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1、骨科疾病骨科疾病查房房四病区四病区 杨琼杨琼病史介病史介绍患者患者,余志祯余志祯 ,男性，男性，72岁，因岁，因“外伤外伤致右足疼痛伴活动不利致右足疼痛伴活动不利3周周” 于于2013年年5月月12日门诊拟日门诊拟“右足跟部皮肤脱套右足跟部皮肤脱套伤术后，右足跟部软组织坏死伴感染伤术后，右足跟部软组织坏死伴感染,右足第右足第1、5趾骨骨折趾骨骨折”收治入院。收治入院。 现病史病史患者患者患者患者4 4月月月月2121日走路摔倒，当时右足被尖利的石头划日走路摔倒，当时右足被尖利的石头划日走路摔倒，当时右足被尖利的石头划日走路摔倒，当时右足被尖利的石头划伤，伤口深可见骨，并伴有出血，疼痛剧烈，关伤
2、，伤口深可见骨，并伴有出血，疼痛剧烈，关伤，伤口深可见骨，并伴有出血，疼痛剧烈，关伤，伤口深可见骨，并伴有出血，疼痛剧烈，关节活动明显受限，患者当时无头痛头昏，无恶心节活动明显受限，患者当时无头痛头昏，无恶心节活动明显受限，患者当时无头痛头昏，无恶心节活动明显受限，患者当时无头痛头昏，无恶心呕吐，无发热等。被他人送到当地医院，拍片示呕吐，无发热等。被他人送到当地医院，拍片示呕吐，无发热等。被他人送到当地医院，拍片示呕吐，无发热等。被他人送到当地医院，拍片示右足第右足第右足第右足第1 1、5 5趾骨骨折，急诊行清创原位缝合趾骨骨折，急诊行清创原位缝合趾骨骨折，急诊行清创原位缝合趾骨骨折，急诊行清
3、创原位缝合VSDVSD术，术后患肢足跟部皮肤逐渐发黑坏死，为求进术，术后患肢足跟部皮肤逐渐发黑坏死，为求进术，术后患肢足跟部皮肤逐渐发黑坏死，为求进术，术后患肢足跟部皮肤逐渐发黑坏死，为求进一步治疗，门诊拟一步治疗，门诊拟一步治疗，门诊拟一步治疗，门诊拟“ “右足跟部皮肤脱套伤术后，右足跟部皮肤脱套伤术后，右足跟部皮肤脱套伤术后，右足跟部皮肤脱套伤术后，右足跟部软组织坏死伴感染，右第右足跟部软组织坏死伴感染，右第右足跟部软组织坏死伴感染，右第右足跟部软组织坏死伴感染，右第1 1、5 5趾骨骨折趾骨骨折趾骨骨折趾骨骨折” ”收治入院。收治入院。收治入院。收治入院。既往史既往史既往患者体健，否认高
4、血压，心脏病既往患者体健，否认高血压，心脏病等重大疾病史，否认其他手术史及外等重大疾病史，否认其他手术史及外伤史，否认输血史，否认肺结核、肝伤史，否认输血史，否认肺结核、肝炎等传染性疾病病史，否认食物药物炎等传染性疾病病史，否认食物药物过敏史。否认中毒史，预防接种随社过敏史。否认中毒史，预防接种随社会。会。个人史个人史出生生长于内蒙古自治区，小学文化，出生生长于内蒙古自治区，小学文化，退休在家，因求诊来杭，偶有饮酒，退休在家，因求诊来杭，偶有饮酒，否认疫水疫源接触史，否认吸烟史，否认疫水疫源接触史，否认吸烟史，否认冶游史。否认冶游史。婚育史婚育史 27岁结婚，育岁结婚，育1子子3女，配偶及子女
5、均女，配偶及子女均体健，家庭关系和谐。体健，家庭关系和谐。家族史家族史父母已世，死因不详，有一个妹妹，父母已世，死因不详，有一个妹妹，妹妹体健，否认家族性遗传病史，传妹妹体健，否认家族性遗传病史，传染病史。染病史。专科科检查神志清，精神可，脊柱居中，各棘突无明显神志清，精神可，脊柱居中，各棘突无明显叩痛及压痛，右足跟部及前足底大部分皮肤叩痛及压痛，右足跟部及前足底大部分皮肤软组织发黑坏死，足部内侧有一长约软组织发黑坏死，足部内侧有一长约8cm左左右创口愈合不良，可见皮下脂肪层外露，足右创口愈合不良，可见皮下脂肪层外露，足踝多处可见皮肤挫伤伴渗出创面，足踝活动踝多处可见皮肤挫伤伴渗出创面，足踝活
6、动受限，余肢体感觉、运动、反射均无殊。受限，余肢体感觉、运动、反射均无殊。辅助助检查X片检查：右第片检查：右第1、5趾末节趾骨骨折。趾末节趾骨骨折。初步初步诊断断右足跟部皮肤脱套伤术后右足跟部皮肤脱套伤术后右足跟部软组织坏死伴感染右足跟部软组织坏死伴感染右足第右足第1、5趾骨骨折趾骨骨折治治疗方案方案骨科护理常规，普食，二级护理。骨科护理常规，普食，二级护理。完善相关术前检查。完善相关术前检查。换药后创面分泌物已做细菌培养结果换药后创面分泌物已做细菌培养结果示鲍曼不动杆菌。示鲍曼不动杆菌。护理理评估估 患肢换药后厚棉垫包扎妥，保持干洁预防感染，患患肢换药后厚棉垫包扎妥，保持干洁预防感染，患患肢
7、换药后厚棉垫包扎妥，保持干洁预防感染，患患肢换药后厚棉垫包扎妥，保持干洁预防感染，患者主诉疼痛评分者主诉疼痛评分者主诉疼痛评分者主诉疼痛评分4 4分，嘱其深呼吸，有效咳嗽，看分，嘱其深呼吸，有效咳嗽，看分，嘱其深呼吸，有效咳嗽，看分，嘱其深呼吸，有效咳嗽，看电视以分散注意力，并结合使用中药超声理疗后评电视以分散注意力，并结合使用中药超声理疗后评电视以分散注意力，并结合使用中药超声理疗后评电视以分散注意力，并结合使用中药超声理疗后评分分分分2 2分。分。分。分。患者跌倒评分患者跌倒评分患者跌倒评分患者跌倒评分6 6分，压疮评分分，压疮评分分，压疮评分分，压疮评分1919分，设立分，设立分，设立分
8、，设立2424小时留小时留小时留小时留陪一人，严格交接班制度，定时翻身扣背，保持尾陪一人，严格交接班制度，定时翻身扣背，保持尾陪一人，严格交接班制度，定时翻身扣背，保持尾陪一人，严格交接班制度，定时翻身扣背，保持尾骶部皮肤完整，卧气垫床。骶部皮肤完整，卧气垫床。骶部皮肤完整，卧气垫床。骶部皮肤完整，卧气垫床。患者入院担心自己病情，责任护士安慰及现身说法，患者入院担心自己病情，责任护士安慰及现身说法，患者入院担心自己病情，责任护士安慰及现身说法，患者入院担心自己病情，责任护士安慰及现身说法，鼓励病人加强战胜疾病信心。鼓励病人加强战胜疾病信心。鼓励病人加强战胜疾病信心。鼓励病人加强战胜疾病信心。术
9、前护理诊断？术前护理诊断？ 疼痛疼痛 躯体活动受限躯体活动受限 焦虑焦虑 知识缺乏知识缺乏 潜在并发症（感染，压疮，便潜在并发症（感染，压疮，便秘，关节僵硬，肌肉萎缩）秘，关节僵硬，肌肉萎缩）护理措施？护理措施？疼痛疼痛分析疼痛原因，做好疼痛评分，该患者入分析疼痛原因，做好疼痛评分，该患者入院后院后主诉疼痛评分主诉疼痛评分主诉疼痛评分主诉疼痛评分4 4分，嘱其深呼吸，有效分，嘱其深呼吸，有效分，嘱其深呼吸，有效分，嘱其深呼吸，有效咳嗽，看电视以分散注意力，并结合使用咳嗽，看电视以分散注意力，并结合使用咳嗽，看电视以分散注意力，并结合使用咳嗽，看电视以分散注意力，并结合使用中药超声理疗后评分中药
10、超声理疗后评分中药超声理疗后评分中药超声理疗后评分2 2分。分。分。分。躯体活动受限躯体活动受限 设立家人陪护一人设立家人陪护一人24小时照顾，协助其日常生活活小时照顾，协助其日常生活活动，拉好床栏，做好安全护理。动，拉好床栏，做好安全护理。责任护士定时巡视病房，观察病情，协助其翻身及责任护士定时巡视病房，观察病情，协助其翻身及床上大小便。床上大小便。 焦焦虑 患者由当地医院转入我院进一步治疗，期望值高，患者由当地医院转入我院进一步治疗，期望值高，担心自己的病情能否治愈，费用能否承受，做好心担心自己的病情能否治愈，费用能否承受，做好心理护理，安慰解释病情进展，详细讲解骨髓炎治疗理护理，安慰解释
11、病情进展，详细讲解骨髓炎治疗过程，以成功案例现身说法，减轻了患者焦虑情绪，过程，以成功案例现身说法，减轻了患者焦虑情绪，安心治疗。安心治疗。知识缺乏知识缺乏患者对于骨髓炎及皮瓣手术相关知识缺乏，护士进患者对于骨髓炎及皮瓣手术相关知识缺乏，护士进行详细讲解，增强战胜疾病信息。行详细讲解，增强战胜疾病信息。潜在并潜在并发症症感染感染 加强换药，观察伤口渗液情况。皮肤准备，加强换药，观察伤口渗液情况。皮肤准备，术前积极处理创伤部位，保持创面清洁，术前一日，术前积极处理创伤部位，保持创面清洁，术前一日，将皮瓣供区及患侧较长的毛发剔除，用肥皂水清洗。将皮瓣供区及患侧较长的毛发剔除，用肥皂水清洗。压疮压疮
12、 卧气垫床，建立翻身卡卧气垫床，建立翻身卡 便秘便秘 饮食宜和营生新、养血通络、接筋续骨之饮食宜和营生新、养血通络、接筋续骨之品，如猪脚筋汤、煲骨汤等。品，如猪脚筋汤、煲骨汤等。 床上大小便床上大小便 ，按摩，按摩关节僵硬关节僵硬 功能锻炼功能锻炼肌肉萎缩肌肉萎缩病史病史继续一次手一次手术 20132013年年年年5 5月月月月1414日日日日1515时患者在腰麻下行右足跟部软组时患者在腰麻下行右足跟部软组时患者在腰麻下行右足跟部软组时患者在腰麻下行右足跟部软组织坏死伴感染扩创加织坏死伴感染扩创加织坏死伴感染扩创加织坏死伴感染扩创加VSDVSD覆盖创面术，术程顺利，覆盖创面术，术程顺利，覆盖创
13、面术，术程顺利，覆盖创面术，术程顺利，安返病房，回房后生命体征平稳，予吸氧，心电监安返病房，回房后生命体征平稳，予吸氧，心电监安返病房，回房后生命体征平稳，予吸氧，心电监安返病房，回房后生命体征平稳，予吸氧，心电监护，留置导尿固定妥，通畅，色清量正常，右足创护，留置导尿固定妥，通畅，色清量正常，右足创护，留置导尿固定妥，通畅，色清量正常，右足创护，留置导尿固定妥，通畅，色清量正常，右足创面面面面VSDVSD敷料覆盖紧密，管型外露，持续负压吸引，敷料覆盖紧密，管型外露，持续负压吸引，敷料覆盖紧密，管型外露，持续负压吸引，敷料覆盖紧密，管型外露，持续负压吸引，生理盐水间歇冲洗，通畅，肢端血运活动感
14、觉好，生理盐水间歇冲洗，通畅，肢端血运活动感觉好，生理盐水间歇冲洗，通畅，肢端血运活动感觉好，生理盐水间歇冲洗，通畅，肢端血运活动感觉好，疼痛评分疼痛评分疼痛评分疼痛评分3 3分，跌倒评分分，跌倒评分分，跌倒评分分，跌倒评分6 6分，压疮评分分，压疮评分分，压疮评分分，压疮评分1919分，术后分，术后分，术后分，术后耳穴埋豆预防便秘，姜夏脐敷预防术后恶心呕吐不耳穴埋豆预防便秘，姜夏脐敷预防术后恶心呕吐不耳穴埋豆预防便秘，姜夏脐敷预防术后恶心呕吐不耳穴埋豆预防便秘，姜夏脐敷预防术后恶心呕吐不适。适。适。适。病情病情进展展 20132013年年年年5 5月月月月1515日患者停吸氧，心电监护示生日
15、患者停吸氧，心电监护示生日患者停吸氧，心电监护示生日患者停吸氧，心电监护示生命体征平稳，停留置导尿管，小便已解，命体征平稳，停留置导尿管，小便已解，命体征平稳，停留置导尿管，小便已解，命体征平稳，停留置导尿管，小便已解，无尿频尿急尿痛等不适主诉。患者无恶心无尿频尿急尿痛等不适主诉。患者无恶心无尿频尿急尿痛等不适主诉。患者无恶心无尿频尿急尿痛等不适主诉。患者无恶心呕吐不适。呕吐不适。呕吐不适。呕吐不适。护护理理评评估估术后定时巡视病房，建立翻身卡，做好术后定时巡视病房，建立翻身卡，做好VSD术后的观察与护理，患者术后主诉疼术后的观察与护理，患者术后主诉疼痛评分痛评分3分，予超声治疗仪，指导其膝关
16、节分，予超声治疗仪，指导其膝关节屈伸练习，每日屈伸练习，每日2次，每次次，每次20分钟，患者术分钟，患者术后后3天未解大便，予开塞露天未解大便，予开塞露2支塞肛，大便支塞肛，大便已解，干结量少，医嘱予配合芪蓉润肠口已解，干结量少，医嘱予配合芪蓉润肠口服液口服。患者担心服液口服。患者担心2次手术成功与否，予次手术成功与否，予安慰，增强其信息。安慰，增强其信息。术后护理诊断？术后护理诊断？ 疼痛疼痛 便秘便秘 躯体移动障碍躯体移动障碍 知识缺乏知识缺乏 潜在并发症（恶心呕吐，压疮，关节潜在并发症（恶心呕吐，压疮，关节僵硬，肌肉萎缩）僵硬，肌肉萎缩）护理措施？护理措施？疼痛疼痛分析疼痛原因，做好疼痛
17、评分，该患者分析疼痛原因，做好疼痛评分，该患者VSD术后术后主主主主诉疼痛评分诉疼痛评分诉疼痛评分诉疼痛评分3 3分，较入院时好转，物理治疗加中药分，较入院时好转，物理治疗加中药分，较入院时好转，物理治疗加中药分，较入院时好转，物理治疗加中药超声理疗后评分超声理疗后评分超声理疗后评分超声理疗后评分2 2分。分。分。分。便秘便秘饮食饮食按摩按摩耳穴埋豆耳穴埋豆开塞露开塞露躯体活动受限躯体活动受限 设立家人陪护一人设立家人陪护一人24小时照顾，协助其日常生活活小时照顾，协助其日常生活活动，拉好床栏，做好安全护理。动，拉好床栏，做好安全护理。责任护士定时巡视病房，观察病情，协助其翻身及责任护士定时巡
18、视病房，观察病情，协助其翻身及床上大小便。床上大小便。VSD管道做好固定，标识，以防影响其活动。管道做好固定，标识，以防影响其活动。 知识缺乏知识缺乏患者对于患者对于VSD术后相关知识缺乏，护士进行详细讲术后相关知识缺乏，护士进行详细讲解注意点。解注意点。潜在并潜在并发症症恶心呕吐恶心呕吐 姜夏脐敷姜夏脐敷压疮压疮 卧气垫床，建立翻身卡卧气垫床，建立翻身卡 ，班班床头，班班床头交接班交接班关节僵硬关节僵硬肌肉萎缩肌肉萎缩二次手二次手术 20132013年年年年5 5月月月月2 20 0日日日日1 15 5时患者在联合麻醉下行扩创加左时患者在联合麻醉下行扩创加左时患者在联合麻醉下行扩创加左时患者
19、在联合麻醉下行扩创加左股前外侧游离皮瓣修复右足跟部软组织缺损加游股前外侧游离皮瓣修复右足跟部软组织缺损加游股前外侧游离皮瓣修复右足跟部软组织缺损加游股前外侧游离皮瓣修复右足跟部软组织缺损加游离植皮术，术程顺利，安返病房，回房后予吸氧，离植皮术，术程顺利，安返病房，回房后予吸氧，离植皮术，术程顺利，安返病房，回房后予吸氧，离植皮术，术程顺利，安返病房，回房后予吸氧，心电监护，术中带回硬膜外镇痛泵及留置导尿管心电监护，术中带回硬膜外镇痛泵及留置导尿管心电监护，术中带回硬膜外镇痛泵及留置导尿管心电监护，术中带回硬膜外镇痛泵及留置导尿管各一根，尿色清量正常，疼痛评分各一根，尿色清量正常，疼痛评分各一根
20、，尿色清量正常，疼痛评分各一根，尿色清量正常，疼痛评分3 3分，右足敷料分，右足敷料分，右足敷料分，右足敷料包扎妥，干洁，抬高位放置，蒂部持续台灯保暖，包扎妥，干洁，抬高位放置，蒂部持续台灯保暖，包扎妥，干洁，抬高位放置，蒂部持续台灯保暖，包扎妥，干洁，抬高位放置，蒂部持续台灯保暖，皮瓣暴露处皮肤色红润，弹性，毛细血管反应好，皮瓣暴露处皮肤色红润，弹性，毛细血管反应好，皮瓣暴露处皮肤色红润，弹性，毛细血管反应好，皮瓣暴露处皮肤色红润，弹性，毛细血管反应好，皮温偏低，予加被保暖，提高室温，左大腿取皮皮温偏低，予加被保暖，提高室温，左大腿取皮皮温偏低，予加被保暖，提高室温，左大腿取皮皮温偏低，予加
21、被保暖，提高室温，左大腿取皮处厚棉垫包扎妥，有渗血，左股前外侧取皮处敷处厚棉垫包扎妥，有渗血，左股前外侧取皮处敷处厚棉垫包扎妥，有渗血，左股前外侧取皮处敷处厚棉垫包扎妥，有渗血，左股前外侧取皮处敷贴包扎妥，干洁，肢端血运活动感觉好，跌倒评贴包扎妥，干洁，肢端血运活动感觉好，跌倒评贴包扎妥，干洁，肢端血运活动感觉好，跌倒评贴包扎妥，干洁，肢端血运活动感觉好，跌倒评分分分分6 6分，压疮评分分，压疮评分分，压疮评分分，压疮评分1818分，医嘱予一级护理，三抗治分，医嘱予一级护理，三抗治分，医嘱予一级护理，三抗治分，医嘱予一级护理，三抗治疗，室内禁烟。疗，室内禁烟。疗，室内禁烟。疗，室内禁烟。病情病
22、情进展展5月月21日日8点患者术后第点患者术后第17小时，患肢小时，患肢拆除敷料后皮瓣色偏白，弹性差，张拆除敷料后皮瓣色偏白，弹性差，张力低，毛细血管反应不明显，皮温偏力低，毛细血管反应不明显，皮温偏低，立即报告医生，低，立即报告医生，急症完善准备需急症完善准备需再次行右足皮瓣移植术后血管危象探再次行右足皮瓣移植术后血管危象探查术。查术。患者出现什么情况患者出现什么情况?三次手三次手术 2013 2013年年年年5 5月月月月2121日日日日1616时患者急诊在全麻下行右足皮瓣时患者急诊在全麻下行右足皮瓣时患者急诊在全麻下行右足皮瓣时患者急诊在全麻下行右足皮瓣移植术后血管危象探查术，术程顺利，
23、安返病房，移植术后血管危象探查术，术程顺利，安返病房，移植术后血管危象探查术，术程顺利，安返病房，移植术后血管危象探查术，术程顺利，安返病房，回房后予吸氧，心电监护，术中带回右颈部深静脉回房后予吸氧，心电监护，术中带回右颈部深静脉回房后予吸氧，心电监护，术中带回右颈部深静脉回房后予吸氧，心电监护，术中带回右颈部深静脉接一镇痛泵及留置导尿管各一根，尿色清量正常，接一镇痛泵及留置导尿管各一根，尿色清量正常，接一镇痛泵及留置导尿管各一根，尿色清量正常，接一镇痛泵及留置导尿管各一根，尿色清量正常，疼痛评分疼痛评分疼痛评分疼痛评分2 2分，右足敷料包扎妥，干洁，抬高位放分，右足敷料包扎妥，干洁，抬高位放
24、分，右足敷料包扎妥，干洁，抬高位放分，右足敷料包扎妥，干洁，抬高位放置，蒂部持续台灯保暖，皮瓣近端皮肤色红润，弹置，蒂部持续台灯保暖，皮瓣近端皮肤色红润，弹置，蒂部持续台灯保暖，皮瓣近端皮肤色红润，弹置，蒂部持续台灯保暖，皮瓣近端皮肤色红润，弹性，毛细血管反应好，皮瓣远端约性，毛细血管反应好，皮瓣远端约性，毛细血管反应好，皮瓣远端约性，毛细血管反应好，皮瓣远端约4cm4cm左右色瘀紫，左右色瘀紫，左右色瘀紫，左右色瘀紫，毛细血管反应差，数个放血小切口渗血明显，左大毛细血管反应差，数个放血小切口渗血明显，左大毛细血管反应差，数个放血小切口渗血明显，左大毛细血管反应差，数个放血小切口渗血明显，左大
25、腿取皮处厚棉垫包扎妥，有渗血，左股前外侧取皮腿取皮处厚棉垫包扎妥，有渗血，左股前外侧取皮腿取皮处厚棉垫包扎妥，有渗血，左股前外侧取皮腿取皮处厚棉垫包扎妥，有渗血，左股前外侧取皮处敷贴包扎妥，干洁，肢端血运活动感觉好，跌倒处敷贴包扎妥，干洁，肢端血运活动感觉好，跌倒处敷贴包扎妥，干洁，肢端血运活动感觉好，跌倒处敷贴包扎妥，干洁，肢端血运活动感觉好，跌倒评分评分评分评分6 6分，压疮评分分，压疮评分分，压疮评分分，压疮评分1818分，医嘱予一级护理，三抗分，医嘱予一级护理，三抗分，医嘱予一级护理，三抗分，医嘱予一级护理，三抗治疗，室内禁烟。治疗，室内禁烟。治疗，室内禁烟。治疗，室内禁烟。病情病情进
26、展展5月月22日日7时术后第一天，时术后第一天，右足敷料包扎妥，渗血明显，抬高右足敷料包扎妥，渗血明显，抬高右足敷料包扎妥，渗血明显，抬高右足敷料包扎妥，渗血明显，抬高位放置，蒂部持续台灯保暖，拆除敷料后皮瓣远端约位放置，蒂部持续台灯保暖，拆除敷料后皮瓣远端约位放置，蒂部持续台灯保暖，拆除敷料后皮瓣远端约位放置，蒂部持续台灯保暖，拆除敷料后皮瓣远端约4cm4cm左左左左右色瘀紫，毛细血管反应存在，皮温正常，数个放血小切口右色瘀紫，毛细血管反应存在，皮温正常，数个放血小切口右色瘀紫，毛细血管反应存在，皮温正常，数个放血小切口右色瘀紫，毛细血管反应存在，皮温正常，数个放血小切口渗血不明显，肿胀明显
27、，张力高，有散在性水泡，立即报告渗血不明显，肿胀明显，张力高，有散在性水泡，立即报告渗血不明显，肿胀明显，张力高，有散在性水泡，立即报告渗血不明显，肿胀明显，张力高，有散在性水泡，立即报告医生后予换药一次，水泡已抽吸，干瘪后予凡士林纱布覆盖，医生后予换药一次，水泡已抽吸，干瘪后予凡士林纱布覆盖，医生后予换药一次，水泡已抽吸，干瘪后予凡士林纱布覆盖，医生后予换药一次，水泡已抽吸，干瘪后予凡士林纱布覆盖，左大腿取皮处厚棉垫包扎妥，有渗血，左股前外侧取皮处敷左大腿取皮处厚棉垫包扎妥，有渗血，左股前外侧取皮处敷左大腿取皮处厚棉垫包扎妥，有渗血，左股前外侧取皮处敷左大腿取皮处厚棉垫包扎妥，有渗血，左股前
28、外侧取皮处敷贴包扎妥，干洁，肢端血运活动感觉好贴包扎妥，干洁，肢端血运活动感觉好贴包扎妥，干洁，肢端血运活动感觉好贴包扎妥，干洁，肢端血运活动感觉好, ,班内予耳穴埋豆预防班内予耳穴埋豆预防班内予耳穴埋豆预防班内予耳穴埋豆预防便秘，便秘，便秘，便秘，16时患者停吸氧，心电监护示生命体征平稳，时患者停吸氧，心电监护示生命体征平稳，继续予继续予继续予继续予三抗治疗。三抗治疗。三抗治疗。三抗治疗。病情病情进展展 5 5月月月月2323日术后第二天，患者已拔除静脉镇痛泵及留日术后第二天，患者已拔除静脉镇痛泵及留日术后第二天，患者已拔除静脉镇痛泵及留日术后第二天，患者已拔除静脉镇痛泵及留置导尿管，小便能
29、自解，患肢换药后敷料包扎妥，置导尿管，小便能自解，患肢换药后敷料包扎妥，置导尿管，小便能自解，患肢换药后敷料包扎妥，置导尿管，小便能自解，患肢换药后敷料包扎妥，蒂部持续台灯保暖，皮瓣近端皮肤色红润，弹性，蒂部持续台灯保暖，皮瓣近端皮肤色红润，弹性，蒂部持续台灯保暖，皮瓣近端皮肤色红润，弹性，蒂部持续台灯保暖，皮瓣近端皮肤色红润，弹性，毛细血管反应好，皮瓣远端约毛细血管反应好，皮瓣远端约毛细血管反应好，皮瓣远端约毛细血管反应好，皮瓣远端约4cm4cm左右色瘀紫，范左右色瘀紫，范左右色瘀紫，范左右色瘀紫，范围未较前扩大，毛细血管反应差，数个放血小切口围未较前扩大，毛细血管反应差，数个放血小切口围未
30、较前扩大，毛细血管反应差，数个放血小切口围未较前扩大，毛细血管反应差，数个放血小切口渗血不明显，肢端血运活动好，疼痛评分渗血不明显，肢端血运活动好，疼痛评分渗血不明显，肢端血运活动好，疼痛评分渗血不明显，肢端血运活动好，疼痛评分1 1分患者分患者分患者分患者三天大便未解，予开塞露塞肛，大便已解。三天大便未解，予开塞露塞肛，大便已解。三天大便未解，予开塞露塞肛，大便已解。三天大便未解，予开塞露塞肛，大便已解。病情病情进进展展 5 5月月月月2828日术后第七天，右足敷料包扎妥，予定时换日术后第七天，右足敷料包扎妥，予定时换日术后第七天，右足敷料包扎妥，予定时换日术后第七天，右足敷料包扎妥，予定时
31、换药，抬高位放置，已停止台灯保暖，皮瓣包于敷料药，抬高位放置，已停止台灯保暖，皮瓣包于敷料药，抬高位放置，已停止台灯保暖，皮瓣包于敷料药，抬高位放置，已停止台灯保暖，皮瓣包于敷料内血运未见继续三抗治疗，体温正常，胃纳好，二内血运未见继续三抗治疗，体温正常，胃纳好，二内血运未见继续三抗治疗，体温正常，胃纳好，二内血运未见继续三抗治疗，体温正常，胃纳好，二便调和，情绪平稳。便调和，情绪平稳。便调和，情绪平稳。便调和，情绪平稳。 6 6月月月月3 3日术后日术后日术后日术后2 2周，右足伤口已拆线。周，右足伤口已拆线。周，右足伤口已拆线。周，右足伤口已拆线。术后护理诊断？术后护理诊断？ 动静脉血栓形
32、成动静脉血栓形成 疼痛疼痛 便秘便秘 睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱 躯体移动障碍躯体移动障碍 焦虑焦虑 知识缺乏知识缺乏 潜在并发症（恶心呕吐，感染，出血，潜在并发症（恶心呕吐，感染，出血，压疮，关节僵硬，肌肉萎缩）压疮，关节僵硬，肌肉萎缩）血管危象血管危象观察察皮肤温度：移植组织皮肤温度与健侧相比温差在皮肤温度：移植组织皮肤温度与健侧相比温差在2以内，测量皮温要移开烤灯以内，测量皮温要移开烤灯5 min后进行，测后进行，测量要求部位固定，时间恒定。量要求部位固定，时间恒定。皮肤颜色：移植组织颜色应红润，皮肤变淡或苍皮肤颜色：移植组织颜色应红润，皮肤变淡或苍白，说明动脉梗阻或栓塞；皮肤颜色呈灰暗色
33、，白，说明动脉梗阻或栓塞；皮肤颜色呈灰暗色，说明静脉完全性栓塞。注意排除光线、皮肤色泽、说明静脉完全性栓塞。注意排除光线、皮肤色泽、消毒剂应用的干扰。消毒剂应用的干扰。肿胀弹性情况肢体均有轻微肿胀，用（）表示。肿胀弹性情况肢体均有轻微肿胀，用（）表示。皮肤肿胀，但有皮纹存在用（）表示。皮肤肿皮肤肿胀，但有皮纹存在用（）表示。皮肤肿胀明显皮纹消失用（）表示皮肤极度肿胀，胀明显皮纹消失用（）表示皮肤极度肿胀，皮肤上出现水泡用（）表示皮肤上出现水泡用（）表示毛细血管回流：手术后毛细血管回流：手术后48 h内毛细血管充盈现象内毛细血管充盈现象缓慢，之后逐渐转为迅速。缓慢，之后逐渐转为迅速。静脉危象静脉
34、危象患肢皮肤颜色暗紫，张力增加，患肢皮肤颜色暗紫，张力增加，皮肤皱纹不明显或消失，肢体抬皮肤皱纹不明显或消失，肢体抬高皮肤不出现花斑，皮肤温度下高皮肤不出现花斑，皮肤温度下降，脉搏存在，毛细血管充盈时降，脉搏存在，毛细血管充盈时间缩短，指端渗血较多且为紫色。间缩短，指端渗血较多且为紫色。动脉危象脉危象患侧肢体皮肤颜色苍白、灰暗、瘪陷，皮患侧肢体皮肤颜色苍白、灰暗、瘪陷，皮肤皱纹加深，肢体抬高时皮肤出现花斑，肤皱纹加深，肢体抬高时皮肤出现花斑，皮肤温度下降，脉搏减弱或消失，毛细血皮肤温度下降，脉搏减弱或消失，毛细血管充盈时间延长，切口针刺不出血或缓慢管充盈时间延长，切口针刺不出血或缓慢渗出暗红色
35、血液。渗出暗红色血液。动静脉危象静脉危象护理理建立皮瓣观察单，定时观察皮瓣暴露处皮温，弹性，建立皮瓣观察单，定时观察皮瓣暴露处皮温，弹性，毛细血管反应变化，出现变化及时报告医生。血管毛细血管反应变化，出现变化及时报告医生。血管危象一般发生在术后危象一般发生在术后72小时内，尤以术后小时内，尤以术后24小时多小时多见。该患者出现血管危象见。该患者出现血管危象17小时，予滴血疗法，甘小时，予滴血疗法，甘露醇，罂粟碱肌注，处理后无效，则早期探查，否露醇，罂粟碱肌注，处理后无效，则早期探查，否则延误时机，造成失败。则延误时机，造成失败。血管危象影响因素？血管危象影响因素？血容量血容量血容量的观察血容量
36、的观察 由于血压下降，周围血管痉由于血压下降，周围血管痉挛，引起血流变慢，血管吻合后容易栓塞，挛，引起血流变慢，血管吻合后容易栓塞，使肢体再植失败。使肢体再植失败。体位体位摆放放术后患肢的安置对于保证皮瓣的成活至关术后患肢的安置对于保证皮瓣的成活至关重要，过高影响皮瓣血液供应，过低则影重要，过高影响皮瓣血液供应，过低则影响血液回流致皮瓣肿胀，防止蒂部扭曲，响血液回流致皮瓣肿胀，防止蒂部扭曲，折叠，受压。折叠，受压。病房的病房的严格要求格要求 保证病房室温在保证病房室温在25，寒冷刺激可使移植，寒冷刺激可使移植血管发生痉挛，术后常规予烤灯保温血管发生痉挛，术后常规予烤灯保温7至至10天，用天，用
37、4060 W的灯泡，距离的灯泡，距离40-50公分，公分，护士巡视时注意患肢内外侧温差，预防患护士巡视时注意患肢内外侧温差，预防患者无意识活动患肢，使灯距太近，会烫伤者无意识活动患肢，使灯距太近，会烫伤皮瓣，使灯太远，保温不够，易引起皮瓣皮瓣，使灯太远，保温不够，易引起皮瓣血管痉挛。照射部位为皮瓣蒂部。血管痉挛。照射部位为皮瓣蒂部。病区内禁烟：烟中的尼古丁既能损害内皮病区内禁烟：烟中的尼古丁既能损害内皮细胞，又是血小板的吸附剂，易造成吻合细胞，又是血小板的吸附剂，易造成吻合血管的栓塞与痉挛。保护内皮细胞是吻合血管的栓塞与痉挛。保护内皮细胞是吻合血管最关键的因素。血管最关键的因素。疼痛管理疼痛管
38、理5-羟色胺羟色胺(疼痛介质疼痛介质),其有强烈缩血管其有强烈缩血管作用作用,如不及时处理如不及时处理,导致血管痉挛导致血管痉挛,因因此此,术后应常规使用止痛药术后应常规使用止痛药,必要时使用必要时使用止痛泵止痛泵,避免疼痛刺激。避免疼痛刺激。药物的物的应用用 抗凝，以扩张血管、降低血液黏稠度，以抗凝，以扩张血管、降低血液黏稠度，以防止再植血管内血栓形成，克赛或速碧林防止再植血管内血栓形成，克赛或速碧林等等抗痉挛抗痉挛 罂粟碱罂粟碱3060 mg，每，每68 h肌内注肌内注射射1次。次。避免应用缩血管药物避免应用缩血管药物,如肾上腺素。如肾上腺素。护理措施？护理措施？疼痛疼痛 术后患者镇痛泵维
39、持下疼痛评分术后患者镇痛泵维持下疼痛评分3分，分，再结合再结合物理治疗加中药超声理疗后评物理治疗加中药超声理疗后评分分1分。分。 便秘便秘 饮食饮食中医按摩中医按摩耳穴埋豆耳穴埋豆药物药物 开塞露开塞露睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱 保证良好的睡眠，保持环境温湿度适宜，保证良好的睡眠，保持环境温湿度适宜，促进舒适，安置舒适的体位。促进舒适，安置舒适的体位。躯体移躯体移动障碍障碍设立家人陪护一人设立家人陪护一人24小时照顾，协助其日常生小时照顾，协助其日常生活活动，拉好床栏，做好安全护理。活活动，拉好床栏，做好安全护理。责任护士定时巡视病房，观察病情，协助其翻责任护士定时巡视病房，观察病情，协助其翻身
40、及床上大小便。身及床上大小便。焦焦虑患者担心皮瓣的是否成活，手术是否成功，做好心患者担心皮瓣的是否成活，手术是否成功，做好心理护理，安慰解释皮瓣进展，以减轻患者焦虑情绪。理护理，安慰解释皮瓣进展，以减轻患者焦虑情绪。患者对于皮瓣影响因素及术后功能锻炼知识缺乏，患者对于皮瓣影响因素及术后功能锻炼知识缺乏，护士详细讲解，演示加发放皮瓣相关资料。护士详细讲解，演示加发放皮瓣相关资料。潜在并潜在并发症症低血容量休克低血容量休克 密切观察生命体征密切观察生命体征,神志，出入量等神志，出入量等的改变的改变. 恶心呕吐恶心呕吐 姜夏脐敷，奥美拉唑静滴治疗姜夏脐敷，奥美拉唑静滴治疗出血出血 加强换药加强换药感
41、染感染 密切观察患肢敷料渗血情况。渗血较多可压密切观察患肢敷料渗血情况。渗血较多可压迫血管引起供血不足或回流障碍，应及时更换敷料。迫血管引起供血不足或回流障碍，应及时更换敷料。压疮压疮 卧气垫床，建立翻身卡卧气垫床，建立翻身卡 ，班班床头交接班，班班床头交接班，定时观察皮瓣。定时观察皮瓣。关节僵硬关节僵硬肌肉萎缩肌肉萎缩功能功能锻炼术后术后1天皮瓣侧肢体会适当抬高，不剧烈活天皮瓣侧肢体会适当抬高，不剧烈活动，余肢体可随意床上活动，动，余肢体可随意床上活动，1天后可适当活动。天后可适当活动。3天后可行关节活动，逐渐增加活动量。天后可行关节活动，逐渐增加活动量。术后术后7天后，加强肌力与关节活动。
42、天后，加强肌力与关节活动。目前目前护理理问题乏力乏力口腔溃疡口腔溃疡右手麻木右手麻木出院后活动，注意点知识缺乏出院后活动，注意点知识缺乏出院指出院指导皮瓣术后肢体会肿胀，尤其在低于心脏水平训练时皮瓣术后肢体会肿胀，尤其在低于心脏水平训练时明显，从下挂明显，从下挂1、2分钟起逐渐增加时间，肿胀后抬分钟起逐渐增加时间，肿胀后抬高，并增加每天次数，直至可下挂高，并增加每天次数，直至可下挂1小时以上。小时以上。皮瓣局部会臃肿，或拆线后可行弹性绷带加压包扎，皮瓣局部会臃肿，或拆线后可行弹性绷带加压包扎，有需要有需要6-12月后修整。月后修整。皮瓣供区（取皮区）可能愈合时间后长于皮瓣，皮瓣供区（取皮区）可能愈合时间后长于皮瓣， 需随皮肤愈合而脱落。需随皮肤愈合而脱落。皮瓣感觉无，可行多按摩刺激，足部垫软垫，防压皮瓣感觉无，可行多按摩刺激，足部垫软垫，防压疮，防冻伤，远离火炉，洗脚时先好的肢体、再患疮，防冻伤，远离火炉，洗脚时先好的肢体、再患肢。肢。谢谢谢谢
