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1、2 2例不良事件根因分析例不良事件根因分析 护理部护理部 案例17月某日凌晨0:33为患儿输注20%甘露醇60ml，输液时留置针处无红肿，液体滴速40滴/分，0:38巡视时，输液速度为30滴/分，脚背未见肿胀，当时考虑孩子睡觉，与患儿家属沟通后，为避免孩子哭闹，未重新穿刺并注意观察患儿脚背情况，后来孩子母亲告知护士液体不滴，护士看过后，液体剩余5ml，征求家属同意后拔针，当时患儿脚背略肿胀，没有颜色变化，拔针后护理人员给予冰块冷敷。次日晨，大夫查房后嘱给予硫酸镁外敷，脚背肿胀，穿刺周围2*5cm皮肤变为紫红色，护士于8:20给予患儿硫酸镁外敷。后经烧伤科会诊，理疗、伤口换药2次/周、湿润烧伤膏
2、外用，持续50余天痊愈，家属索赔。根因分析v护理人员因素：护理人员基础理论知识薄弱，评估血管意识较缺乏，工作责任心淡薄，巡视不及时，药物外渗后处理措施不得当。v药物因素：20%甘露醇为高渗药物，药物外渗原因中药物因素占很主要的地位。而药物的PH值、渗透压、药物浓度均可成为发生药物外渗的原因。v患儿因素：患儿较胖，可见的血管相对较少，血管充盈不足，静脉压低，血管细，静脉穿刺时回血慢或不见回血，穿刺难度大，再加上患儿年龄小，易动等因素也是药液发生外渗的重要原因。整改措施v加强护理人员培训v专科知识培训 掌握药物的相关知识：高渗药物刺激性的分类，区分强刺激性与一般方法；药物外渗的相关因素；药物外渗的
3、预防及处理；留置针留置时间观察。v专业技能培训 合理选择血管：长期应用高渗药物患者，应建立系统的静脉使用计划，注意保护静脉；一般选用前臂静脉或远离关节23 cm处的血管交替给药，不宜选用手足背小血管，应避开肌腱、神经、关节部位；外周血管穿刺困难者，可行中心静脉置管或外周深静脉置管，以杜绝药物外渗。整改措施v落实工作制度v健康教育制度化：应用高渗液体等特殊药物要注意强化健康教育，加强护理人员健康教育意识，重视健康教育作用；增强巡视力度，对滴注高渗液体患者加强巡视力度，及时查看检查注射部位有无回血及外渗现象。严格交接班，每班交接内容包括：药物名称、注射部位、输注时间、药物余量、输液通畅情况等。整改
4、措施加强督导管理v护理部及科室均要加大人员的业务知识、规章制度、安全意识、责任心、护士礼仪培训力度，并提高培训效果。v护士长组织科室学习讨论，提升全员安全及风险意识，确保患者安全。案例2患者，男，58岁，因“突发意识不清1小时”于2013年9月6日17:38入院。入院后积极术前准备，急症在全麻下行颅内血肿清除术。术终于22:50带气管插管返回病房。术后患者神志清，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应均灵敏。医嘱病重，嘱明晨7点常规复查颅脑CT，患者6:30准备外出检查，当时患者一般情况良好，神志清，双瞳孔对光反应均灵敏，生命体征稳定，气管插管尚未拔除，准备复查CT后拔除。护士通知夜班医师，并给
5、予备氧气袋，医师看过病人后，患者于6:45在家属陪同下外出检查，于7:20返回病房。复查颅脑CT结果示血肿清除满意，于8:30白班医师给予拔除气管插管，患者神志清，呼吸平稳，生命体征平稳，有遵嘱动作，痰液不多。临床另一患者病危，病情不稳定，血氧饱和度90%左右，护士正在给予翻身、拍背及吸痰护理。根因分析v当医护人员年轻，医师工作1年,护士工作2年，经验欠丰富。v医务人员未严格执行危重患者陪检制度，未充分评估患者可能会在转运途中存在的风险。v当班医护人员存在侥幸心理，安全意识及风险意识淡薄，主观认为此患者病情较稳定，不会出现危险。v检查时间选择欠到位。危重患者常规的CT复查一般选择在人力资源充足
6、时，由医护人员陪同检查。在患者有病情变化时才会选择由医务人员陪同急症进行检查。此患者复查颅脑CT的时间为早上6:45，是夜班比较忙碌的高峰时间段，此时护士正忙于抽血、出入量记录、交接班报告书写等工作，工作量大。v医务人员接待行为、病情汇报等能力薄弱。整改措施v根据患者数量、病情适时进行人力资源的调配。v建议细化危重患者陪检制度，明确医生、护士陪检职责。v职能部门及科室均要加大人员的业务知识、规章制度、安全意识、责任心培养、护士礼仪以及汇报病历能力等培训力度，并保证培训效果。v职能部门加大检查和督导工作，进一步规范危重患者陪检管理，严格执行和落实危重患者陪检制度。v职能部门在相关会议上进行反馈学习，科室组织学习讨论，提升全员安全及风险意识，确保患者安全。
