诊断学体格检查参考PPT

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1、体体体体 格格格格 检检检检 查查查查曲阜市中医院曲阜市中医院张朋张朋1一般检查2全身状态检查（一）性别（sexual) （二）年龄(age) （三)生命征(vital sign) 1.体温 三种体温测量方法及正常值 误差原因：水银未甩到36以下；未夹紧； 附近有热源；测前热水漱口。 3三种体温测量方法及正常值正常值36.3-37.236.5-37.736-37优缺点可靠，小儿及安全可靠，可用门诊病人使昏迷病人不能用于小儿及昏迷病用方便，不易人发生交叉感染方法舌下含5涂润滑剂，插入腋下10肛内1/2表长,5口测法肛测法腋测法4全身状态检查（四）发育与体型（四）发育与体型 1. 1.判断成人发育

2、正常的指标判断成人发育正常的指标 胸围胸围1/21/2身高；两手距身高；坐高下肢长度身高；两手距身高；坐高下肢长度 2. 2.体型：无力型体型：无力型( (瘦长型瘦长型); ); 超力型超力型( (矮胖型矮胖型);); 正力型正力型( (均称型）均称型） 3. 3.发育异常：巨人症；侏儒症；呆小症；佝偻病发育异常：巨人症；侏儒症；呆小症；佝偻病（五）营养（五）营养 1. 1.营养状态分三个等级：营养状态分三个等级：良好、中等、不良良好、中等、不良 2. 2.异常：营养不良；肥胖异常：营养不良；肥胖5全身状态检查（六六) )意识状态意识状态 1. 1.正常：清楚正常：清楚 2. 2.意识障碍程度

3、分为：意识障碍程度分为： 嗜睡持续睡眠状态，能唤醒，很快又入睡嗜睡持续睡眠状态，能唤醒，很快又入睡 意识模糊定向障碍（时间、颠倒、人物）意识模糊定向障碍（时间、颠倒、人物） 昏睡熟睡状态昏睡熟睡状态, ,不易唤醒不易唤醒, ,醒时答话含糊或答非所问醒时答话含糊或答非所问 6全身状态检查昏迷昏迷(1)(1)轻度昏迷轻度昏迷: : 无自主运动，对疼痛刺激有防御反射，角膜反射、瞳无自主运动，对疼痛刺激有防御反射，角膜反射、瞳孔对光反射、吞咽反射、眼球运动等存在。孔对光反射、吞咽反射、眼球运动等存在。 (2)(2)中度昏迷中度昏迷：对各种刺激均无反应，角膜反射减弱，瞳孔对光反射：对各种刺激均无反应，角

4、膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动，强烈刺激可能出现防御反射。迟钝，眼球无转动，强烈刺激可能出现防御反射。 (3)(3)深昏迷深昏迷：全身肌肉松弛，各种刺激全无反射：全身肌肉松弛，各种刺激全无反射谵妄谵妄意识模糊、定向力丧失、感觉错乱意识模糊、定向力丧失、感觉错乱( (幻觉幻觉, ,错觉错觉) )躁躁 动不安，言语杂乱动不安，言语杂乱7 全身状态检查（七）语调与语态七）语调与语态（八）面容与表情（八）面容与表情 1. 1.急性病容急性病容: :潮红潮红. .不安不安. .呼吸急促呼吸急促 2. 2.慢性病容慢性病容: :憔悴憔悴. .灰暗或苍白灰暗或苍白. .目光黯淡目光黯淡 3. 3.

5、贫血病容贫血病容: :苍白苍白. .无力无力 4. 4.二尖瓣面容二尖瓣面容: :两颊及口唇发绀两颊及口唇发绀 5. 5.甲亢面容甲亢面容: :面容惊愕面容惊愕. .眼裂大眼裂大. .突眼突眼. .目光闪闪有目光闪闪有 神神. .不安烦躁易怒不安烦躁易怒 6. 6.粘液性水肿面容：面色苍白，浮肿，脸厚面宽，粘液性水肿面容：面色苍白，浮肿，脸厚面宽， 目光呆滞目光呆滞, , 反应迟钝，眉毛稀疏反应迟钝，眉毛稀疏 8 全身状态检查7.7.满月脸：面如满月，皮肤发红，伴痤疮和满月脸：面如满月，皮肤发红，伴痤疮和8.8.肢端肥大症面容：头颅增大，面长颌大，眉弓及肢端肥大症面容：头颅增大，面长颌大，眉弓

6、及 两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大 （九）（九）体位指患者在卧位时所处的状态体位指患者在卧位时所处的状态 1. 1.自主体位：身体活动自如，不受限制自主体位：身体活动自如，不受限制 2. 2.被动体位：患者不能自己调整或变换身体的位置被动体位：患者不能自己调整或变换身体的位置 3. 3.强迫体位：为减轻痛苦，被迫采取某种体位强迫体位：为减轻痛苦，被迫采取某种体位 如强迫坐位（端坐呼吸）、强迫侧卧位、强如强迫坐位（端坐呼吸）、强迫侧卧位、强 迫仰卧位等。迫仰卧位等。9皮肤粘膜检查（一）颜色（一）颜色: :苍白、发红、发绀、黄疸、色素沉着苍白、发红、发绀、黄疸、色素沉着

7、( (二）弹性二）弹性: : 正常正常: :食指及拇指捏起手背内侧或上臂内侧的食指及拇指捏起手背内侧或上臂内侧的 皮肤，皮肤，松手后皮肤能很快平展、减弱，松手后皮肤不能很快松手后皮肤能很快平展、减弱，松手后皮肤不能很快平展，见于严重脱水、长期消耗性疾病、老年人。平展，见于严重脱水、长期消耗性疾病、老年人。（三）皮疹（三）皮疹 1. 1.斑诊斑诊: :不隆起皮面，只有颜色的改变不隆起皮面，只有颜色的改变 2. 2.丘诊丘诊: : 隆起皮面，且有颜色改变隆起皮面，且有颜色改变 3. 3.斑丘诊：丘诊周围皮肤发红斑丘诊：丘诊周围皮肤发红10皮肤粘膜检查（四）出血点与紫癜皮肤粘膜下出血（四）出血点与紫

8、癜皮肤粘膜下出血 出血点出血点( (瘀点）瘀点）: :直径直径2mm5mm5mm 血肿：高出皮肤，大片出血血肿：高出皮肤，大片出血（五）蜘蛛痣：皮肤小动脉末端分枝性扩张所形成的血（五）蜘蛛痣：皮肤小动脉末端分枝性扩张所形成的血 管痣，形似蜘蛛。管痣，形似蜘蛛。 1. 1.检查方法及分布检查方法及分布 2. 2.原因：雌激素原因：雌激素11皮肤粘膜检查（六）水肿六）水肿 轻度水肿轻度水肿: : 见于疏松组织如眼睑、胫前、见于疏松组织如眼睑、胫前、 踝部，踝部， 指压后轻度凹陷指压后轻度凹陷 中度水肿中度水肿: : 全身水肿，指压下陷较深，平复较慢全身水肿，指压下陷较深，平复较慢 重度水肿重度水肿

9、: : 全身明显水肿，皮肤发亮甚至有液体全身明显水肿，皮肤发亮甚至有液体 渗出或体腔积液渗出或体腔积液12浅表淋巴结检查浅表淋巴结检查 （一）正常：很小，不易触及，直径0.2-0.5cm，质软， 表面光滑，无粘连，无压痛 （二）浅表淋巴结分组及引流范围 （三）检查顺序:耳前耳后乳突区枕骨下区颌下 颏下颈后三角颈前三角锁骨上窝 腋窝滑车腹股沟腘窝 （四）检查内容（记录内容）及方法 (1)部位 (2)大小 (3)数目 (4)硬度 (5)压痛 (6)活动度 (7)红肿 (8)瘘管 (9)疤痕13 耳后、乳突区 头皮胸锁乳突肌上部（颈后） 鼻咽部胸锁乳突肌上部（颈前） 咽喉、气管、甲状腺左左锁骨上窝

10、食管、胃右锁骨上窝 气管、胸膜、肺颌下 口底、颊膜炎、牙龈颏下 颏下三角区、唇、舌部腋窝 躯干上部。乳腺、胸壁腹股沟 下肢、会阴 分组 引流（收集）范围14浅表淋巴结检查浅表淋巴结检查( (五）淋巴结肿大的意义五）淋巴结肿大的意义: : 1. 1.局部肿大局部肿大 非特异性淋巴结炎非特异性淋巴结炎 淋巴结结核淋巴结结核 恶性肿瘤淋巴结转移恶性肿瘤淋巴结转移 2. 2.全身淋巴结肿大：全身淋巴结肿大： 急、慢性淋巴结炎急、慢性淋巴结炎 传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症 淋巴瘤淋巴瘤 各种白血病各种白血病 15淋巴结检查方法耳前颌下耳后锁骨上16淋巴结检查方法腹股沟腹股沟颈前颈前颏下颏下滑

11、车上滑车上17淋巴结检查方法腋窝腋窝腋窝腋窝枕骨下枕骨下回上页回上页18头部检查（HeadExamination)19头颅头颅 1.1.大小：正常大小：正常: :新生儿头围新生儿头围34cm,1834cm,18岁达岁达53cm53cm 异常异常: : 小颅，巨颅小颅，巨颅 2. 2.形态：方颅，尖颅形态：方颅，尖颅 3. 3.运动运动：正常：运动自如正常：运动自如 异常：见于颈椎病、震颤麻痹、异常：见于颈椎病、震颤麻痹、Musset征征20头部器官头部器官（一）眼一）眼: : 1. 1.眉毛眉毛: : 稀疏脱落稀疏脱落 外外1/31/3稀疏或脱落稀疏或脱落 2. 2.眼睑眼睑: : 水肿水肿

12、上眼睑下垂上眼睑下垂眼裂增宽眼裂增宽 3. 3.结合膜结合膜: :充血水肿；颗粒与滤泡；出血点充血水肿；颗粒与滤泡；出血点 4. 4.巩膜巩膜: :黄疸黄疸 5. 5.角膜角膜: : 正常正常: :透明透明. . 异常异常: :角膜云翳，白斑，溃疡角膜云翳，白斑，溃疡 6. 6.眼球：眼球： （1 1）突出：单侧局部炎症或眶内占位性病变）突出：单侧局部炎症或眶内占位性病变 双侧甲亢双侧甲亢21头部器官头部器官（2 2）眼球运动）眼球运动 （3 3）眼球震颤：双侧眼球发生有规律、快速来回运动）眼球震颤：双侧眼球发生有规律、快速来回运动 7. 7.瞳孔：瞳孔： （1 1）正常）正常:直径直径3-4

13、mm,3-4mm,圆形，两侧对称，等大圆形，两侧对称，等大 对光反射：直间接对光反射存在对光反射：直间接对光反射存在 调节反射、辐辏反射正常调节反射、辐辏反射正常 （2 2）异常）异常: : 缩小缩小 扩大扩大 双侧大小不等双侧大小不等22头部器官头部器官（二）耳：二）耳：1.1.外耳外耳: :耳廓，外耳道耳廓，外耳道 2. 2.乳突乳突 3. 3.听力听力（三）鼻（三）鼻: : 1. 1.外形：蛙鼻，鼻翼扇动外形：蛙鼻，鼻翼扇动 2. 2.鼻腔：鼻中隔偏曲，鼻衄，鼻粘膜充血、肿胀、萎鼻腔：鼻中隔偏曲，鼻衄，鼻粘膜充血、肿胀、萎 缩，分泌物缩，分泌物 3. 3.鼻窦压痛：鼻窦压痛： 上上 颌颌

14、 窦：左右颧部窦：左右颧部 额额 窦：眼眶上缘内侧窦：眼眶上缘内侧 筛筛 窦：鼻根部与眼内眦之间窦：鼻根部与眼内眦之间23头部器官头部器官（四）口腔：四）口腔： 1. 1.口唇：颜色，口角溃疡、疱诊口唇：颜色，口角溃疡、疱诊 2. 2.口腔粘膜口腔粘膜: : 正常正常 异常异常: :出血出血, ,溃疡溃疡, , 色素沉着色素沉着, , 麻诊粘膜斑麻诊粘膜斑, , 鹅口疮鹅口疮 3. 3.牙齿：龋齿、缺牙、义牙牙齿：龋齿、缺牙、义牙 4. 4.牙龈牙龈: : 正常正常 异常：出血，牙槽溢脓（慢性牙周炎、牙龈瘘异常：出血，牙槽溢脓（慢性牙周炎、牙龈瘘 管）、铅线管）、铅线 5. 5.舌：正常；偏斜

15、；异常：震颤、肿大等舌：正常；偏斜；异常：震颤、肿大等24头部器官头部器官6.咽及扁桃体 检查方法 咽部：粘膜充血、肿胀，淋巴滤泡增生 扁桃体肿大 I度：舌腭弓与咽腭弓之间 II度：超出咽腭弓 III度：达咽后壁中线（五）腮腺 位置:位于耳屏、下颌角、颧弓所构成的三角区内 腮腺肿大见于：1.急性腮腺炎 2.急性化脓性腮腺炎 3.腮腺肿瘤25颈部检查（NeckExamination)26颈部血管检查颈部血管检查（一）颈静脉 1.正常：立位或坐位颈静脉不显露，平卧时可稍见充 盈，充盈水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离 的下2/3以内 2.颈静脉充盈：30-45的半卧时静脉充盈度超过正常 水平，见于右心

16、衰、心包积液、缩窄性心包 炎，上腔静脉阻塞综合征 3.颈静脉搏动：见于三尖瓣关闭不全27颈部血管检查颈部血管检查（二）颈动脉搏动： 1.正常：正常安静时不明显 2.搏动增强：主动脉关闭不全，高血压，甲亢，严重贫血28甲状腺甲状腺（一）正常甲状腺（二）检查内容 1.视诊 2.触诊：大小，质地，表面，形态，压痛，震颤 肿大程度:I度： 能触不能见 II度： 能触又能见，在胸锁乳突肌以内 III度：超过胸锁乳突肌外缘 3.听诊：血管杂音，见于甲亢29甲状腺甲状腺（三）甲状腺肿大的意义：（三）甲状腺肿大的意义： 1. 1.甲亢甲亢 2. 2.单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿 3. 3.甲状腺癌甲状腺癌 4

17、. 4.慢性淋巴性甲状腺炎慢性淋巴性甲状腺炎 5. 5.甲状旁腺腺癌甲状旁腺腺癌30气管气管1.正常：居中2.检查方法：3.气管移位： 偏向健侧:见于胸腔积液、积气、纵隔肿瘤， 单侧甲状腺肿大 偏向患侧：见于肺不张、肺硬化、胸膜粘连31胸部检查32肺部视诊一胸壁一胸壁二胸廓二胸廓（一）正常胸廓：前后径：横径（一）正常胸廓：前后径：横径=1=1：1.5,1.5,两侧对称。两侧对称。（二）病理胸廓：（二）病理胸廓： 1. 1.扁平胸：前后径横径扁平胸：前后径横径1/21/2 2. 2.桶状胸：前后径桶状胸：前后径= =横径横径 胸廓呈圆桶形。胸廓呈圆桶形。 3. 3.佝偻病胸佝偻病胸 （1 1）鸡

18、胸：前后径横径鸡胸：前后径横径 （2 2）佝佝偻偻病病串串珠珠：前前胸胸壁壁各各肋肋骨骨与与肋肋骨骨交交界界处处隆隆 起，形成串珠状；起，形成串珠状；33肺部视诊肺部视诊(3）肋膈沟（Harrisons groove）:自剑突向两侧外下 方凹陷成的沟； (4）漏斗胸；肋骨下部剑突处显著内陷。4.4.侧或局限性胸廓变形侧或局限性胸廓变形 (1)一侧膨隆，肋间隙饱满：见于一侧胸腔积液.气胸； （2）胸壁局限性隆起：A.心前区隆起 B.胸壁肿瘤 C.肋软 （3）胸廓一侧或局限性凹陷：见于肺不张.肺纤维化. 胸膜粘连。5 5胸廓畸形胸廓畸形34肺部视诊三三. .呼吸运动呼吸运动（一）正常呼吸运动（二）

19、异常呼吸 1.呼吸类型的改变 （1）胸式呼吸一见与肺.膜炎.胸壁病变。 （2）腹式呼吸一见与腹部疾病：腹膜炎.腹 水.肝脾高度肿大.腹腔内瘤. 2.呼吸困难 （1）吸气困难 （2）呼气性呼吸困难 (3) 混合性呼吸困难35肺部视诊3.呼吸频率及深度的改变呼吸频率及深度的改变: :（1）呼吸增快（2）呼吸深度受限： 见于：A.呼吸肌麻痹 B腹部病变一如腹水 C肺.胸病变一如肺炎.胸膜炎.气胸】 D肥胖（3）呼吸浅.慢：见与麻醉剂或镇静剂过量.颅内高压等（4）呼吸深长（Kussmaul breathing）:见于酸中毒（5）呼吸深快（过度换气）：见于瘾病.神经紧张。 36肺部视诊4 4节律改变节律

20、改变（1）潮式呼吸（Chegne一stokess respiration） 特点：呼吸浅慢深快浅慢暂停，周而复始（2）间停呼吸（Biots respiration） 特点：规律呼吸几次后，突然停止，间断一个短时 间又开始 机理：呼吸中枢兴奋性降低所致 临床意义： A.中枢系统神经疾病：如脑炎,脑膜炎,颅内高压 B.某些中毒，如糖尿病酮中毒。巴比妥中毒等 C.毕奥氏呼吸更为严重。预后差 (3)叹气呼吸 37肺部触诊肺部触诊一.胸廓扩张度（检查胸廓的扩张力）(一)检查方法：(二)临床意义：1.一侧活动度减弱：见与胸腔积液、气胸、肺炎、肺不张等2.双侧减弱：见与肺气肿.支气管炎等二.触觉语颤（语颤）

21、(一)原理：被检查者发音声波沿气管.支气管.肺泡传到胸壁.用手触及的振动感。(二)检查方法：38肺部触诊(三)影响语颤的因素（声波传导的影响因素）1.声音的传导与管道的畅通和阻塞有关：支气管阻塞.语颤2.发音的强弱.音调的高低与语颤有关:音强.调低.语颤3.支气管与胸壁间肺组织的多少有关:肺组织愈少.语颤愈强4.脏层胸膜与壁层胸膜是否贴近:胸腔积液.积气.语颤5.胸壁的厚薄有关:愈薄愈强(四)正常语颤强弱分布及个体差异1.男女成人儿童2.瘦胖3.不同部位的异常:前胸上比下强、右比左强、前部下比上强39肺部触诊(五)语颤的病理变化 1.语颤减弱及消失 (1)肺部变化:A.肺泡内含气量过多 如肺气

22、肿 B.支气管阻塞 如 阻塞性肺不张 (2)胸腔病变:胸腔积液.气胸.胸膜增厚粘连 (3)胸壁病变:水肿.皮下肿 2.语颤增强 (1)肺实变:如大叶性肺炎 (2)肺空洞:如结核空洞 (3)肺组织受压:如胸腔积液上方 40肺部触诊三三. .胸膜摩擦感胸膜摩擦感 (一)原理:胸膜上有纤维蛋白沉着.而变深粗糙 (二)特点:(1)呼气.吸气均可触到 (2)腋下部最清楚 (3)屏气消失 (三)意义:胸膜炎、肺梗塞、胸膜肿瘤、尿毒症等41肺部叩诊肺部叩诊一.叩诊方法: 间接叩诊: (1)左手中指做扳指 (2)右手中指叩指锤.叩击左手中指第二指节前端 (3)叩诊时应以腕.掌关节的活动为主 (4)叩击动作要灵

23、活.下迅速.富有弹性 (5)每次扣击23下,在同一部位可叩打23次 直接叩诊: 二.叩诊注意事项 1.病人的体位: 2.对医生的要求(1)扳指放法(2)检查顺序 (3)对比检查 42肺部叩诊肺部叩诊三.正常叩诊音 (1) 正常胸部有四种叩诊音 (2) 正常肺部的叩诊音及分布:正常肺部的叩诊音呈 清音,肺组织合气量的多少.胸壁厚薄及邻近 器官均可影响叩诊音. 上比下浊 前胸:右肺上部比左肺上部浊,左前3.4肋间比右则浊 背比前浊 背部: 背上部比背下部浊 右腋下部较浊 腋部: 左腋前线下部:为鼓音(Traube区)43肺部叩诊肺部叩诊三.肺部定界叩诊 1.肺上界一肺尖宽度 (1)检查方法:自斜方

24、肌前缘中央部开始,先向外.后向 内均标记从清音至浊音的那一点,清音带的长度为 肺尖的宽度. (2)正常值:46cm (3)意义:缩小:见于肺结核 增宽见于肺气肿2 .肺下界 (1)检查方法及正常值:平静呼吸时,于锁骨中线.腋中 线.肩胛线从上向下叩,由清音叩至浊音的点:分别 为6.8肋间及第10肋骨. (2)意义:A.肺下界降低:见于肺气肿.腹腔内脏下垂44肺部叩诊肺部叩诊B.肺下界上升:见于胸腔积液.隔肌上升3.肺下界移动一深几吸气与深呼气时肺下界移动的范围 (1)方法:深吸气后屏气与深呼气后屏气各再叩一次肺 下界.记下从清音至浊音的那一点 (2)正常值:深吸气与深呼气两点间距为68cm (

25、3)意义: 肺下界移动度正常：胸膜无粘连.肺组织弹性好 肺下界移动减弱:A.肺组织弹性减弱.(肺气肿)肺炎 B.肺萎缩:肺不张.肺纤维化 肺下界移动度叩不出:胸腔积液.积气.胸膜粘连 45肺部听诊肺部听诊一.概述：（一）听诊方法： 体位：坐位或卧位 顺序：肺尖上肺下肺，前胸侧胸背部 强调两侧对比听诊。（二）听诊内容：正常呼吸音，病理性呼吸音，附加音， 听觉语音，胸膜摩擦音。 46二.正常呼吸音：（一）正常三种呼吸音： 胸骨两侧第1、2肋间隙，肩胛间区第3、4胸椎水平，肺尖前后部 较大的支气管上覆盖有肺组织 支气管肺泡呼吸音 大部分肺野 吸气时气流经支气管进入肺泡，冲击肺泡壁，使肺泡由松弛变为紧

26、张，呼气时肺泡由紧张变为松弛而引起肺泡弹性变化 肺泡呼吸音 喉部，胸骨上窝，背部第6、7颈椎及第1、2胸椎 吸入的空气在声门、气管或主支气管形成湍流所产生的声音 支气管呼吸音 正 常 分 布 产 生 机 理 特 点 声 音 性 质 47肺部听诊肺部听诊（二）影响肺泡呼吸音强弱的因素：1.呼吸的深浅：2.肺组织弹性：3.胸壁厚度：4.年龄：儿童老年人5.性别：男女，6.部位：乳房下部及肩胛下部最强，其次为腋 窝，肺尖及肺下缘区域较弱。 48肺部听诊肺部听诊三.异常呼吸音： 1.异常肺泡呼吸音： （1）肺泡呼吸音减弱或消失： (2) 肺泡呼吸音增强： （3）呼气音延长： （4）断续性呼吸音： （5

27、）粗糙性呼吸音： 2.异常支气管呼吸音： （1）肺组织实 （2）肺内大空洞 （3）压迫性肺不张49肺部听诊肺部听诊3.异常支气管肺泡呼吸音：四.啰音（rale）(一)湿啰音（moist rale） 1.产生机理：吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物形 成水泡破裂所产生的声音，或由于小支气 管因分泌物粘着而闭陷，当吸气时突然张 开重新充气所产生的爆裂音。 2.特点：断续而短暂，一次常连续多个出现，于吸气时 或吸气终末较明显，部位恒定，性质不易变， 咳嗽后可减轻或消失。 3.分类：粗湿啰音、中湿啰音、细湿啰音、捻发音； 4.意义：见于支气管炎、支气管肺炎、肺泡炎、肺淤血 肺水肿、支气管扩张、肺梗塞等

28、。50肺部听诊肺部听诊(二)干啰音：（rhonchi） 1.产生机理：由于气管、支气管或细支气管狭窄或部 分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所 产生的声音。 2.特点：音调较高，持续时间长，于呼气时明显， 部位不恒定，性质易变。 3.分类：高调干啰音(哨笛音)、低调干啰音（鼾音）； 4.意义：双侧支气管哮喘，慢支炎，心源性哮喘 单侧支气管结核或肿瘤 51肺部听诊肺部听诊五.听觉语音（vocal resonance）： 1.原理：同语颤 2.检查方法：嘱被检查者用一般的声音强度重复发“yi” 长音，喉部发音产生的振动经气管、支 气管、肺泡传至胸壁，由听诊器听及。 3.分类：支气管语音，胸语音，羊鸣

29、音，耳语音。 4.意义：同语颤六.胸膜摩擦音： 1.原理：胸膜炎症纤维蛋白渗出沉积于胸膜胸膜 变粗糙深呼吸，出现胸膜摩擦音。 2.检查方法：深呼吸动作，在前下侧胸壁和腋窝下部听诊。 3.意义：胸膜炎，肺梗塞，胸膜肿瘤，尿毒症等 52肺与胸膜常见病变的体征表肺与胸膜常见病变的体征表病变视诊触诊叩诊听诊胸廓形态呼吸运动气管位置语颤音响呼吸音罗音语音共振肺实变对称病侧减弱正中病侧减弱浊音管状呼吸音湿罗音病侧增强肺气肿桶状减弱正中减弱过清音减弱多无减弱胸腔积液病侧饱满病侧减弱推向健侧病侧减弱实音病侧减弱无病侧减弱气胸病侧饱满病侧减弱推向健侧病侧减弱鼓音病侧减弱无病侧减弱53胸廓扩张度返回54触觉语颤返

30、回55肺部叩诊返回56肺部听诊返回57心脏检查（一）59心脏检查视诊、触诊、叩诊、听诊心脏检查的基础训练60注意事项1、一般采取仰卧位或坐位，检查者站在病人右侧，病人充分坦露胸部；2、环境要安静，温暖；3、手法要规范，认真作好记录；4、要关心、体贴病人。61一视诊Inspection（一）、心前区隆起与凹陷正常人心前区与右侧相应部位对称，无异常隆起及凹陷。异常情况：1、先心病或儿童时期风心病，心脏扩大时，左侧前胸壁向外隆起；2、大量心包积液，心前区胸壁显得饱满；3、鸡胸和漏斗胸。62心脏视诊（二）心尖搏动（apicalimpulse）心脏收缩时，心尖冲击心前区胸壁对应部位，使局部肋间组织向外搏

31、动。1、正常心尖搏动位置在胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.5-1.0cm处，范围直径为2.0-2.5cm.一般可见，肥胖者或女性乳房垂悬时不易见到。2、心尖搏动的改变：（1）位置改变：63心脏视诊1）生理情况下，位置可因体位改变和体形不同有所变2）心脏疾病：左室大-左下移位，右室大-左移，可稍向上，但不向下移位，左右室大-左下移位，伴心界向两侧扩大，右位心-正常心尖搏动的镜相位置；3）胸部疾病：可向健侧或患侧移位；4）腹部疾病：可使膈肌位置升高，心尖搏动上移。64心脏视诊（2）心尖搏动强度及范围变化1）生理条件下可增强或减弱2）病理条件下变化：增强：左室肥大、发热、贫血、甲亢，减弱：心肌病变、心

32、包积液、肺气肿，负性心尖搏动：心脏收缩时，心尖搏动内陷，见于粘连性心包炎、右室明显肥大。65心脏视诊（三）心前区异常搏动1、胸骨左缘第2肋间搏动：肺动脉高压，也可见于正常青年人；2、胸骨左缘第3-4肋间：右室肥大；3、剑突下搏动：右室肥大，腹主动脉瘤；4、胸骨右缘第2肋间：升主动脉瘤或主动脉瘤。66二、触诊palpation检查者用右手，以全手掌、手掌尺侧或示指、中指和环指并拢以指腹触诊。（一）心尖搏动及心前区搏动1、确定心尖搏动的位置，强弱和范围；2、心尖搏动外向运动标志着心室收缩期，内向运动为舒张期；3、可确定心前区其他部位的搏动67二、触诊palpation抬举性心尖搏动：抬举性心尖搏动

33、：当左室肥大时，用手指触诊，被强有力的心尖搏动抬起，这种较大范围增强的外向运动，称抬举性心尖搏动。68二、触诊palpation（二）震颤（thrill）触诊时感觉到的一种细小振动，又称“猫喘”。震颤产生机制与杂音相同，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差呈正比；但过度狭窄则无震颤。有震颤一定可听到杂音，但听到杂音不一定能触到震有震颤一定可听到杂音，但听到杂音不一定能触到震颤。颤。如触到震颤可肯定心脏有器质性病变，常见于某些先心病及心脏瓣膜狭窄时；瓣膜关闭不全时，震颤较少见。69二、触诊palpation（三）心包摩擦感心前区摩擦振动感，胸壁触诊可感知，见于心包膜发生炎症时。触诊部位在

34、心前区，以胸骨左缘第4肋间明显；收缩期和舒张期皆可触知，收缩期更易触及，坐位前倾或呼气末明显；如心包渗液增多，摩擦感可消失。70三叩诊（percussion）叩心界是指叩诊心脏相对浊界心脏叩诊要领：1、遵循一定顺序：先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向内；2、采取适当手法：病人坐位时，检查者左手叩诊板指与心缘平行（即与肋间垂直）；病人仰卧时，左手叩诊板指与心缘垂直（即与肋间平行）；3、叩诊力度适中。71三叩诊（percussion）心界叩诊的具体方法：心界叩诊的具体方法：心左界叩诊：心左界叩诊：从心尖搏动最强点外2-3cm处开始，由外向内，叩至由清音变为浊音时作一标记，如此向上逐一肋间进行，直

35、至第二肋间；心右界叩诊：心右界叩诊：先叩出肝上界，于其上一肋间由外向内叩出浊音界，逐一肋间向上，抵第二肋间，分别作标记。测量前正中线至各标记点的垂直距离。72三叩诊（percussion)（一）正常心相对浊音界（cm）右肋间左-2-3二2-32-3三3.5-4.53-4四5-6五7-9-左锁骨中线距前正中线8-10cm73三叩诊（percussion）（二）心浊音界的改变1、心脏本身因素：（1）左室大-心左界向左下扩大，靴形心；（2）右室大-心界向左右扩大，向左明显；（3）双室大-心界向两侧扩大，且左界向下扩大，普大心；（4）左房及肺动脉扩大-梨形心；（5）心包积液-烧瓶心。74主动脉型心（靴

36、形心）75二尖瓣型心（梨形心）76三叩诊（percussion）2、心外因素（1）大量胸腔积液、积气-健侧心界向外移，患侧叩不出；（2）肺实变、肿瘤-如与心界重叠，则心界叩不出；（3）肺气肿-心浊音变小，甚至叩不出；（4）大量腹水或腹腔巨大肿瘤-膈肌升高，心脏横位，叩诊时心界扩大。77心脏检查（听诊）78心脏听诊注意事项1、听诊心脏时，环境应安静，医生的思想要高度集中，按照规范的方法，仔细而认真地听诊。2、病人多采取仰卧位，医生站在病床的右侧。如在门诊，也可采取坐位。3、为了更好地听清和辨别心音或杂音，有时需让病人改变体位，作深吸气或深呼气，或作适当运动(在病人情况允许时79心脏听诊一、心脏瓣

37、膜听诊区一、心脏瓣膜听诊区 1、二尖瓣区、二尖瓣区 位于心尖部，即左侧第位于心尖部，即左侧第5肋问锁骨中线稍内肋问锁骨中线稍内 侧。侧。2、肺动脉瓣区、肺动脉瓣区 在胸骨左缘第在胸骨左缘第2肋间。肋间。3、主动脉瓣区、主动脉瓣区 在胸骨右缘第在胸骨右缘第2肋间。肋间。4、主动脉瓣第二听诊区、主动脉瓣第二听诊区 在胸骨左缘第在胸骨左缘第3助间助间 主动脉辨关闭不全时舒张期叹气样杂音在此听诊较清主动脉辨关闭不全时舒张期叹气样杂音在此听诊较清 晰。晰。 5、三尖瓣区、三尖瓣区 在胸骨体下端左缘，即胸骨左缘第在胸骨体下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋肋间。间。80心脏听诊二、听诊顺序 规范顺序是按逆时钟方

38、向规范顺序是按逆时钟方向依次听诊，二尖瓣区(心尖部)开始肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣区。81心脏听诊三、听诊内容、心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音82心率每分钟心跳的次数。正常人心率范围为60一100次/min，3岁以下儿童多在100次min以上。心动过速：心动过速：成人心率超过100次min，婴幼儿心率超过150次min，心动过缓：心动过缓：心率低于60次min83心律指心脏跳动的节律。指心脏跳动的节律。正常成人心律规整，青年和儿童心律稍有不齐，吸气时心率增快呼气时心率减慢，这种随呼吸出现的心律不齐称为窦性心律不齐，一般无临床意义。听诊能发现的心律失常的是过早博动

39、和心房颤动过早博动和心房颤动。房颤听诊持点：心律绝对不规则；第一心音强弱不等；脉率少于心率，这种脉搏脱漏现象称为脉搏短绌细或短绌脉。84听心音一、第一心音1、产生机制2、听诊特点3、临床意义二、第二心音1、产生机制2、听诊特点3、临床意义85心音三、第三心音1、产生机制2、听诊特点3、临床意义四、第四心音1、产生机制2、听诊特点3、临床意义86心音强度改变一、第一心音强度改变1、增强2、减弱二、第二心音强度改变1、主动脉瓣区第二音增强2、肺动脉瓣区第二音增强3、主动脉瓣区第二音减弱4、肺动脉瓣区第二音减弱87心音强度改变三、第一、二心音同时改变1、S1、S2同时增强2、S1、S2同时减弱四、心

40、音性质改变胎心律五、心音分裂1、S1分裂2、S2分裂六、额外心音、舒张期额外心音及临床意义奔马律舒张早期奔马律舒张晚期奔马律重叠奔马律88心音强度改变开瓣音心包叩击音肿瘤扑落音、收缩期额外心律收缩早期喷射音收缩中、晚期喀喇音、医源性额外心音89杂音一、产生机制1、杂音听诊要点部位时期性质传导强度体位、呼吸、运动对杂音的影响2、杂音的临床意义90杂音、收缩期杂音二尖瓣区：功能性，相对性，器质性。三尖瓣区主动脉瓣区器质性，相对性肺动脉瓣区其他部位:3,4肋间。、舒张期杂音二尖瓣区三尖瓣区肺动脉瓣区、连续性杂音91心包摩擦音1、产生机理2、听诊特点3、临床意义92血压检查94血压检查血压动脉血压简称

41、血压（BloodPressure,BP）95血压的测量方法直接测量法：将特制导管经皮穿刺置于主动脉内，通过换能器读取数据间接测量法：即袖带加压法血压计：成人标准气袖宽约12-13cm，手臂过于粗大或测下肢血压气袖增宽至20cm，儿童气袖宽7-8cm。96间接测量方法及步骤1、病人仰卧位，右上肢裸露并伸直轻度外展，肘部与心脏同一水平。2、袖带缚于上臂，袖带下缘距肘弯横纹上约2-3cm。3、听诊器胸件置于肘窝肱动脉上（不能压在袖带下面）。4、最高充气压的确定向袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动消失，再将汞柱升高20-30mmHg。97间接测量方法及步骤5、收缩压的确定：缓慢放气，两眼平视汞柱缓

42、慢下降，按Korotkoff分期法，听到第一声响的汞柱数值为收缩压（第一期）。6、舒张压的确定：最终声响消失时的汞柱数值为舒张压（第五期）。7、记录：收缩压/舒张压mmHg如126/88mmHg。8、脉压差：收缩压-舒张压9、平均动脉压：舒张压加1/3脉压。98血压标准根据1999年10月中国高血压联盟参照了WHO/ISH指南（1999）公布的中国高血压防治指南新标准，规定如下99下肢血压测量方法与上肢测量血压方法基本相同不同点病人采取俯卧位选用较宽的袖带袖带缚于腘窝上34cm处听诊器胸件置于腘窝处腘动脉上。100血压测量方法101血压变动的临床意义1、高血压：至少3次非同日血压值收缩压140

43、mmhg和（或）舒张压90mmHg为高血压，如仅收缩压增高为收缩期高血压。主要见于高血压病，占95%，其次见于继发性高血压如肾脏疾病，肾上腺皮质和髓质肿瘤，肢端肥大症，甲状腺功能亢进症，颅内压增高等。2、低血压：血压低于90/6050mmHg时称为低血压,常见于休克，急性心肌梗塞，心，心包填塞等。也可有体质的原因。3、两上肢血压不对称：相差10mmhg.见于多发性大动脉炎，先天性动脉畸形，血栓闭塞性脉管炎等。102血压变动的临床意义4、上下肢血压差异常：正常下肢血压高于上肢血压20-40mmHg。如下肢血压等于或低于上肢血压见于主动脉缩窄，胸腹主动脉型大动脉炎，闭塞性动脉硬化，髂动脉或股动脉栓

44、塞等。5、脉压改变：脉压40mmHg为脉压增大，见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、动静脉瘘、甲亢和严重贫血，老年主动脉硬化症。若脉压30mmHg为脉压减少，见于主动脉瓣狭窄，心衷，低血压，心包积液，缩窄性心包炎等。103动态血压监测两种方法：袖带麦克风感知柯氏音法和振荡法设定间期24小时记录血压，白天每（6am-10pm）每15分钟测血压一次，晚上（10pm-次晨6am）每30分钟记录一次。正常上限参考标准：24小时平均血压130/80mmHg白昼平均135/85mmHg夜间平均10%是杓型，为正常昼夜节律。104血管杂音静脉杂音临床多见于：颈静脉营营音：听诊在颈根部近锁骨处，甚至在锁骨下，

45、特点为低调柔和的连续性杂音，坐位和立位明显腹壁静脉营营音：肝硬化时，由于门静脉高压，腹壁侧枝循环静脉曲张，血流增快所致腹部连续性杂音动脉杂音多见于周围动脉甲状腺功能亢进：颈部血管杂音，为连续性。多发性大动脉炎：根据累及部位不同，杂音部位不同。肾动脉狭窄：上腹部和腰背部听到收缩期杂音。周围动静脉瘘：病变相应部位听到连续性杂音肺内动静脉瘘：胸部相应部位听到连续性杂音105周围血管征定义：由于脉压差增大所致，主要见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进、严重贫血等方法：（1）枪击音（pistolshotsound)：，将听诊器胸件轻放于股动脉表面，听到与心跳一致短促如同射枪的声音（2）Duroziez双

46、重杂音：将听诊器胸件置于股动脉上，稍加压力，可听到收缩期和舒张期双期吹风样杂音。（3）毛细血管搏动（capillarypulsation)征：用手指轻压病人的指甲末端或用玻片轻压病人口唇粘膜，可看到局部红白交替现象（4）水冲脉：106脉搏检查107脉搏（1）检测方法检测方法： 触诊：主要方法触诊：主要方法 脉搏计描记波形脉搏计描记波形 床边监护仪床边监护仪检测血管检测血管：浅表的动脉浅表的动脉 桡动脉：常用桡动脉：常用 其他：其他： 颞动脉、颈动脉、肱动脉、颞动脉、颈动脉、肱动脉、 股动脉、股动脉、 足背动脉足背动脉108脉搏（脉搏（脉搏（脉搏（2 2 2 2）触诊方法：触诊方法：检查者手指并

47、拢，以示指、中指和环检查者手指并拢，以示指、中指和环指指腹平放于桡动脉近手腕处，仔细感觉脉搏指指腹平放于桡动脉近手腕处，仔细感觉脉搏搏动情况。搏动情况。注意：注意：两侧对比、上肢与下肢对比两侧对比、上肢与下肢对比109脉脉 率率正常成人：正常成人：60-10060-100次次/ /分，平均分，平均7272次次/ /分分儿童较快，儿童较快，约约9090次次/ /分，婴幼儿达分，婴幼儿达130130次次/ /分分老年人较慢，老年人较慢，50-6050-60次次/ /分分影响因素：影响因素：年龄、性别、体力活动、精神情绪等年龄、性别、体力活动、精神情绪等病理情况病理情况：增快：增快：发热，贫血，疼痛

48、，甲亢，心衰、休克、心肌炎发热，贫血，疼痛，甲亢，心衰、休克、心肌炎减慢：减慢：颅高压，阻塞性黄疸，伤寒，病窦，颅高压，阻塞性黄疸，伤寒，病窦，以上房室以上房室传导阻滞，甲低，服某些药物（地高辛、利血平，心传导阻滞，甲低，服某些药物（地高辛、利血平，心得安等）得安等） 注意：注意：脉率与心率是否一致脉率与心率是否一致110脉脉脉脉 律律律律是心搏节律的反应是心搏节律的反应正常人：规整或稍有不整（吸气时增快，呼气时减慢正常人：规整或稍有不整（吸气时增快，呼气时减慢窦律不齐）窦律不齐）病理：心律失常，如房颤、早搏、心律失常，如房颤、早搏、IIAVB脉搏短绌脉搏短绌：见于房颤、频发早搏见于房颤、频发

49、早搏脱落脉脱落脉：见于IIAVB111紧张度紧张度紧张度紧张度与血压高低（主要是收缩压）有关与血压高低（主要是收缩压）有关检查方法检查方法：检查者以食指、中指、环指置于桡动脉上，以近端手检查者以食指、中指、环指置于桡动脉上，以近端手指按压桡动脉，此时所施的压力及感知的血管壁弹性指按压桡动脉，此时所施的压力及感知的血管壁弹性情况，即为脉搏的紧张度情况，即为脉搏的紧张度112动脉壁的状态动脉壁的状态正常人光滑、柔软，有一定弹性正常人光滑、柔软，有一定弹性动脉硬化程度不同，动脉壁改变也不同动脉硬化程度不同，动脉壁改变也不同早期硬化早期硬化仅可能触知动脉壁弹性消失，呈索条状，仅可能触知动脉壁弹性消失，

50、呈索条状， 严重时动脉壁有钙质沉着，动脉壁硬、迂曲、严重时动脉壁有钙质沉着，动脉壁硬、迂曲、呈结节状呈结节状113强弱强弱强弱强弱决定于心输出量、脉压和周围血管阻力大小决定于心输出量、脉压和周围血管阻力大小洪脉或跳脉：洪脉或跳脉：见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全细脉或丝脉：细脉或丝脉：见于心衰、主动脉瓣狭窄、休克见于心衰、主动脉瓣狭窄、休克114波形(1)正常脉搏正常脉搏：见图a水冲脉水冲脉：脉搏骤起骤落脉搏骤起骤落, ,有如潮水冲涌有如潮水冲涌. .（见图（见图b b）检查方法：握紧患者手腕掌面，将其前擘高举超过头部，检查方法：握紧患者手腕掌面，将其前擘高举超

51、过头部，可明显感知犹如水冲的脉搏。可明显感知犹如水冲的脉搏。见于：主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、甲亢、严重见于：主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、甲亢、严重贫血贫血迟脉：见图迟脉：见图c。见于：主动脉瓣狭窄。见于：主动脉瓣狭窄重搏脉：见图重搏脉：见图d。见于：伤寒、长期发热。见于：伤寒、长期发热、115波形波形波形波形(2)(2)(2)(2)交替脉：交替脉：节律正常而强弱交替出现的脉搏。（见图节律正常而强弱交替出现的脉搏。（见图e e） 意义：左室衰竭的重要体征。见于：高血压心脏病、意义：左室衰竭的重要体征。见于：高血压心脏病、急性心肌梗塞、主动脉瓣关闭不全等急性心肌梗塞、主动脉瓣关闭不全等奇

52、脉：平静吸气时脉搏明显减弱甚至消失的现象奇脉：平静吸气时脉搏明显减弱甚至消失的现象.（见图（见图f）见于：心包积液、缩窄性心包炎、心包填塞）见于：心包积液、缩窄性心包炎、心包填塞脉搏消失：见于脉搏消失：见于 严重休克、多发性大动脉炎严重休克、多发性大动脉炎116腹腹 部部 检检 查查117腹部检查腹部检查一、腹部分区及标志二、视诊三、触诊四：叩诊五：听诊六：腹部常见病变的主要症状和体征118 、体表标志119、体表分区：四分法、九分法120视诊、注意事项：1、室内温暧，光线宜充足而柔和。2、被检查者取仰卧位，暴露全腹。3、医师常位于患者右侧。、视诊内容1、腹部外形正常： 对称、 平坦，可表现为

53、低平、饱满。异常：全腹膨隆：可见于腹腔积液，胃肠积气，腹 腔内巨大包块，气腹，妊娠，肥胖等。 121蛙腹122视诊局部膨隆：可见脏器肿大，腹内肿瘤，腹内炎性包 块，胃或肠胀气，腹壁肿块，疝等。全腹凹陷（舟状腹）：见于显著消瘦，严重脱水，恶 病质者。局部凹陷：多见于手术后腹壁疤痕收缩。2、呼吸运动 腹式呼吸减弱常因腹膜炎症、腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿物或妊辰。腹式呼吸消失常见于胃肠穿孔所致急性腹膜炎或膈肌麻痹等。腹式呼吸增强常为癔或胸腔疾病（积液等）。3、腹壁静脉正常：一般不显露。少数正常人可表现为静脉显露 123视诊异常：扩张、曲张，常见于门脉高压或上、下腔静脉梗阻等。检查静脉血流方向方法。

54、指压法 门静脉阻塞时静脉血流方向分布。下腔静脉阻塞时静脉血流方向分布。4、胃肠型及蠕动波：正常时看不出，胃肠梗阻时可见。5、腹壁其他情况：皮疹、色素腹纹斑痕、疝、脐部、腹部体毛，上腹部蠕动情况。 如下图124血流方向的检查125触诊、触诊注意事项1、低枕，两腿屈曲，张口作腹式呼吸。2、医师立于患者右侧，两手温暧，动作轻柔。3、转移注意力，减少腹肌紧张。4、检查顺序：健侧患侧、左右、下上、浅深 5、触诊可在听诊后进行。 126触诊触诊方法 1、浅部触诊法2、深部触诊法深部滑行触诊双手触诊深压触诊冲击触诊127触诊128触诊、触诊内容1、 紧张度正常时柔软。增 加：因腹膜受刺激而痉挛。板状腹：急性

55、胃肠道穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，腹膜刺激而引起腹肌痉挛，腹壁常有明显紧张，甚至强直硬如木板。柔面感：腹壁柔软而具抵抗力，不易压陷，见于结核性腹膜炎，癌性腹膜炎。局部腹肌紧张：急性胆囊炎，急性阑尾炎。减低或消失：见于慢性消耗性疾病，大量放腹水后，腹肌瘫痪等。129触诊2、压痛及反跳痛（腹部常见部位的压痛点）。3、脏器触诊：肝脏触诊方法：双手触诊法正常时肋下1cm，剑突下5cm，质软，表面光 滑，无压痛。注意：大小，质地，表面状态和边缘，压痛，博动等情况。130腹部常见压痛点131肝脏触诊132触诊：脾脏触诊 方法：双手触诊法 脾大者应注意其形态，大小，质地，表 面情况，有无压痛及摩擦感

56、，切迹等。 脾脏大小测量： 轻度肿大：肋下2cm，见于慢性肝炎， 伤寒，粟粒性结核，败血症等。 中度：肋下2cm，但在脐水平以上，见于 肝硬化，虐疾后遗症，慢性溶血性黄疸。 高度：超过脐水平线或前正中线，见于慢性粒细 胞性白血病，骨髓纤维化等。133脾脏触诊及大小测量134触诊：胆囊触诊： 方法：单手滑行触诊法或钩指触诊法 肿大时见于急性胆囊炎，壶腹周围癌，胆囊结石， 胆囊癌。 Murphy征检查方法。：肾脏触诊： 方法：双手触诊法 正常肾一般不能触及，有时可触及右肾下 极，肾肿大见于肾积水或积脓，肾肿瘤，多囊肾。（5）：输尿管点压痛135Murphy征检查136输尿管压痛点137触诊4、 腹

57、部包块：注意：形态，大小，质地，压痛，博动，移动度与邻近的关系。正常腹部可触及的包块有：腹直肌肌腹和腱划：腰椎椎体和骶骨岬：乙状结肠粪块：横结肠：盲肠：右肾下极：腹主动脉138触诊5、 液波震颤：冲击触诊法 方法： 常见于大量腹水者（3000-4000ml左右）6、 振水音：冲击触诊法 正常人在餐后或饮大量液体后可有振水 音。 清晨空腹或餐后6-8小时后仍有振水音则提示幽门 梗阻或胃扩张。 139液波震颤140叩诊方法： 常用间接叩诊法正常： 鼓音（除肝、脾等所在位置外）肝上界： 右锁骨中线第5肋间，矮胖者可高1肋 间，瘦长型可低1肋间。 肝下界：不易叩准。多以触诊确定 肝浊音界：扩大肝癌，肝

58、脓肿，肝炎，多囊肝。 缩小：暴发性肝炎，急性肝坏死，肝硬化，胃肠 胀气等。 消失：急性胃肠穿孔。 ：胃泡鼓音区 141叩诊 明显扩大见于胃扩张及幽门梗阻。 明显缩小见于心包积液，左侧胸腔积液。：移动性浊音 腹腔游离腹水1000ml卵巢囊肿与腹水叩诊音鉴别示意图：肋脊角叩诊 1、方法： 2、主要检查肾脏病变，肋脊角叩痛见于肾炎、 肾结石、肾结核、肾周围炎等。：膀胱叩诊：尿液充盈时，耻骨上方呈浊音区，排 尿后转为鼓音。142移动性浊音检查143肋脊角叩诊144卵巢囊肿与腹水叩诊音鉴别示意图145听诊1、 肠鸣音 正常：4-5次/分 肠鸣音活跃：10次/分，见于急性胃肠炎，胃 肠道大出血。 肠鸣音亢

59、进：次数多且响亮、高亢或金属音，见于机械性肠梗阻。 肠鸣音减弱：肠鸣音少于正常或数分钟才听到一次，见于低钾，老年性便秘等。 肠音消失：3-5分钟未听到一次肠鸣音，见于急 性腹膜炎，麻痹性肠梗阻等146听诊2、血管杂音 主动脉杂音：腹主动脉瘤，腹主动脉狭窄，肾动 脉狭窄等。 静脉杂音：见于肝癌，门静脉高压有侧支循环形 成时。3、摩擦音 正常：无 异常：脾梗塞，脾周围炎，肝周围炎等，可于深 呼吸时在相应部位吸到。4、搔弹音 147149一、检查体位4根据检查的目的不同及患者的病情，让患者采取不同的体位，以便达到检查目的.4.膝胸位适用于检查直肠前部，精囊、前列腺。4.左侧卧位适用于女性或衰弱患者。

60、43.截石位(仰卧位)适用于重症体弱患者和膀胱直肠窝的检查，也可进行直肠双合诊，即右手食指在直肠内，左手在下腹部双手配合，检查盆腔器官及病变。44.蹲位以观察脱肛、内痔及直肠息肉等。150151视诊、直肠指诊发现的病变部位，一般用时钟定位法予以记录。152二、肛门视诊4用手分开患者臀部，观察肛门及其周围皮肤颜色和皱折。正常肛门皮肤颜色较深，皱折呈放射状，作排便动作时皱折变浅。检查者首先应查看肛门周围有无血、脓、粪便、粘液、肿块、息肉脱出，有否外痔、瘘管外口及湿疹等，以便判断病变性质。然后嘱患者象解大便一样下挣，用双手的食、中指将肛门轻轻地自然向两边分开，使肛门外翻，观察有无病变，如内痔位、数目

61、、大小、色泽，有无出血点，有无肛裂等情况。153三、三、直肠指诊4（一）直肠指诊（一）直肠指诊 对肛门或直肠的触诊称为直肠指诊或肛诊。对肛门或直肠的触诊称为直肠指诊或肛诊。直肠指诊注意事项：直肠指诊注意事项：食指应全部插入，环形扪食指应全部插入，环形扪诊，必要时作蹲位检查；诊，必要时作蹲位检查；对高位的肿块可改对高位的肿块可改用胸膝位或截石位作直肠指诊，使肿瘤下移，用胸膝位或截石位作直肠指诊，使肿瘤下移，可扪及较高部位的直肠癌肿块；可扪及较高部位的直肠癌肿块；注意指套上注意指套上有无血渍及血渍的颜色性质。有无血渍及血渍的颜色性质。154直肠指诊直肠指诊1554直肠指诊异常发现有：有剧烈触痛见于

62、肛裂；触痛伴有波动感见于肛门、直肠周围脓肿；触及坚硬、表凹凸不平的包块，应考虑直肠癌；触及表面光滑、柔软有弹性的小肿物，多为直肠息肉；指诊后指套表面带有粘液、脓液或血液，说明有炎症或伴有组织破坏，必要时应取其涂片作镜检或细菌学检查。156（二）前列腺触诊及按摩（二）前列腺触诊及按摩4前列腺位于膀胱下方，正常成年人前列腺距肛门4cm，耻骨联合后约2cm处，尿道从前列腺中纵行穿过，前列腺排泄口开口于尿道前列腺部。检查时应注意前列腺的大小、形状、硬度，有无结节、触痛、波动感以及正中沟的情况等。若怀疑为慢性前列腺炎，则需进行前列腺按摩以取得前列腺液作细菌培养和实验室检查。157前列腺触诊及按摩1584

63、前列腺按摩注意事项：前列腺按摩指征要明确，一般用于慢性前列腺炎症，如怀疑结核、脓肿或肿瘤则禁忌按摩；按摩时用力要均匀适当，太轻时不能使前列腺液驱出，太重则会引起疼痛；按摩时要按一定方向进行，不应往返按摩，不合理的手法往往会使检查失败；一次按摩失败或检查阴性，如有临床指征，需隔35天再重复进行。159160要求1、熟悉脊柱、四肢的检查方法及病理改变的临床意义2、掌握神经反射的检查方法及临床意义161脊柱脊柱(Spine)脊柱是支持体重，保持正常的立位及坐位姿势的重要支柱。脊柱的椎管可容纳并保护脊髓。脊柱的病变主要表现为疼痛、姿势或形态异常以及活动度受限等，检查时应注意其弯曲度及有无畸形、活动度是

64、否受限、有无压痛及叩击痛。162脊柱弯曲度脊柱弯曲度(一)生理弯曲度立位：侧面观察四个弯曲，似“S”生理弯曲。背后观察：有无侧弯。方法：患者立位或坐位，检查者用手指沿脊椎的棘突尖以适当的压力从上往下划压，划压后皮肤出现一条红色充血线，以此线为标准，观察脊柱有无侧弯。正常人无侧弯163脊柱弯曲度脊柱弯曲度(二)病理性变形：1.脊柱后凸：脊柱过度后弯称为脊柱后凸(kyphosis)，也称为驼背(gibbus)脊柱后凸多发生于胸段脊柱。脊柱后凸时前胸凹陷，头颈部前倾。164脊柱弯曲度脊柱弯曲度常见原因佝偻病：佝偻病： 多在小儿或儿童期发病，坐位时胸段呈明显均多在小儿或儿童期发病，坐位时胸段呈明显均

65、匀性向后弯曲，仰卧位时弯曲可消失。匀性向后弯曲，仰卧位时弯曲可消失。结核病：结核病：多在青少年时期发病，病变常见部位为胸椎下多在青少年时期发病，病变常见部位为胸椎下段。由于椎体被破坏、压缩，棘突明显向后突出，段。由于椎体被破坏、压缩，棘突明显向后突出，形成特征性的成角畸形。常伴有全身其它脏器的结形成特征性的成角畸形。常伴有全身其它脏器的结核病变如肺结核、肠结核、淋巴结核。核病变如肺结核、肠结核、淋巴结核。强直性脊柱炎强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis AS)：多见于青壮年：多见于青壮年男性，男性， 高峰高峰2030岁，男：女岁，男：女5:1，常发生在胸段上，常发生在胸段

66、上半部，脊柱胸段成弧形半部，脊柱胸段成弧形(或弓形或弓形)后凸，常有脊柱强直后凸，常有脊柱强直性固定，仰卧位时亦不能伸直。性固定，仰卧位时亦不能伸直。100%伴有骶髂关节伴有骶髂关节炎。炎。165脊柱弯曲度脊柱弯曲度脊柱退行性变 多见于老年人，与衰老、创伤、炎症、 肥胖、代谢障碍和遗传等因素有关。 常累及颈推、腰推、胸椎。外伤致脊椎骨折 椎体被压缩造成胸椎明显后凸。 颈椎：X线骨剌形成，可有颈椎病的表现腰椎：椎间盘性，以至髓性、椎体性疼痛或神经根压迫 症状。青少年胸段下部及腰椎呈均匀性后凸，见于发育期姿势 不良或脊椎骨软骨炎。166脊柱弯曲度脊柱弯曲度2. 脊柱前凸：脊柱过度向前凸出性弯曲，称

67、为脊柱前凸(Lordosis)。多发生在腰椎部位，病人腹部明显向前突出，臂部明显向后突出，多由于晚期妊娠，大量腹水，腹腔巨大肿瘤，髋关节结核及先天性髋关节后脱位 167脊柱弯曲度脊柱弯曲度3. 脊柱侧凸：(Scoliosis )脊柱离开后正中线向左或右偏曲称为脊柱侧凸。按部位分：胸段侧凸 腰段侧凸 胸、腰段联合侧凸按性质分：姿势性侧凸：Posture scoliosis 器质性侧凸：organic scdiosis168脊柱弯曲度脊柱弯曲度 姿势性侧凸： 姿势性侧凸的原因：A. 儿童发育期坐、立姿势经常不端正。 B. 侧下肢明显短于另一侧。 C. 椎间盘脱出症。 D. 脊髓灰质炎后遗症。 器质

68、性侧凸：脊柱器质性侧凸(organic scoliosis)。 特点：改变体位不能使侧弯得到纠正。 病因：佝偻病、慢性胸膜增厚，胸膜粘连，肩部或 胸廓的畸形。169脊柱的活动度脊柱的活动度(一) 正常活动度：正常人脊柱有一定活动度，但各部位的活动范围明显不同，颈、腰椎活动范围最大，胸椎段活动范围较小。 前屈 后伸 左右侧弯 旋转 颈4545各4560腰椎4535各3045170脊柱的活动度脊柱的活动度 检查脊柱的活动度时应让病人做前屈、后伸、侧弯、旋转等动作。以观察脊柱的活动情况及有无变形。如有外伤骨折或关节脱位时应避免脊柱活动，以免损伤脊髓。171脊柱的活动度脊柱的活动度（二）活动受限脊柱颈

69、椎、腰椎段活动受限常见于：1 颈部、腰部肌肉肌纤维炎及颈肌韧带劳损。2 颈椎、腰椎骨质增生。3 颈椎、腰椎骨质破坏（结核或肿瘤浸润）。4 颈椎、腰椎外伤，骨折、或关节脱位。5 腰椎间盘突出。172脊柱压痛与叩击痛（一）压痛（tenderness）方法：患者端坐位，身体稍向前倾，检查者以右手拇指 从上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉，正常每 个棘突及椎旁肌肉均无压痛。骨性标志：第七颈椎棘突为骨性标志。脊柱压痛(+): 提示脊椎结核、椎间盘、脊椎外伤或骨 折。椎旁肌肉压痛(+): 腰肌纤维炎、腰肌劳损。 173脊柱压痛与叩击痛脊柱压痛与叩击痛二) 叩击痛：方法：1). 直接叩击法：用手指或叩诊锤直接

70、叩击各椎 体的棘突(多用于胸、腰椎)； 2). 间接叩击法：患者坐位，医师将左手掌面置 于病人头顶 部，右手半握拳以小鱼际肌部位 叩击左手背，观察病人有无疼痛。叩击痛(+):见于脊椎结核、脊椎骨折及椎间盘脱出。叩 击痛的部位多示病变所在。174第二节第二节 四肢与关节四肢与关节 四肢(four Limbs )及关节(articulus)的检查常运用视诊与触诊，两者相互配合，观察四肢及其关节的形态，肢体位置、活动度或运动情况等。175一.四肢(一) 形态异常 1. 匙状甲 (koilongchia) 又称反甲，其特点为指甲中央凹陷，边缘翘起，指甲变薄、表面粗糙、干脆有条纹。常为组织缺铁或某些氨基

71、酸紊乱所致的营养障碍。多见于缺铁性贫血、高原疾病，偶见于甲癣及风湿热。2. 杵状指(趾)手指或足趾末端增生、肥厚、呈杵状膨大称为杵状指。其特点为末端指(趾)节明显增宽增厚，指(趾)甲从根部到末端呈拱形隆起，使指(趾)端背面的皮肤与指(趾)甲所构成的基底角等于或大于180机理：肢体末端慢性缺氯，代谢障碍，中毒性损伤。176杵状指(趾)、匙状指177一.四肢常见病1、 呼吸系统疾病 支气管肺癌、支气管扩张、肺脓肿、脓胸。2、 某些心血管疾病 发绀性先天性心脏病、感染性心肌炎、亚急性感染性心内膜炎。3、 营养障碍性疾病 吸收不良综合症，Crohn病，溃疡性结肠炎、肝硬化。4、 锁骨下动脉瘤可引起同侧

72、的单侧杵状指。178一.四肢3. 肢端肥大症： 在青春发育成熟之后(骨髓端已愈合)发生垂体前叶功能亢进，如垂体前叶嗜酸细胞瘤或垂体叶嗜酸细胞增生等使生长激素分泌增多，因骨髓已愈合、躯体不能变得异常高大，而造成骨末端及其韧带等软组织增生，肥大，使肢体末端异常粗大，称为肢端肥大症。179一.四肢4. 足内、外翻：正常人当膝关节固定时，足掌可向内翻、外翻均达35。 若足掌部活动受限呈固定性内翻、内收畸形，称为足内翻。足掌部呈固定性外翻、外展，称为足外翻。足外翻或内翻畸形多见于先天性畸形及脊髓灰质炎后遗症。180 膝内、外翻，足内、外翻181一.四肢5. 5. 骨折与关节脱位：骨折可使肢体缩短或变形，

73、局部可骨折与关节脱位：骨折可使肢体缩短或变形，局部可有红肿、压痛。有时可触到骨擦感或听到骨擦音。关节有红肿、压痛。有时可触到骨擦感或听到骨擦音。关节脱位后可有肢体位置改变、关节活动受限，如伸屈、内脱位后可有肢体位置改变、关节活动受限，如伸屈、内翻、外展或旋转功能发生障碍。翻、外展或旋转功能发生障碍。182一.四肢6. 肌肉萎缩：某一肢体的部分或全部肌肉的体积缩小，松驰无力，为肌肉萎缩(muscle atrophy)现象。常见于脊髓灰质炎后遗症，偏瘫，周围神经损伤，双下肢的部分或全部肌内萎缩多为多发生神经炎、多肌炎、横贯性脊髓炎、外伤性截瘫、进行性肌萎缩。183一.四肢7. 下肢静脉曲张：多见于

74、小腿，主要是下肢的浅静脉(大、小隐静脉)血液回流受阻所致。特点：静脉如蚯蚓状怒张、弯曲、久立者更明显。严重者有小腿肿胀感，局部皮肤暗紫、色素沉着，甚者溃疡经久不愈。常见：从事站立性工作或栓塞性静脉炎。184一.四肢8. 水肿：全身性水肿时双侧下肢水肿较上肢明显，常为压陷性水肿。双下肢非压陷水肿：甲低。单侧肢体水肿多由于 静脉回流受阻：血栓性静脉炎 淋巴液回流受阻：丝虫病。 (非凹陷性水肿)Lymphedema.或者象皮肿elaphantedema185二.关节关节(articulatio)是骨骼的间接连接。关节的组成 关节面 关节软骨 关节囊 关节腔少量滑液，以利于两骨骼间的活动及各种不同范围

75、的运行功能。病变时： 红、肿、热、痛，关节明显膨大变形 、功能障碍，触之有波动感，提示关节腔积液。膝关节检查浮髌试验阳性。186膝关节检查浮髌试验阳性。187一)形态异常腕关节形态异常 腱鞘滑膜炎：腕关节背面和掌面呈结节状隆起、压痛、见于类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis ,RA）关节结核。 腱鞘囊肿：腕关节背面或横侧，为园形无痛性隆起，触之坚韧，推之可沿肌腱的垂直方向稍微移动。 腕关节僵硬：见于RA。188一)形态异常2. 指关节近端指间关节梭形肿胀：见于RA爪形手：手指关节呈鸟爪样变形，见于尺神经损伤，进行性肌萎缩。远端指间关节可扪及坚硬增生结节(heberden结节

76、),见于OA。189 梭形关节、爪形手190一)形态异常3. 膝关节：红、肿、热、痛、功能障碍、积液征，见于RA 、OA、外伤 结核4. 拇趾、跖趾关节红、肿、痛，及痛风石，见于痛风（Gout.），中年男性多见。191三神经反射检查三神经反射检查反射(reflex)是通过反射弧的形成完成的，一个反射弧包括：感受器、传入神经元，中枢、传出神经元和效应器等部分。反射弧中任何一部分有病变，都可使反射活动受到影响(减弱或消失)。反射活动受高级中枢控制，如锥体束以上有病变，反射活动失去抑制，因而出现反射亢进。临床上根据刺激的部位，将反射分浅反射，深反射二部分。192一、浅反射一、浅反射1 角膜反射（co

77、rneal reflex）被检查者向内上方注视，医师用细棉签毛由角膜外缘轻触病人的角膜。正常时，被检者眼睑迅速闭合，称为直接角膜反射。刺激一侧角膜对侧出现眼睑闭合反应间接角膜反射。反射弧：三叉神经眼支脑桥面神经核-眼轮匝肌作出反应 直接与间接角膜反射皆消失见于患者三叉神经病变(传入障碍)直接反射消失，间接反射存在，见于患侧面神经瘫痪（传出障碍）角膜反射完全消失：见于深昏迷病人。193一、浅反射一、浅反射 腹壁反射 方法：病人仰卧，两下肢稍屈，腹壁放松，然后用火柴杆或钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤。反应：受刺激的部位可见腹壁肌收缩。上部腹壁反射消失定位于胸髓78节病损中部腹壁反射消失定

78、位于胸髓810节病损下部腹壁反射消失定位于胸髓11 12节病损上、中、下腹壁反射消失昏迷或急腹症、肥胖、老年人，经产妇。一侧腹壁反射消失 见于同侧锥体束病损。194一、浅反射一、浅反射3. 提睾反射：用火柴杆或钝头竹签由下向上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提。双侧反射消失见于：腰髓1 节病损。一侧反射减弱或消失见于锥体束损害、老年人及局部病变(腹股沟疝 、阴囊水肿、睾丸炎)。4. 跖反射：见后195二.深反射 刺激骨膜、肌腱引起的反应是通过深部感觉器完成的，故称深部反射。196二.深反射1. 肱二头肌反射：医师以左手托扶病人屈曲的肘部，并将拇指置于肱二头肌肌腱上，然后以叩诊锤

79、叩击拇指，正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。反射中枢在颈髓56节。2. 肱三头肌反射：(triceps reflex) 医师以左手托扶病人的肘部，嘱病人肘部屈曲，然后以叩诊锤直接叩击鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱，反应为三头肌收缩，前臂稍伸展。反射中枢在颈髓78节。197二.深反射 3. 桡骨骨膜反射：医生左手轻托腕部，并使腕关节自然下垂，然后以叩诊锤轻叩桡骨茎实，正常反应为前臂旋前，屈肘。反射中枢在颈随5 节。 4. 膝反射：坐位检查时，小腿完全松驰，自然悬垂。卧位时医师用左手在腘窝处托起两下肢，使髋、膝关节稍屈、用右手持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌腱。正常反应为小腿伸展。 有些病人精神过于紧

80、张、反射引不出，可嘱病人双手扣起，用力拉紧再试即可引出。反射中枢L2-4。198二.深反射5. 跟腱反射：方法：仰卧、髋、膝关节屈曲、下肢外旋外展位，医生用左手托病人足掌，使足呈过伸位，然后以叩诊锤叩击跟腱。反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。临床意义：深反射的减弱或消失多系器质性病变，如未梢神经炎，神经根炎，脊髓前角灰质炎可使反射弧遭受损害。199三病理反射三病理反射椎体束病损时，失去了对脑干和骨髓的抑制功能，而释放出的足和趾背伸的反射作用。1岁半的婴幼儿由于锥体束尚未发育完善，可以出现上述反射现象。成人患者出现为病理反射。 200病理反射babinskioppenheimGordonChadd

81、ock201二.深反射 Babinski 征：病人仰卧，髋及膝关节伸直，医生手持病人踝部，用钝头竹签由后向前划足底外側，阳性反应为拇趾缓缓背伸，其他四趾呈扇形展开。见于锥体束损害。 Oppenheim征：拇指及示指沿病人胫骨前缘用力由上向下滑压，(+)同Babinski征。 Gordon:拇指和其它四指分置腓肠肌部位，以适度的力量捏，(+)同babinski征。 Chaddock征：竹签在外踝下方由后向前划至趾跖关节处为止，(+)同babinski征。 Conda征：将手置于足外侧两趾背面，然后向跖面按压，数秒后突然松开，阳性反应同Babinski征。 202二.深反射6. Hoffmann

82、征：医生左手持病人腕关节。右手中指及示指夹持病人中指，稍向上提，使腕部处于轻度过伸位，然后以拇指迅速弹刮患者中指指甲，由于中指深屈肌受到牵引而引起其余四指的轻微掌屈反应。称为阳性，为上肢锥体束征，多见于颈髓病变。7. 阵挛：阵挛是在深反射亢进时，用一持续力量使被检查的肌肉处于紧张状态，则该深反射涉及的肌肉就会发生节律性收缩。 踝阵挛、髌阵挛(略)203深反射检查204四、脑膜刺激征四、脑膜刺激征膜脑受刺激的表现，脑炎、脑膜出血、脑脊液压力增加常见并重要的体征： 1颈项强直：病人仰卧，以手托扶病人枕部作被动屈颈动作，以测试颈肌抵抗力。 抵抗力增加：颈椎病、骨折、也可阳性。 2. Kernig征：病人仰卧，先将一侧髋关节屈成直角，再用手抬高小腿，正常人可将膝关节伸达135以上， 伸膝受限，疼痛、屈肌痉挛为阳性。 3. Brudzinski:病人仰卧，下肢自然伸直，医生左手托住病人枕部，一手置于病人胸前，然后使头部前屈，两侧膝关节、髋关节屈曲为阳性。(五) Lasegue 征：神经根受刺激的表现。卧位，两下肢伸直，医师左手置于膝关节上，使下肢保持伸直，另一手将下肢抬起，正常可抬高70度，仅能抬高30度40度为阳性，见于坐骨神经痛。 205四、脑膜刺激征四、脑膜刺激征Kernig征征Brudzinski206207