危重病人液体治疗 麻醉科 1 人体正常的体液分布和液体的比较2 ISF 11 L3 L体重 70kg3 总 结1.水可以自由从各间隙进出2.电解质可以在细胞外液自由出入，但不能在细胞内、外自由交流3.正常情况下，白蛋白大部分保留在血管内成人, 70kg比例（%）绝对值（L）体液总量（TBW）6042细胞内液（ICV）4028细胞外液（ECV）2014 组织间液（ISF）1611 血浆（PV）43血容量（BV）754 可能用于维持循环容量的各种溶液晶体溶液è生理盐水è乳酸林格液è其它电解质溶液è5%GS天然胶体è全血è新鲜冻干血浆è人白蛋白溶液人造胶体è明胶è右旋糖酐è羟乙基淀粉5 问 题病人体重70 kg，如果失血500 ml，需要补充血容量如果分别用5%葡萄糖溶液、RL液和5%白蛋白溶液补充，各需要多少液体量？计算公式补充液体量6 用5%GS补充 当葡萄糖液注入血管内时，其中的葡萄糖参与了机体的新陈代谢，只剩下自由水的成分当这些自由水进入到血管内时，它们将按照细胞内液与细胞外液之间的比例关系重新分配，最终达到一个新的平衡组织间液血浆细胞内液7 5%GS 用量其中expected PV increment = 0.5 LDistribution volume = 总体液量 = 42 LNomal PV = 3 L5%GS用量 = 0.5 ×42 ÷3 = 7 L 5%GS补充时的用量8 静脉输注RL后nRL液在细胞外液自由出入。
因此输注RL液后均匀分布在细胞外液，其分布容积为14LRL液9 RL的用量RL用量其中expected PV increment = 0.5 LDistribution volume = 细胞外液 = 14 LNormal PV = 3 LRL用量 = 0.5 ×14 ÷3 = 2.3 L 10 白蛋白的用量1.1 g白蛋白吸附 14 ~ 15 ml 水，5% albumin 500ml（25 g albumin）§25 g × 14 ~ 15 ml = 375 ml2.病人输入100 ml 25%的白蛋白，将可以在输入45分钟后增加血浆容量400 ml11 结 果n5%GS需要输注7.0 LnRL液需要输注2.3 Ln采用晶体液扩容，需要的液体量明显超过胶体溶液12 临床常用晶体液n葡萄糖液n氯化钠溶液n复方氯化钠溶液13 晶体液和细胞外液的比较pHNa+ K+ Ca 2+ Cl -HCO3-RL6 ~ 8.51304310928细胞外液7.41424510327RL液和细胞外液的成分十分相似14 晶体液1.补充功能性细胞外液2.增加肾小球滤过率3.补充电解质4.价廉5.时效短15 16 17 18 临床常用的胶体溶液§血浆§白蛋白§羟乙基淀粉§明胶制剂§右旋糖酐 19 胶体溶液的特点n扩容效果好，增加血容量 n增加心输出量n增加氧转运量 n增加营养性血流量n组织水肿少n过敏 、价格比较昂贵20 22 病人液体状况的评估和处理23 病人液体需要量n生理需要量 — 维持性液体治疗量n补偿性液体治疗量¨已有液体损失量¨正在损失量¨继续损失量24 25 n 机体细胞的新陈代谢n 呼吸n 皮肤蒸发n 尿量n 禁食禁饮的体液丢失生理需要量提倡采用晶体溶液 病人生理需要液体量满足以下需要26 第1个10kg需要量 100ml/kg第2个10 kg需要量 50ml/kg第3及以后的10 kg需要量 20 ~ 25ml/kg60 kg体重的病人一天生理需要量10×100 = 1000 ml10 ×50 = 500 ml40 ×25 = 1000 ml每日生理需要量计算方法2500 ml27 生理需要量用什么液体补充？n毫无疑问，用晶体液补充¨临床最常用的是RL和葡萄糖溶液n问题：¨在术中，补充生理需要量时可以用5%GS溶液吗？为什么？¨答案：除非是儿童和糖尿病，一般不补充5%GS液¨原因28 已有液体损失量n来源于¨术前消化道丢失：恶心、呕吐和腹泻等¨伤口水肿和腹水丢失¨其它液体丢失¨围手术期出血和血管扩张29 术前消化道丢失胃液丢失应补充0.9%生理盐水，腹泻液丢失应补充含有碳酸或乳酸的盐水，如RL液等30 n伤口水肿液和腹水中富含白蛋白，是否需要补充白蛋白以提高血浆胶体渗透压？¨不需要¨可以补充人工胶体液以提高血浆胶体渗透压31 32 三种脱水状态的处理n高渗性脱水：等张或低张晶体液n等渗性脱水：等张晶体液n低渗性脱水：等张晶体液+人造胶体溶液33 n如果病人同时存在¨低血容量¨电解质紊乱¨酸碱平衡失调n应该首先纠正哪一种生理紊乱34 危重病人失血和血管扩张35 危重病人病人失血1.出血2.术后渗血、渗出液3.可能存在的溶血36 危重病人血管扩张1.感染，毒血症2.体温升高3.血管活性药物的使用4.其它因素失血和血管扩张所造成的液体损失量，可以采用胶体溶液补充37 Vogt N, et al: Comparison of human albumin 5% and 6% HES 200/0.5 as exclusive colloid component major surgery. Anasth Intensivmed. Notfallmed. Schmerzth. 1994, 5: 150-156标准Berne成分容量治疗计划出血量治疗方案0 ~ 1000 ml人工胶体按照失血量等量补充1000 ~ 5000 ml浓缩红细胞 :人工胶体= 1 : 1> 5000 ml浓缩红细胞 : FFP = 1 : 138 1.首先目标：循环容量的维持2.第二目标：保持血氧携带能力3.第三目标：恢复正常凝血状态和维持内环境稳定低血容量治疗的一般程序39 1.首先目标：循环容量的维持2.第二目标：保持血氧携带能力3.第三目标：恢复正常凝血状态和维持内环境稳定低血容量治疗的一般程序40 *全血的血浆增量效力仅76% ，血液动力学改善并不理想（Ahnefeld 1965）*全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注血液制品不能单纯用于扩充血容量*病原体传播：HCV, HBV, HIV*免疫抑制 Ø多一份血制品，多一份风险Ø早一分钟输血，早一分钟危险Ø健康人失血1000ml以内, 往往不必要输注任何血液制品41 Wang P et al. Hemorrhage produces depression in microvascular blood flow which persists despite fluid resuscitation. Circ Shock 1990单纯晶体液难以改善重要脏器微循环灌注42 1.输液量明显减少2.水肿更少3.更迅速持久地改善全身循环，真正有效地改善微循环，更好地改善组织氧合胶体液 — 扩容治疗的正确选择43 第二目标：保持血氧携带能力1.继续失血约达到1000ml（失血量达20%）以上时，此时必须补充红细胞制剂，目的是提高Hb浓度（Hct值）2.第二阶段，应同时给予1:1容积比例的浓缩红细胞和扩容效力100%的胶体液44 不同程度血液稀释治疗时的氧供变化氧供氧供DO2CaO2(血氧含量血氧含量)HRSaO2前负荷心肌收缩力后负荷CO (心排血量心排血量)××SVHb××××HCTCO CaO2 DO230% 最佳25% 正常20% 下降45 第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定n补充FFP的意义是补充凝血因子，纠正重度血液稀释所致的低凝状态n根据需要补充血小板制剂n应同时给予1:1的FFP和浓缩红细胞46 液体治疗的目标47 液体治疗的主要目标：良好的组织灌注n大量证据表明¨适当的组织灌注可改善手术后的结局¨其中适当和足够的血容量必不可少48 围手术期心血管的优化n适当的血容量n血管扩张，无外周血管收缩nHb 适宜，能提供最大氧输送n高SaO2（≥ 96%）n适宜的心输出量n消除过度氧耗n各器官与全身生理调节适当49 循环血容量在维持组织灌注中重要性50 平均体循环压动脉压平均体循环压右心房压51 右房压右房压(mmHg)静脉回流曲线正常心功能心功能增强心功能减退52 右房压右房压(mmHg)Q (L/min)静脉回流正常静脉回流增加血容量不足53 由此可见，要维持良好的组织灌注，应避免低血容量54 关于液体选择的思考55 液体的选择：晶体液n分布容积明显大于胶体液n达治疗终点时的用量大n引起明显的血液稀释n血浆胶体渗透压下降n更明显水肿（组织间液积聚）n难以维持稳定的容量扩张56 nStein等研究输注25ml/kg 林格氏液或7.5%氯化钠右旋糖酐¨林格氏液瞬时扩容27%，10 min 15%, 30 min 7%¨等渗晶体液在组织与血管内分配比例为5:1，与教科书上3:1原则不同¨7.5%的氯化钠右旋糖酐扩容可达输液量的两倍，持续时间也长 Anesth Analg, 2001; 93: 823-3157 胶体液：白蛋白n是否使用白蛋白进行容量扩充n危重病人低蛋白血症是否应该治疗58 危重病人常见的低蛋白血症n肝脏合成蛋白降低n血液稀释n血管渗漏增加 Vincent TL, TAMA, 2003; 5: 1659 低蛋白血症的不良影响n增加病人并发症和死亡率n呼吸机支持时间延长n发生ARDS危险增加nICU停留时间延长n医疗费用增加¨多年来ICU治疗病人应用白蛋白已成为常规60 1998年：Meta- -分析nBMJ发表了Meta-分析的文章n结论：每17例危重病人应用了白蛋白，则增加1例额外死亡，提出危重病人应慎用或不用白蛋白n不久就对该研究在病例选择、统计方法、随机分组和干扰措施等方面的不足提出批评意见61 2001年：第二组Meta-分析n2001年的第二组Meta分析报告得到的结论¨输注白蛋白不会增加造成不良结局n是否使用白蛋白就增加危险So where do we stand?62 赞成不用者的理由：白蛋白可造成有害作用n引起液体过荷n降低Ca2+利用，影响心肌收缩性n通过抗凝增加出血n影响水钠排泄，促使肾功能衰竭n渗漏至间质n损害免疫机制¨大问题？危害?63 赞成使用者的理由：白蛋白的有益作用n正常胶体渗透压的75-80%由白蛋白承担n有抗氧化和自由基清除作用n与许多药物，离子，脂肪和毒性物质结合n能抑制内皮细胞凋亡n改变毛细血管通透性而影响微循环n调节凝血功能（通过影响血小板功能）64 n澳大利亚新西兰国家健康医学研究中心联合组织，计划7000例病人，双盲随机对照研究n目的：解决此争论¨2002年3月起，至年底完成5000例¨至2003年中完成（完成6997例）SAFE - Study65 n结果：治疗中随经治医师决定nN = 6997（生理盐水组3500，白蛋白组3497）¨创伤：生理盐水组590例，白蛋白组596例¨脓毒血症：生理盐水组615例，白蛋白组603例¨ARDS：生理盐水组66例，白蛋白组61例SAFE - Study66 Ratio of albumin to saline for first four days = 1:1.4 (Mean difference per randomized patient for first four days 749 mL)P<0.001P=0.026 P<0.001Mean volume of study fluid administered (mL per patient per day)67 两组病人血浆白蛋白水平的比较68 两组病人28天的存活率（P＝0.87）69 创伤与非创伤病人的比较Relative risk of death for patients assigned albumin versus saline:With trauma 1.36, without trauma 0.96P=0.04 (Test for common relative risk) 70 Trauma with and without brain injury (TBI)伴有颅脑外伤的病人使用白蛋白不利！71 Relative risk of death for patients assigned albumin versus saline:With severe sepsis 0.87, without severe sepsis 1.05P = 0.06 (Test for common relative risk) 是否有脓毒血症的治疗效果比较72 新英格兰医学杂志同期发表Cook的述评文章nN Engl J Med. 2004 May 27; 350(22): 2294 - 2296: Is Albumin Safe?n盛赞SAFE-Study是ICU治疗领域研究的里程碑n但是，该研究不能终结有关白蛋白问题的争论，并引发大规模晶（包括等渗、高渗）、胶（包括明胶、HES、白蛋白）对比的研究n临床医师关于使用白蛋白的问题将更加与下列因素相关：医师的喜好、安全性、价格与花费73 因此：白蛋白的临床使用n并不应作为常规的容量扩张剂n不应作为营养药物使用¨营养不良的危重病人应当重视营养治疗n临床主要用于纠正低蛋白血症¨补充白蛋白的指征：25？ 30？ 35？25 ~ 30 g/L74 人工合成的胶体n快速补充血容量，增加组织灌注n足够的血管内停留时间n对凝血功能无明显的影响n改善氧供和器官功能n体内容易代谢和排出n无过敏反应和组织毒性¨右旋糖酐、明胶和羟乙基淀粉不同制剂均按照上述要求选用75 HES 450HES 200万汶万汶130海脉素海脉素佳乐施佳乐施平均分子量平均分子量450KD200KD130KD35KD30KD取代级取代级0.70.50.4C2:C66:16:19:1扩容效果扩容效果100%103-145%100%60%60%时效（时效（h））8-124-54-61-21-2凝血影响凝血影响因子因子X血液稀释血液稀释血液稀释血液稀释小小小小肾功能影响肾功能影响+±–––目前常用胶体特性76 n在美国（FDA）不主张用明胶n2004年的NATA会议在评论有关胶体扩容问题时指出¨胶体溶液在扩容方面具有很好的作用¨选择何种胶体溶液还存在着习惯与个人爱好¨由于羟乙基淀粉（HES）可通过改变分子量、取代级、C2/C6比值获得不同的制剂，今后人工胶体的发展必然在HES方面77 早期目标指导治疗（综合治疗，最低目标）78 早期目标指导治疗（EGDT）n血容量不足按失血量、失血速度、失血已经被控制还是未被控制等因素进行调节nRivers（2001）EGDT要求在诊断的最初6小时（黄金时段），简化监测技术¨积极输液复苏¨稳定循环功能¨重建氧平衡79 n早期复苏适当的终点定为¨HR 80 – 110 次/分¨MBP 65 mmHg¨尿量 > 0.5 ml/kg/hr¨CVP = 8 – 12 mmHg¨HCT ≥ 30%¨ScvO2 > 70%nEGDT被列为2004年美国制订的“严重感染治疗”重要内容关注临床治疗中的ABC80 脓毒血症：HCT 30%扩容利尿血管活性药：去甲肾上腺素或硝酸甘油吸氧、动脉和中心静脉置管气管插管 + 通气镇痛 + 镇静 + 肌松诊断后即刻 !81 适宜的输液策略n用晶体液补充不显性丢失（功能性细胞外液的丢失）¨通常为1500-2000 ml¨含营养液¨含给药液体n用胶体液补充血浆容量的丢失¨关注动态的容量变化过程¨小量均分滴注，满足维持足够的心排血量所需要的血容量¨充分评估容量输注后的循环反应82 液体治疗时的监测n血压（动脉压和脉压变异性）n中心静脉压nPAC导管（PCWP, PAOP）nPiCCO+VoLEF nFloTrac & Vigileon经食管超声心动图（TEE）n胃粘膜pH值（pHi）n组织氧张力测定（PtcO2, StO2, PtO2）n……83 84 谢谢大家85 个人观点供参考，欢迎讨论 。