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1、休克与临床监护休克与临床监护武警总医院移植武警总医院移植ICUICU尹利华尹利华1休克是什么休克是什么是低血压？是低血压？是血容量不足？是血容量不足？是缺氧？是缺氧？是组织灌注不足？是组织灌注不足？是脏器功能障碍？是脏器功能障碍？正正常常血血液液循循环环休克的发病机制休克的发病机制血容量充足血容量充足心泵功能正常心泵功能正常血管容量正常血管容量正常血容量血容量 心泵功能障碍心泵功能障碍血管容量血管容量 休克休克的发病机制休克的发病机制是有效循环容量不足，是有效循环容量不足，组织器官微循环灌注组织器官微循环灌注急剧减少为基本原因急剧减少为基本原因的的 急性循环衰竭综急性循环衰竭综合征合征是循环系
2、统不能维持组是循环系统不能维持组织足够的氧和其他营养织足够的氧和其他营养物质供给，导致细胞和物质供给，导致细胞和器官功能障碍的临床综器官功能障碍的临床综合征合征如何描绘休克的全貌综合征综合征 呼吸、循环、消化、中呼吸、循环、消化、中枢神经、泌尿、凝血、枢神经、泌尿、凝血、免疫、内分泌等免疫、内分泌等共 性表现为急性循环衰竭表现为急性循环衰竭都有原因都有原因都有组织缺氧代谢都有组织缺氧代谢均存在不同程度的器官和均存在不同程度的器官和细胞代谢受损和功能障碍细胞代谢受损和功能障碍均有从全身到细胞不同水均有从全身到细胞不同水平的病理改变平的病理改变个 性原因不同原因不同循环血流动力学改变特征不同循环血
3、流动力学改变特征不同细胞功能代谢改变程度不同细胞功能代谢改变程度不同患者的基础情况不同患者的基础情况不同对治疗的反应不同对治疗的反应不同预后不同预后不同 休克的分类休克的分类根据病因分类：根据病因分类：创伤创伤性休克性休克心源性休克心源性休克神经性休克神经性休克感染性休克感染性休克过敏性休克过敏性休克根据严重程度分类根据严重程度分类轻度：轻度：早期可逆性（代偿性休克）心排出量-儿茶酚胺-微血管收缩中度：中度：晚期可逆性（失代偿性休克）心排出量-血管扩张-失代偿血压重度：重度：难治性休克组织长时间持续灌注不足-细胞膜功能改变DICDIC 对补液已无反应 休克的分类休克的分类 休克的分类休克的分类
4、根据血流动力学分类根据血流动力学分类低容量性休克分布性休克心源性休克梗阻性休克:肺动脉栓塞、心包缩窄或填塞等原因使心排出量下降混合性休克休克的病理生理改变休克的病理生理改变休克失代偿期休克失代偿期休克期休克期休克早期休克早期器官功能衰竭期器官功能衰竭期微循环衰竭期微循环衰竭期淤血性缺氧期淤血性缺氧期缺血性缺氧期缺血性缺氧期休克的临床表现与分期休克的临床表现与分期第一期（轻度）第二期（中度）第三期（重度）收缩压脉压心率呼吸频率皮肤毛细血管再充盈尿量意识正常、正常冷、苍白0-1秒正常、烦躁湿、苍灰1-3秒淡漠紫色斑纹3秒无尿极淡漠、昏迷休克的诊断标准休克的诊断标准有诱发休克的病因；有诱发休克的病因
5、； 意识异常；意识异常；脉搏细速，脉搏细速，100100次次/ /分或不能触及；分或不能触及；四四肢肢湿湿冷冷，胸胸骨骨部部位位皮皮肤肤指指压压阳阳性性（指指压压后后再再充充盈盈时时间间22秒秒），皮皮肤肤出出现现花花纹纹，粘粘膜膜苍苍白白或或发绀，尿量发绀，尿量收缩压收缩压90mmHg90mmHg； 脉压脉压20mmHg20mmHg；原有高血压者，收缩压原有高血压者，收缩压较原水平下降较原水平下降30%30%以上以上符符合合以以上上，以以及及中中的的两两项项，和和中中的一项者可诊断为休克的一项者可诊断为休克休克的治疗原则和目的休克的治疗原则和目的原则：及早诊疗，尽快查明病因并给予相应处原则：
6、及早诊疗，尽快查明病因并给予相应处理，维持重要脏器功能，密切监测。理，维持重要脏器功能，密切监测。对危及生对危及生命的休克，早期积极救治优先于明确诊断命的休克，早期积极救治优先于明确诊断目的：维持目的：维持休克易损器官血流休克易损器官血流；保证生命器官；保证生命器官血流灌注；纠正电解质紊乱和酸碱平衡血流灌注；纠正电解质紊乱和酸碱平衡措施：给氧、监护、扩容、升压、纠酸、寻找措施：给氧、监护、扩容、升压、纠酸、寻找并纠治病因、防治并发症并纠治病因、防治并发症 休克的治疗休克的治疗一般治疗一般治疗 扩容治疗扩容治疗是休克治疗最重要的环节是休克治疗最重要的环节病因治疗：消除引起休克的病因与恢复病因治疗
7、：消除引起休克的病因与恢复有效循环血量同等重要有效循环血量同等重要血管活性药物的应用血管活性药物的应用 纠正酸中毒纠正酸中毒其他：抗生素、利尿等其他：抗生素、利尿等 反映休克的指标反映休克的指标全身性指标全身性指标生命体征：生命体征：T T、P P、R R、BPBP周围灌注指征：口唇结膜色泽、皮肤指周围灌注指征：口唇结膜色泽、皮肤指端的温度色泽、毛细血管再充盈时间等端的温度色泽、毛细血管再充盈时间等氧相关指标：饱和度、氧分压、全身氧氧相关指标：饱和度、氧分压、全身氧输送、氧消耗等输送、氧消耗等全身代谢：乳酸、碱剩余、全身代谢：乳酸、碱剩余、pHpH、血糖等、血糖等局部性指标：局部性指标：局部灌
8、注和代谢：胃粘膜内局部灌注和代谢：胃粘膜内pHpH、组织氧分压、组织氧分压组织特异性酶：心肌酶、转组织特异性酶：心肌酶、转氨酶等氨酶等脏器功能指标：肌酐、胆红脏器功能指标：肌酐、胆红素等素等试图用这些指标描绘休克的完整试图用这些指标描绘休克的完整模样，使我们从不同的层面、不模样，使我们从不同的层面、不同角度理解休克的共性和个性同角度理解休克的共性和个性但没有一个金指标可以概括这个但没有一个金指标可以概括这个全貌全貌治治 疗疗 终终 点点休克的监测和治疗的关系休克的监测和治疗的关系预预 设设 目目 标标治治 疗疗 措措 施施量量化化调调整整及及时时监监测测诊诊 断断 休休 克克限限时时完完成成心
9、输出量降低心输出量降低CO CO 急性循环衰竭急性循环衰竭低血压低血压AP AP 血管麻痹血管麻痹SVR SVR 急性循环衰竭时我们需要什么信息急性循环衰竭时我们需要什么信息 ? ? 血管扩张血管扩张血管活性药物血管活性药物 前负荷前负荷不足不足补液补液 心功能衰竭心功能衰竭调节前后负荷调节前后负荷正性肌力药物正性肌力药物 休克的监护休克的监护 一般监护一般监护动态观察心率、血压、血氧饱和度、呼吸的变动态观察心率、血压、血氧饱和度、呼吸的变化趋势化趋势休克指数：脉率休克指数：脉率/ /收缩压收缩压意识状态：神志清晰，安静，查体合作。如意识状态：神志清晰，安静，查体合作。如出现烦躁不安，意识恍惚
10、为预警出现烦躁不安，意识恍惚为预警周围循环：肢端温暖，毛细血管充血反应良周围循环：肢端温暖，毛细血管充血反应良好。保暖状态下肢端湿冷为预警好。保暖状态下肢端湿冷为预警休克的监护休克的监护 一般监护一般监护体温：。体温：。3636或或39 39 为预警为预警口渴：消失或减轻。口渴继续加重为预警口渴：消失或减轻。口渴继续加重为预警尿量的监测尿量的监测测量并记录每测量并记录每h h尿量、尿比重以及利尿剂的使用时尿量、尿比重以及利尿剂的使用时间间尿量，有逐步增加趋势，尿比重由浓缩过渡到正尿量，有逐步增加趋势，尿比重由浓缩过渡到正常，提示液体复苏有效常，提示液体复苏有效动脉通路动脉通路(BP、采血标本采
11、血标本)中心静脉导管中心静脉导管 (CVP/(CVP/血管活性药物通路血管活性药物通路) )心率心率/ /心输出量测量心输出量测量休克的监护休克的监护 血流动力学的监护血流动力学的监护休克的监护休克的监护 血流动力学的监护血流动力学的监护血流动力学监测血流动力学监测连续监测连续监测CVPCVP及及IBPIBPSWAN-GANZSWAN-GANZ肺动脉内热稀释漂浮导管肺动脉内热稀释漂浮导管(PAC)(PAC)脉波指示剂连续心排血量监测（脉波指示剂连续心排血量监测（PiCCOPiCCO）休克的监护休克的监护 血流动力学的监护血流动力学的监护CVPCVP的监测的监测：是指腔静脉与右房交界处的压力，是
12、反映右心前负荷的指标，正常值5-12cmH5-12cmH2 2O OCVP波形a a 心房收缩产生心房收缩产生X X 心房舒张心房舒张c c 三尖瓣关闭产生轻度压三尖瓣关闭产生轻度压力增高力增高v v 右心室充盈同时右心收右心室充盈同时右心收缩缩Y Y 右心室舒张期右心室舒张期正常波形正常波形ECGPRTCVPacvxYCVP临床意义组成部分组成部分1.右室充盈压右室充盈压2.2.静脉内壁压或静脉静脉内壁压或静脉内血容量内血容量3.3.静脉外壁压或静脉静脉外壁压或静脉收缩压收缩压4.4.静脉毛细血管压静脉毛细血管压CVPCVP与血容量、静脉张力、右与血容量、静脉张力、右心功能等有关。但心功能等
13、有关。但CVPCVP不能反不能反映左心功能映左心功能CVPCVP正常值正常值5-12cmH5-12cmH2 2O O3cmH3cmH2 2O O表示心腔充盈欠佳或表示心腔充盈欠佳或血容量不足血容量不足15-20cmH15-20cmH2 2O O提示右心功能不提示右心功能不全或容量负荷过重全或容量负荷过重Does Central Venous Pressure Predict Fluid Responsiveness?A Systematic Review of the Literature and the Tale of Seven MaresMarik P E et al. Chest 20
14、08;134:172-178(19662007Y,24/213)Fifteen hundred simultaneous measurements of blood volume and CVP in a heterogenous cohort of 188 ICU patients demonstrating no association between these two variables (r = 0.27). Marik P E et al. Chest 2008;134:172-1782008 by American College of Chest PhysiciansThiss
15、ystematicreviewdemonstratedaverypoorrelationshipbetweenCVPandbloodvolumeCVP/CVPshouldnotbeusedtopredictthehemodynamicresponsetoafluidchallengeCVPmaybeusedasamarkerofrightventricularfunctionratherthananindicatorofvolumestatus.有创动脉压监测有创动脉压监测直接动脉压力监测为持续的动态变化过程，直接动脉压力监测为持续的动态变化过程，准确可靠，随时取值准确可靠，随时取值可根据动脉
16、波形变化来判断分析心肌的收可根据动脉波形变化来判断分析心肌的收缩能力缩能力患者在应用血管活性药物时可及早发现动患者在应用血管活性药物时可及早发现动脉压的突然变化脉压的突然变化反复采集动脉血气标本减少患者痛苦反复采集动脉血气标本减少患者痛苦休克的监护休克的监护 血流动力学的监护血流动力学的监护波形分析 正常动脉压波形正常动脉压波形1.1.收缩相超射支收缩相超射支 2.2.收缩相峰值收缩相峰值 3.3.收缩相下降支收缩相下降支 4.4.重搏切迹重搏切迹 5.5.舒张相下降支舒张相下降支 6.6.舒张压舒张压123456循环中心外周主动脉根部锁骨下动脉腋动脉肱动脉桡动脉股动脉足背动脉不同部位动脉波形
17、变化不同部位动脉波形变化123456123456123456123456123异常动脉压波形分析高尖波：高血压，主动脉瓣关闭不全圆钝波：心肌收缩功能低落或血容量不足低平波： 低血压休克和低排综合症心律失常（房颤，早搏）不规则波HemodynamicmonitoringinshockandimplicationsformanagementInternationalConsensusConference,Paris,FranceIntensiveCareMed(2007)33:575590WerecommendthathypotensionSBP 90mmHg,SBPdecreaseof40mmH
18、gfrombaseline,ormeanarterialpressure(MAP) 65mmHg,whilecommonlypresent,shouldnotberequiredtodefineshock.Shockrequiresevidenceofinadequatetissueperfusiononphysicalexamination.动脉压和中心静脉压的联合应用动脉压和中心静脉压的联合应用血管活性药物应用血管活性药物应用配置准确，标识明显，双标识单通路，更换时先连接备用泵再撤除，避免人为因素造成血压的大起大落根据血压值及靶目标平稳调整用药速度每h报告血管活性药物用量的增减情况休克的监
19、护休克的监护 血流动力学的监护血流动力学的监护休克的监护休克的监护 血流动力学的监护血流动力学的监护早期液体复苏的监护早期液体复苏的监护严格遵守医嘱，在目标时间内匀速完成靶严格遵守医嘱，在目标时间内匀速完成靶治疗量治疗量准确记录补液量，种类，性质，时间，速准确记录补液量，种类，性质，时间，速度，每度，每h h出入平衡情况，出入平衡情况，4h4h进行小结进行小结 休克的监护休克的监护 化验指标的监测化验指标的监测动脉血气分析Serumlactatelevelandbasedeficitareusefulmeasurementsinpatientswithshock.乳酸是无氧代谢的产物，是组织灌
20、注与氧代谢的重要指标血乳酸正常值为1-2mmol/L，升高提示低灌注情况下无氧代谢增加以血乳酸正常化作为复苏终点优于MAP和尿量在复苏的第一个24小时内患者的血乳酸降至正常，患者的存活率为100血乳酸的水平与休克患者的预后密切相关，持续高水平的血乳酸预示患者的预后不佳 休克的监护休克的监护 化验指标的监测化验指标的监测碱缺失是反映组织低灌注时无氧代谢产物水平的重要指标，可反映酸中毒的程度碱缺失可分为三度：轻度(-2到-5mmoL/L)，中度(-6到-14 mmoL/L)，重度(-15 mmoL/L)碱缺失与患者的预后密切相关，多项研究其中包括一项前瞻性、多中心的研究发现：碱缺失的值越低， MO
21、DS发生率、死亡率和凝血障碍的机率越高，住院时间越长中心静脉血氧饱和度SCVO270% 休克的监护休克的监护 化验指标的监测化验指标的监测血常规：血红蛋白、血球压积、白细胞血常规：血红蛋白、血球压积、白细胞的变化的变化血生化：监测心、肝、肾等各脏器功能血生化：监测心、肝、肾等各脏器功能血培养血培养动态血糖监测动态血糖监测DIC相关指标的监测相关指标的监测及时留取标本，尽快送检及时留取标本，尽快送检血培养一定要在血培养一定要在使用抗生素前留取使用抗生素前留取，提，提供准确的病原学依据供准确的病原学依据血标本要标明动、静脉血血标本要标明动、静脉血保证痰标本留取质量保证痰标本留取质量休克的监护休克的
22、监护 化验指标的监测化验指标的监测其他监测呼吸系统消化系统消化系统凝血和纤溶系统凝血和纤溶系统泌尿系统泌尿系统内分泌系统内分泌系统有层次监测上述所有指标我们希望均达到上述所有指标我们希望均达到正常正常- -是不是都要看是不是都要看休克的监护休克的监护总结总结有侧重监测心源性休克心源性休克: :泵功能衰竭泵功能衰竭 低血容量性休克低血容量性休克: :循环容量丢失循环容量丢失 梗阻性休克梗阻性休克: :血流主要通道受阻血流主要通道受阻 分布性休克分布性休克: :血管收缩舒张调节血管收缩舒张调节功能异常功能异常 休克的监护休克的监护总结总结有目的监测选择不同的指标监测并针对选择不同的指标监测并针对性
23、治疗的临床结果不同性治疗的临床结果不同休克的监护休克的监护总结总结休克的监护休克的监护总结总结休克监护的目的休克监护的目的及时、动态、全面地了解休克的面及时、动态、全面地了解休克的面貌貌为治疗提供充分的信息和参考为治疗提供充分的信息和参考明确理解救治意义及目标，做好团队配合明确理解救治意义及目标，做好团队配合保持相关管道的固定通畅，保证治疗护理保持相关管道的固定通畅，保证治疗护理的顺利实施的顺利实施保证治疗护理措施的时效性及准确性保证治疗护理措施的时效性及准确性保证护理记录的精确性及可参考性保证护理记录的精确性及可参考性休克的监护休克的监护总结总结休克的监护休克的监护总结总结主动参与，积极反馈
24、主动参与，积极反馈所做、所看、所听客观反馈所做、所看、所听客观反馈补液试验的反应补液试验的反应痰液性状的变化痰液性状的变化穿刺时有无出凝血异常穿刺时有无出凝血异常对血管活性药物的敏感度等对血管活性药物的敏感度等树立整体观、全局观、系统观树立整体观、全局观、系统观每一种参数可受多种因素影响，不应单凭一项每一种参数可受多种因素影响，不应单凭一项结果下结论，必须进行综合评估结果下结论，必须进行综合评估分析数值的连续性变化分析数值的连续性变化结合症状、体征综合分析结合症状、体征综合分析用多项指标数值综合评估某一功能状态用多项指标数值综合评估某一功能状态休克的监护休克的监护总结总结勤于思考，用勤于思考，用“脑脑”干活干活哪个参数有什么意义，怎样结合其它参数或哪个参数有什么意义，怎样结合其它参数或临床等等都是我们应该掌握和经常思考的临床等等都是我们应该掌握和经常思考的只有在临床中不断运用、思考才能真正理解只有在临床中不断运用、思考才能真正理解各种监测手段和参数各种监测手段和参数休克的监护休克的监护总结总结
