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1、肝脏移植麻醉的思路与经验 凝血机能的调控1学习交流PPTDr.Starzl1963.3.1完成了全球第一例成功的肝脏移植2学习交流PPTMarkS,Robertetal,liverTransplantation2004；886-897Carbonemetal,LiverRegenaration2012；178-1883学习交流PPT1977-1983我国肝脏移植的第一浪潮期间，全国共施行57例肝移植，最长存活时间不足300天1984-1993我国肝脏移植发展几乎完全停滞1994我国肝脏移植的第二浪潮开始目目前前为为止止，我我国国已已完完成成肝肝移移植植20000余余例例，一一年生存率年生存率8
2、0.5%，五年生存率，五年生存率65.9%4学习交流PPT黄洁夫教授成功实施我国第一例静脉转流下的肝移植黄洁夫教授和郑克立教授施行亚洲首例成功的肝肾联合移植器官簇移植儿童肝移植肝段移植劈离式肝移植双供肝移植。本中心200320131594例这些工作推动我国肝脏移植的第二浪潮这些工作推动我国肝脏移植的第二浪潮5学习交流PPT病例患者，男，55岁，因“乙型肝炎肝硬化（失代偿期）”，拟于全麻下行原位肝脏移植术。既往无特殊病史。体格检查：体重70Kg，身高172cm，神志清楚，消瘦乏力，全身皮肤及睑睫膜黄疸，双上肢皮肤有散在瘀斑；双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，呼吸18次/min，SpO288%，心率1
3、05次/分，律齐，未闻及杂音，袖带血压116/80mmHg；腹膨隆腹围97cm，移动性浊音（+）；尿黄、色深，每日尿量约1800mL。辅助检查：血红蛋白103g/L，血小板75109，血型O型，Na+138mmol/L，K+3.8mmol/L，Ca2+2.3mmol/L，总胆红素471.5mol/L，血清肌酐138mol/L，血清白蛋白30.5g/L，凝血酶原时间30.8秒，国际标准化比值2.52，部分凝血活酶活化时间51.4秒，凝血酶时间35.5秒，纤维蛋白原1.16g/L；腹部B超示：脾大，下腔静脉、肝静脉和门静脉血流通畅；心脏彩超:EF55%，左室收缩及舒张功能正常；呼吸功能：通气功能显
4、著下降。6学习交流PPT病例特点ASA级、Child-Pugh分级C级、MELD34低氧血症贫血凝血功能紊乱黄疸肾功能异常腹水无上腹手术史肺部感染？肺部感染？肝肺综合症？肝肺综合症？凝血因子缺乏、凝血因子缺乏、血小板功能异常血小板功能异常肝肾综合症？肝肾综合症？7学习交流PPT8学习交流PPT静脉快速诱导静脉快速诱导9学习交流PPT10学习交流PPTQ1.肝脏功能衰竭的患者术前常见哪些病理生理改变？l l肝性脑病肝性脑病l l肝硬化性心肌病肝硬化性心肌病l l肝肺综合症（肝肺综合症（HPSHPSHPSHPS）l l门静脉门静脉- - - -肺动脉高压症肺动脉高压症（PPHPPHPPHPPH）l
5、 l肝肾综合症（肝肾综合症（HRS)HRS)HRS)HRS)l l循环系统高排低阻循环系统高排低阻。l l水电解质及酸碱平衡紊乱水电解质及酸碱平衡紊乱l l营养代谢障碍营养代谢障碍l l凝血功能障碍凝血功能障碍11学习交流PPTQ2.肝脏功能衰竭的病人肝移植围术期的凝血功能变化有哪些特点？Clevenger B et al . Transfusion management in liver transplantation,201412学习交流PPTOzier, Y. Et al. International Anesthesiology Clinics 2004; 42(3): 147-162
6、 病肝分离切除（） -7%-25%纤溶亢进 无肝期 （） 新肝期 （） -20%纤溶亢进 (二次纤溶亢进爆发） 手术期间纤溶亢进的发生率手术期间纤溶亢进的发生率 82%82% 组织型纤维蛋白溶酶原激活物（t-PA) 移植肝再灌注不久t-PA的活性达到顶峰。二次纤溶亢进爆发是移植肝重建血管的内皮细胞释放t-PA所至。1型纤维蛋白溶酶原激活物抑制因子（PAI-1）的活性水平变化在阶段是减低而阶段逐渐升高。13学习交流PPTQ3.麻醉的关注点是什么？14学习交流PPT15学习交流PPT麻醉管理思路策 略以调整凝血功能为中心的肝脏移植临床麻醉管理以调整凝血功能为中心的肝脏移植临床麻醉管理16学习交流P
7、PTQ4.如何调节凝血功能17学习交流PPTu凝血功能的监测u凝血物质的使用u凝血药物的选择u其他辅助措施18学习交流PPT 常规凝血功能检查：PTPT、APTTAPTT、INRINR、纤维蛋白原含量 纤溶项目：D-Dimer(D-D-Dimer(D-二聚体) )及FDP(FDP(纤维蛋白降解产物 激活凝血时间(ACT)(ACT) 红细胞压积和血小板计数19学习交流PPT血栓弹力图仪(TEG)TEG能能即即时时及及动动态态监监测测血血液液凝凝固固全全过过程程，因因此此TEG被被定定为为肝肝移植围术期凝血功能监测最有意义的指标移植围术期凝血功能监测最有意义的指标陈秉学、黄文起、刘克玄等，中华麻醉
8、学杂志2001，520学习交流PPTSonoclot凝血及血小板功能监测仪(SCA) Sonoclot凝血及血小板功能监测仪凝血及血小板功能监测仪(SCA)是将是将ACT及及TEG结合用于结合用于监测凝血过程的仪器。监测凝血过程的仪器。SCA检测速度较检测速度较TEG快，不但可以监测凝血快，不但可以监测凝血的全过程，还能同时监测肝素的影响和血小板功能，对帮助或指导的全过程，还能同时监测肝素的影响和血小板功能，对帮助或指导各种围术期的成分输血和止血疗法起着重要的作用各种围术期的成分输血和止血疗法起着重要的作用国外医学麻醉学与复苏分册 2001,22(3),168-170Clot Rate 7 s
9、ignal/m in 时不必输入FFPSC A 测定的血小板功能( Pl t Function ) 1 就可以不输血小板杜洪印.肝脏移植麻醉指南21学习交流PPTu凝血功能的监测凝血功能的监测u凝血物质的使用凝血物质的使用u凝血药物的选择凝血药物的选择u其他辅助措施其他辅助措施22学习交流PPT冷沉淀血小板血小板血浆内源性外源性补充有凝血成分的血制品补充有凝血成分的血制品1.新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆2.冷沉淀冷沉淀3.浓缩血小板浓缩血小板23学习交流PPT24学习交流PPT病人70kgAnesthAnalg.2008;106:324425学习交流PPTQ5.肝移植病人的输血时机和剂量？INR1
10、.6 或 纤维蛋白原1.5g/L ？TransplantationProceedings,44,28572860(2012)TransplantationProceedings,44,15231525(2012)AnesthAnalg.1985;64(9):888896.26学习交流PPT外源性内源性木桶效应凝血瀑布凝血瀑布27学习交流PPT 若存在明显凝血功能障碍，且无有效监测，可若存在明显凝血功能障碍，且无有效监测，可输入输入1 1单元复合凝血物质单元复合凝血物质，包括，包括FFP1000mLFFP1000mL、冷沉淀、冷沉淀1010单位和单位和1 1袋袋PLTPLT。 时机：手术开始前或
11、病肝分离期的早期时机：手术开始前或病肝分离期的早期黄文起 围术期凝血功能调控和量化处理策略本例患者本例患者手术开始前：血浆手术开始前：血浆1000ml、冷沉淀冷沉淀10u、血小板、血小板1u无肝期：冷沉淀无肝期：冷沉淀10u28学习交流PPTu凝血功能的监测凝血功能的监测u凝血物质的使用凝血物质的使用u凝血药物的选择凝血药物的选择u其他辅助措施其他辅助措施29学习交流PPT诺其纤维蛋白原立芷血醋酸去氨加压素抗纤溶药物TranexamicAcid钙剂内源性外源性人凝血酶原复合物组织型纤维蛋白溶酶原激活物（t-PA)30学习交流PPT促凝立芷血去氨加压素诺其OR抗纤溶氨甲环酸31学习交流PPT32
12、学习交流PPT一项多中心的研究：不同剂量氨甲环酸对原位肝移植术中纤溶活性和输血量的影响不同剂量氨甲环酸对原位肝移植术中纤溶活性和输血量的影响1.对照组：麻醉诱导后经静脉给予10ml生理盐水，继以20ml/h持续泵入至新肝期120min。2.低剂量组：麻醉诱导后经静脉给予1g负荷量氨甲环酸,继以10mg/kg/h持续泵入至新肝期120min。3.高剂量组：麻醉诱导后经静脉给予1g负荷量氨甲环酸，继以20mg/kg/h持续泵入至新肝期120min。33学习交流PPTu凝血功能的监测凝血功能的监测u凝血物质的使用凝血物质的使用u凝血药物的选择凝血药物的选择u其他辅助措施其他辅助措施34学习交流PPT
13、 保持体温正常可以保持体温正常可以 减少使用血液制品减少使用血液制品 血红细胞减少血红细胞减少86% 血浆减少血浆减少 79% 血小板减少血小板减少 78% 输血的可能性减少输血的可能性减少 40% 保保 温温SesslerD.etalNEnglJMed1997;336:17301737当体温当体温 34oC，明显影响，明显影响-血小板功能血小板功能 -延长凝血酶激活延长凝血酶激活 Ozier Y. ESA 2001 Refresher Course Lectures, 195-198 35学习交流PPT内环境调节36学习交流PPTQ6.这样的输血方式会增加血制品的使用量吗？37学习交流PPT
14、Q7.输入大量的凝血物质会增加血栓形成的概率吗？术后短期内有一个凝血因子消耗，低凝的过程外科血管吻合技术的改进血流动力学的稳定本例患者394例患者（中位数）38学习交流PPT术中血液动力学处理目标术中血液动力学处理目标39学习交流PPT新肝期新肝期2200ml 40学习交流PPT小结策略策略：以调整凝血功能为中心的肝脏移植临床麻醉管理以调整凝血功能为中心的肝脏移植临床麻醉管理方法：方法：若术前存在明显凝血功能障碍，且无有效监测，可输若术前存在明显凝血功能障碍，且无有效监测，可输入入1 1单元复合凝血物质，包括单元复合凝血物质，包括FFP1000mLFFP1000mL、冷沉淀、冷沉淀1010单位和单位和1 1袋袋PLTPLT时机：时机：尽早使用血制品，术前（创面形成之前）尽可能纠正尽早使用血制品，术前（创面形成之前）尽可能纠正凝血紊乱凝血紊乱目标：目标：减少术中失血和循环波动，减少围术期血制品的使用减少术中失血和循环波动，减少围术期血制品的使用量，保证重要器官的有效灌注量，保证重要器官的有效灌注41学习交流PPT谢 谢！42学习交流PPT
