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1、五脏风寒积聚病脉证并治五脏风寒积聚病脉证并治第十一第十一【大纲要求】v【掌握掌握】肝着、脾约、肾着的证治肝着、脾约、肾着的证治。v【熟悉熟悉】积、聚、榖气三者的鉴别。积、聚、榖气三者的鉴别。v【了解了解】热在三焦和大小肠有寒有热的热在三焦和大小肠有寒有热的病变。病变。v【背诵背诵】条文：条文：7、15、16。 原文讲解原文讲解五脏病证五脏病证 肝着肝着 （7）v 脾约（脾约（15）v 肾着（肾着（16）v 心伤（心伤（10）v 癫狂（癫狂（12） 一、五脏风寒一、五脏风寒 （一）五脏中风（一）五脏中风v【原文原文】 肺中风者，口燥而喘，身运而重，冒而肿胀。肺中风者，口燥而喘，身运而重，冒而肿胀
2、。(1)v【重点难点提示重点难点提示】 肺中风的症状。肺中风的症状。v【知识点精析知识点精析】 风邪中于肺脏，肺气失肃降而上逆，故喘咳，风邪中于肺脏，肺气失肃降而上逆，故喘咳，眩冒；肺输布津液之职失司，则口燥；肺为眩冒；肺输布津液之职失司，则口燥；肺为水之上源，上源不清，水道不利故身肿重。水之上源，上源不清，水道不利故身肿重。【原文分析原文分析】 口燥风燥伤肺，津液被灼口燥风燥伤肺，津液被灼 而喘肺气不降，清肃失权而喘肺气不降，清肃失权肺中风肺中风 身运而重肺失治节，气机不利身运而重肺失治节，气机不利 冒浊阴上逆，清阳失降冒浊阴上逆，清阳失降 肿胀水湿外溢，浸渍肌表肿胀水湿外溢，浸渍肌表v肝病
3、肝病v【原文原文】 肝中风者，头目瞤，两胁痛，行常伛，令人肝中风者，头目瞤，两胁痛，行常伛，令人嗜甘。嗜甘。(4)v【重点难点提示重点难点提示】 肝中风的症状。肝中风的症状。v【知识点精析知识点精析】 风邪中于肝脏，肝为风木之脏，风胜则动，故头目风邪中于肝脏，肝为风木之脏，风胜则动，故头目瞤，风袭肝经故胁痛，肝主筋，筋脉燥急；肝苦急，瞤，风袭肝经故胁痛，肝主筋，筋脉燥急；肝苦急，而甘可缓急，故喜食甘而甘可缓急，故喜食甘【 原文分析原文分析】 头目瞤风胜则动，风火扰动于肝头目瞤风胜则动，风火扰动于肝肝中风肝中风 两胁痛肝脉布胸胁，肝气郁结不舒两胁痛肝脉布胸胁，肝气郁结不舒 行常伛肝筋脉失养，牵强
4、不舒行常伛肝筋脉失养，牵强不舒 令人嗜甘嗜甘以缓其急令人嗜甘嗜甘以缓其急v【原文原文】 心中风者，翕翕发热，不能起，心中饥，食心中风者，翕翕发热，不能起，心中饥，食即呕吐。即呕吐。(8)v【重点难点提示重点难点提示】 心中风的症状。心中风的症状。v【知识点精析知识点精析】 风邪中于心脏，风为阳邪，心为火脏，两风邪中于心脏，风为阳邪，心为火脏，两阳相得则热盛。阳相得则热盛。 热盛则热，故翕翕发热，壮火食气，故气热盛则热，故翕翕发热，壮火食气，故气耗体虚，身不能起。热盛消谷，但胃气不和，耗体虚，身不能起。热盛消谷，但胃气不和，故心中饥，食即吐。故心中饥，食即吐。v【 原文分析原文分析】 翕翕发热火
5、热阳邪相合，蕴郁蒸翕翕发热火热阳邪相合，蕴郁蒸 越于外越于外心中风心中风 不能起正气被火气所食，气虚无不能起正气被火气所食，气虚无 力以动力以动 心中饥化燥伤津，胃失濡养心中饥化燥伤津，胃失濡养 食即呕吐火热扰于胃，胃失和降食即呕吐火热扰于胃，胃失和降v【原文原文】 脾中风者，翕翕发热，形如醉人，腹中烦重，脾中风者，翕翕发热，形如醉人，腹中烦重，皮目瞤瞤而短气。皮目瞤瞤而短气。(13)v【重点难点提示重点难点提示】 脾中风的症状。v【知识点精析知识点精析】 风中于脾脏，脾主湿，风湿相搏，风湿化热，则翕翕发热，形成醉人；湿性粘滞，气机不利则短气，腹中烦重；上下眼胞属脾，风胜则动，故皮目瞤动v【
6、原文分析原文分析】 翕翕发热形如醉人为中风在表翕翕发热形如醉人为中风在表脾中风脾中风 腹中烦重湿邪停滞于里腹中烦重湿邪停滞于里 皮目瞤瞤眼胞属脾，风淫于外而气皮目瞤瞤眼胞属脾，风淫于外而气 阻于内阻于内 短气脾不运湿，气机阻滞短气脾不运湿，气机阻滞 （二）五脏中寒（二）五脏中寒v【原文原文】 肺中寒，吐浊涕。肺中寒，吐浊涕。(2)v【重点难点提示重点难点提示】 肺中寒的症状。肺中寒的症状。v【知识点精析知识点精析】 正气不足，寒邪入中，阴寒伤阳，胸阳不布，正气不足，寒邪入中，阴寒伤阳，胸阳不布，津液不输，故口燥、气喘。肺失肃降，鼻窍津液不输，故口燥、气喘。肺失肃降，鼻窍不利，口吐浊涕。不利，口
7、吐浊涕。v【原文分析原文分析】 肺中寒肺脏感受寒邪。肺中寒肺脏感受寒邪。 吐浊涕胸阳不布，津凝成痰浊。吐浊涕胸阳不布，津凝成痰浊。v【原文原文】 心中寒者，其人苦病心如啖蒜状，剧者心痛彻背，心中寒者，其人苦病心如啖蒜状，剧者心痛彻背，背痛彻心，譬如蛊注。其脉浮者，自吐乃愈。背痛彻心，譬如蛊注。其脉浮者，自吐乃愈。(9)v【重点难点提示重点难点提示】 心中寒的症状及其预后。心中寒的症状及其预后。v【知识点精析知识点精析】 寒邪外束，阳气闭郁不通，轻证则胸中似痛非痛，寒邪外束，阳气闭郁不通，轻证则胸中似痛非痛，似热非热，象食蒜后的辛辣感觉。似热非热，象食蒜后的辛辣感觉。 重证不通则痛，见心痛彻背，
8、背痛彻心，似蛊注重证不通则痛，见心痛彻背，背痛彻心，似蛊注病证。病证。 预后：其脉浮者，病邪有上越外出之机，故吐后预后：其脉浮者，病邪有上越外出之机，故吐后乃愈。乃愈。 二、五脏病证治举例二、五脏病证治举例（一）肝着（一）肝着v【原文原文】 肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之。但欲饮热，旋覆花汤主之。臣亿等校诸本臣亿等校诸本旋覆花汤方，皆同。旋覆花汤方，皆同。(7)(7) 旋覆花汤方：旋覆花汤方： 旋覆花三两旋覆花三两 葱十四茎葱十四茎 新绛少许新绛少许 上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。v【原文分析
9、原文分析】 一、基本病理一、基本病理一、基本病理一、基本病理：气郁血滞，阳气痹结气郁血滞，阳气痹结 二、证候分析二、证候分析 其人常欲蹈其胸上其人常欲蹈其胸上为使气血暂时通行，邪气暂为使气血暂时通行，邪气暂 时得散。时得散。 先未苦时先未苦时 初在气分，得热饮则胜寒通气初在气分，得热饮则胜寒通气 但欲饮热但欲饮热 三、治则三、治则：行气活血，通阳散结行气活血，通阳散结 四、方药四、方药：旋复花汤旋复花汤 旋复花（三两）旋复花（三两）10克克 葱（十四茎）葱（十四茎）4茎茎 新绛（少许）新绛（少许）1.02.0克克煎服法煎服法： 右三味，以水三升，煮至一升，顿服之。右三味，以水三升，煮至一升，顿
10、服之。药理：药理： 旋复花理气舒郁，宽胸开结旋复花理气舒郁，宽胸开结 葱管宣浊开痹，通阳散结葱管宣浊开痹，通阳散结 新绛活血化瘀，宣通气血新绛活血化瘀，宣通气血旋复花：旋复花：本草衍义本草衍义：“味甘苦辛。味甘苦辛。”入肺、肝、胃经入肺、肝、胃经 。下气而善通肝络。下气而善通肝络。新绛（茜草）：新绛（茜草）：本草经疏本草经疏：“入足厥阴，入足厥阴，手、足少阴。手、足少阴。” 。活血化瘀。活血化瘀。v本方是治疗肝着的要方，在本方是治疗肝着的要方，在妇人杂病篇妇人杂病篇用治半产漏下用治半产漏下。古代医家运用此方验案很多，。古代医家运用此方验案很多，以此的发挥更多。现代被广泛用于瘀血性胸以此的发挥更
11、多。现代被广泛用于瘀血性胸胁痛（肋间神经痛、肝硬化等）、胁痛（肋间神经痛、肝硬化等）、月经不调月经不调、痛经、痛经、人流后恶露不尽人流后恶露不尽，以本方为基本方进，以本方为基本方进行加减，临床疗效颇佳。行加减，临床疗效颇佳。【案例案例】v【 胸胁挤压伤胸胁挤压伤】 杜某，女，杜某，女，42岁，岁，1994年年3月月23日初日初诊。患者诊。患者3天前乘公共汽车时，由于急刹车，胸胁被挤天前乘公共汽车时，由于急刹车，胸胁被挤压伤，当即胸闷气憋，面色苍白，欲言不能，回家后压伤，当即胸闷气憋，面色苍白，欲言不能，回家后立即自服田七末少许，但两日来如物塞胸，胸闷不适，立即自服田七末少许，但两日来如物塞胸，
12、胸闷不适，以夜间明显，且左胁胀痛日显，张口太息以虚拳叩胸以夜间明显，且左胁胀痛日显，张口太息以虚拳叩胸则舒，诊察胸胁部无明显压痛点，脉沉弦，舌淡红，则舒，诊察胸胁部无明显压痛点，脉沉弦，舌淡红，苔薄白腻。诊为肝脉气血郁滞。速投旋复花汤加味：苔薄白腻。诊为肝脉气血郁滞。速投旋复花汤加味：旋复花旋复花30g（布包），茜草（布包），茜草15g，枳壳，枳壳15g，葱白头，葱白头6根（后下），延胡索根（后下），延胡索15g。5剂，水煎日剂，水煎日2服。药后胸服。药后胸憋顿除，胸中气顺不太息，仅存左胁隐隐胀痛。效不憋顿除，胸中气顺不太息，仅存左胁隐隐胀痛。效不更方，再进更方，再进5剂后诸症皆除剂后诸症皆除
13、。（胡立敏。（胡立敏 汪栋材汪栋材 江西中医学院江西中医学院 （330006） 原载于国医论坛原载于国医论坛1996年第年第1期期 总总55期）期） （二）脾约（二）脾约v【原文原文】 趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其相搏，大便则坚，其脾为约脾为约，麻子仁丸主之。，麻子仁丸主之。(15) 麻子仁丸方：麻子仁丸方： 麻子仁二升麻子仁二升 芍药半斤芍药半斤 枳实一斤枳实一斤 大大黄一斤黄一斤( (去皮去皮) ) 厚朴一尺厚朴一尺( (去皮去皮) ) 杏仁一杏仁一升升( (去皮尖，熬，别作脂去皮尖，熬，别作脂) ) 上六味，末之，
14、炼蜜和丸梧子大，饮服十丸，日上六味，末之，炼蜜和丸梧子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。三服，渐加，以知为度。【脾约脾约】v语出语出伤寒论伤寒论。指津液不足而。指津液不足而大便秘结大便秘结的的一种病症。多因睥的运化功能失调，气虚不一种病症。多因睥的运化功能失调，气虚不能化津，致肠中津液不足，故大便乾结难解。能化津，致肠中津液不足，故大便乾结难解。 v机理：机理：趺阳脉浮趺阳脉浮，浮是举之有余为阳脉，浮是举之有余为阳脉，主主胃热气盛胃热气盛。趺阳。趺阳脉涩脉涩，涩是按之滞涩而不流，涩是按之滞涩而不流利，利，主脾之津液不足主脾之津液不足。胃强脾弱，脾不能为。胃强脾弱，脾不能为胃行其津液，肠道失
15、润，津液不行常道，则胃行其津液，肠道失润，津液不行常道，则大便干结，小便频数。大便干结，小便频数。 【原文分析原文分析】一、基本病理一、基本病理：胃强热结，脾弱阴亏：胃强热结，脾弱阴亏二、证候分析二、证候分析 浮胃气强浮胃气强 趺阳脉趺阳脉 （胃阳盛）（胃阳盛） 相搏大便难其脾为约相搏大便难其脾为约 涩小便数涩小便数 （脾阴虚）（脾阴虚） 三、治则三、治则：润肠通便润肠通便 四、方药四、方药：麻子仁丸麻子仁丸 麻子仁（二升）麻子仁（二升）1000克克 芍药（半斤）芍药（半斤）250克克 枳实（一斤）枳实（一斤）250克克 大黄（一斤）大黄（一斤）500克克 厚朴（一尺）厚朴（一尺）500克克
16、杏仁（一升）杏仁（一升）500克克五、药理五、药理 小承气汤行气通便小承气汤行气通便 芍药养阴和血芍药养阴和血 滋脾清热滋脾清热 麻子仁润肠滋燥麻子仁润肠滋燥 润肠通便润肠通便 杏仁肃肺利气杏仁肃肺利气 麻子仁丸，麻子仁丸，攻下之中寓有滋润攻下之中寓有滋润之意，泻而不之意，泻而不峻，润而不腻，甘缓通下。常用于峻，润而不腻，甘缓通下。常用于习惯性便习惯性便秘，痔疮便秘而偏于实证者秘，痔疮便秘而偏于实证者；肠外科手术后；肠外科手术后大便干燥；热性病后大便干结或大便多日不大便干燥；热性病后大便干结或大便多日不通等。通等。【案例案例】 姚姚，女性，女性，39岁，习惯性便秘已有数年之久，岁，习惯性便秘已
17、有数年之久，于于2006年年2月月15日初诊。日初诊。 患者胃脘胀痛不适，纳差食少，多年来大便干燥，患者胃脘胀痛不适，纳差食少，多年来大便干燥，两三日一行。兼有头晕心慌气短四肢无力等症状。观两三日一行。兼有头晕心慌气短四肢无力等症状。观其舌淡苔少，脉见沉细稍数，乃阴虚液燥，中气不足。其舌淡苔少，脉见沉细稍数，乃阴虚液燥，中气不足。遂投以补中益气汤与麻子仁丸及益胃汤三方化裁：遂投以补中益气汤与麻子仁丸及益胃汤三方化裁： 太子参太子参30克克 黄芪黄芪30克克 白术白术9克克 陈皮陈皮9克克 当归当归12克克 升麻升麻6克克 白芍白芍10克克 枳壳枳壳9克克 酒军酒军3克克 生地生地15克克 元参
18、元参15克克 沙参沙参15克克 上方服上方服3剂后，大便通畅，转为正常一日剂后，大便通畅，转为正常一日一次，胃脘胀痛明显好转。又将上方减酒军一次，胃脘胀痛明显好转。又将上方减酒军加淡苁蓉、川楝子。又服加淡苁蓉、川楝子。又服10剂胃痛消失，食剂胃痛消失，食欲大增，头晕乏力日趋好转，后又服欲大增，头晕乏力日趋好转，后又服7剂。共剂。共服药服药20剂而痊愈。剂而痊愈。 （三）肾着（三）肾着v【原文原文】 肾著之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，肾著之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣属下焦，身劳汗出，
19、衣一作表一作表里冷湿，久久得里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。汤主之。(16) 甘草干姜茯苓白术汤方：甘草干姜茯苓白术汤方： 甘草甘草 白术各二两白术各二两 干姜干姜 茯苓各四两茯苓各四两 上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。中即温。一、一、【病名分析病名分析】v肾着，是寒湿之邪痹着于腰部所致，因腰为肾着，是寒湿之邪痹着于腰部所致，因腰为肾之外府，故名肾着。肾之外府，故名肾着。 二、证候分析二、证候分析 身劳汗出身劳汗出 病因病因 久久得之寒湿着于肾府久久得之寒湿着于肾府 衣
20、里冷湿衣里冷湿 病位：病属下焦肾之外府病位：病属下焦肾之外府 反不渴上焦无热反不渴上焦无热 三焦三焦 饮食如故胃中无疾（中焦）饮食如故胃中无疾（中焦） 小便自利下焦有寒小便自利下焦有寒 证候证候 其人身重，腰中冷如坐水中其人身重，腰中冷如坐水中 寒邪外束于肾寒邪外束于肾 形如水状形如水状 阳气被郁不行阳气被郁不行 腹重如带五千钱寒湿重着（腹重应为腰重）腹重如带五千钱寒湿重着（腹重应为腰重）三、治则三、治则：健脾利水，温中散湿健脾利水，温中散湿四、方药四、方药：甘姜苓术汤甘姜苓术汤 甘草（二两）甘草（二两）6克克 白术（二两）白术（二两）6克克 干姜（四两）干姜（四两）12克克 茯苓（四两）茯苓
21、（四两）12克克五、方义五、方义 干姜：温中散寒，振奋中阳，以散湿寒；干姜：温中散寒，振奋中阳，以散湿寒； 茯苓：健脾渗湿，与干姜相伍，一温一利，茯苓：健脾渗湿，与干姜相伍，一温一利， 使寒湿散祛；使寒湿散祛； 白术：健脾燥湿，脾健则湿不复聚。白术：健脾燥湿，脾健则湿不复聚。 甘草：调中气，和脾胃，调药性。甘草：调中气，和脾胃，调药性。 【案例案例】 张张，男性，男性，30余岁。已浮肿半年，下肢为甚，余岁。已浮肿半年，下肢为甚，腰部发冷，腹部重坠感腰部发冷，腹部重坠感，平时加吃干菜较多，大便时，平时加吃干菜较多，大便时溏，全身无力，曾服双氢克尿塞、氯化钾，服则尿多溏，全身无力，曾服双氢克尿塞、
22、氯化钾，服则尿多浮肿可减，停药则又发浮肿。观其面色晄白，舌苔腻浮肿可减，停药则又发浮肿。观其面色晄白，舌苔腻白，脉象虚大。腰以下均有浮肿，腹部膨大而无明显白，脉象虚大。腰以下均有浮肿，腹部膨大而无明显腹水证，肝脾均不能触及，心肺亦无阳性体征。胸透、腹水证，肝脾均不能触及，心肺亦无阳性体征。胸透、肝功、血、尿常规均为阴性。遂诊为肝功、血、尿常规均为阴性。遂诊为“浮肿病浮肿病”脾虚脾虚湿盛湿盛，处以甘草干姜茯苓白术汤。，处以甘草干姜茯苓白术汤。 甘草甘草6克克 干姜干姜10克克 茯苓茯苓25克克 白术白术12克克 服服2剂后尿量较前增加，浮肿，腹坠感明显减轻，剂后尿量较前增加，浮肿，腹坠感明显减轻
23、，连服连服8剂后，浮肿及腰膝冷痛消失。剂后，浮肿及腰膝冷痛消失。 病名病名 类型类型肝着肝着脾约脾约肾着肾着病机病机气郁血滞，阳气郁血滞，阳气痹阻气痹阻胃强热结，胃强热结，脾弱阴亏脾弱阴亏寒湿外侵，寒湿外侵，留着于肾留着于肾症状症状其人常欲蹈其其人常欲蹈其胸上未苦时，胸上未苦时，但欲热饮但欲热饮趺阳脉浮涩，趺阳脉浮涩，小便数大便小便数大便坚坚身重腰冷，身重腰冷，腰重如带五腰重如带五千钱千钱治则治则行气活血，通行气活血，通阳散结阳散结润肠通便润肠通便健脾利水，健脾利水，温中散寒温中散寒方剂方剂旋复花汤旋复花汤麻子仁丸麻子仁丸甘姜苓术汤甘姜苓术汤肝着脾约肾着证治鉴别肝着脾约肾着证治鉴别 三、三焦病
24、证举例三、三焦病证举例 四、积、聚、馨气四、积、聚、馨气v【原文原文】 问曰：病有积、有聚、有馨气，何谓也？师曰：积者，问曰：病有积、有聚、有馨气，何谓也？师曰：积者，脏病也，终不移；聚者，腑病也，发作有时，展转痛脏病也，终不移；聚者，腑病也，发作有时，展转痛移，为可治；馨气者，胁下痛，按之则愈，复发为馨移，为可治；馨气者，胁下痛，按之则愈，复发为馨气。诸积大法，脉来细而附骨者，乃积也。寸口，积气。诸积大法，脉来细而附骨者，乃积也。寸口，积在胸中；微出寸口，积在喉中；关上，积在脐旁；上在胸中；微出寸口，积在喉中；关上，积在脐旁；上关上，积在心下；微下关，积在少腹；尺中，积在气关上，积在心下；微
25、下关，积在少腹；尺中，积在气冲。脉出左，积在左；脉出右，积在右；脉两出，积冲。脉出左，积在左；脉出右，积在右；脉两出，积在中央。各以其部处之。在中央。各以其部处之。(20)v【重点难点提示重点难点提示】 1积、聚、馨气三者的区别。 2积病的主要脉象。 症状其人常欲蹈胸上，先未苦时，但欲饮热症状其人常欲蹈胸上，先未苦时，但欲饮热肝着肝着 病机气郁血滞，阳气痹结病机气郁血滞，阳气痹结 治疗旋复花汤（行气活血，通阳散结）治疗旋复花汤（行气活血，通阳散结） 症状趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，症状趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数， 浮数相搏，大便则坚浮数相搏，大便则坚脾约脾约 病机胃气强，脾
26、阴弱病机胃气强，脾阴弱 治疗麻子仁丸（泄热润燥，缓通大便）治疗麻子仁丸（泄热润燥，缓通大便） 症状其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，症状其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状， 反不渴，小便自利，饮食如故，腰以下冷痛，反不渴，小便自利，饮食如故，腰以下冷痛，肾着肾着 腹重如带五千钱腹重如带五千钱 病机阳气不行，寒湿留着于腰部病机阳气不行，寒湿留着于腰部 治疗甘姜苓术汤（温中散寒，健脾利湿）治疗甘姜苓术汤（温中散寒，健脾利湿）思考题v（1）旋覆花汤除了治肝着之外，还可以治哪）旋覆花汤除了治肝着之外，还可以治哪些疾病？些疾病？v（2）肾着病因病机、主症、治法、方药是什）肾着病因病机、主症、治法、方药是什么？么？ v（3）麻子仁丸治什么主证？如何使用？）麻子仁丸治什么主证？如何使用？
