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1、 住院超过住院超过30天患者管天患者管理与评价制度理与评价制度1n n为进一步加强我院住院患者的管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，减轻患者的经济负担，按照河北省二级综合医院评审评价标准最新要求，制定我院住院时间超过30天的患者管理与评价制度。2n n一、患者因某种原因需长时间（一、患者因某种原因需长时间（3030天以天以上）住院的，科室应进行严格的监控和管理，建上）住院的，科室应进行严格的监控和管理，建立专门的住院时间超过立专门的住院时间超过3030天患者专项管理登记本。天患者专项管理登记本。科室应对患者长时间住院的原因进行讨论和分析，科室应对患者长时间住院的原因进行讨论和分析，由医
2、师进行记录，并在病历中体现。由医师进行记录，并在病历中体现。3n n二、住院时间超过二、住院时间超过3030天患者专项管理登天患者专项管理登记本记录的内容主要包括以下几项：患者姓名、记本记录的内容主要包括以下几项：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、病情分析、长时住院号、入院时间、入院诊断、病情分析、长时间住院原因分析、过度诊疗现象存在间住院原因分析、过度诊疗现象存在/ /不存在、服不存在、服务流程合理务流程合理/ /不合理。不合理。4n n三、及时做好患者及家属的沟通工作，三、及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不清楚而出现的纠纷。避免出现因沟通不及时或不清楚而出现的纠纷。
3、n n四、科室对住院时间超过四、科室对住院时间超过3030天患者作大天患者作大查房重点，除科室有记录外，另须附送一份交医查房重点，除科室有记录外，另须附送一份交医务科存档，医务科每年年底对该年度出现的住院务科存档，医务科每年年底对该年度出现的住院时间超过时间超过3030天患者的情况进行分析、汇总。天患者的情况进行分析、汇总。5n n五、各科室必须严格执行住院患者管理方面的五、各科室必须严格执行住院患者管理方面的相关规定。相关规定。n n六、因纠纷原因（如医疗纠纷、车祸伤等）住六、因纠纷原因（如医疗纠纷、车祸伤等）住院而不是病情需要超过院而不是病情需要超过3030天者，不列入本评价制天者，不列入
4、本评价制度范围。度范围。n n七、本制度自下发之日起开始执行，每月底统七、本制度自下发之日起开始执行，每月底统计一次。计一次。6n n住院超过住院超过3030天患者管理与病情再评估表天患者管理与病情再评估表n n科室：科室：住院号：住院号：n n姓姓 名名年年 龄龄入院时间入院时间住院天数住院天数n n入院诊断入院诊断目前诊断目前诊断n n病病病情严重程度：病危（病情严重程度：病危（）；病重（）；病重（）；疑难（）；疑难（）；一般（）；一般（）n n是否有并发症：是否有并发症：1 1、是（、是（）；）；2 2、否（、否（）n n是否发生院内感染：是否发生院内感染：1 1、是（、是（）；）；2
5、2、否（、否（）n n情情营养状况：良好（营养状况：良好（）；一般（）；一般（）；不良（）；不良（）；严重不良（）；严重不良（）n n心理情况：患者情绪是否不稳定，抑郁或焦虑：心理情况：患者情绪是否不稳定，抑郁或焦虑：1 1、是（、是（）；）；2 2、否（、否（）n n是否需要输血：是否需要输血：1 1、是（、是（）；）；2 2、否（、否（）n n 评评是否需要全科讨论：是否需要全科讨论：1 1、是（、是（）；）；2 2、否（、否（）n n是否需要院内会诊：是否需要院内会诊：1 1、是（、是（）；）；2 2、否（、否（）n n是否需要转科：是否需要转科：1 1、是（、是（）；）；2 2、否（、
6、否（）n n估估是否需要外院会诊：是否需要外院会诊：1 1、是（、是（）；）；2 2、否（、否（）n n是否需要转院：是否需要转院：1 1、是（、是（）；）；2 2、否（、否（）n n 医医患者（家属）对病情了解和理解程度：患者（家属）对病情了解和理解程度：患患11、了解（、了解（）；）；2 2、部分了解（、部分了解（）；）；3 3、不了解（、不了解（）n n沟沟住院期间是否进行了有效沟通：住院期间是否进行了有效沟通：1 1、是（、是（）；）；2 2、否（、否（）n n通通患者家属对治疗情况是否满意：患者家属对治疗情况是否满意：1 1、是（、是（）；）；2 2、否（、否（）n n过度诊疗现象过
7、度诊疗现象存在存在不存在不存在n n服务流程服务流程合理合理不合理不合理n n长时间住院长时间住院n n原因分析原因分析n nn n科室意见科室意见n n科主任签名：科主任签名：n n注：注：1 1、此表由主管病人医师按要求填写；、此表由主管病人医师按要求填写；n n2 2、此表一式三份，一份存于病历，一份科室存档，一份交至医务科。、此表一式三份，一份存于病历，一份科室存档，一份交至医务科。n n评估人签名：评估人签名：日期：日期：7n n住院超过30天患者原因分析范例：神经外科：（1）住院超时患者多为车祸伤、多发伤，患者创伤面积较大且较重，需多次清创缝合后进行手术；（2）术后需长期恢复患者，
8、选择住院；（3）第三方付费，患者拒绝出院；（4）术后感染，兼并发症；（5）伤势过重，患者及家属要求住院继续治疗。8n n内二科：（1）住院超时的多为慢性阻塞性肺疾病患者，这部分病人病程长，并发症多，恢复慢；（2）老年患者病情重，全身状况差，院内感染发生率高，炎症不易控制；（3）医疗纠纷，患者拒绝出院，医患沟通不良；（4）公费医疗，说服其出院失败；（5）院前急救无力，延误病情，恢复较慢；（6）合并院内感染；（7）医疗技术、设备有限，建议其转院治疗失败，患者自愿留此保守治疗。9n n改进措施：改进措施：n n1 1、医护人员严格遵守各项规章制度和操作规程，、医护人员严格遵守各项规章制度和操作规程，
9、加强手术技巧训练，做好消毒隔离，严格执行手加强手术技巧训练，做好消毒隔离，严格执行手卫生，控制院内感染、减少并发症。卫生，控制院内感染、减少并发症。n n2 2、规范诊疗常规，提高业务水平，加强院前急救、规范诊疗常规，提高业务水平，加强院前急救能力培训。能力培训。n n3 3、加强医患沟通、知情同意、医疗事故风险防范、加强医患沟通、知情同意、医疗事故风险防范等方面的培训，提升医疗告知水平，争取患者的等方面的培训，提升医疗告知水平，争取患者的理解，减少隔阂，预防医疗纠纷。理解，减少隔阂，预防医疗纠纷。10n n4 4、完善我院双向转诊服务机制，对治疗效果好，、完善我院双向转诊服务机制，对治疗效果
10、好，但需长期康复的患者，说服其下转乡镇卫生院恢但需长期康复的患者，说服其下转乡镇卫生院恢复疗养；对治疗效果不理想或我院不具备诊治能复疗养；对治疗效果不理想或我院不具备诊治能力的患者，说服其上转对口支援或有预约转诊协力的患者，说服其上转对口支援或有预约转诊协议的医院，做好转送工作，确保患者安全。议的医院，做好转送工作，确保患者安全。n n5 5、针对出于个人目的（公费、纠纷、司法、保险、针对出于个人目的（公费、纠纷、司法、保险、对方索赔等）延长住院日，浪费医疗资源的患者，对方索赔等）延长住院日，浪费医疗资源的患者，要积极主动地说服其出院，通过宣传教育来帮助要积极主动地说服其出院，通过宣传教育来帮
11、助患者及其家属树立正确认识。患者及其家属树立正确认识。11非计划再手术制度流程非计划再手术制度流程n n一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊疗操作造成严重并发症必须再次施行手术；以及非医源性因素，即基于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术。12n n二、非计划再次手术由科主任或科副主任组织全科讨论，必要时进行全院会诊，讨论的内容包括病情评估、手术风险评估，手术方案、术后处置预案，记录内容暂放在病例讨论本中。13n n三、实施非计划再次手术的科室必须主动书面（填写非计划再次手术上报表）上报医教科。择期手术前2
12、4小时上报医务科，由科室主任或科副主任签字确认；会诊手术术前电话报告医教科或医院总值班，术后24小时内以书面形式上报医务科。14n n四、实施非计划再次手术的科室应在严格执行围手术期管理制度和手术分级管理制度基础上，尽量做到非计划再次手术由上一级职称医师主刀，第一次主刀医师协助手术。15n n五、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免因沟通不及时或不充分而出现纠纷。16n n六、医教科对非计划再次手术通过非计划再次手术上报表进行监测，每季度进行质量点评，针对出现的问题发布医疗风险预警提醒临床科室，保证医疗安全。17n n七、对因科室、病区工作人员过错和差错造成“非计划再次手术”的，责令科
13、室限期整改，并将整改报告上交医务科。18n n八、对“非计划再次手术”未按规定上报的科室，与绩效考核挂钩，由此产生的相关费用（如欠费，补偿费等），由科室及当事医师承担，并在院内通报。19n n九、“非计划再次手术”指标将作为对手术医师资格定期评价，再授权的重要依据。对屡次发生医源性“非计划再次手术”者将医师手术资质授权作降级处理。由科室手术资质评价小组讨论，讨论结果上报医务科，最后由医院医疗质量与安全管理委员会讨论决定予降级处理。降级处理时限1年。20n以上两项制度，除从现在开始认真执行外，把2014年到现在复合要求的病例进行补记，周末进行检查。21激素药物分级管理制度激素药物分级管理制度n
14、n1 1、冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职资格、冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定，并签署的医师决定，并签署特殊用药知情同意书特殊用药知情同意书。n n2 2、短、中程糖皮质激素治疗时，需具备医师职务任职资、短、中程糖皮质激素治疗时，需具备医师职务任职资格的医师开具，且严格掌握适应症，品种选择原则上使用格的医师开具，且严格掌握适应症，品种选择原则上使用国家基本药物目录内的品种。国家基本药物目录内的品种。 n n3 3、长程糖皮质激素治疗方案，需相应学科副主任医师以、长程糖皮质激素治疗方案，需相应学科副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师上专业技术职务任职资格的
15、医师 决定。决定。 n n4 4、 先天性肾上腺皮质增生症的长程治疗方案制定需三级先天性肾上腺皮质增生症的长程治疗方案制定需三级医院内分泌专业副主任医师以上专业技术职务任职资格的医院内分泌专业副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。随访和剂量调整可由内分泌专业副主任医师以医师决定。随访和剂量调整可由内分泌专业副主任医师以上专业技上专业技 术职务任职资格的医师决定。术职务任职资格的医师决定。 22n n5 5、严格限制没有明确适应症的糖皮质激素的使用，、严格限制没有明确适应症的糖皮质激素的使用，如不能单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。如不能单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。n n6
16、 6、紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的、紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的糖皮质激素，但仅限于糖皮质激素，但仅限于3 3天的用量，并及时上报上天的用量，并及时上报上级医师，说明情况，做好记录。级医师，说明情况，做好记录。 n n7 7、由药剂人员负责处方检查，对处方中不合理的、由药剂人员负责处方检查，对处方中不合理的激素类药物的使用，药剂人员有责任记录并通知激素类药物的使用，药剂人员有责任记录并通知医师改正，并定期将情况汇总。医师改正，并定期将情况汇总。n n8 8、对违反规定、乱开处方、滥用激素类药品者，、对违反规定、乱开处方、滥用激素类药品者，药剂人员有权拒绝调配。药剂人员有
17、权拒绝调配。 23糖皮质激素药物使用制度糖皮质激素药物使用制度n n为了加强对我院激素类药物临床应用的管理，规为了加强对我院激素类药物临床应用的管理，规范临床激素类药物的使用，制定本管理制度。范临床激素类药物的使用，制定本管理制度。n n一、激素类药物使用原则一、激素类药物使用原则n n1 1、严格掌握激素类药物使用的适应症、禁忌、严格掌握激素类药物使用的适应症、禁忌症，密切观察药物效果和不良反应。症，密切观察药物效果和不良反应。n n2 2、激素类药物在非必要时，应尽量不用；必、激素类药物在非必要时，应尽量不用；必须使用时，应严格按照规定的剂量和疗程用药。须使用时，应严格按照规定的剂量和疗程
18、用药。不能将激素类药物当作不能将激素类药物当作“ “万能药万能药” ”而随意使用。而随意使用。n n3 3、制订个体化的给药方案，注意剂量、疗程、制订个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、用药途径。和合理的给药方法、间隔时间、用药途径。n n4 4、注重药物经济学，降低病人药物费用支出。、注重药物经济学，降低病人药物费用支出。24n n二、糖皮质激素类药物使用细则二、糖皮质激素类药物使用细则n n1 1、对发热原因不明者，不得使用糖皮质激素类药物。、对发热原因不明者，不得使用糖皮质激素类药物。n n2 2、对病毒感染性疾病者，原则上不得使用糖皮质激素类药物。、对病毒感染性
19、疾病者，原则上不得使用糖皮质激素类药物。n n3 3、使用糖皮质激素类药物应有明确的指征，并根据药物的适应症、药物动力学特、使用糖皮质激素类药物应有明确的指征，并根据药物的适应症、药物动力学特征及病人的病情特点，严格选药，并注意剂量、疗程和给药方法进行个性化给药。原征及病人的病情特点，严格选药，并注意剂量、疗程和给药方法进行个性化给药。原则上糖皮质激素使用时间一般不超过则上糖皮质激素使用时间一般不超过3 3天天, ,使用剂量不超过药典规定。使用剂量不超过药典规定。n n4 4、对已经明确诊断，确需较长时间使用糖皮质激素时，应努力寻找最小维持剂量、对已经明确诊断，确需较长时间使用糖皮质激素时，应
20、努力寻找最小维持剂量或采用间歇疗法，当病情稳定后应有计划地逐步停药或改用其他药物和治疗方法。或采用间歇疗法，当病情稳定后应有计划地逐步停药或改用其他药物和治疗方法。n n5 5、在明确诊断，确需使用糖皮质激素时，应注意以下事项：、在明确诊断，确需使用糖皮质激素时，应注意以下事项：n n(1)(1)、因细菌感染而需要使用皮质激素类药物的患者，要配合使用敏感而足量的抗、因细菌感染而需要使用皮质激素类药物的患者，要配合使用敏感而足量的抗菌素。菌素。n n(2)(2)、患者尤其是老年患者在服用糖皮质激素时，应常规补充钙剂和维生素、患者尤其是老年患者在服用糖皮质激素时，应常规补充钙剂和维生素D D，以防
21、，以防止骨质疏松的发生。止骨质疏松的发生。n n(3)(3)、服用糖皮质激素期间应经常检测血糖，以便及时发现类固醇性糖尿病。、服用糖皮质激素期间应经常检测血糖，以便及时发现类固醇性糖尿病。n n(4)(4)、对长期用药者，糖皮质激素的给药时间应定在早晨、对长期用药者，糖皮质激素的给药时间应定在早晨8 8时和下午时和下午4 4时，以尽可能时，以尽可能符合皮质激素的生理分泌规律。在撤药时，应采取逐渐减量的方式，以使自身的皮质符合皮质激素的生理分泌规律。在撤药时，应采取逐渐减量的方式，以使自身的皮质功能得以逐渐恢复。功能得以逐渐恢复。n n(5)(5)、防止各种感染的发生，特别是防止多重感染的发生。
22、、防止各种感染的发生，特别是防止多重感染的发生。n n、为减少对胃肠道的刺激，可在饭后服用，或加用保护胃粘膜药物。、为减少对胃肠道的刺激，可在饭后服用，或加用保护胃粘膜药物。25n n6 6、下列情况禁用糖皮质激素：、下列情况禁用糖皮质激素：n n、肾上腺皮质功能亢进症；、肾上腺皮质功能亢进症；n n、当感染缺乏有效对病因治疗药物时，如水痘和霉、当感染缺乏有效对病因治疗药物时，如水痘和霉菌感染等；菌感染等；n n、病毒感染，如水痘、单纯疱疤疹性角膜炎、角膜、病毒感染，如水痘、单纯疱疤疹性角膜炎、角膜溃疡等；溃疡等；n n、消化性溃疡；、消化性溃疡；n n、新近做过胃肠吻合术、骨折、创伤修复期；
23、、新近做过胃肠吻合术、骨折、创伤修复期；n n、糖尿病；、糖尿病；n n、高血压病；、高血压病；n n、妊娠初期和产褥期；、妊娠初期和产褥期；n n、癫痫、精神病的患者。、癫痫、精神病的患者。26n n三、激素类药物的管理三、激素类药物的管理n n1 1、未取得执业医师证的医务人员，不得使用、未取得执业医师证的医务人员，不得使用糖皮质激素类药物。糖皮质激素类药物。n n2 2、执业医师必须接受糖皮质激素类药物合理、执业医师必须接受糖皮质激素类药物合理应用规范的培训，并要进行相关知识的考试考核。应用规范的培训，并要进行相关知识的考试考核。n n3 3、药事管理委员会每半年对各临床科室的激、药事管理委员会每半年对各临床科室的激素使用情况进行检查，并在全院通报检查结果。素使用情况进行检查，并在全院通报检查结果。n n4 4、对不合理使用激素类药物的医务人员将按照、对不合理使用激素类药物的医务人员将按照处方管理制度处方管理制度有关规定进行处理。有关规定进行处理。n n四、本制度自印发之日起执行。四、本制度自印发之日起执行。27n n更正：手术安全核查制度中原先规定：麻醉开始前麻醉医师主持，手术开始前手术医师主持，离开手术室前巡回护士主持。更正为：麻醉开始前麻醉医师主持，手术开始前、离开手术室前均由手术医师主持，请各科室严格执行。28
