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1、血管外科常用抗凝药物1华法林 warfarin2华法林-作用机理本品体外无效，体内需待已合成的凝血因子耗本品体外无效，体内需待已合成的凝血因子耗竭后才能发挥作用，故用药早期与肝素并用竭后才能发挥作用，故用药早期与肝素并用3房颤房颤治疗和预防深静脉血栓治疗和预防深静脉血栓预防心脏瓣膜置换术后栓塞预防心脏瓣膜置换术后栓塞心梗心梗预防肺栓塞预防肺栓塞（还用于心脏搭桥、先天性抗凝血酶（还用于心脏搭桥、先天性抗凝血酶IIIIII、蛋白、蛋白C C或或S S缺缺乏；预防高危、不动病人如老年矫形外科术后栓塞）乏；预防高危、不动病人如老年矫形外科术后栓塞） 治疗用途4 药动学-吸收口服后吸收迅速，口服后吸收迅
2、速，Tmax 0.3Tmax 0.34h4h，727296 h96 h抗抗凝作用起效最大，抗血栓形成则需凝作用起效最大，抗血栓形成则需6d6d起效起效华法令口服后90min血浆水平达高峰，半 衰期35-45h，作用时间可长达4-5天 停药后抗凝作用仍持续停药后抗凝作用仍持续4 45d5d，因与，因与VkVk依赖性依赖性凝血因子凝血因子IIII、VIIVII、IXIX和和X X的再合成相关的再合成相关5治疗和预防深静脉血栓包括与包括与DVTDVT相关的肺栓塞、或因手术、肿瘤发相关的肺栓塞、或因手术、肿瘤发展成展成DVT/PEDVT/PE预防已形成的栓塞的播散预防已形成的栓塞的播散对没对没栓塞危险
3、因子的病人，治疗期可少于栓塞危险因子的病人，治疗期可少于3m3m对初次对初次DVTDVT建议用华法林建议用华法林3 36m6m，复发的可更长，复发的可更长些些治疗时：先治疗时：先iviv肝素肝素稳定后稳定后始重叠始重叠popo华法林华法林两药重叠数天使华法林真正起效两药重叠数天使华法林真正起效一旦一旦PTPT值值稳定在对照值的稳定在对照值的1.31.31.51.5倍倍(INR 2(INR 23)3)则停肝则停肝素素治疗时间须参照病人情况治疗时间须参照病人情况变化如化如发生栓塞的数生栓塞的数量、情况、用量、情况、用药的效益的效益风险比定比定6抗凝治疗指南明确诊断后肝素小壶给肝素小壶给肝素80u/
4、kg，并维持，并维持iv输注输注18u/kg6h时查时查APTT，应使，应使APTT保持在治疗所需范围保持在治疗所需范围内内每日查血小板数每日查血小板数于于d1开始重叠华法林开始重叠华法林5mg，并按，并按INR调整剂量调整剂量至少在合并用药至少在合并用药45d后或连续后或连续2d INR2.0时时停肝素停肝素用华法林抗凝至少用华法林抗凝至少3m，INR保持在保持在2.03.07抗凝治疗指南明确诊断后低分子肝素每每12h皮下给皮下给LMWH 1mg/kg，或每，或每24h皮下皮下给给LMWH 1.5mg/kg于于d1开始重叠华法林开始重叠华法林5mg，并按，并按INR调整剂量调整剂量在在35日
5、间考虑查血小板数日间考虑查血小板数至少在合并用药至少在合并用药45d后或连续后或连续2d INR2.0时停时停LMWH用华法林抗凝至少用华法林抗凝至少3m，INR保持在保持在2.03.08泌尿生殖系统和胃肠道损泌尿生殖系统和胃肠道损伤、肝病、脑血管意外、伤、肝病、脑血管意外、手术、创伤、恶性高血压、手术、创伤、恶性高血压、视网膜病视网膜病食道静脉曲张食道静脉曲张先兆流产、子痫、子痫前先兆流产、子痫、子痫前期、孕早期期、孕早期近期脑、眼或脊髓手术、近期脑、眼或脊髓手术、创伤创伤动脉瘤动脉瘤脊柱穿刺、近期腰麻脊柱穿刺、近期腰麻感染性心内膜炎或急性感染性心内膜炎或急性心包炎、心包渗出心包炎、心包渗出
6、先天性凝血因子缺乏先天性凝血因子缺乏（血友病）或获得性凝（血友病）或获得性凝血因子缺乏（肝病、阻血因子缺乏（肝病、阻塞性黄疸）塞性黄疸）血小板减少、恶液质血小板减少、恶液质缺乏化验条件或无人监缺乏化验条件或无人监管的老人、精神病、酗管的老人、精神病、酗酒者或不合作的病人酒者或不合作的病人 禁忌证9副作用主要是出血，最常主要是出血，最常见鼻忸、牙鼻忸、牙龈出血、出血、咯血、皮肤瘀斑、青咯血、皮肤瘀斑、青肿碰碰伤、血尿、血尿、经血血过多、便血、多、便血、伤口及口及溃疡处出血不易出血不易停等，停等，严重重头痛痛据报告，出血的可能性为据报告，出血的可能性为2%2%48%48%10药物食物相互作用含含V
7、KVK量高的食物或可能促进小肠吸收量高的食物或可能促进小肠吸收VKVK的食物会拮抗华法林的抗凝作用的食物会拮抗华法林的抗凝作用建议不要有大量的饮食变化，特别是含建议不要有大量的饮食变化，特别是含VKVK高的食物应避免或注意监测高的食物应避免或注意监测INRINR机理是改变吸收，直接拮抗华法林机理是改变吸收，直接拮抗华法林11临床应用监测参数PT PT 开始时每天测，然后根据治疗效应监开始时每天测，然后根据治疗效应监测，每周或每月测定测，每周或每月测定INR（PT patient/ PT control）ISI PTRISI 其中ISI国际敏感指数 PTR凝血酶原时间比值12病人不能正确使用华法
8、林的影响因素不精确的化验室监测不精确的化验室监测无法用无法用INRINR值正确评价值正确评价因药药、药食相互作用对抗凝效果产生影响因药药、药食相互作用对抗凝效果产生影响营养状况和营养状况和/ /或饮食或饮食VKVK摄入发生改变摄入发生改变对华法林受体位点敏感性发生改变（遗传）对华法林受体位点敏感性发生改变（遗传）给药方法改变或病人顺应性不好给药方法改变或病人顺应性不好产品性状不好或使用不同厂家的产品产品性状不好或使用不同厂家的产品Joseph TD et al. Pharmacotherapy 3rd ed :41413 警 告 !重要的是要监测用药情况，特别重要的是要监测用药情况，特别是在剂
9、量改变是在剂量改变时、或增加、停止时、或增加、停止或改变自己的任何用药时一定要或改变自己的任何用药时一定要告诉医生，包括处方药、非处方告诉医生，包括处方药、非处方药和天然药药和天然药14不建议用阿司匹林预防血栓，因有其它更有效不建议用阿司匹林预防血栓，因有其它更有效的药物的药物DVTDVT和和PEPE的病人应该用低分子肝素或普通肝素的病人应该用低分子肝素或普通肝素静脉皮下给药，静脉皮下给药，LMWHLMWH使用更为方便使用更为方便肝素或肝素或LMWHLMWH与口服抗凝剂至少应重叠与口服抗凝剂至少应重叠4 45d5d口服抗凝剂在达到目标口服抗凝剂在达到目标INRINR后至少要用后至少要用3m3m
10、不能耐受口服抗凝剂的用肝素或不能耐受口服抗凝剂的用肝素或LMWH LMWH 特发性静脉栓塞第一次发作一般至少要连续用特发性静脉栓塞第一次发作一般至少要连续用药药6m6m，再次发作或同时存在其它危险因素的治，再次发作或同时存在其它危险因素的治疗要连续疗要连续12 m12 m或更长。对伴有如或更长。对伴有如C C蛋白缺乏等蛋白缺乏等病的用药时间不定病的用药时间不定15华法林治疗总原则在无凝血酶原测定的条件下，切不可滥用在无凝血酶原测定的条件下，切不可滥用不同患者对本品反应不一，用量须个体化不同患者对本品反应不一，用量须个体化依据依据PT/INRPT/INR而调整用量而调整用量预防高危术后静脉血栓形
11、成：INR 1.52.5；治疗静脉血栓形成：INR 2.02.5；心瓣膜置换术：INR 2.03.616 肝肝 素素 heparinheparin17 高度硫酸化的葡糖胺聚糖，高度硫酸化的葡糖胺聚糖，MW 3000MW 30003000030000来源于动物组织如肺、肝和小肠肥大细胞来源于动物组织如肺、肝和小肠肥大细胞用来抗凝和抗血栓用来抗凝和抗血栓临床有效预防和治疗栓塞，保持导管通畅临床有效预防和治疗栓塞，保持导管通畅18用 法剂量：1mg=100U大剂量：活动的深静脉血栓、肺栓塞，负荷量5000-10000U，维持量500-600U/kg，24h；血透时：首剂50-80U/kg透析前10m
12、in静注，以后500-1000U/h。疗程：不宜过长，预防用：5-7天，治疗用：7-10天，长期抗凝宜过渡到口服抗凝药，血透用：透析结束前30min停药。19禁 忌 过敏者、活动性出血期、恶液质、血友过敏者、活动性出血期、恶液质、血友病或其他血液疾患、无法进行凝血试验病或其他血液疾患、无法进行凝血试验的病人的病人血管系统有损伤者（胃肠道溃疡）、高血管系统有损伤者（胃肠道溃疡）、高血压（舒张压大于血压（舒张压大于105 mmHg105 mmHg）、视网膜）、视网膜病、脑出血、玻璃体漏出病、脑出血、玻璃体漏出20 不良反应DICDIC、出出血血，主主要要位位点点在在肠肠道道、皮皮肤肤和和生生殖殖泌
13、泌尿尿道道，出出血血发发生生率率为为1.5%1.5%20%20%（尽尽管常规发生率报告为管常规发生率报告为5%5%10%10%）停停药药可可减减少少出出血血，紧紧急急情情况况可可用用新新鲜鲜全全血或新鲜冻血浆对抗（提供凝血因子）血或新鲜冻血浆对抗（提供凝血因子）静注静注1 1硫酸鱼精蛋白中和硫酸鱼精蛋白中和21临床应用监测参数临床应用监测参数APTTAPTT是是比比监监测测血血肝肝素素水水平平更更直直接接和和简简便便的指标，的指标，维持于正常的1.5-2.5倍22采采用用LMWHLMWH或或普普通通肝肝素素的的治治疗疗应应至至少少连连续续5d5d（大大面面积积PEPE或或严严重重的的髂髂股股栓
14、栓塞塞要要10d10d），然然后后与与popo抗抗凝凝药药重重叠叠4 45d5d口口服服抗抗凝凝药药至至少少应应用用3m3m，调调整整INRINR在在2 23 3，不不耐耐受受口口服服者可用者可用LMWHLMWH或普通肝素或普通肝素第第一一次次发发生生髂髂股股栓栓塞塞的的治治疗疗至至少少要要6m6m；复复发发的的或或高高危危因因素素者者（如如癌癌症症等等）要要用用12m12m或或更更长长；系系统统性性腓腓静静脉脉栓栓塞治疗塞治疗6 612w12w23 低分子肝素低分子肝素 LMWH24优 点 所引起的出血并发症少，一般无需监测所引起的出血并发症少，一般无需监测抗凝活性抗凝活性25克 塞门诊门诊
15、DVTDVT病人病人( (无无PE)PE)为为1mg/kg1mg/kg，q12 scq12 sc。急性。急性DVTDVT住院者可同量或住院者可同量或1.5 mg/kg qd1.5 mg/kg qd给并尽快重给并尽快重叠华法林。平均治疗叠华法林。平均治疗7d,INR7d,INR到即可停肝素到即可停肝素一般持续到一般持续到DVTDVT风险消失，平均膝关节置换术风险消失，平均膝关节置换术后后7 710 d10 d，如无不良后遗症可到，如无不良后遗症可到14 d14 d对癌症患者术后给对癌症患者术后给4 4周比给周比给1 1周静脉栓塞的发生周静脉栓塞的发生率分别是率分别是4.8% 4.8% 和和12.
16、0%12.0%（后（后3 3周为空白）周为空白）26 速避林速避林根据体重不同皮下给药是安全和有效的根据体重不同皮下给药是安全和有效的 under 50 kg 2050 IU 51 to 80 kg 3075 IU 81 to 100 kg 4100 IU over 100 kg 6150 IU 治疗治疗DVT建议皮下剂量为建议皮下剂量为450 ICU/kg/d，分两次给，分两次给，临床证明有效治疗常持续至少临床证明有效治疗常持续至少10天。天。也有人认为也有人认为qd给药比给药比bid给更好给更好27抗血小板药抑制血小板代谢：阿司匹林、潘生丁等；干扰ADP介导血小板活化：噻氯匹定（抵克力得）
17、、氯吡格雷（波力维）；血小板Gpb/a受体阻断药：阿昔单抗28 阿斯匹林作用：抑制环氧化酶PGG2、TXA2合成受抑，阻止血小板聚集和释放反应。适应症：预防血栓形成和栓塞性疾病。用法：成人1mg/kg/d即可，325mg/d用于急性心梗、不稳定心绞痛、脑血栓等。副作用：长期服用对消化道有刺激性，严重可致消化道出血，溃疡病者慎用。29噻氯匹定、氯吡格雷作用：不可逆抑制ADP诱导的血小板聚集，对胶原、花生四烯酸引起的血小板聚集也有一定程度抑制作用，还可抑制血小板粘附。适应症：防治动脉血栓栓塞性疾病（如缺血性心脏病、脑血管病等）；改善慢性闭塞性脉管炎、闭塞性动脉硬化患者的临床症状，对糖尿病微血管病变也有一定防治作用。用法：噻氯匹定250mgbid、氯吡格雷75mgqd，24h起效，7天作用达峰，停药4-8天抗血小板作用和出血时间恢复。副作用：粒细胞等血细胞减少、腹泻、皮肤过敏反应等，应监测WBC记数及分类。30
