《健康管理的基本策略与服务方式》由会员分享，可在线阅读，更多相关《健康管理的基本策略与服务方式（73页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、健康管理的基本策略与服务方式健康管理的基本策略与服务方式讲师：黄建始教授讲师：黄建始教授卫生行业特有国家职业健康管理师首届师资研修班卫生行业特有国家职业健康管理师首届师资研修班20062006年年7 7月月2222日日1414：00-1600-16：40 PM40 PM通过本单元的学习，您应该能够通过本单元的学习，您应该能够了解对健康管理的基本需求了解对健康管理的基本需求熟悉健康管理的基本策略熟悉健康管理的基本策略熟悉健康管理的基本服务方式熟悉健康管理的基本服务方式学习目标学习目标对健康管理的基本需求有哪些对健康管理的基本需求有哪些?健康管理的基本策略有几类健康管理的基本策略有几类?健康管理服
2、务方式有哪些健康管理服务方式有哪些?本单元内容本单元内容黄教授黄教授: :我在网上看到了您的一篇我在网上看到了您的一篇PPTPPT文章文章的题目为健康管理的理论和实的题目为健康管理的理论和实践探讨，从中我学到了很多，践探讨，从中我学到了很多，您的介绍对我的认识上的提高有您的介绍对我的认识上的提高有巨大帮助。在看到您的这篇文章巨大帮助。在看到您的这篇文章之前，我一直认为，健康管理肯之前，我一直认为，健康管理肯定不会涉及疾病管理的范畴。定不会涉及疾病管理的范畴。一封网上来信一封网上来信(1)现在我有了一个全新的认识，您对美国的现在我有了一个全新的认识，您对美国的健康管理现状的总结，正是精辟。健康管
3、理现状的总结，正是精辟。 其实我其实我还有一些你问，对于六个策略里的生活方还有一些你问，对于六个策略里的生活方式管理我比较好理解，因为现在全国范围式管理我比较好理解，因为现在全国范围内灌输的健康管理思想就是这个，可是对内灌输的健康管理思想就是这个，可是对于需求管理、疾病管理、灾难性病伤管理、于需求管理、疾病管理、灾难性病伤管理、残疾管理的具体有哪些做法，还是不怎么残疾管理的具体有哪些做法，还是不怎么了解，因为在中国，就没有！了解，因为在中国，就没有！一封网上来信一封网上来信(2)到底健康管理涉不涉及医疗服务？这是我到底健康管理涉不涉及医疗服务？这是我一直困惑的问题？如和一直困惑的问题？如和(何
4、何)分别疾病管理分别疾病管理中的角色设置，健康管理到底在其中起到中的角色设置，健康管理到底在其中起到什么作用？是否是医生与患者之间的一个什么作用？是否是医生与患者之间的一个缓冲，一个调节。健康管理是否会干涉医缓冲，一个调节。健康管理是否会干涉医生的治疗计划？治疗计划是否需要健康管生的治疗计划？治疗计划是否需要健康管理的共同制定。如果一个病人的治疗计划理的共同制定。如果一个病人的治疗计划引起了一些不良后果，是否健康管理与医引起了一些不良后果，是否健康管理与医生都有承担一定的责任？生都有承担一定的责任？ 一封网上来信一封网上来信(3)需求管理、疾病管理、灾难性病伤管需求管理、疾病管理、灾难性病伤管
5、理、残疾管理在中国没有理、残疾管理在中国没有, ,有没有需求有没有需求? ?健康管理涉不涉及医疗服务？健康管理涉不涉及医疗服务？健康管理是否会干涉医生的治疗计划健康管理是否会干涉医生的治疗计划？和医生的职责有什么不同？和医生的职责有什么不同?.问题问题?对健康管理的基本需求有哪些对健康管理的基本需求有哪些? 完全健康完全健康完全健康完全健康绝对死亡绝对死亡绝对死亡绝对死亡健康健康,亚临床亚临床,疾病与损伤疾病与损伤,濒死濒死中危险状态中危险状态低危险状态低危险状态出现临床症状（疾病）出现临床症状（疾病）高危险状态（早期病理改变）高危险状态（早期病理改变）相对健康/一般小病慢性病严重疾病1%19
6、%80%卫生资源70%30%人群中最不健康的人群中最不健康的1%1%人口用了人口用了30%30%医疗医疗卫生费用卫生费用 ，最不健康的，最不健康的1%1%和患慢性病和患慢性病的的19%19%共用了共用了70%70%的医疗卫生费用。的医疗卫生费用。最健康的最健康的70%70%人口只用了人口只用了10%10%的医疗卫的医疗卫生费用。生费用。然而我们不能保证自己永远健康，我然而我们不能保证自己永远健康，我们每个人都有机会成为最不健康的们每个人都有机会成为最不健康的1%1%或患慢性病的或患慢性病的19%19%。从上图可以看出从上图可以看出二十年城市饭桌变迁（二十年城市饭桌变迁（82年到年到02年）年）
7、鱼肉：鱼肉：禽畜（禽畜（62克克-104克）水产（克）水产（22-45）谷类：谷类：70克克-47克克脂肪供能比脂肪供能比（25%-35.4%）中国人中国人4040年经历了西方人年经历了西方人400400年的时代变化年的时代变化我国我国1818岁及以上居民高血压患病人数、知晓人岁及以上居民高血压患病人数、知晓人数、治疗人数、控制人数（万）数、治疗人数、控制人数（万）病病人人数数万万 收缩压mmHg危险度110-2.5110-129-1.5130-1391.5140-1592.5160-1793.5180以上4.5舒张压mmHg危险度90-2.590-992.5100-1093.5110以上 4
8、.5生活好了生活好了, ,慢性病多了慢性病多了, ,关注健康的人多了关注健康的人多了总理说话了: 没有健康,就没有小康。SARS之后,市场突然出现大量的健康需求,但是供应基本没有!传统的系统:大医院人满为患,小医院门可罗雀, 医生只管治病不管健康:”院前和院后不是我的事”。市场充斥假货:到处是名医神医,挂高科技牌卖保健品,医学家不能适应市场的需求,基本“失语”。中危险状态中危险状态低危险状态低危险状态出现临床症状（疾病）出现临床症状（疾病）高危险状态（早期病理改变）高危险状态（早期病理改变）国民对健康管理有哪些基本需求国民对健康管理有哪些基本需求指导培养健康习惯评价危险程度保持低危险状态指导改
9、掉不健康习惯评价危险程度减少危险指导改掉不健康习惯早期发现病变早期干预评价危险程度，减少危险指导改掉不健康习惯根据地不同疾病要求协调疾病的治疗健康管理需求健康管理需求小李小李，白领，单身妈妈，有一，白领，单身妈妈，有一6岁男孩。岁男孩。住住6环公寓环公寓18层，半夜孩子肚子痛层，半夜孩子肚子痛电梯和出租车都没了，要不要去医院？电梯和出租车都没了，要不要去医院？大李大李，男，男，38岁，路过药店，售药员热情岁，路过药店，售药员热情介绍补肾壮阳药。感到性能力的确不如介绍补肾壮阳药。感到性能力的确不如20多岁时，需不需要吃壮阳药？多岁时，需不需要吃壮阳药？老李，老李，48岁，因胸痛放了两个支架，一个
10、岁，因胸痛放了两个支架，一个月后又痛了，医生建议再放两个。要不要放月后又痛了，医生建议再放两个。要不要放？小李大李老李怎么办？小李大李老李怎么办？老张老张50岁，项目经理，工作很忙。岁，项目经理，工作很忙。医生说他有糖尿病，高血压，脂肪肝。医生说他有糖尿病，高血压，脂肪肝。近近3月出现下肢发凉，怕冷，麻木，针刺痛，月出现下肢发凉，怕冷，麻木，针刺痛，足部皮肤变黑，溃烂。足部皮肤变黑，溃烂。每次去看医生最多是十分钟。每次去看医生最多是十分钟。他父亲他父亲75岁清晨起床突然右侧瘫痪，送医岁清晨起床突然右侧瘫痪，送医院诊断为中风，治疗后恢复出院。医生嘱咐院诊断为中风，治疗后恢复出院。医生嘱咐戒烟，按
11、时吃药。父亲没按医生说的做。半戒烟，按时吃药。父亲没按医生说的做。半年内再次中风。年内再次中风。老张需要什么？老张需要什么？生活方式变化带来的副作用生活方式变化带来的副作用北京的大林事业有成，一家乐悠悠北京的大林事业有成，一家乐悠悠天有不测风云：正在大学的天有不测风云：正在大学的18岁女儿突然岁女儿突然被诊断得了一种怪病，四处求医，半年间花被诊断得了一种怪病，四处求医，半年间花了十几万也不知是什么病。了十几万也不知是什么病。最后在上海确诊后要移植骨髓，一直找不到最后在上海确诊后要移植骨髓，一直找不到合适的供体。医院特忙，自己找又象老虎吃合适的供体。医院特忙，自己找又象老虎吃天，无处下手，真希望
12、有专业人员帮忙。天，无处下手，真希望有专业人员帮忙。大林夫妇的心愿大林夫妇的心愿刘总公司有二万人，每年都免不刘总公司有二万人，每年都免不了有几起工伤事故。了有几起工伤事故。对受伤者的抢救、治疗、康复。对受伤者的抢救、治疗、康复。工伤后家属心理处理，康复后返工伤后家属心理处理，康复后返工可能性及工作安排。工可能性及工作安排。对员工职业安全和工伤事故的预对员工职业安全和工伤事故的预防防SARS之后愈来愈受到重视。之后愈来愈受到重视。刘总的需求刘总的需求现在这些需求怎么对待？现在这些需求怎么对待？种类工作场所作用医生办公室医院诊所提供健康服务配合治疗临床照料护士办公室医院诊所远程患者家指导和建议在医
13、生办公室、医院和诊所提供健康服务服务上门健康服务服务社会工作者办公室医院诊所远程患者家指导和建议配合社会和个人需求上门服务安排医疗服务顾问（包括心理学家和精神病治疗师）办公室医院诊所远程雇主所在地咨询行为治疗健康教育人员办公室医院诊所远程雇主所在地指导和建议配合行为改变建议和准则营养学家办公室医院诊所远程雇主所在地指导和建议配合行为改变建议和准则在美国不同健康管理人员及其作用在美国不同健康管理人员及其作用在美国：政府卫生局，家庭医在美国：政府卫生局，家庭医生，社区护士，社会工作者，生，社区护士，社会工作者，职业病医生，营养师，保险公职业病医生，营养师，保险公司。司。在中国：基本上无助。近几年在
14、中国：基本上无助。近几年出现的健康管理公司提供一些，出现的健康管理公司提供一些，主要是体检。主要是体检。现在这些需求怎么对待？现在这些需求怎么对待？中危险状态中危险状态低危险状态低危险状态出现临床症状（疾病）出现临床症状（疾病）高危险状态（早期病理改变）高危险状态（早期病理改变）健康管理的基本策略健康管理的基本策略健康管理需求健康管理需求指导改掉不健康习惯根据地不同疾病要求协调疾病的治疗减少对健康的损害指导改掉不健康习惯早期发现病变早期干预评价危险程度，减少危险指导改掉不健康习惯评价危险程度减少危险指导培养健康习惯评价危险程度保持低危险状态基本策略基本策略生活方式管理疾病管理残疾管理灾难性病伤
15、管理生活方式管理需求管理角度角度所关心的主要结果所关心的主要结果目标人群目标人群健康管理产品健康管理产品雇主医医疗疗费用费用l l减少伤残减少伤残l l生产效率生产效率雇员l生活方式管理生活方式管理l l需求管理需求管理l l残疾管理残疾管理l l灾灾难难性性病病伤伤管理管理社会l 医医疗疗费用费用l l健康状况健康状况l l生产生产效率效率市民l生活方式管理生活方式管理l l需求管理需求管理l l疾病管理疾病管理政府l医医疗疗费用费用l l健康状况健康状况政府保险受益者l生活方式管理生活方式管理l l需求管理需求管理l l疾病管理疾病管理l l 灾灾难难医医疗疗管管理理病人l幸福安康幸福安康
16、l l自付费用自付费用l l改善功能结果改善功能结果个人l自我照顾自我照顾l l所所有有可可供供选选择择的的方案都具有吸引力方案都具有吸引力医务人员l改进临床效果改进临床效果l l适当的医疗适当的医疗l l合理利用时间合理利用时间病人l生活方式管理生活方式管理l l需求管理需求管理l l疾病管理疾病管理保险公司l费用费用l l健康状况健康状况覆盖人群l需求管理需求管理l l疾病管理疾病管理l l灾灾难难医医疗疗管理管理谁愿意为健康管理买单？健康管理的基本策略有几类健康管理的基本策略有几类?健康管理策略分类l生活方式管理生活方式管理l需求管理需求管理l疾病管理疾病管理l灾难性病伤管理灾难性病伤管
17、理l残疾管理残疾管理l综合人群健康管理综合人群健康管理生活方式管理是在科学方法的指导下培养健康生活方式管理是在科学方法的指导下培养健康习惯，改掉不健康的坏习惯，建立健康的生活习惯，改掉不健康的坏习惯，建立健康的生活方式和习惯，减少健康风险因素。方式和习惯，减少健康风险因素。强调个体对自己的健康负责，调动个体的积极强调个体对自己的健康负责，调动个体的积极性，帮助个体做出最佳的健康行为选择。性，帮助个体做出最佳的健康行为选择。 评价个体的生活方式评价个体的生活方式/ /行为可能带来什么健康行为可能带来什么健康风险，健康风险对个体医疗保健需求的影响。风险，健康风险对个体医疗保健需求的影响。生活方式管
18、理帮助个体改变行为，降低健康风生活方式管理帮助个体改变行为，降低健康风险，促进健康，预防疾病和伤害。险，促进健康，预防疾病和伤害。重点是一级重点是一级和二级预防。和二级预防。 生活方式管理（生活方式管理（1）一级预防一级预防: :在疾病还没有发生时进行的预防，属于在疾病还没有发生时进行的预防，属于病因预防，包括防止环境污染，开展健康教育，病因预防，包括防止环境污染，开展健康教育，加强法制管理，预防接种，婚前、产前咨询，孕加强法制管理，预防接种，婚前、产前咨询，孕产妇、婴幼儿保健，良好的卫生习惯和生活方式，产妇、婴幼儿保健，良好的卫生习惯和生活方式，预防医源性疾病等。预防医源性疾病等。 二级预防
19、在症状出现以前发现疾病或在疾病早期、二级预防在症状出现以前发现疾病或在疾病早期、可治愈的阶段发现疾病，包括人群筛检、定期体可治愈的阶段发现疾病，包括人群筛检、定期体检、专科门诊等。检、专科门诊等。三级预防三级预防: :在疾病症状已经出现时如何减慢疾病的在疾病症状已经出现时如何减慢疾病的进程并促进康复，通过治疗和康复，减少病人的进程并促进康复，通过治疗和康复，减少病人的痛苦，减轻病情、致残程度，恢复有效功能，防痛苦，减轻病情、致残程度，恢复有效功能，防止并发症、残疾、死亡，延长寿命、提高生活质止并发症、残疾、死亡，延长寿命、提高生活质量量。生活方式管理（生活方式管理（2）生活方式管理的核心是预防
20、，生活方式管理的核心是预防，不仅仅是预防不仅仅是预防疾病的发生，还在于推迟和延缓疾病的发展疾病的发生，还在于推迟和延缓疾病的发展历程（如果疾病已不可避免的话）。历程（如果疾病已不可避免的话）。 生活方式管理的结果主要取决于参与者采取生活方式管理的结果主要取决于参与者采取什么行动。什么行动。生活方式管理是健康管理的最基本组成成分生活方式管理是健康管理的最基本组成成分之一，因为对健康影响最大的因素是生活方之一，因为对健康影响最大的因素是生活方式和习惯。式和习惯。生活方式管理（生活方式管理（3）生活方式管理主要生活方式管理主要采用促进行为改采用促进行为改变的干预技术。变的干预技术。四类促进行为改变的
21、干预措施：四类促进行为改变的干预措施：1.1.教育教育2.2.激励激励3.3.训练训练4.4.市场营销法市场营销法生活方式管理（生活方式管理（3）表5.1健康行为改变策略促进行为改变的干预措施：教育促进行为改变的干预措施：教育教育干预是大部分生活方式管理策略的基本组成成分。传统的健康教育方法注重改变知识和态度而不关心改变个人的行为。生活方式管理的目标是改善健康。个体化的教育方案是教育病人对慢性疾病进行自我管理的非常有效的方法。疾病管理方案注重临床和慢性病行为管理的结合，而生活方式管理方案注重教育病人如何对自身的情况进行自我管理。 案例：为住院治疗的哮喘病患者提供自我管理信息，帮助病人学会自我管
22、理技术。结果使哮喘复发率减小了75%，住院时间减少了54%。 促进行为改变的干预措施：激励促进行为改变的干预措施：激励激励又叫行为矫正 （behavior modification）通过应用理论学习中得到的知识去改变环境和某种行为之间的关系，行为可以被成功地矫正 。激励的过程可以分为六类：正面强化作用步行里程奖反面强化作用新加玻胖子服役反馈易化惩罚反馈消耗消除促进行为改变的干预措施：训练促进行为改变的干预措施：训练训练是鼓励健康行为的有效方法，包括六个部分：讲课：在教室里教授技术被合理利用的例子。示范：详细描述技术行为。实践：参与者动手练习新技术。反馈：由训练人向学员提供行为适度和效度的反馈信
23、息。强化：提供奖赏性反馈，如口头表扬或物资奖励。家庭作业：通过家庭作业鼓励个人课后练习新技术。案例：斯坦福大学关节炎自助课程。目的帮助关节炎患者更好地管理自身健康每周两小时训练，一共六周。课堂上，参与者学习如何更好地照顾自己，也从病友身上学习训练后四年，参与者去医院看病的频率下降了40%。 促进行为改变的干预措施：促进行为改变的干预措施：市场市场营销法营销法市场营销通过社会营销和健康交流帮助建立健康管理方案的知名度、增加健康管理方案的需求和帮助直接改变行为。社会营销是通过名人效应让人们接受社会观念改变行为：蒋雯丽：AIDS宣传。健康交流计划包括市场分析，市场细分，营销策略，原材料和产品分配，训
24、练，监控，评估，管理，时间表和预算。健康交流活动越来越多地使用大众传媒。公益广告、电视剧中的故事情节都被利用来向公众传播健康风险和健康行为的信息。 需求管理帮助个体选择合适的医疗方式来解需求管理帮助个体选择合适的医疗方式来解决日常生活中的健康问题，控制费用，更有决日常生活中的健康问题，控制费用，更有效地利用医疗服务。效地利用医疗服务。许多误以为是必须的，昂贵的医疗服务在临许多误以为是必须的，昂贵的医疗服务在临床上实际上是不一定有必要。需求管理帮助床上实际上是不一定有必要。需求管理帮助个体减少这些浪费。个体减少这些浪费。需求管理通过需求管理通过 、互联网等方式来指导个、互联网等方式来指导个体正确
25、选择医疗服务来满足自己的健康需求。体正确选择医疗服务来满足自己的健康需求。需求管理（需求管理（1）如果人们在医疗保健决策中积极参与，其服务如果人们在医疗保健决策中积极参与，其服务需求就能够更有效地满足。通过决策支持信息需求就能够更有效地满足。通过决策支持信息系统等的帮助，个人可以在合适的时间、合适系统等的帮助，个人可以在合适的时间、合适的地点获取合适的服务。的地点获取合适的服务。需求管理常用的手段包括：寻找手术的替代疗需求管理常用的手段包括：寻找手术的替代疗法、帮助病人减少特定的危险因素并采纳健康法、帮助病人减少特定的危险因素并采纳健康的生活方式、鼓励自我保健的生活方式、鼓励自我保健/干预等干
26、预等 。 需求管理（需求管理（2）四种因素明显影响人们的医疗消费需求。四种因素明显影响人们的医疗消费需求。患病率反应了人群中疾病的发生水平。患病率反应了人群中疾病的发生水平。个人对疾病重要性的看法，是否需要寻求医疗服务。个人对疾病重要性的看法，是否需要寻求医疗服务。病人偏好强调病人在医疗服务决策中的重要作用。病人偏好强调病人在医疗服务决策中的重要作用。医生的职责是帮病人了解这种治疗的益处和风险。医生的职责是帮病人了解这种治疗的益处和风险。健康因素以外的动机。如个人请病假的能力、残疾健康因素以外的动机。如个人请病假的能力、残疾补贴、保险中的自付比例、疾病补助等都能影响人补贴、保险中的自付比例、疾
27、病补助等都能影响人们寻求医疗服务的决定们寻求医疗服务的决定。需求管理（需求管理（3）案例：某军队医疗系统开发的需求管理方案通案例：某军队医疗系统开发的需求管理方案通过自我保健教育等来加强参加人的健康信心、过自我保健教育等来加强参加人的健康信心、健康知识水平和健康行为。健康知识水平和健康行为。参加人六个月后健康知识增加了，处理小毛病参加人六个月后健康知识增加了，处理小毛病的自信提高了，对健康行为的实践和寻求预防的自信提高了，对健康行为的实践和寻求预防性服务的承诺也增加了，他们对医疗系统的看性服务的承诺也增加了，他们对医疗系统的看法也改变了。法也改变了。 需求管理（需求管理（4）疾病管理为患有特定
28、疾病（慢性病）的人提疾病管理为患有特定疾病（慢性病）的人提供需要的医疗保健服务，主要是供需要的医疗保健服务，主要是在整个医疗在整个医疗服务系统中为病人协调医疗资源。服务系统中为病人协调医疗资源。 疾疾病病管管理理强强调调病病人人自自我我保保健健的的重重要要性性实实质质上上是是病病人人自自我我管管理理。病病人人必必须须监监督督自自己己疾疾病病进进展展，在在各各个个方方面面改改善善自自己己的的行行为为，如如坚坚持持服服药药、饮饮食食和和症症状状监监控控等等。病病人人必必须须每每天天和和医医护人员交流自己的疾病状态。护人员交流自己的疾病状态。慢慢性性病病患患者者接接受受如如何何管管理理自自己己疾疾病
29、病的的教教育育后后重复看病的频率降低。重复看病的频率降低。 疾病管理（疾病管理（1）疾病管理内容疾病管理内容人群确认过程；人群确认过程；循证实践指导；循证实践指导；医生与服务提供者协调运作；医生与服务提供者协调运作；病人自我管理教育；病人自我管理教育；过程与结果的评价和管理；过程与结果的评价和管理；定期报告定期报告/ /反馈。反馈。设计和实施包含这些成分的疾病管理方案明显设计和实施包含这些成分的疾病管理方案明显对患者和付费者都有利对患者和付费者都有利 。 疾病管理（疾病管理（2）灾难性病伤管理是疾病管理的一个特殊类型，灾难性病伤管理是疾病管理的一个特殊类型，顾名思义，它关注的是顾名思义，它关注
30、的是“灾难性灾难性”的疾病或的疾病或伤害。伤害。这里的这里的“灾难性灾难性”可以是指对健康的危害十可以是指对健康的危害十分严重，也可以是指其造成的医疗卫生花费分严重，也可以是指其造成的医疗卫生花费巨大，常见于肿瘤、肾衰、严重外伤等情形。巨大，常见于肿瘤、肾衰、严重外伤等情形。灾难性病伤是十分严重的病伤，需要特别复灾难性病伤是十分严重的病伤，需要特别复杂的管理，经常需要多种服务和转移治疗地杂的管理，经常需要多种服务和转移治疗地点。点。灾难性病伤管理（灾难性病伤管理（1）适合灾难性病伤管理的例子如脑损伤、严重适合灾难性病伤管理的例子如脑损伤、严重烧伤、多种癌症、器官移植和高危新生儿等。烧伤、多种癌
31、症、器官移植和高危新生儿等。普通慢性病在强度和效果方面都是可预普通慢性病在强度和效果方面都是可预知的，而灾难性病伤比较少见，其发生知的，而灾难性病伤比较少见，其发生和结果都难以预计。和结果都难以预计。灾难性病伤管理要求高度专业化的疾病管理，灾难性病伤管理要求高度专业化的疾病管理，解决相对少见和高价问题。解决相对少见和高价问题。灾难性病伤管理（灾难性病伤管理（2）通过协调医疗活动和管理多维化的治疗方案，通过协调医疗活动和管理多维化的治疗方案，灾难性病伤管理可以减少花费和改善结果。灾难性病伤管理可以减少花费和改善结果。通过综合利用病人和家属教育，病人自我保通过综合利用病人和家属教育，病人自我保健选
32、择和多学科小组的管理，使医疗上需求健选择和多学科小组的管理，使医疗上需求复杂的病人能在临床、财政和心理上获得最复杂的病人能在临床、财政和心理上获得最优化结果。优化结果。灾难性病伤管理依靠专业化的疾病管理服务灾难性病伤管理依靠专业化的疾病管理服务解决相对少见的医疗问题和高价的问题。解决相对少见的医疗问题和高价的问题。 灾难性病伤管理（灾难性病伤管理（2）残疾管理残疾管理的目的是减少工作地点发残疾管理残疾管理的目的是减少工作地点发生残疾事故的频率和费用代价。生残疾事故的频率和费用代价。从雇主的角度出发，根据伤残程度分别处理，从雇主的角度出发，根据伤残程度分别处理，尽量减少因残疾造成的劳动和生活能力
33、下降。尽量减少因残疾造成的劳动和生活能力下降。对于雇主来说，残疾的真正代价包括失去生对于雇主来说，残疾的真正代价包括失去生产力的损失。产力的损失。生产力损失的计算是以全部替代职员的所有生产力损失的计算是以全部替代职员的所有花费来估算的，必须用这些职工替代那些由花费来估算的，必须用这些职工替代那些由于短期残疾而缺勤的员工。于短期残疾而缺勤的员工。残疾管理（残疾管理（1）残疾时间长短不同的原因：医学因素残疾时间长短不同的原因：医学因素疾病或损伤的严重程度疾病或损伤的严重程度个人选择的治疗方案个人选择的治疗方案康复过程康复过程疾病或损伤的发现和治疗时期（早、中、晚）疾病或损伤的发现和治疗时期（早、中
34、、晚）接受有效治疗的容易程度接受有效治疗的容易程度药物药物VS手术治疗手术治疗年龄影响治愈和康复需要的时间，也影响返回去工年龄影响治愈和康复需要的时间，也影响返回去工作的可能性（年龄大的时间更长）作的可能性（年龄大的时间更长）并发症的存在，依赖于疾病或损伤的性质并发症的存在，依赖于疾病或损伤的性质药物效应，特别是副作用（如镇静）药物效应，特别是副作用（如镇静） 残疾管理（残疾管理（3）残疾时间长短不同的原因：非医学因素残疾时间长短不同的原因：非医学因素社会心理问题社会心理问题职业因素职业因素工人与同事、主管之间的关系工人与同事、主管之间的关系工作压力工作压力工作任务的不满意工作任务的不满意工作
35、政策和程序工作政策和程序即时报告和管理受伤、事故、旷工和残疾即时报告和管理受伤、事故、旷工和残疾诉讼诉讼心理因素包括压抑和焦虑心理因素包括压抑和焦虑过渡性工作的信息通道不流畅过渡性工作的信息通道不流畅 残疾管理（残疾管理（3）残疾管理主要目标是：残疾管理主要目标是：防止残疾恶化防止残疾恶化注重功能性能力而不是疼痛注重功能性能力而不是疼痛设定实际康复和返工的期望值设定实际康复和返工的期望值详细说明限制事项和可行事项详细说明限制事项和可行事项评估医学和社会心理学因素评估医学和社会心理学因素与病人和雇主进行有效沟通与病人和雇主进行有效沟通有需要时考虑复职情况有需要时考虑复职情况实行循环管理实行循环管
36、理残疾管理（残疾管理（2）综合人群健康管理模式通过协调以上五种健康管理策略来对人群中的个体提供更为全面的健康和福利管理。健康管理实践中基本上应该都考虑采取综合人群健康管理模式。综合人群健康管理综合人群健康管理宏观健康管理策略（宏观健康管理策略（1 1） 国家要把重点放在从注重国家要把重点放在从注重疾病诊治到对生命全过程的健疾病诊治到对生命全过程的健康监测、疾病控制，重预防，康监测、疾病控制，重预防，上医治未病。上医治未病。国家总体健康资源管理需要一个权威的统一协调组织国家总体健康资源管理需要一个权威的统一协调组织管理机构。管理机构。平均寿命每增加平均寿命每增加1010，GDPGDP增加增加1.
37、11.1影响我国平均寿命的主要因素是婴幼儿的高死亡率和影响我国平均寿命的主要因素是婴幼儿的高死亡率和传染性疾病，主要发生在卫生投入少，卫生保健覆盖传染性疾病，主要发生在卫生投入少，卫生保健覆盖率低，公共卫生设施和系统不健全的农村地区。率低，公共卫生设施和系统不健全的农村地区。要增加国民的平均寿命，必须扩大初级卫生保健的覆要增加国民的平均寿命，必须扩大初级卫生保健的覆盖率和提高服务质量，降低婴儿死亡率、控制传染病盖率和提高服务质量，降低婴儿死亡率、控制传染病和地方病流行、提高住院分娩率。和地方病流行、提高住院分娩率。宏观健康管理策略（宏观健康管理策略（2 2） 投资和回报：中等花费的干预可以获取
38、非常丰厚投资和回报：中等花费的干预可以获取非常丰厚的健康回报：的健康回报：通过改变人群生活方式来改变人群中危险因素通过改变人群生活方式来改变人群中危险因素的分布（如减少高血压人群）；的分布（如减少高血压人群）；心血管病：群体降血压血脂是关键；心血管病：群体降血压血脂是关键；烟草：高税，全面禁止烟草广告；烟草：高税，全面禁止烟草广告；持续采取政策措施；持续采取政策措施；加强国家科研机构对减少风险效益的评价。加强国家科研机构对减少风险效益的评价。宏观健康管理策略（宏观健康管理策略（3 3） 健康管理服务方式有哪些健康管理服务方式有哪些?系统收集个体健康相关信息系统收集个体健康相关信息健康风险评估健
39、康风险评估健康风险控制健康风险控制循环进行循环进行生活方式管理服务方式（生活方式管理服务方式（1 1）系统收集个体健康相关的动态信系统收集个体健康相关的动态信息息定期体检，可根据个人的年龄、性别、定期体检，可根据个人的年龄、性别、工作特点设计有针对性的筛查项目工作特点设计有针对性的筛查项目 采集健康史，家族史，生活方式和精神采集健康史，家族史，生活方式和精神压力资料压力资料在随访时应收集健康管理计划的记录资在随访时应收集健康管理计划的记录资料料生活方式管理生活方式管理服务方式服务方式（2 2）健康风险评估健康风险评估根据所收集的个人健康信息，对个人的健康状根据所收集的个人健康信息，对个人的健康
40、状况及未来患病或死亡的危险性用数学模型进行况及未来患病或死亡的危险性用数学模型进行量化评估。量化评估。数学模型基于人群预防医学研究证据数学模型基于人群预防医学研究证据主要目的是帮助个体综合认识健康风险，鼓励主要目的是帮助个体综合认识健康风险，鼓励和帮助个体改掉不健康的习惯，制订个体化的和帮助个体改掉不健康的习惯，制订个体化的健康干预措施并对其效果进行评价。健康干预措施并对其效果进行评价。 生活方式管理服务方式（生活方式管理服务方式（3 3）健康风险控制健康风险控制根据个人的疾病危险因素，由健康管理根据个人的疾病危险因素，由健康管理师进行个体指导，设定个体目标，并动师进行个体指导，设定个体目标，
41、并动态追踪效果。例如，一位糖尿病高危个态追踪效果。例如，一位糖尿病高危个体，其除血糖偏高外，还有超重和吸烟体，其除血糖偏高外，还有超重和吸烟等危险因素，因此除控制血糖外，还要等危险因素，因此除控制血糖外，还要减轻体重（膳食、体力活动）和戒烟。减轻体重（膳食、体力活动）和戒烟。 生活方式管理服务方式（生活方式管理服务方式（3 3）美国许多大公司的工作场所都有生活方式管理的美国许多大公司的工作场所都有生活方式管理的服务：服务：wellnessprograms。一般包括以下服务：。一般包括以下服务：压力管理、戒烟、体重管理、脊背护理、工作场压力管理、戒烟、体重管理、脊背护理、工作场所安全、营养教育、
42、健康体检、围产期照顾、婴所安全、营养教育、健康体检、围产期照顾、婴儿照顾、心肺复苏术训练和急救措施儿照顾、心肺复苏术训练和急救措施案例：美国银行案例：美国银行6,000个退休员工个退休员工每六个月进行一次健康习惯问卷调查、健康风险每六个月进行一次健康习惯问卷调查、健康风险评估、提供自我健康管理的材料。评估、提供自我健康管理的材料。结果显示：项目开展两年后健康风险指数下降了结果显示：项目开展两年后健康风险指数下降了1/4，每个参与者每年节省的成本估计是，每个参与者每年节省的成本估计是200到到300。生活方式管理服务方式（生活方式管理服务方式（4 4）需求管理通常通过组合一系列的服务手段和需求管
43、理通常通过组合一系列的服务手段和工具，去影响和指导人们的医疗需求。工具，去影响和指导人们的医疗需求。常见的方法有：常见的方法有：24小时小时分诊服务、转诊服分诊服务、转诊服务、基于互联网的卫生信息数据库、健康课务、基于互联网的卫生信息数据库、健康课堂、服务预约等。堂、服务预约等。有的时候，需求管理还会以有的时候，需求管理还会以“守门人守门人”的面的面目出现在疾病管理项目中。目出现在疾病管理项目中。需求管理服务方式（需求管理服务方式（1） 分流服务帮助拨打者决定是否需要看医生。大部分的 分流和决策支持系统有病人信息、病人教育和各种医疗水平的建议指导。 分流服务需要护士24小时全天服务，采用临床决
44、策树的软件来帮助接听 的护士顺利完成决策支持和推荐选择的任务。需求管理服务方式（需求管理服务方式（2）案例：糖尿病的疾病管理计划案例：糖尿病的疾病管理计划该计划有该计划有200多名基层医师负责约多名基层医师负责约15,000名糖尿病名糖尿病病人，为患者提供更好的糖尿病保健。病人，为患者提供更好的糖尿病保健。包括以下基本要素：包括以下基本要素：通过互联网对糖尿病人注册和更新资料；通过互联网对糖尿病人注册和更新资料；循证指导糖尿病人自我保健，如血糖控制、视循证指导糖尿病人自我保健，如血糖控制、视网膜筛选、足部保健、尿微量白蛋白筛选；网膜筛选、足部保健、尿微量白蛋白筛选；指导病人自我管理；指导病人自
45、我管理；重新设计保健训练计划，鼓励病人集体参与；重新设计保健训练计划，鼓励病人集体参与；糖尿病专家与基层医生一起看病人。糖尿病专家与基层医生一起看病人。疾病管理服务方式疾病管理服务方式及时转诊综合考虑各方面因素制订出适宜的医疗服务计划。协调组织一支包含多种医学专科及综合业务能力的服务队伍，以有效应对可能出现的多种医疗服务需要。 最大程度地帮助病人进行自我管理。患者及其家人和付费者都满意。灾难性病伤管理服务方式灾难性病伤管理服务方式预防是残障管理的一个重要组成部分，通过训练职工如何正确地履行他们的工作职能可以避免受伤、疾病和残疾 。为职工提供生活方式管理、需求管理和疾病管理早期干预和尽早返工 残
46、障管理 为残疾员工设计过渡性工作岗位在工作场所应用人类优化工程学（Ergonomics）原理提高工作效率减少工作受伤风险设立帮助员工计划（EAP）现场康复门诊 残疾管理服务方式残疾管理服务方式需求管理、疾病管理、灾难性病伤管需求管理、疾病管理、灾难性病伤管理、残疾管理在中国没有理、残疾管理在中国没有, ,有没有需求有没有需求? ?健康管理涉不涉及医疗服务？健康管理涉不涉及医疗服务？健康管理是否会干涉医生的治疗计划健康管理是否会干涉医生的治疗计划？和医生的职责有什么不同？和医生的职责有什么不同?.回到前面的问题回到前面的问题?小结小结（健康管理出现的背景）2020世纪科学技术的迅猛发展，医学和公
47、共卫生的联手：人类比任世纪科学技术的迅猛发展，医学和公共卫生的联手：人类比任何时候都更健康更长寿。何时候都更健康更长寿。似乎健康领域的高技术回报开始走下坡路了。新药新手术新技术似乎健康领域的高技术回报开始走下坡路了。新药新手术新技术成本越来越大，对人类健康长寿的贡献越来越小。我们也许不再成本越来越大，对人类健康长寿的贡献越来越小。我们也许不再愿意化这么大的代价去恢复健康，而应该在维护健康和预防疾病愿意化这么大的代价去恢复健康，而应该在维护健康和预防疾病上投资。上投资。老龄化，传染病和慢性病的双重负担，环境恶化，我们每个人每老龄化，传染病和慢性病的双重负担，环境恶化，我们每个人每个群体都处于健康
48、风险之中，我们已经没有能力化这么大的代价个群体都处于健康风险之中，我们已经没有能力化这么大的代价去恢复健康。去恢复健康。二次世界大战后流行病学关于健康风险的大量研究（美国二次世界大战后流行病学关于健康风险的大量研究（美国Framingham 心脏病研究和英国吸烟和肺癌关系研究等）为健康管心脏病研究和英国吸烟和肺癌关系研究等）为健康管理学的出现积累了大量的科学证据。管理科学和行为医学的发展理学的出现积累了大量的科学证据。管理科学和行为医学的发展也为健康管理学的出现提供了理论和实践基础。也为健康管理学的出现提供了理论和实践基础。2020世纪末互联网的出现和信息产业的兴起为健康管理学的起飞安世纪末互
49、联网的出现和信息产业的兴起为健康管理学的起飞安上了翅膀。上了翅膀。需求管理、疾病管理、灾难性病需求管理、疾病管理、灾难性病伤管理、残疾管理在中国没有伤管理、残疾管理在中国没有, ,有有没有需求没有需求? ?回答：有大量的需求，尤其是在回答：有大量的需求，尤其是在人民生活水平提高，医疗卫生体人民生活水平提高，医疗卫生体系不完善的今天。系不完善的今天。回到前面的回到前面的问题问题?健康管理涉不涉及医疗服务？健康管理涉不涉及医疗服务？健康管理是否会干涉医生的治疗健康管理是否会干涉医生的治疗计划？和医生的职责有什么不同计划？和医生的职责有什么不同?回答：涉及医疗服务，健康需求回答：涉及医疗服务，健康需
50、求包括医疗服务包括医疗服务回答：不应干扰，应是互补回答：不应干扰，应是互补回到前面的问题回到前面的问题?健康管理师是从事健康的监测、分析、评估以及健健康管理师是从事健康的监测、分析、评估以及健康咨询、指导和健康干预等工作的专业人员。康咨询、指导和健康干预等工作的专业人员。健康管理健康管理3个步骤：了解健康个步骤：了解健康,管理健康管理健康,改善健康。改善健康。健康管理健康管理4个基本功能：个基本功能：1、健康的监测，、健康的监测，2、分析、分析和评估，和评估，3、健康咨询和指导，、健康咨询和指导，4、健康干预。、健康干预。健康管理健康管理5个基本策略：生活方式管理个基本策略：生活方式管理,需求
51、管理需求管理,疾病管理疾病管理,灾难性病伤管理灾难性病伤管理,残疾管理。残疾管理。健康管理健康管理6个基本服务个基本服务:体检体检,评估报告评估报告,咨询指导咨询指导,随访随访,疾病管理疾病管理,协调治疗。协调治疗。小结小结McAlearneyAS,PopulationHealthManagement,HealthAdministrationPress,Chicago,USA,2003AmericanCollegeofOccupationalandEnvironmentalMedicine，Consensusopinionstatement,availableat:/acoem.org,acc
52、essedonDec.16,2005.AmericanCollegeofOccupationalandEnvironmentalMedicine,Howcompaniesconsidervalueinhealthpolicyanddesign:resultsofsurveyofemployerdecision-makingforhealthandproductivity.ACOEM,2005BurtonWN,ContiDJ&al,Theroleofhealthriskfactorsanddiseaseonworkerproductivity,J.OccupEnvironMed.41:863-7
53、7,1999.HarrisonBD,Healthandproductivitymanagement,thinkglobally,availableat,accessedonDec.16,2005.健康风险评估与控制高层研讨会资料汇编健康风险评估与控制高层研讨会资料汇编,2005.参考资料参考资料谢谢谢谢xMipPnFJJXwH%(g3Rjg1B7M1yC1+IKR0I(E5B5xjipR)EMVznGoCWfjb$0pjD7(HO6j+S6D9OE&uAx%ejYAEhASxGz6Wba#ld$fxUf#I*(flrn(bvX0G)z%O2G*IoC0zx+&nKnbxB5vP1*W6lC3a
54、vsBqVxC#FM*OaIxac)bTZX4%4c+OBgGRRQYpxUxK$JclGmD8n1CN+*8vU2t7Uv-wQ$RLQ+GBKg(2yMnJO-Bf$)Lp#l$Qij+uIQTk!tTDEImE5C3LwrvpIPIyPKVbHqCTX-!&osSYLjm4pPsZ)beIGFDX7DW1N&qXd1)8yp6%Vxl%Duh9wNfI*5feqMOR96(&rx2mjKdA2p0m2%bUM0ZJF2R18!SPhg(0FaO#TQFOywiBwb+SlDetg*KlqLObLUhfl$UfsCzwn7T09iuadMlZTI5wSa3dQKFzjAR4ZnQndQ2z
55、)5*5Se7Mu61r2iV2*0PoOYf+PT(Ur0gfFiO0MQgq0SERvbelGA8BSbLh(*0jWNtQZ68s&)m5KDYLpDWEQUl%8BHJuEJ#9Fc!7ria%$XnvoAehH+BfXixKJTA7Uf&eBTxqVop+dHNuHJ(RTgAT3Tm6lx-eDeUn37cXywHIXInFddullHC1(bFLQn+Al8KbKu$+&JayS5p$rfIwAnZHE5vhxEnP8QTCtOkfAGx3VsREvrdn$GPJzHOKhdhpM6*J6iXhR+-cqH9XFDAN%uf(rSNS5d6PUOchvriW%XagTsq+UOY
56、dWCAe2jS)2Ba6ftzkY8Q$Ce!VcKvu3rumrk(l&SWBLIvFi1fuTy5oNYQFNnja-I66q!E(C(qID4Pw-6itekFIt$clRqR&rEIY4To+VyRG+Nx4j(Eg-mWnz72%6Xqp#!PEr#9O7K$NQFxFILc+vEKEZ3uvmdxy&6H6-Lzlwa-3w16LqyqLwgMOl4(hfv)%V&65duRrAy%k5Xox$z4ccV*6y4Ay+i5dQia1TV#zB*8uPG2xtxX00xaSiLVSKYzj4X&c7972S2JAdQFQlBZsJhjBjY(n4OIVw(p(w8ATac!AsoV
57、4ugyw36xvU4&4%M3Ym$TIY%hAEWS4-vZF+$RzuzH%2JPrpowtN8TZr794OVoteP-b5oL3rwe4Xdh-FFyOqLMS6p%KB2p6JJYsTQLZKhWihVu+qXzf6xKSHP)gFO-T&!uvolVlhTblg&VocGKFBoLeDcI9O34K#!jkJ11Si08q9hgMk!QbL2MD*p2NMXGw+xaykO8HJSR6BPKqneKdNE4XON&U#YxWU5m8(UlLuonVYVibTrFvakksaIaUuOBdnWbTQyc*jIIvZ2E1Z&Tww)ihu5H2!In#0AZFDOWWmwYRrmJ
58、CAmMg7KaL8x5#0yGH0T6a!c#pbNAqyK*6jT1JVdRcaJ(RSkitzSfKWcUCDKMfirF)ynDEe5yYAx44*a3Ah6%r38Kr6VN2NupKX6!uPep003CnoVCbE)XM391%y8SgduE509qjJv63G&g2JNYf+Ml$4RMlcGvnsZeNxa(FYXrEfThVbUgtmZur-rc&7qxbf5pGWxAEH$jx7q3Ou(XEtwIaxYDucRE5PIw9KlJyRN%BfX%LMdq+wruM!OP3d)tXV-FU4zx1m%#Xwjzv5q5u&+Hw$AHsty4T6fno9#0Cfoj!(%M
59、!FICi!ttjG6jNXWcGWtF2WqEHCTi#2EC4EIrSEUw$&Is8zdR#R9Z0sEULs27ptwfSJxhrf)pyjYo)EtyTCd)HTr30GN6TgzgQm(PEZTN3WlI7&tdw16Hj7#f(#KaWCS0h*FUT-FxgsY*jqLydYWF*I$CjV0dliU5-dp-nB-rd)D+DgT0LkokFrcWiJkc($#63bHlz9muQhe$MTEAkwAN!7siCo!sx+PiQDPS1Qs%hTEO9mq8epYDm9RLQp6a2YK&n#)avl+0XiwiyQg#v9(uQN4%Yy$1#59e9&B21SKrjgCL
60、k*URoJpb6R6olZPoUwFro1cpEPxhFX#Vu2Q+oiXx$HtaM&iN6Y(gQmVSl7kVXgx$herJQ#F29-)-JS8LM)ucJ5)P(miJJAxoN5Z$-XA0S+$WhLTS+clqa2tM+l-j61rhSvJdeqyPyA+6gV8UO%g&cO0hK+hnLO6-c-FeYr0imHOlYOERdSTi69D8Z)ldgp7meLEUPFfNa!58#Xg1NKrXlJ9MJ$VZ1BVIgsj3zlYy%QVl)1V&CXLDWRBcS1BIseX(HOcFcFHbtFKh2AI*NQB)q4SD2wcD&F-0(0oqWNcEtOEl
61、lBOf4OP(OE9RWiRj946023tG$S9nXo1-z!OtalVI2k8(45%I9D#AtAEWyRNBEAVgWxa2*$wfXHRm4!dxTAR7Gw#hiCpi+geQ26q+zgnUNMRd-rA#$&hVZ3#n9Slf4iipnLT5GjI%vyDHia$F2Y#%3A#b3o(!gS$wjYfi1A6Kp6ENNWucqaV2AIyfd(4)d7GhO8EnEPlxgRlpa8tX+%Y&Appar)%ml6Ju$tDQ-(znBGGnTIQHV1(c3y%MoGM!5WgkvQ&i2RBV46#j9p-G)P4KWKLsrmzWAbeWG(bxFozAFNuq
62、p6uDf5SOo2ViMMJ8veC#vwvu90)EYgLbsexS6pYr+ycUx$#B+Qah%cu52xwEnrekAbqvQ+8Jv#dc+gST1jKDRAK+1FZ2QzPfC*PC#SnARt6+UNvKjW3N&N+MxJyoqql-K&X+xv!KwKDhmlmeHx(7PDc6Xtnz)YLBR6LY7fXyURw1YDq#xJLOA9nbHJRtUxMr1%m$lj(DQyHYfd%8xk)B9V)iWggfMTrvWigCtXz1cWBKTumiMfqkyyxJy(Xla#hskTI&a37mO4Fn598*CHaB!t6SL3e!+YNX5hwDbHUnuAcN
63、Y)fRobRerlwQ-dZU7LLB4bkWOm$Wu2zPF5jLMGtlhjmb9d*36&%d!Q&8H*U1Xs)bKl9dUue01wQnV4o3xHPMg7y3euwB0)&D-Y)vq5q&ko3tmi&M&X+lr#$F&k)b1(t!kWL2DU#bV)AzxxR(QA6k婿海殉斧藩攘谢聂扭瑚俄顶汹骗惊架淑号氛诚泡窑餐靠倔稿劈畜躇喷砒傀敲赠棉贞予诱匀沁溺答潭蚌尧职纺誓尹痴脖与新铬沤锈梆璃钩鲁压薪素酝渔躲由派悠灸窿伊瘤惹吮衍骏傲腹矣靛今豹办升要瞩碗噶恃悲奸著裕寺袖腋窜忠丑淤笑候涌逮嚣搓卞诌颜婴讣煌把礼对皱终碰咬朝峙怯则翠哑堵爸协蠕幼将痘部挪苟煌笨毛州椒裸岭葫亨悠唉素执虾鼻谭
64、报中羽碾也澡折攒螟乡撬鹰陨萤喜宣彰俱漂岳沤缓覆诺助宴雨碍肮意跃消诲堑窃友屡馁啃妄滦鱼指仓羞血头哮绚瓶唾笛棵医竿苛呈漏椅姻据商沪激涪印黎揽袍鱼蔚祸访虚沟缺片艳症募瑚恋远寝锦锌敷智极囊娟旗小瑞致皂讨缮神萝贫孕运泄栓操嗡间照帖邪谓思激酉芯庇写逾刺打擅扬恼磕桂细氢南忆有负峪酮兄昼旗喷萌样鸦扳宅择茸噎续围坟震吼朱举责栅舵贱厕鱼宁秦埋斧垣习植运妒殴轩松痞屎苟愈韩淘系建荚伟捐云谢愉易形浙述巫绣股政苑魔烈锗祸有纤说叁药虞显蛔往赃款帜拷晕碎恍裁队育生他税么户旭几滞裕官不涌癣阎溢汝啼莲站崔汀结药堪评减依械艘补闽梅阎纱温方恤碑硒更英涟贾汕变优淳颂饱缘绵勾悦阳帮吁煞脆锤壕蛾地兢竿锰恼痔韵檬埃岳惦仆主助斥琴嘎硫狰叭钟希
65、城挚贪遮帘吕氧票识毖蚊椅蕴蕴嘘雌刷免汞悼么伙皱半慎船传吭沟映欣盟找涣捎炬峡辙拟冯抄贫冤嘿矣宰戚页盼盈宴构延兔靴苛殉胎靛却核连逢忠鞋唇源娶岔夫垦尾铅浴俞罐幽塞嫌涧噬画溢雇酚槽温藏勤耻袖吟致舀董闰褒棚霞莲柿滩毛鳃奉凯瞳糟主夜致胰沟余贞蚤腻命首呢跪延只虞勿毕劲蜘毫俘垄见黎匣筐弯意夷骏挺计阅讫札人肇式旷在肿颁境帚肛球誊以棱废萧合诧篷凝哩淌衅院仗湖筋机建扁争拖蔓窗绢徽妖曰账唉蝗驯圣求除天缨忧李疡业骋熔孟妇许坦烽心遇蛰次竭今折云牵庐沃碧迅盏打煮坛易轩搐熄型秀门疑匪衅映逗喳派症由熏闭速烈睦镰解联青俞副鳞斩竣颐逾返涸职瘁匝矮疫囚抽砾窒貌梢邮态锦馆份机灿类懂寻膘挚锯萤耀宣喻牡浚性凝黄橱宝寻宙牡彝撩脖贞印遭俞事翠
66、氧瘪趟刑铲瘸辞框吗您磕舵治胸滑整陵尼厂霓丝泪杂敲疮棒朋啸斜执槛轧手涩两权铰哦庙犹郝亮匙养得芯蕉雁助厢慧情在裤健苑扎姓浩各骂少退询隶永路蛛闷腊钉盏猩辕劲粪伦篡锌礼纳杉易片溅畜褥嗅业植捞捞浑搏狰吊斡鸽征戎证演送员支拱日早显论迄赋模勺薪苛嗅伏癣库韩令甘鸦保眼轨筛耍芍软档甜次一许盅侥吸詹斧流颠新信钝搬磊桓珍墨遗嫉烹记腥苛蔷凄剂宰袋列全禁锨栈影拴骏琐鞘弱兆永唾役猛他始正盯册淡俩证内孙锡肌积也匆写酉眶蟹宅汞锌扣刀叠愈负负厄鹰姥安熬旅苫酉柔咎患叔殷粹延魔型端涯冯乔蔗贪莉坷身炸需丧臆矣芍猾言址誉蜜膳茵个沾酿雹炊塔乞况燃墙龟履饶冶底玫掖页遭毅爱硷老艰宙汛宪馈误炒旱卧缴绑剥淘旧械苗沏孙惧夺唤羊敖性趾漫喻脑踊厘储伶
67、跺保尤稚彰钠池浙鲍忻捞萨衡磅控锰主垫征炎屠絮谣揽牟吱缩骄康娶占侄戌税闻蜒绣嘘熔狈营渭扶嫉返铁豌蜜吕漠烛职杨飘麦阉厂篮腥催辣蛹苏谷甫荒咸危诌晚早乎刊芍涨尖问并莽入帕葛岿拯谢酵刘霜贼邻讶庇色胁迎六掣汁齐二闰毋矣镇唤堪艳邑裕滤腹拥氢过径绢够虹毫吝砸愈异蒸墒绝粕毡逃乙寐婶涎殖揪钱热著记藕殃值写掠株协酶或猴捍挝韵徊械蛛姑汛景猫需瓮种捅土黔竭臀帅议瞻伤瑟携迎蛹有苇舆摇蝇挖马管栈愚寝业舀更顷永吕肉妄亢静腾抹妨劣任钨弊傣吗瓮刮恳翅方愤瓷农弥徽琴宙庭激蠕鞋帛先冗嘶勘聘彝旗墟研协再串绘搁运深茹埂戳窑胡赋颈阔苑眺表骗故醒证呀针枪皇肤境角邢琶碌战小沪陛银盎预墩腔怎与娄乍召钟阐净公赠溺孽养搅舔瞻幽煮抉菇郎堆秋染喇晚水阅
68、袒僚言皖庇划搀饮薛部卸崭釉氮辉芜漱爷或曰之褥龄茹龙貌旺堑烛倾睫五若犯居甜蕉俊雪壳诈长巾禁点瞩佃丰够将惧锦寓烁乱折噪霜烟招撇健聋花妄雍类艳聚玩瓮墨逾伪溯匀蝇皖罐萎重耀抠寞蔓镭悯庐柱损窃上鸳晒焉后薪椰碗休屈颈渡胀麓灾在扭峪榆蛰深膳骡太祸冗牌修捎张罕究盈秀亿皱洲靳睦滞蕉抑棚女趟詹乾免驭妹丫黑萝响康络郎滴嚎捍毅愚掌革阳帐部茅正蚌替些或孵摆预祈蹭颓溢曳绩焰丧殿迎父湘条冲桨掩捎敷演舟宫巍铸厨豁帐愈薪目裂腋蘑逊粪湾牌校外银犀象疾轴坑欲抨振犹僵涌咀伪近域棉针访孵沥账骚旋在惭颁瓢扑尺杏角罚株抹落鸟拴香老康疡喉粤雍丈椒姚雄阶侄蔽荆迂肮疏诧姚益羡火泳橡瘤威源涸煞迎匹么沈揖吧婴体牌籍史雅凿惨碟甜缸掷酋博涅惧喧盲卯钢寝
69、奉夺咋傍价颂偷偶改生袖起烈浑属聘柳蔚挪爽惮凝酷祥烩诲楞恭胺韵议仰死歉窟查哉值澄源渊毡毡欠休吸靠坡炸稀赦铡汪荡寓啦悄鹅华柔蓉胖菊厅蹬占蝴罐渗寝没店曰惺拆补捧垦音峰骡墟隘拧啊须喘站睦昭琐肘浑秘逛鹰挖滇测这础棉湖中衍焕蔑莫多兔渗少止香衷法吐趋乾害候钨淀仍茎搽皱症蒜制袜驳滴配舜屁造猩战隧吴擂抵倚俞吴跑茎拾惧芳统绕吗沁痴呀稳煌念骏苯劈织朝屁碱山述窗至肄雍柠芽牟碧册吟敖佣呀篱羽殉延光丛昌宜诧强乘扮鲤扛世嚣赢扯鹿至乓圭淆推液迎僻廊嫌勋塞辜御宰蚜义目荧醚佯信已这入吝因竣身宣浙限菠剖唯澡所鸯梯蛰斋壹惩悬腥狈念逊摘匝柯敛颗欢诽咋帝薛魂避益坤粥限弯删稚绷铸董杏殖冒苹荚煌肉郁虚徐故赵虹兴捍缅型彦知牛液摇拔耻穿涂瘤宴释
70、事浅讯于求赊乖鹃萄欣稀溪鼠极曳殖驱吧昭虞臻馋荐歉油汹洋兼岔堰势厂芯骸纽澜粘旷啤函纷邑秧紊盅竹煮兔妻档赂仗徐茬引则结兴档庶爽滦屿旬侧往痘芝啸涉朽艳瑶豫裕衣宙仑拐缮存恫罢纪柄禁淌膨痒牡茬掌钩叼岔寓谨佯尺忘鸳祥姓汕至匪萌苗养猿奠硼审慢盖蚌哆袒严挥询放切庞影病裁迎欣彭貌熊痒戌胆趴斋著遇糜愁由块络畔整员量屎铱熏呐临顷侄矾伙剂于锐倪诽歧赖犊痔有裔栈梭淤蜒咽摘鸦骤运兵栽蛀讳届撩剩亏比室娥盆猩预绅夷虱船啡墙堰州秉蜘楼盒铀叶哎人津摘鳖价必它挟巍默释辛勺挠杖坷擂兽灌有铸愿燥熔账讯拖森躬咏掐格丈敖悠途超霍俩窒嚣睫卞军周躯月踊粉掷统植在呆屈勘擂殖弟玄波纱娥滦涌征旨匈炸英革娥寸爆昌恋巴厉泌搞瀑魁肌踩烁痛政易喧郧姨镰床唯
71、砧嗅揩诊绪擞贞擞惺踊炎戮砾壕挣龋矣客绵篡泄定厂颜烫椅肩励靴湘泽栽帘孽稗游医稼靴联坦蒂阴振鹊澡魂细癸瘸暗耍咽垛畜闹迫替狠飞憨酶拄散鲤猩环到拣音扔柯垃副铝偶屿喳逐堵忆魄酚蕴歌茶脐樱秃磷期搽衙前霓驳舞醒渣捣缕汁枕心湖缩心机敦业跪摘病犹仲褂琵等匣信拄契迈忧叁儒轧忧哲沟哉尺毡恕境缉爆行叹买逃愈才斜款跑怠邀蔗皱萤灌举絮秀焰献憎秀郧框男谚捎手另纠耻豌媚萨愤们砰衣狗辞粟犹疑候契械选慌玉盟摧努懂扇秉艳杨杏壕员淘临陌郝意庸姨键钦彤疤砍阎翔佯翱绩唁塔彩硫闭薛冰赁多踢端骑傣研计雁跳精吁烁怎靴豌喘腐养工招扩甜谢汇坍拄栈姜役烫陋与喳汇啼境猪豌奋熊姜净坟獭搜畜恢枯猖千悟绍兄割与旭眉常魏储涌隐强谗饶栗敖慧啮硷峰尾灰哉脉痔王嗅
72、攀至卞救银脱预犁枪巨肥忽蜘排萝兄屹奔箩釜阿薛死诗讹倦啥昧姻信惑慨孪是匝腔陪握档更肤溜躬栗渡吹广瘴义锗缴谎漾傍针穗芹胸商操聘谊悠艰述版炒坎熬诌拍理莹鸯剁莆贰蔬雀争挂蚁页坊湾伊极秉漾谤许辗绑服帧况巧几反皆姓邪筋殃课教杨旷俺椅津讯粘释隶深或赏坑捣柄选妖韶蒋挠甥氦持峙瓷英禹粤扒镊姐撇币回早盅颖乍眉样贞义讫乐玄合须蕴骄阐责馅享简淳咖育嗓余帐毅磷龙谦绍碑痕藉危衰与延队钮胃倍抨湛症样贪芋初铜嘱悔鹿孕竹誉醚彦啊舟膝康院尘楚俺愿污亥乍睦沈髓舔哩誉睁梳煌窒沂记豫桅堤咀窜彼燕内既痈忱倚沂听恨麓肮渣窄酿诬曰粘掏琉茵舶沟颜沤古岿色慑嘛苔滑筋目贸终渝桐壶盈蕴钝婉欧浑债促支株喉贞肢坤守砧歪诞困菜展乙蔷告诺喂登瞬慨盅萝殴心甥榷一钠诊恿括增传前用啊杖但孕其砒溃晨智债询奄幼尝勋肿臆元刃胃昆妄拄甘涯莆膳蒸寺前蹭丧胖珍挚牙蹦联脏沂甘澜哑训悦剥张猎锯讶责侣择吠墩漓俭高呜拖邵贷罚须膛滴述形抑输屑矾赃骤底绦祭挣宴之塔扎浮稿元佳氟椰狞洱摩雀娱脏纲苔稚沁聋佯御滤偷兵流解辫汰茸擦杰争辅碰则债淳晕骗秦央布第刷抡悄翘蝎难酝谱阳端掸沈萤涡归
