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1、SLD_NOR_150115_4544 Expire Date: 2016-2-9 医院感染管理修订制度流程培训SLD_NOR_150115_4544 Expire Date: 2016-2-9修订下发制度：一、手卫生管理制度与操作规范二、外科手消毒制度与操作规范三、手术部位感染预防与控制标准操作规程四、导管相关血流感染预防与控制标准操作规程五、导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程六、医院获得性肺炎预防与控制标准操作规程SLD_NOR_150115_4544 Expire Date: 2016-2-9修订下发制度：七、皮肤软组织感染预防与控制标准操作规程八、多重耐药菌感染管理协作机制及联席
2、会议制度九、多重耐药菌医院感染管理制度及操作规程十、医院感染报告与流行控制措施SLD_NOR_150115_4544 Expire Date: 2016-2-9手卫生管理制度与操作规范外科手消毒制度与操作规范需要重点强调：1.范围：全院工作人员（医务人员、行政、后勤人员、进修、实习人员、保洁工等员工）、外来学习人员、病人、家属、陪护者、探视者及其他人员等。2.权责：2.1医院感染控制部负责制度的修订、完善，督查2.2各科室负责人、监控医师和护士监督制度落实2.3全体工作人员落实和相互监督。SLD_NOR_150115_4544 Expire Date: 2016-2-9三级医院等级评审手卫生持
3、续改进目标1.手卫生知识知晓率100%2.洗手和手消毒方法正确率90%(手术室、重症监护、新生儿室等重点部门100%)3.手卫生依从性80%(重症监护、新生儿室、手术室等重点部门90%)手卫生依从性监测：全院病区每季度监测一次，每病区每次抽查医生和护士至少5名，每季度对监测结果反馈，指出发现的问题，提出持续改进措施SLD_NOR_150115_4544 Expire Date: 2016-2-9医务人员手卫生规范 2009年年4月，国家卫月，国家卫生部颁布了生部颁布了我国首个我国首个医务人员手卫生规范医务人员手卫生规范，对医务人员该如何，对医务人员该如何“认真洗手认真洗手”作出详细作出详细规定
4、，希望以此规定，希望以此控制高控制高发的院内交叉感染。发的院内交叉感染。 SLD_NOR_150115_4544 Expire Date: 2016-2-9 -肥皂(皂液)和流动水洗 洗洗手手手卫生手卫生卫生手消毒卫生手消毒外科手消毒外科手消毒 速干手消毒剂速干手消毒剂-揉搓双手，以减少揉搓双手，以减少手部手部暂居菌暂居菌-肥皂肥皂(皂液皂液)和流动水和流动水洗手洗手,再用手消毒剂清除再用手消毒剂清除或者杀灭手部或者杀灭手部暂居菌暂居菌和减少常居菌常居菌SLD_NOR_150115_4544 Expire Date: 2016-2-9洗手方法湿手取液揉搓及其方法：冲洗干燥护肤注意事项1认真揉搓
5、双手至少认真揉搓双手至少15秒钟秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝包括指背、指尖和指缝。2注意彻底清洗戴戒指等饰物注意彻底清洗戴戒指等饰物的部位。的部位。3注意随时清洁水龙头及方式。注意随时清洁水龙头及方式。4应使用清洁水清洗和冲洗双应使用清洁水清洗和冲洗双手。手。SLD_NOR_150115_4544 Expire Date: 2016-2-9第一步第一步 内内掌心相对掌心相对手指并拢相互摩擦手指并拢相互摩擦 第二步第二步 外外手心对手背沿指缝手心对手背沿指缝相互搓擦相互搓擦 第三步第三步 夹夹掌心相对，双手交叉沿掌心相对，双手交叉沿指缝相互摩擦指缝相
6、互摩擦 第四步第四步 弓弓双手指交锁，指背双手指交锁，指背在对侧掌心在对侧掌心第五步第五步 大大一手握另一手大拇指一手握另一手大拇指旋转搓擦，交换进行旋转搓擦，交换进行 第六步第六步 立立指尖在对侧掌心指尖在对侧掌心前后擦洗前后擦洗六步洗手法六步洗手法SLD_NOR_150115_4544 Expire Date: 2016-2-9SLD_NOR_150115_4544 Expire Date: 2016-2-9 控制医院感染最简单, 最有效, 最方便, 最经济方法 洗洗 手手SLD_NOR_150115_4544 Expire Date: 2016-2-9预防预防手术部位感染手术部位感染SS
7、ISSI，你做正确了吗，你做正确了吗？SLD_NOR_150115_4544 Expire Date: 2016-2-92024/9/10Dr.HU BijieSSI 影响因素手术麻醉患者类别组织灌注量 糖尿病备皮温度吸烟部位/时间/类型 吸氧浓度营养不良缝线质量肥胖血肿疼痛高龄预防抗菌药物输血 身体状况机械压力药物感染放疗/化疗术前住院时间长A Major SSI is a Catastrophe!SLD_NOR_150115_4544 Expire Date: 2016-2-9结论：抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时2847例选择性清洁或清洁污染切口例选择性清洁或清洁污染切口SL
8、D_NOR_150115_4544 Expire Date: 2016-2-9手术部位感染预防与控制SOP一、手术前一、手术前1.尽量尽量缩短术前住院时间缩短术前住院时间，择期手术尽可能待其它，择期手术尽可能待其它部位感染治愈后再行手术。部位感染治愈后再行手术。2.有效有效控制控制糖尿病患者的糖尿病患者的血糖血糖水平，纠正水电解质水平，纠正水电解质的失衡、贫血和低蛋白。的失衡、贫血和低蛋白。3.正确正确准备准备手术部位手术部位皮肤皮肤，术前抗菌皂液洗澡，避，术前抗菌皂液洗澡，避免不必要备皮，确需备皮在手术当日进行，减少损免不必要备皮，确需备皮在手术当日进行，减少损伤。伤。4.消毒前彻底清除周围
9、皮肤污染，消毒前彻底清除周围皮肤污染，消毒范围消毒范围应符合应符合手术要求。手术要求。SLD_NOR_150115_4544 Expire Date: 2016-2-9手术部位感染预防与控制SOP一、手术前一、手术前5.5.如需预防用抗菌药物：应正确选择抗生素品种，如需预防用抗菌药物：应正确选择抗生素品种，术前术前0.52 2小时小时使用抗生素；使用抗生素；24-48-48小时停用抗生素小时停用抗生素6.6.有明显皮肤感染或患感冒、流感等呼吸道疾病的有明显皮肤感染或患感冒、流感等呼吸道疾病的医务人员不宜参加手术。医务人员不宜参加手术。7.7.手术人员入室按要求换室内鞋、洗手衣裤、手术人员入室按
10、要求换室内鞋、洗手衣裤、正确正确戴帽子、口罩戴帽子、口罩、严格按照操作规范进行、严格按照操作规范进行外科手消毒外科手消毒8. 8. 感染与非感染手术感染与非感染手术分室进行分室进行，先做清洁后感染。，先做清洁后感染。SLD_NOR_150115_4544 Expire Date: 2016-2-9手术部位感染预防与控制SOP二、手术中二、手术中1.保持手术室保持手术室门关闭门关闭，尽量保持手术室正压通气，尽量保持手术室正压通气，环境表面清洁，环境表面清洁，减少人员数量和流动减少人员数量和流动，避免不必要，避免不必要的走动和交谈。的走动和交谈。2.确保手术使用的确保手术使用的器械、器具器械、器具
11、达到达到灭菌灭菌水平。水平。3.手术中医务人员要手术中医务人员要严格遵循无菌技术操作严格遵循无菌技术操作，手套，手套如有破损应立即更换。如有破损应立即更换。4.若手术时间超过若手术时间超过3小时或失血量大于小时或失血量大于1500毫升的，毫升的，手术中应当对患者手术中应当对患者追加追加合理剂量的合理剂量的抗菌药物抗菌药物。SLD_NOR_150115_4544 Expire Date: 2016-2-9手术部位感染预防与控制SOP二、手术中二、手术中5.5.手术操作应轻柔，尽量手术操作应轻柔，尽量减少组织的损伤减少组织的损伤，保持有，保持有效的止血，彻底去除坏死组织，正确缝合不留死腔。效的止血
12、，彻底去除坏死组织，正确缝合不留死腔。6.6.术中应采取加温措施，术中应采取加温措施，保持患者体温正常保持患者体温正常；手术；手术野冲洗应使用温（野冲洗应使用温（3737）无菌生理盐水。）无菌生理盐水。 7. 7.需要引流的手术切口，首选需要引流的手术切口，首选密闭负压引流密闭负压引流，并，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位置管，确尽量选择远离手术切口、位置合适的部位置管，确保引流充分。保引流充分。SLD_NOR_150115_4544 Expire Date: 2016-2-9手术部位感染预防与控制SOP三、手术后三、手术后1.1.医务人员接触患者手术部位以及更换切口敷料前医务人员接触患
13、者手术部位以及更换切口敷料前后应进行后应进行手卫生手卫生。2.2.换药时要严格遵守无菌技术操作，遵循换药时要严格遵守无菌技术操作，遵循“先清洁先清洁切口、再污染切口、最后感染切口切口、再污染切口、最后感染切口”的次序。的次序。3.3.术后保持引流通畅，根据病情术后保持引流通畅，根据病情尽早拔除引流管尽早拔除引流管。4.4.外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出现异常分泌物时应况，出现异常分泌物时应及时病原送检及时病原送检，怀疑有医，怀疑有医院感染应及时院感染应及时报告报告。SLD_NOR_150115_4544 Expire Date: 20
14、16-2-920仰卧位与半卧位仰卧位与半卧位VAP发病率发病率仰卧仰卧 23半卧半卧 5VAP预防措施的证据预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征，预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征，将头部的床摇高形成将头部的床摇高形成3045度角（度角（IB）SLD_NOR_150115_4544 Expire Date: 2016-2-9医院获得性肺炎预防与控制SOP定义：1.医院获得性肺炎（HAP）：是指在住院期间由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等引起的肺部感染性疾病。病变局限于呼吸道者为医院获得性气管-支气管炎；出现肺实质炎症者为医院内肺炎，又称医院获得性肺炎。2.呼吸机相关肺炎（VAP）：建立人工气
15、道（气管插管或气管切开）并接受机械通气时发生的肺炎，包括发生肺炎48h内曾经使用人工气道进行机械通气者。SLD_NOR_150115_4544 Expire Date: 2016-2-9 医院获得性肺炎预防与控制SOP一、患者管理1.如无禁忌症，患者床头应抬高，以30-45为宜2.应定时进行口腔卫生护理，至少每6-8h一次。对经口气管插管的患者，可用含洗必泰漱口液冲洗4-6h一次。3.鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术患者）早期下床活动。4.指导患者正确咳嗽，必要时翻身拍背、雾化吸入促进痰液引流。SLD_NOR_150115_4544 Expire Date: 2016-2-9 医院获得性肺
16、炎预防与控制SOP5.实施肠内营养时，应避免胃过度膨胀，宜采用远端超过幽门的鼻饲管，注意控制容量和输注速度，条件许可时应尽早拔除鼻饲管。6.尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物7.应积极预防深静脉血栓形成。8.应规范人工气道患者抗菌药物的预防性使用。不宜常规性使用口服抗菌药物进行选择性消化道脱污染。SLD_NOR_150115_4544 Expire Date: 2016-2-9 医院获得性肺炎预防与控制SOP二、气道管理1.严格掌握气管插管或切开适应症，呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创正压机械通气；如要插管，尽量使用经口的气管插管。2.尽早拔除气管插管，每日停用或减量镇静剂一次，评估
17、是否可以撤机或拔管。3.定时抽吸气道分泌物，吸痰时应严格执行无菌操作，吸痰管一次性使用。4.严格遵守医务人员手卫生规范，吸痰前后洗手。SLD_NOR_150115_4544 Expire Date: 2016-2-9 医院获得性肺炎预防与控制SOP三、清洁、消毒管理1.使用中的呼吸机外壳、按钮、面板应每天擦拭，保持清洁。有污染、遇感染暴发或耐药菌流行时应加强消毒。2.正确进行呼吸机及相关配件的清洗与消毒：参见呼吸机及附件的清洗与消毒标准操作规程。3.患者周围环境中频繁接触的物体表面，如床头柜、床栏杆、呼叫按钮等应常规清洁消毒。4.有关预防措施对全体医务人员包括保洁工定期进行教育培训。SLD_N
18、OR_150115_4544 Expire Date: 2016-2-9 医院获得性肺炎预防与控制SOP四、监测与反馈1.每月对重症监护病室所有使用人工气道进行机械通气患者进行目标性监测，统计感染发生率，每季度进行反馈，持续进行质量改进。2.监测指标:患者使用呼吸机总日数；呼吸机相关肺炎感染发生率。SLD_NOR_150115_4544 Expire Date: 2016-2-9导管相关血流感染预防与控制SOP定义：导管相关血流感染(CRBSL)是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（大于38）、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外没有其它明确的感
19、染源。血培养实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、药敏结果相同的致病菌。SLD_NOR_150115_4544 Expire Date: 2016-2-9导管相关血流感染预防与控制SOP一、置管时1.遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位铺大无菌单，操作人员应戴帽子、口罩、穿无菌手术衣。2.认真洗手后戴无菌手套，置管过程中手套污染或破损时应立即更换。3.置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平，使用前检查包装和效期要符合要求。4.选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。S
20、LD_NOR_150115_4544 Expire Date: 2016-2-9导管相关血流感染预防与控制SOP5. 消毒穿刺部位皮肤应自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应当符合置管要求（直径不小于20cm）,消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触，待干后再进行置管操作。6.置管过程中严格执行无菌技术操作规程。7.患疖肿、湿疹等皮肤病或感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。SLD_NOR_150115_4544 Expire Date: 2016-2-9导管相关血流感染预防与控制SOP二、置管后1.使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对
21、于高热多汗、穿刺点渗血明显的患者宜选用无菌纱布。2.定期更换置管穿刺点覆盖的敷料，更换间隔时间为：无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周，出现潮湿、松动、污染时应立即更换。3.医务人员接触导管接口或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范，并戴手套，脱去手套后应洗手。SLD_NOR_150115_4544 Expire Date: 2016-2-9导管相关血流感染预防与控制SOP4.保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物，三通锁闭如有血迹等污染时应立即更换。5.告知置管患者注意保护导管，避免导管潮湿或污染。6.在输血、血制品和脂肪乳剂后
22、的24小时内或者停止输液后，应及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后，用肝素盐水常规冲管，预防导管内血栓形成。SLD_NOR_150115_4544 Expire Date: 2016-2-9导管相关血流感染预防与控制SOP7.要严格保证输注液体的无菌。8.紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新置管，并作相应处理。9.怀疑发生导管相关感染，或者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管，但不应当为预防感染而定期更换导管。SLD_NOR_150115_4544 Expire Date: 2016-2-9导管相关血流感染预防与控制SOP三、培训与
23、管理1.置管人员和导管维护人员应持续接受导管相关操作和感染预防相关知识的培训，并熟练掌握相关操作技能，严格遵循无菌操作原则。2.医务人员应当每天对留置导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。3.对导管相关血流感染的发生进行目标性监测，定期公布导管相关血流感染（CR-BSI）的发生率，提出持续改进措施。SLD_NOR_150115_4544 Expire Date: 2016-2-9导尿管相关尿路感染预防与控制SOP一、置管前一、置管前1.严格掌握留置导尿管的适应症，避免不必要的留置导尿。2.仔细检查无菌导尿包，如过期、外包装破损、潮湿，不应当使用。3.根据患者年龄、性别、尿道等情况选择
24、合适口径、材质的导尿管，最大限度降低尿道损伤。4.采用密闭式引流装置，留置尿管时间如超过一周，应使用有抗返流装置的精密收集袋，减少尿路感染的机率。5.告知患者留置尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。SLD_NOR_150115_4544 Expire Date: 2016-2-9导尿管相关尿路感染预防与控制SOP二、置管时二、置管时1.医务人员严格执行手卫生，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。2.充分消毒尿道口及其周围皮肤粘膜、碘伏棉球不能重复使用、防止污染。3.插管过程中应严格执行无菌技术操作，动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜。4.导尿管插入深度适宜，尿管固定稳妥，不会脱出。5.置管过程中指
25、导患者放松，协调配合，避免污染，如导尿管被污染应当重新更换尿管。SLD_NOR_150115_4544 Expire Date: 2016-2-9导尿管相关尿路感染预防与控制SOP三、置管后三、置管后1.保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。2.保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。3.应使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液，遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。4.留取小量尿标本进行微生物病原学检测时、消毒导尿管后使用无菌注射器抽取标本送检。SLD_NOR_150115_4544 Expire Date: 2016-2-9
26、导尿管相关尿路感染预防与控制SOP5.不应常规使用含抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。6.保持尿道口清洁、应每日清洁消毒。7.患者沐浴或擦身时应注意对导管的保护，不应把导管浸入水中。8.长期留置导尿，导尿管可1至2周更换1次，普通集尿袋每周更换2次，精密集尿袋每周更换1次9.导尿管阻塞、不慎脱出以及装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。SLD_NOR_150115_4544 Expire Date: 2016-2-9导尿管相关尿路感染预防与控制SOP四、培训与管理1. 定期对医护人员进行相关培训。2. 医务人员对长期留置尿管患者应每天进行拔管指征评估（超过72小时）不
27、必要时应尽早拔除导管。3.对ICU和重点病区尿道置管患者进行目标性监测，定期公布导尿管相关尿路感染的发生率，每季度反馈，超过目标值进行质量持续整改。SLD_NOR_150115_4544 Expire Date: 2016-2-9皮肤软组织感染预防与控制SOP定义：皮肤感染：是指皮肤有脓性分泌物、脓疱、疖肿等,局部红肿或发热，疼痛、压痛，无其它原因解释者；从感染部位的引流物或抽吸物中培养出病原体，血液或感染组织特异性病原体抗原检测阳性。软组织感染：包括坏死性筋膜炎、感染性坏疽、坏死性蜂窝组织炎、感染性肌炎、淋巴结炎及淋巴管炎。SLD_NOR_150115_4544 Expire Date: 2
28、016-2-9皮肤软组织感染预防与控制SOP1.教育患者注意个人卫生，保持皮肤、衣服和被服清洁干燥，无汗液、尿液；大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂，减少皮肤摩擦和刺激。2.患有皮肤病者应积极治疗，避免抓破损伤；及时处理皮肤表浅伤口和体表软组织的损伤，防止继发感染；有效控制糖尿病患者的血糖水平，提高机体抵抗力。3.指导患者加强营养，增强皮肤抵抗力，预防褥疮发生。4.对昏迷、瘫痪、老年等患者定期检查受压部位皮肤，避免局部皮肤长期受压和潮湿、摩擦及排泄物刺激。SLD_NOR_150115_4544 Expire Date: 2016-2-9皮肤软组织感染预防与控制SOP5.新生儿更
29、换尿布、内衣时要防止损伤皮肤，保持皮肤干燥，防止局部受压。做好产房、母婴同室、婴儿沐浴室的消毒隔离工作，控制感染源，预防脐炎、婴儿脓疱病的发生。6.产妇要预防乳腺脓肿或乳腺炎的发生，保持清洁卫生，局部有炎症表现及时做理疗等治疗。7.认真执行无菌技术操作规程。腰穿、骨髓穿刺、活检、关节穿刺、静脉输液等须严格皮肤消毒。SLD_NOR_150115_4544 Expire Date: 2016-2-9皮肤软组织感染预防与控制SOP8.做好烧烫伤感染的预防与控制工作，加强环境、物表、医务人员手的管理，及时采集标本送检，合理使用抗菌药物，做好保护性隔离。9.医务人员严格执行手卫生标准操作规程，努力提高手
30、卫生的依从性。10.严格做好诊疗器械、器具和用物的清洗、消毒和灭菌，接触体表皮肤粘膜的器具必须做到一用一消毒。11.做好诊疗环境的清洁、消毒工作。SLD_NOR_150115_4544 Expire Date: 2016-2-9 多重耐药菌医院感染多重耐药菌医院感染管理制度及操作规程管理制度及操作规程SLD_NOR_150115_4544 Expire Date: 2016-2-9卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知卫办医发2008130号一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理理二、建立和完善对多重耐药菌的监测二、建立和完善对多重耐药菌的监测
31、MRSA、VRE、ESBLs、多重耐药的、多重耐药的鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌三、预防和控制多重耐药菌的传播三、预防和控制多重耐药菌的传播（一）加强医务人员的手卫生（一）加强医务人员的手卫生（二）严格实施隔离措施（二）严格实施隔离措施（三）切实遵守无菌技术操作规程（三）切实遵守无菌技术操作规程（四）加强医院环境卫生管理（四）加强医院环境卫生管理四、加强抗菌药物的合理应用四、加强抗菌药物的合理应用五、加强对医务人员的教育和培训五、加强对医务人员的教育和培训六、加强对医疗机构的监管六、加强对医疗机构的监管 二八年六月二十七日二八年六月二十七日SLD_NOR_150115_4544 Expire Da
32、te: 2016-2-9卫生部办公厅关于印发多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南的通知卫办医发2011一、一、加强多重耐药菌医院感染管理加强多重耐药菌医院感染管理（一）医疗机构应高度重视多重耐药菌医院（一）医疗机构应高度重视多重耐药菌医院感染管理感染管理（二）加强重点环节管理（二）加强重点环节管理（三）加大人员培训力度（三）加大人员培训力度二、强化预防与控制措施二、强化预防与控制措施（一）加强医务人员手卫生（一）加强医务人员手卫生（二）严格实施隔离措施（二）严格实施隔离措施三、建立和完善对多重耐药菌的监测三、建立和完善对多重耐药菌的监测（一）加强多重耐药菌的监测工作（一）加强多重耐药菌的监测工
33、作（二）提高临床微生物实验室的检测能力（二）提高临床微生物实验室的检测能力（三）遵守无菌技术操作规程（三）遵守无菌技术操作规程（四）加强诊疗环境清洁和消毒工作（四）加强诊疗环境清洁和消毒工作四、合理使用抗菌药物四、合理使用抗菌药物二一二一一年一月十七日一年一月十七日SLD_NOR_150115_4544 Expire Date: 2016-2-9多重耐药菌医院感染管理制度及操作规程1.定义：多重耐药菌（MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。2.常见目标菌：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产ESBLs肠杆菌科细菌（大肠、肺克）
34、多重耐药/泛耐药鲍曼不动杆菌（MDR/PDR-AB)和铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)多重耐药结核分枝杆菌等。SLD_NOR_150115_4544 Expire Date: 2016-2-9多重耐药菌医院感染管理制度及操作规程3.诊断与报告：诊断主要依赖于实验室病原微生物学的诊断。临床科室应及时送检标本，及时发现多重耐药菌株，继而做好治疗、消毒和隔离工作，防止扩散、流行；科室发现以上多重耐药菌株发生的医院感染时应及时报院感卡。当发现有多重耐药菌株流行可能时，医院感染控制部应及时组织流行病学调查、及时采取措施控制进一步传播，并将流行及处置结果报告医院感染管理委员会。SLD_NOR_1501
35、15_4544 Expire Date: 2016-2-9多重耐药菌医院感染管理制度及操作规程4.抗菌药物的合理使用指导4.1按照抗菌药物使用指导原则合理使用抗菌药物，对三代、四代头孢类限制使用抗菌药物，万古霉素和碳青霉烯类等特殊使用的抗菌药物严格分级管理，减轻抗生素选择压力。4.2必要时请感染性疾病科、呼吸科或感染专家进行会诊，帮助诊断并指导合理使用抗菌药物。SLD_NOR_150115_4544 Expire Date: 2016-2-9多重耐药菌医院感染管理制度及操作规程5.消毒隔离措施5.1应严格实行接触隔离，医生开具耐药菌隔离医嘱，护士在床头和病历牌上标贴蓝色接触隔离标识5.2患者尽
36、量单间隔离，隔离病房不足时要进行床边隔离，相同感染病原体者可同住一间。当感染病例较多时，应保护隔离未感染者。SLD_NOR_150115_4544 Expire Date: 2016-2-9多重耐药菌医院感染管理制度及操作规程5.3每班诊疗护理的医务人员应相对固定，尽量减少与感染者或携带者相接触的医生、护士数量，包括陪护和保洁员。5.4接触患者前后必须洗手或快速手消毒。在诊疗、护理过程中与患者或其环境有大面积接触时，工作人员要加穿隔离衣；进行吸痰、雾化或插管等可能产生气溶胶的操作时，还应当戴外科口罩和防护眼镜。完成操作后及时脱去手套、隔离衣等置黄色垃圾袋中，脱去手套后必须进行手卫生。SLD_N
37、OR_150115_4544 Expire Date: 2016-2-9多重耐药菌医院感染管理制度及操作规程5.5限制不必要人员进入病室，提醒进入病室者按规定做好个人防护，并在出病室前做好手卫生。5.6一般医疗器具如血压计、听诊器、体温计等应专用，不能专用的轮椅、担架或床旁诊断使用的仪器，在每次使用后必须经过消毒（1000mg/L含氯消毒剂擦拭）才能用于其他患者SLD_NOR_150115_4544 Expire Date: 2016-2-9SLD_NOR_150115_4544 Expire Date: 2016-2-9多重耐药菌医院感染管理制度及操作规程5.7对患者经常接触的环境物表和设施
38、设备表面，每天至少清洁和擦拭消毒2次，被患者血液、体液污染之处应立即消毒，抹布和拖布应固定，使用后须消毒处理。5.8患者需离开隔离病房进行检查、治疗或转诊时，应先电话通知接诊的科室，最好有本科室工作人员陪同，以便采取相应准备和措施，防止感染的传播。接收科室的器械设备在使用或污染后进行清洁消毒。SLD_NOR_150115_4544 Expire Date: 2016-2-9多重耐药菌医院感染管理制度及操作规程5.9患者标本连续2次（间隔应大于24小时）耐药菌培养阴性或临床症状好转或治愈无样可采时，方可解除隔离。5.10以上多重耐药菌感染或携带者转科或出院时，床单位应进行终末消毒处理，包括隔帘。
39、使用的被服由产生科室放置在黄色垃圾袋中，并贴上感染性物品警示标识。锐器放置在锐器盒内，其余医疗废物均放置在黄色垃圾袋中，贴上感染性废弃物标识，放置在转运箱内，由专人收集运送至医废暂存处，统一交医疗废物处置中心处理。SLD_NOR_150115_4544 Expire Date: 2016-2-9多重耐药菌医院感染管理制度及操作规程6.培训和宣教6.1医务人员:认真学习医院制定的有关多重耐药菌防控的制度和要求，参加消毒隔离、手卫生等医院感染防控知识的专题讲座。6.2保洁工:由感控部或科室监控小组成员进行手卫生、环境清洁、消毒隔离知识的现场培训和演示。6.3患者和陪护家属：病区护理人员负责宣教和解
40、释说明，告知洗手等隔离措施的重要性，提供洗手设施或手消毒剂。SLD_NOR_150115_4544 Expire Date: 2016-2-9 多重耐药菌感染管理多重耐药菌感染管理协作机制和联席会议制度协作机制和联席会议制度SLD_NOR_150115_4544 Expire Date: 2016-2-9多重耐药菌感染管理的协作机制和联席会议制度一、多重耐药菌感染管理的协作机制1.加强多重耐药菌感染管理的多部门协作工作，在主管院长领导下由感染控制部统一协调管理。2.在多重耐药菌感染监测与防控工作中，感染控制部、检验微生物室、药剂科临床药学部门、临床科室各自职责明确。检出耐药菌感染、检验科微生物
41、室立即电话通知感染控制部和相关临床科室，并在报告单上注明后再发出；感染控制部接到报告后做好记录并到临床科室与科主任和护士长沟通，指导临床科室落实防控措施；药剂科临床药师指导合理用药。3.检验微生物室每季度将细菌耐药情况汇总公布，并将相关耐药情况报告药剂抗菌药物领导小组，根据抗菌药物耐药情况提交药事管理委员会讨论，再根据抗菌药物耐药预警机制决定是否要暂时停用的抗菌药物。SLD_NOR_150115_4544 Expire Date: 2016-2-9多重耐药菌感染管理的协作机制和联席会议制度4.临床科室要严格执行多重耐药菌感染的预防控制措施；感染控制部负责督导科室落实防控措施，追踪患者并填写“多
42、重耐药菌控制措施落实情况督查表”。5.医院每半年召开一次加强多重耐药菌管理的多部门协作联席会议。6.相关科室和部门要高度重视多重耐药菌感染管理工作，对督查中不认真履行部门职责或防控措施落实不到位的科室，将在每月的质量检查考核中扣除绩效分并予以通报；对防控措施不力造成院内多重耐药菌感染传播或暴发的将上报医院感染管理委员，在全院提出通报批评并对科室和相关责任人处罚。7.通过多部门的协同管理，切实做好多重耐药菌感染的院内预防与控制工作。SLD_NOR_150115_4544 Expire Date: 2016-2-9多重耐药菌感染管理的协作机制和联席会议制度二、联席会议制度主要职责组织机构成员：医务
43、部、护理部、质控部、医院感染控制部、检验微生物室、药剂科药学部门、呼吸内科、神内科、神外科、整形烧伤、ICU、CCU、儿科和新生儿科负责人。具体工作制度三、多重耐药菌管理中主要部门的职责1.检验微生物室2.药剂科药学部门3.医院感染控制部SLD_NOR_150115_4544 Expire Date: 2016-2-9 医院感染报告与医院感染报告与流行控制措施流行控制措施SLD_NOR_150115_4544 Expire Date: 2016-2-9医院感染流行和暴发医院感染流行：一个医院于某一段时间内，某种医院感染病例不断地发生，其发病率超过平常或历年同期水平。医院感染暴发：是在医疗机构或
44、其科室的患者中短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。SLD_NOR_150115_4544 Expire Date: 2016-2-9疑似医院感染暴发指在医疗机构或其科室的患者中短时间内发生3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。2009年卫生部、国家中医药管理局关于印发医院感染暴发报告处置管理规范的通知SLD_NOR_150115_4544 Expire Date: 2016-2-9医院感染病例发现与报告1.住院病人发生医院感染，主管医生及时填写医院感染病例报告卡，散发病例24小时内报感控部，暴发病例立即报告。2.诊断依据标本结果，报告时间为出检验报告的24小
45、时内，诊断时间应为标本送检日期。SLD_NOR_150115_4544 Expire Date: 2016-2-9医院感染病例发现与报告3.疑为医院感染病例已留标本，在转科后标本报告未到，可先上报，并注明患者去向，由感控部进行追踪与确诊。4.感控部进行漏报调查，发现漏报病例按医院感染管理相关奖惩条例处罚，并纳入年终对科室的综合目标考核。SLD_NOR_150115_4544 Expire Date: 2016-2-9 疑似医院感染流行报告1.临床微生物实验室发现及时电话报告医院感染控制部。2.各病区医师或护士发现及时电话报告医院感染控制部。3.感染控制部专职人员目标性监测的及时发现。4.感控部
46、联系电话：123456SLD_NOR_150115_4544 Expire Date: 2016-2-9医院感染流行时应采取的控制措施1.临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行预防、控制措施。2.医院感染控制部必须及时进行调查，基本原则是边调查、边控制。基本步骤为：2.1通过流行病学调查，证实流行，对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若其罹患率高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，证实有医院感染流行发生。SLD_NOR_150115_4544 Expire Date: 2016-2-9医院感染流行时应采取的控制措施2.2对医院感染流行病人及严重感染的病人进行分组隔离、治疗与
47、观察。2.3查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。2.4查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细调查。2.5制定和组织落实有效地控制措施：包括对病人做适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。SLD_NOR_150115_4544 Expire Date: 2016-2-9医院感染流行时应采取的控制措施2.6分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合作出判断。2.7撰写调查报告，总结经验，制定防范措施，同时反馈给相关科室。SLD_NOR_150115_4544 Expire Date: 2016-2-9医院感染流行时应采取的控制措施3.医院感染控制部将流行的情况及时报告主管院长，主管院长及时组织有关部门协助感控部开展流行病学调查及有关控制工作，从人力、物力和财力上保证医院感染控制措施的贯彻执行。4.当其他医院发生医院感染流行时，应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取控制措施。5.确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行管理。SLD_NOR_150115_4544 Expire Date: 2016-2-9 感染管理部
