物理性损伤病人的护理 ——烧伤病人的护理1 1 学习目标•一、专业能力目标•1.能对烧伤病人进行护理评估•2.能提出烧伤病人的护理诊断•3.能根据结核病人存在的护理问题制定护理计划•4.能实施护理计划•5.能进行全面系统的护理评价•二、方法能力目标•1.具有自主学习并进一步处理问题的能力•2.能举一反三，通过烧伤的护理掌握其他损伤的护理过程•三、社会能力目标•1.具有良好的社会沟通能力•2.具有灵活全面的健康教育能力2 2 孙先生，23岁因全身多处被火烧伤2h入院情景一情景一您作为该病人的责任护士应怎样协助医师实施急救，应从哪些方面对其进行护理评估？3 3 急救护理n n1 1、抢救生命：是急救的首要任务抢救生命：是急救的首要任务n n2 2、保持呼吸道通畅、保持呼吸道通畅n n3 3、保护创面和保暖、保护创面和保暖n n4 4、简单而有效的处理严重复合伤：如止血、骨折、简单而有效的处理严重复合伤：如止血、骨折脱位外固定、开放性气胸的闭合及伤口的包扎等，脱位外固定、开放性气胸的闭合及伤口的包扎等，以减轻疼痛、终止对生理功能的严重影响以减轻疼痛、终止对生理功能的严重影响n n5 5、纠正低血容量、纠正低血容量n n6 6、镇静止痛及稳定伤员情绪、镇静止痛及稳定伤员情绪n n7 7、尽快转送、尽快转送4 4 护理评估n n评估思路和重点：评估思路和重点：n n1 1、受伤史：直接或间接获取烧伤原因、受伤时间、、受伤史：直接或间接获取烧伤原因、受伤时间、现场情况等。
已实施的急救措施、相关医疗文件现场情况等已实施的急救措施、相关医疗文件等n n2 2、伤情评估：、伤情评估：n n（（1 1）休克期）休克期n n1 1）呼吸功能）呼吸功能n n2 2）血容量）血容量n n3 3）烧伤面积和深度）烧伤面积和深度n n4 4）伤情分类）伤情分类5 5 n n（（2 2）感染期）感染期n n1 1）创面和全身感染）创面和全身感染n n2 2）消化道并发症））消化道并发症）n n（（3 3）修复期）修复期n n1 1）营养状况）营养状况n n2 2）运动功能）运动功能n n3 3、心理和社会支持状况、心理和社会支持状况n n1 1）认知程度）认知程度n n2 2）心理承受程度）心理承受程度n n3 3）家属心理状态）家属心理状态n n4 4）经济状况）经济状况6 6 情景二n n评估发现：孙先生，评估发现：孙先生，2323岁，教师，因装修过程中香蕉水起岁，教师，因装修过程中香蕉水起火，导致全身大面积烧伤火灾现场昏迷火，导致全身大面积烧伤火灾现场昏迷1515分钟，被消防分钟，被消防员送往其社区医院，经输液等简单治疗后转至我院入院员送往其社区医院，经输液等简单治疗后转至我院。
入院见病人意识清醒，烦躁、痛苦恐惧貌，自诉患处疼痛、口见病人意识清醒，烦躁、痛苦恐惧貌，自诉患处疼痛、口渴；病人既往身体健康，吸烟渴；病人既往身体健康，吸烟1010支支/ /天，无药物过敏史，天，无药物过敏史，父母健在，准备近日结婚父母健在，准备近日结婚n n查体见：查体见：p105p105次次/ /分，分，Bp105/70.5mmHgBp105/70.5mmHg，面颈部及双，面颈部及双上肢创面见有大的水疱，泡皮薄，部分泡皮脱落，基底鲜上肢创面见有大的水疱，泡皮薄，部分泡皮脱落，基底鲜红、剧痛；胸腹部创面见有小的水疱，泡皮厚，基底苍白、红、剧痛；胸腹部创面见有小的水疱，泡皮厚，基底苍白、疼痛迟钝右下肢创面呈焦黄色、皮革样、不痛左下肢疼痛迟钝右下肢创面呈焦黄色、皮革样、不痛左下肢创面呈红色，轻度肿胀，感觉过敏，无水疱测体重为创面呈红色，轻度肿胀，感觉过敏，无水疱测体重为60kg60kgn n孙先生了解到自己的情况，非常紧张焦虑，并出现绝望的孙先生了解到自己的情况，非常紧张焦虑，并出现绝望的想法，极度担心其女友不能接受和其分手想法，极度担心其女友不能接受和其分手7 7 n n通过分组的方式讨论n n1、孙先生目前存在哪些护理问题？n n2、你应该给孙先生提供哪些帮助？8 8 孙先生目前主要的护理问题n n1 1、有窒息的危险：与吸入性损伤有关。
有窒息的危险：与吸入性损伤有关n n2 2、皮肤完整性受损：与烧伤和长期卧床有关、皮肤完整性受损：与烧伤和长期卧床有关n n3 3、体液不足：与烧伤后体液大量丢失有关体液不足：与烧伤后体液大量丢失有关n n4 4、有感染的危险：与皮肤、组织受损、创面污染、、有感染的危险：与皮肤、组织受损、创面污染、免疫力下降有关免疫力下降有关n n5 5、组织灌注量改变：与体液丢失、循环血容量不、组织灌注量改变：与体液丢失、循环血容量不足有关n n6 6、营养失调：低于机体需要量、营养失调：低于机体需要量n n7 7、自我形象紊乱：与烧伤后毁容肢残及功能障碍、自我形象紊乱：与烧伤后毁容肢残及功能障碍有关9 9 护理目标n n1 1、伤员呼吸正常、无气急、发绀、伤员呼吸正常、无气急、发绀n n2 2、伤员烧伤创面清洁、无分泌物，创面逐渐恢复、伤员烧伤创面清洁、无分泌物，创面逐渐恢复或植皮后愈合或植皮后愈合n n3 3、伤员体液平衡得以维持，生命体征稳定，尿量、伤员体液平衡得以维持，生命体征稳定，尿量正常正常n n4 4、伤员平稳度过休克期和感染期，无全身性感染、伤员平稳度过休克期和感染期，无全身性感染并发并发n n5 5、伤员循环血容量充足。
组织灌注良好、伤员循环血容量充足组织灌注良好n n6 6、伤员体重保持相对稳定，处于正氮平衡状态、伤员体重保持相对稳定，处于正氮平衡状态n n7 7、伤员敢于面对伤后的自我形象，情绪稳定，能、伤员敢于面对伤后的自我形象，情绪稳定，能逐渐适应外界环境逐渐适应外界环境1010 护理措施n n一、吸入性损伤的护理n n1、保持呼吸道通畅n n2、吸氧n n3、严格掌握并观察记录输液量及速度n n4、严格呼吸道管理和无菌技术n n5、按呼吸功能评估的各项要点进行监测1111 n n二、休克期护理n n1、严密观察病情n n2、液体疗法n n三、创面护理n n1、包扎疗法护理n n2、暴露疗法护理n n3、半暴露疗法护理1212 n n四、感染的护理n n1 1、严格消毒隔离制度、严格消毒隔离制度n n2 2、严密观察病情，以早发现和处理烧伤创面感染灶和脓、严密观察病情，以早发现和处理烧伤创面感染灶和脓毒症毒症n n3 3、做好口腔及会阴部护理、做好口腔及会阴部护理n n4 4、加强各种治疗性导管的护理，严格无菌原则、加强各种治疗性导管的护理，严格无菌原则n n5 5、定期做室内环境、创面、血液及各种排泄物、分泌液、定期做室内环境、创面、血液及各种排泄物、分泌液的细菌培养和药物敏感试验。
合理选用广谱高效抗生素及的细菌培养和药物敏感试验合理选用广谱高效抗生素及抗霉菌药物抗霉菌药物n n6 6、加强营养，提高免疫力加强营养，提高免疫力1313 n n五、心理护理：该病人的心理压力非常严重，特别担心容五、心理护理：该病人的心理压力非常严重，特别担心容貌和身体、形象的改变影响生活、工作和社交在护理中，貌和身体、形象的改变影响生活、工作和社交在护理中，要观察伤员有否勇气正视或触及自身的创面；是否有厌恶要观察伤员有否勇气正视或触及自身的创面；是否有厌恶表现等在与伤员交流时，应做到表现等在与伤员交流时，应做到n n1 1、耐心倾听诉说，鼓励说出对意外、损伤、手术等的自、耐心倾听诉说，鼓励说出对意外、损伤、手术等的自我感觉我感觉n n2 2、不回避体温，尽量稳定其情绪，但也不可给予错误期、不回避体温，尽量稳定其情绪，但也不可给予错误期望望n n3 3、让其了解病情及创面愈合的大致情况，尤其在稳定好、让其了解病情及创面愈合的大致情况，尤其在稳定好转时转时n n4 4、协助伤员自理性活动，增强其独立性和参与力所能及、协助伤员自理性活动，增强其独立性和参与力所能及的自我护理的自我护理n n5 5、了解医师对重伤的治疗评价，尤其是对严重毁容伤员、了解医师对重伤的治疗评价，尤其是对严重毁容伤员的评价，做到与其交流时有的放矢的评价，做到与其交流时有的放矢n n6 6、注意伤员心理、生理需要，加强沟通，让伤员了解你，、注意伤员心理、生理需要，加强沟通，让伤员了解你，并愿意接受你的护理。
并愿意接受你的护理1414 n n六、疼痛护理n n1 1、接受伤员非理智性表达，不加评论、接受伤员非理智性表达，不加评论n n2 2、以真挚的同情心与伤员沟通以真挚的同情心与伤员沟通n n3 3、鼓励伤员说出或喊出心里的痛苦和想法、鼓励伤员说出或喊出心里的痛苦和想法1515 情境三n n病人经过积极的治疗后，生命体征平稳，情绪稳定，下肢踝关节处僵直、肌肉萎缩、肌腱粘连n n如果你是该病人的主管护士，应如何对其进行康复护理1616 n n七、康复期护理n n1 1、营养护理、营养护理n n（（1 1）尽量鼓励伤员经口进食，解释补充营养对康）尽量鼓励伤员经口进食，解释补充营养对康复的重要性复的重要性n n（（2 2）经口摄入困难者，及早施以管饲或胃肠外营）经口摄入困难者，及早施以管饲或胃肠外营养养n n（（3 3）与营养师、病人和亲属一起，制定营养菜谱）与营养师、病人和亲属一起，制定营养菜谱n n（（4 4）限制影响创面愈合的营养药物限制影响创面愈合的营养药物1717 n n2 2、康复护理：、康复护理：n n（（1 1）维持功能体位和合理固定肢体于功能位应）维持功能体位和合理固定肢体于功能位。
应注意，伤员本人采取的舒适体位，多会造成关节注意，伤员本人采取的舒适体位，多会造成关节挛缩等挛缩等n n（（2 2）尽早下床活动）尽早下床活动n n（（3 3）鼓励伤员进行肢体及关节活动锻炼）鼓励伤员进行肢体及关节活动锻炼n n（（4 4）适当创面加压，烧伤肢体采用包扎疗法优于）适当创面加压，烧伤肢体采用包扎疗法优于暴露疗法暴露疗法n n（（5 5）采用紧身衣和固定板采用紧身衣和固定板n n（（6 6）制定并实施康复治疗计划，采用体疗及理疗）制定并实施康复治疗计划，采用体疗及理疗n n（（7 7）防紫外线与红外线照射，因其可促进瘢痕增）防紫外线与红外线照射，因其可促进瘢痕增生生n n（（8 8）避免对瘢痕性创面的机械性刺激如搔抓等避免对瘢痕性创面的机械性刺激如搔抓等1818 护理评价n n1 1、伤员呼吸是否正常，有无气急、发绀、伤员呼吸是否正常，有无气急、发绀n n2 2、伤员创面是否逐渐愈合；创面有无分泌物、伤员创面是否逐渐愈合；创面有无分泌物n n3 3、伤员生命体征是否稳定，尿量是否正常、伤员生命体征是否稳定，尿量是否正常n n4 4、伤员是否安全度过感染期，有无高热、白细胞、伤员是否安全度过感染期，有无高热、白细胞计数升高等全身感染征象计数升高等全身感染征象n n5 5、伤员循环容量是否充足，组织灌注是否良好、伤员循环容量是否充足，组织灌注是否良好n n6 6、伤员营养状况是否改善，体重有无增加，是否、伤员营养状况是否改善，体重有无增加，是否处于正氮平衡状态处于正氮平衡状态n n7 7、伤员是否能正确面对伤后的自我形象改变，逐、伤员是否能正确面对伤后的自我形象改变，逐渐适应外界环境；情绪是否稳定。
渐适应外界环境；情绪是否稳定1919 健康教育n n1、防火、灭火及自救等安全教育n n2、共同制定早期康复机化；对伤员的强化功能锻炼机化给予持之以恒的协助和指导n n3、继续心理教育，鼓励并协调伤员参与一定的家庭和社会活动，提高其自理性n n4、告知病人，严重挛缩畸形应予日后行矫形手术恢复形体和功能2020 。