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1、淋巴瘤淋巴瘤 病例分析病例分析一一 弥漫大弥漫大B B细胞淋巴瘤胞淋巴瘤DLBCLDLBCL病例病例1 1患者，女，患者，女，6969岁，因岁，因“咽痛咽痛5 5月余，咳嗽、吞咽困难月余，咳嗽、吞咽困难1 1月月”于于20092009年年1 1月月1414日入耳鼻喉日入耳鼻喉科。科。既往史：既往史：4040年前患年前患“甲亢甲亢”，服用，服用“他巴唑他巴唑”2 2年后复查甲功正常；年后复查甲功正常； 发现发现“高血压高血压”1010年年 ；患；患“冠心病，心绞痛冠心病，心绞痛” ” 5 5年；发现年；发现“慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎”1 1年；年；1 1年前患年前患“脑梗脑梗塞塞”。查体：左侧扁
2、桃体肿大伴溃疡。查体：左侧扁桃体肿大伴溃疡。实验室检查：实验室检查：血常规：血常规：WBC 5.0810WBC 5.08109 9/L, LY 29.2%, HGB 142g/L, /L, LY 29.2%, HGB 142g/L, BPC24610BPC246109 9/L/LLDH: 182U/LLDH: 182U/LHBsAg(+); HCV-Ab(-)HBsAg(+); HCV-Ab(-)HBV-DNA10HBV-DNA103 3骨髓细胞学检查骨髓细胞学检查：（：（- -）颈胸腹颈胸腹CT CT ：口咽左侧壁软组织影，局部咽腔狭窄；两肺门及：口咽左侧壁软组织影，局部咽腔狭窄；两肺门及纵
3、膈多发淋巴结肿大；腹膜后多发淋巴结纵膈多发淋巴结肿大；腹膜后多发淋巴结UCGUCG：左房内可见：左房内可见282820mm中等回声团附着于房间隔中部。中等回声团附着于房间隔中部。20092009年年1 1月月1515日我院左侧扁桃体病理示：粘膜组织多量炎细胞浸润，另见散在日我院左侧扁桃体病理示：粘膜组织多量炎细胞浸润，另见散在异型细胞，不能除外淋巴瘤。异型细胞，不能除外淋巴瘤。20092009年年1 1月月2222日北京协和医院病理示：左扁桃体病变符合非霍奇金淋巴瘤（弥日北京协和医院病理示：左扁桃体病变符合非霍奇金淋巴瘤（弥漫大漫大B B）, ,免疫组化：免疫组化：CD20(+),CD3(+)
4、,CD56(-),CD10(-)CD20(+),CD3(+),CD56(-),CD10(-)。诊断：诊断：1 1 弥漫大弥漫大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 A期 IPI 2分 2 2 左房粘液瘤左房粘液瘤 3 3 冠心病，稳定性心绞痛冠心病，稳定性心绞痛 4 4 高血压病高血压病3 3级级 5 5 甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进 6 6 陈旧性脑梗陈旧性脑梗 7 7 慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎治疗治疗化疗化疗1 R-COP 21 1 R-COP 21 化疗后行左房粘液瘤切除术化疗后行左房粘液瘤切除术 加用拉米夫定加用拉米夫定 0.1 po QD0.1 po QD化疗化疗2 R-COP 212 R-C
5、OP 21化疗化疗3-6 R-CHOP 213-6 R-CHOP 21 第第5 5疗程后出现左下肢深静脉血栓疗程后出现左下肢深静脉血栓 溶栓后口服华法令溶栓后口服华法令化疗化疗7-87-8 R停药后每隔停药后每隔3 3个月复查颈胸腹个月复查颈胸腹CTCT，血凝，血常规等，血凝，血常规等停药停药1 1年应用年应用R-CHOP 1次；次；半年后再次半年后再次R-CHOP病例病例 2 2患者，女，患者，女，6060岁，因岁，因“发现颈部及腹股沟淋巴结肿大发现颈部及腹股沟淋巴结肿大1 1月余月余”于于20102010年年5 5月月1717日入我科。日入我科。既往史：既往史：4 4年前发现年前发现“胆结
6、石胆结石”，未治疗。，未治疗。查体：双侧颈部、腋窝及腹股沟可触及多个肿大淋巴结，质中，部分融合，查体：双侧颈部、腋窝及腹股沟可触及多个肿大淋巴结，质中，部分融合，较大的如枣样大小，无压痛。余无阳性体征。较大的如枣样大小，无压痛。余无阳性体征。实验室检查实验室检查：血常规：血常规：WBC 5.3110WBC 5.31109 9/L, LY 29.2%, HGB 130g/L, BPC20210/L, LY 29.2%, HGB 130g/L, BPC202109 9/L/LLDH: 228U/LLDH: 228U/L骨髓细胞学检查骨髓细胞学检查：（：（- -）胸部胸部CT: CT: 纵膈淋巴结肿
7、大纵膈淋巴结肿大诊断诊断弥漫大弥漫大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 A期 IPI 2分胆囊结石化化疗1 CHOP21 达达PR化化疗2 CHOP21 达达CR化化疗3 CHOP21化化疗4 CHOP14化化疗5-8 CHOP21停停药后后复复查胸胸部部CT,血血常常规，浅浅表表淋淋巴巴结彩彩超超3个个月月1次次治疗治疗血常规：WBC 5.3110WBC 5.31109 9/L, LY 29.2%, HGB 130g/L, BPC20210/L, LY 29.2%, HGB 130g/L, BPC202109 9/L/LLDH: 228U/LLDH: 228U/L彩超：彩超：颈部腋窝腹股沟淋巴结肿大
8、骨髓涂片发现疑似淋巴瘤细胞病例1病例2性别女女年龄（岁）7161发病时间/确诊时间2008.9/2009.12010.4/2010.5IPI评分/分期2分/ A期 2分/ A期化疗方案2R-COP, 6R-CHOP, 8CHOP8疗程后诊疗2R-CHOP复发暂无1CHOPEDLBCL 交交 流流1 1 口咽部口咽部 DLBCLDLBCL与与NK/TNK/T细胞淋巴瘤的细胞淋巴瘤的CTCT表现存在明显差异表现存在明显差异 DLBCL CT表现为口咽的软组织肿块影，多起源于舌扁桃体、腭扁桃体及舌根部，肿块较大时突向咽腔造成不同程度临床症状，一般表面光整，内部密度均匀，增强CT中度均匀强化，周围结构
9、可见受压改变 NK/TNK/T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 CTCT多表现为弥漫浸润型。可见肿块边界不清，可向上延及鼻咽部，向多表现为弥漫浸润型。可见肿块边界不清，可向上延及鼻咽部，向下达喉咽，向内突向咽腔，甚至蔓延至对侧。肿块内可见坏死致密度不均匀，增强不下达喉咽，向内突向咽腔，甚至蔓延至对侧。肿块内可见坏死致密度不均匀，增强不均匀强化。因肿瘤常在黏膜下浸润性生长，病变早期均匀强化。因肿瘤常在黏膜下浸润性生长，病变早期CTCT可表现为局部结构略膨隆或正可表现为局部结构略膨隆或正常常 2 关于关于HBsAgHBsAg阳性阳性B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤l广东省一项研究发现：广东省一项研究发现：B B细胞
10、淋巴瘤患者的细胞淋巴瘤患者的HBVHBV携带率高达携带率高达lHBsAgHBsAg阳性的恶性淋巴瘤患者中，应用包括化疗在内的免疫抑制治疗后，发生阳性的恶性淋巴瘤患者中，应用包括化疗在内的免疫抑制治疗后，发生HBVHBV激活的风险增加，激活率为激活的风险增加，激活率为20207575 lHBsAgHBsAg阳性阳性B B细胞淋巴瘤患者接受联合利妥昔单抗治疗的细胞淋巴瘤患者接受联合利妥昔单抗治疗的HBVHBV激活率高达激活率高达7575，死，死亡率高达亡率高达1313 Pei SN, Chen CH, Lee CM, et al. Reactivation of hepatitis B virus
11、 following rituximab-based Pei SN, Chen CH, Lee CM, et al. Reactivation of hepatitis B virus following rituximab-based regimens: a serious complication in both HBsAg-positive and HBsAg-negative patients. Ann Hematol, regimens: a serious complication in both HBsAg-positive and HBsAg-negative patients
12、. Ann Hematol, 2010,89(3):255-2622010,89(3):255-262 l预防性使用拉米夫定可以减少预防性使用拉米夫定可以减少7979的的HBVHBV激激活风险和活风险和3232的因的因HBVHBV激活而导致的死亡风激活而导致的死亡风险险 Ziakas PD, Karsaliakos P, Mylonakis E. Effect of prophylactic lamivudine for chemotherapy-associated hepatitis B reactivation in lymphoma: a meta-analysis of publis
13、hed clinical trials and a decision tree addressing prolonged prophylaxis and maintenance. Haematologica, 2009;94(7):998-1005 3 3 DLBCL DLBCL CHOP21CHOP21与与 CHOP14CHOP14的比较的比较 在老年(60-80岁)、高危(aaIPI 2-3)患者中，8个疗程R-CHOP21和8个疗程R-CHOPl4两年PFS分别为49和63，两年OS分别为67和70，两者无显著差异。 因此，老年患者是否应使用R-CHOPl4还有待商榷 年轻年轻(60(6
14、0岁岁) )、高危、高危(aaIPI 2-3)(aaIPI 2-3)患者中期评估提示缩短患者中期评估提示缩短R-CHOPR-CHOP的间歇，即的间歇，即R-CHOPl4R-CHOPl4并没有优势。即使经并没有优势。即使经R-CHOPl4R-CHOPl4治疗后，患者的治疗后，患者的PFSPFS仍未超过仍未超过6060。 提示需要增加化疗剂量或进行造血干细胞移植提示需要增加化疗剂量或进行造血干细胞移植 4 4 复发复发DLBCLDLBCL的治疗的治疗 成功挽救性治疗的基础上联合成功挽救性治疗的基础上联合ASCTASCT支持下的超大剂量化疗。其他药物包支持下的超大剂量化疗。其他药物包括来那度胺、细胞括来那度胺、细胞 生长抑制剂生长抑制剂temsirolimustemsirolimus、组蛋白去乙酰化酶抑制剂、组蛋白去乙酰化酶抑制剂MGCD0103MGCD0103、人源化、人源化CIM0CIM0单克隆抗体单克隆抗体SGN-40SGN-40
