第八十一章第八十一章 周围神经损伤周围神经损伤 第一节第一节 概述概述•Schwann细胞：又称神细胞：又称神经膜细胞，经膜细胞，Schwann细细胞的一个重要功能是围胞的一个重要功能是围绕轴突（多个轴突构成绕轴突（多个轴突构成神经纤维）产生髓鞘神经纤维）产生髓鞘 •Ranvier结节： •Ranvier结节： •Ranvier结处，存在星形胶质细胞的突起与轴突接触由于与传导的神经冲动相关的离子电流不能跨髓鞘流动，因而离子只能在Ranvier结处出入运动，这样就实现了神经冲动在Ranvier结之间的“跳跃式”传导，其结果是大大提高了传导速度 Waller变性：变性：指神经纤维被切断后指神经纤维被切断后轴索轴索与与神经元神经元胞体断离，其远端和部分近端的胞体断离，其远端和部分近端的轴索轴索及所属及所属髓鞘髓鞘发生变性、崩解和被吞发生变性、崩解和被吞噬细胞吞噬的过程噬细胞吞噬的过程 •Waller变性变性三个阶段三个阶段：：（（1）轴索变性）轴索变性：表现为：表现为远端轴索肿胀、断裂、崩解，并被吞噬细胞吞远端轴索肿胀、断裂、崩解，并被吞噬细胞吞噬消化；近端的轴索随后再生并向远端延伸；噬消化；近端的轴索随后再生并向远端延伸；（（2）髓鞘脱失）髓鞘脱失：髓鞘崩解所形成的脂质和中：髓鞘崩解所形成的脂质和中性脂肪可被苏丹性脂肪可被苏丹III染成红色；染成红色；（（3）细胞反应）细胞反应：吞噬细胞反应性增生，吸收：吞噬细胞反应性增生，吸收崩解产物；周围神经断端远侧崩解产物；周围神经断端远侧Schwann细胞反细胞反应性增生形成中空管道，近端再生的神经纤维应性增生形成中空管道，近端再生的神经纤维可长入其中。
可长入其中 •感觉神经和运动神经在神经内相互交叉感觉神经和运动神经在神经内相互交叉•神经束膜缝合应分清感觉神经和运动神神经束膜缝合应分清感觉神经和运动神经经•神经的定向生长作用神经的定向生长作用 二、分类二、分类Seddon分类（分类（1943年）年）1、、神经震荡：神经震荡：2、轴索中断：、轴索中断：3、神经断裂：、神经断裂： 1、、神经震荡神经震荡•受伤轻微受伤轻微•无组织结构改变无组织结构改变 暂时失去传导功能常以运动麻暂时失去传导功能常以运动麻 痹为主，感觉痹为主，感觉仅部分丧失，数日内常可完全恢复仅部分丧失，数日内常可完全恢复 2、轴索中断、轴索中断•受伤较重受伤较重 钝性损伤钝性损伤•有组织结构改变有组织结构改变 轴索中断或严重破坏轴索中断或严重破坏,损伤远端发生变性损伤远端发生变性,但但其周围支持结构尤其内膜管完整，近端再生轴其周围支持结构尤其内膜管完整，近端再生轴索能沿原来的远端长到终末器官索能沿原来的远端长到终末器官,可自然恢复可自然恢复 3、神经断裂、神经断裂受伤严重受伤严重 多见开放损伤多见开放损伤神经束或神经干完全断裂神经束或神经干完全断裂需用手术的方法恢复神经功能需用手术的方法恢复神经功能 •Sunderland五度分类法五度分类法•第一度损伤：传导阻滞。
神经纤维的连第一度损伤：传导阻滞神经纤维的连续性保持完整，无华勒变性通常在续性保持完整，无华勒变性通常在3-4周内自行恢复周内自行恢复 •第二度损伤：轴突中断，但神经内膜管第二度损伤：轴突中断，但神经内膜管完整，损伤远端发生华勒变性可自行完整，损伤远端发生华勒变性可自行恢复，轴突以每日恢复，轴突以每日1-2mm速度向远端生速度向远端生长 •第三度损伤：神经纤维（包括轴突和鞘第三度损伤：神经纤维（包括轴突和鞘管）横断，而神经束膜完整有自行恢管）横断，而神经束膜完整有自行恢复的可能性，但由于神经内膜疤痕化，复的可能性，但由于神经内膜疤痕化，恢复常不完全恢复常不完全 •第四度损伤：神经束遭到严重破坏或断第四度损伤：神经束遭到严重破坏或断裂，但神经干通过神经外膜组织保持连裂，但神经干通过神经外膜组织保持连续很少能自行恢复，需手术修复很少能自行恢复，需手术修复 •第五度损伤：整个神经干完全断裂需第五度损伤：整个神经干完全断裂需手术修复才能恢复手术修复才能恢复 三、临床表现三、临床表现1. 运动功能障碍运动功能障碍 支配肌肉弛缓性瘫痪支配肌肉弛缓性瘫痪2. 感觉功能障碍感觉功能障碍 触触 痛痛 温度觉温度觉3. 神经营养性改变神经营养性改变 自主神经功能障碍的表现自主神经功能障碍的表现4. 神经干叩击试验神经干叩击试验 判断损伤部位检查再生情况判断损伤部位检查再生情况5. 神经电生理检查神经电生理检查 肌电图肌电图 体感诱发电位体感诱发电位 判断损伤部位检查再生情况判断损伤部位检查再生情况 四、治疗原则四、治疗原则•闭合性损伤闭合性损伤•开放性损伤开放性损伤 (1)一期修复一期修复 6-8小时内修复小时内修复 (2)延迟一期修复延迟一期修复 伤口愈合后伤口愈合后2-4周内修复周内修复 (3)二期修复二期修复 伤后伤后1-3月内修复月内修复, 有假性有假性 神经瘤神经瘤, 神经缺损神经缺损,需神经移植修复需神经移植修复 (4) 晚期修复晚期修复 半年以上损伤半年以上损伤 神经修复的时机神经修复的时机 何时最佳何时最佳??? 3月以内最佳月以内最佳 概述概述手术方法手术方法•神经松解术神经松解术 解除压迫解除压迫 改善血运改善血运•神经缝合术神经缝合术 外膜、束膜、联合三种方法外膜、束膜、联合三种方法•神经移植术神经移植术 缺损超过缺损超过2-4mm或神经直径或神经直径4 倍以上倍以上,不能通过断端游离不能通过断端游离,关节屈曲关节屈曲,改道改道等等•神经移位术神经移位术•神经植入术神经植入术 上肢神经损伤上肢神经损伤•臂丛神经损伤臂丛神经损伤•正中神经正中神经•尺神经尺神经•桡神经桡神经 臂丛神经损伤臂丛神经损伤•组成组成 颈颈5678胸胸1 组成组成 颈颈56 上干上干 颈颈7 中干中干 颈颈8胸胸1 下干下干 •临床表现及诊断临床表现及诊断 外伤史外伤史 车祸车祸 产伤产伤 按上肢肌肉瘫痪及感觉障碍情况按上肢肌肉瘫痪及感觉障碍情况,分分析析 损伤部位及范围损伤部位及范围 肌电图肌电图 臂丛神经损伤臂丛神经损伤•治疗原则治疗原则 观察观察3月月 手术探查手术探查•手术方法手术方法 非根部撕脱非根部撕脱 松解松解 吻合吻合 神经移植神经移植 根部撕脱根部撕脱 神经移位神经移位•晚期手术方法晚期手术方法 肌腱移位关节融合肌腱移位关节融合 桡神经损伤桡神经损伤•临床表现及诊断临床表现及诊断 部位不同部位不同,表现不一表现不一 桡神经损伤桡神经损伤•治疗原则治疗原则 闭合损伤观察闭合损伤观察3月月 开放损伤手术探查开放损伤手术探查•手术方法手术方法 正中神经损伤正中神经损伤•临床表现及诊断临床表现及诊断 前臂下部腕部损伤前臂下部腕部损伤 运动功能障碍运动功能障碍 支配肌肉弛缓性瘫痪支配肌肉弛缓性瘫痪 感觉功能障碍感觉功能障碍 正中神经损伤正中神经损伤•治疗原则治疗原则 短期观察短期观察,无恢复无恢复,尽早手术尽早手术•手术方法手术方法 神经外膜或束膜缝合神经外膜或束膜缝合 尺神经损伤尺神经损伤•临床表现及诊断临床表现及诊断 尺神经损伤尺神经损伤•治疗原则治疗原则 效果较差效果较差 早期手术早期手术•手术方法手术方法 神经外膜或束膜缝合神经外膜或束膜缝合,后者效果更好后者效果更好 下肢神经损伤下肢神经损伤•股神经损伤股神经损伤•坐骨神经损伤坐骨神经损伤•腓总神经损伤腓总神经损伤 坐骨坐骨 腓总神经损伤腓总神经损伤•临床表现及诊断临床表现及诊断 部位不同部位不同,表现不一表现不一 坐骨坐骨 腓总神经损伤腓总神经损伤•治疗原则治疗原则•手术方法手术方法 。