析机水管连接透析机水管透析机透析机浓缩液浓缩液下水道下水道滤器复用滤器复用认知与认识认知与认识标准与检测标准与检测设计与施工设计与施工消毒与维
55、护消毒与维护预防性消毒与维护预防性消毒与维护透析用水处理技术新进展透析用水处理技术新进展结结 语语关注透析用水及透析液质量关注透析用水及透析液质量关注透析用水及透析液质量关注透析用水及透析液质量对水处理及透析机进行定期维修、保养及检验对水处理及透析机进行定期维修、保养及检验对水处理及透析机进行定期维修、保养及检验对水处理及透析机进行定期维修、保养及检验对反渗水进行化学污染物、细菌及内毒素检测；对反渗水进行化学污染物、细菌及内毒素检测；对反渗水进行化学污染物、细菌及内毒素检测；对反渗水进行化学污染物、细菌及内毒素检测；对透析液进行离子浓度、细菌及内毒素检测对透析液进行离子浓度、细菌及内毒素检测对
56、透析液进行离子浓度、细菌及内毒素检测对透析液进行离子浓度、细菌及内毒素检测严格透析液配置要求严格透析液配置要求严格透析液配置要求严格透析液配置要求透析用水处理技术新进展透析用水处理技术新进展 专职护士专职护士专职护士专职护士 透析中心透析中心专职医师专职医师技师（血透）技师（血透）营养师等营养师等透析团队的建设透析团队的建设季大等玺季大等玺. 中国血液净化，中国血液净化，2012，611：59-63透析用水处理技术新进展透析用水处理技术新进展1素质优良素质优良 的团队的团队2规范的医规范的医疗质量管疗质量管理体系理体系3 量化的量化的医疗质量医疗质量考核标准考核标准基础基础核心核心保证保证透析团队的建设透析团队的建设季大等玺季大等玺. 中国血液净化，中国血液净化，2012，611：59-63透析用水处理技术新进展透析用水处理技术新进展医疗医疗科研科研教学教学三基、三严三基、三严三基、三严三基、三严l 人员应有明确的分工和工作职责人员应有明确的分工和工作职责基本理论、基本知识、基本技能，严格、严肃、严谨基本理论、基本知识、基本技能，严格、严肃、严谨透析团队的建设透析团队的建设季大等玺季大等玺. 中国血液净化，中国血液净化，2012，611：59-63透析用水处理技术新进展透析用水处理技术新进展透析用水处理技术新进展透析用水处理技术新进展
