慢慢 性性 肾功肾功能能 衰竭衰竭潍坊医学院附属医院肾内科潍坊医学院附属医院肾内科 肖肖 青青 CRF概述概述¨慢性肾衰竭（慢性肾衰竭（chronic renal failure, CRF，，简称慢肾衰，简称慢肾衰，））是一个临床综是一个临床综合征它发生在各种慢性肾实质疾病合征它发生在各种慢性肾实质疾病的基础上，缓慢的出现肾功能减退而的基础上，缓慢的出现肾功能减退而至衰竭 ¨各种肾脏疾病（原发、继发、遗传）各种肾脏疾病（原发、继发、遗传）如果持续进展，破坏了肾脏的正常结如果持续进展，破坏了肾脏的正常结构和功能者均可引起慢肾衰构和功能者均可引起慢肾衰 CRF临床分期标准临床分期标准分期分期 GFR (ml/min) Scr (umol/L) BUN (mmol/L)代偿期代偿期>50<178<9失代偿期失代偿期20~50178~4459~20尿毒症期尿毒症期<25>445>20终末期尿毒症终末期尿毒症<10>707.2>28.6 Definition of Chronic Kidney Disease1.Kidney damage for ≥3 months,as defined by structural or functional abnomalities of the kidney,with or without decreased GFR, manifest by either: ⑴⑴Pathological abnomalitis;or ⑵⑵Markers of kidney damage,including abnormal in the composition of thr blood or urine, or abnomallitis in imaging tests2.GFR≤60ml／／min／／1.73m2 for≥3 months ¨ Stages of Chronic Kidney DiseaseStage Description GFR(ml／／min) 1 Kidney damagy with ≥90 normal or↑GFR 2 Kidney damagy with 60~89 Mild ↓GFR 3 Moderate ↓GFR 30~59 4 Severe ↓GFR 15~29 5 Kidney failure ＜＜15(or dialysis) －－Kidney disease outcome quality initative, K／／DOQI_Kidney disease outcome quality initative,K／DOQI_Kidney disease outcome quality initative,K／DOQI_Kidney disease outcome quality initative,K／DOQI_Kidney disease outcome quality initative,K／DOQI_Kidney disease outcome quality initative,K／DOQI CRF临床分期临床分期¨当当GFR降至正常的降至正常的20%~35%时，时，才发生氮质血症，是慢肾衰的早才发生氮质血症，是慢肾衰的早期，同时血肌酐也已升高，但无期，同时血肌酐也已升高，但无明显临床症状。
明显临床症状 CRF临床分期临床分期当肾单位进一步破坏，当肾单位进一步破坏，GFR低到正低到正常的常的10%~20%时，患者血肌酐显时，患者血肌酐显著升高（约为著升高（约为450~707umol/l），），贫血较明显夜尿增多及水电解质贫血较明显夜尿增多及水电解质紊乱，并可有轻度胃肠道，心血管紊乱，并可有轻度胃肠道，心血管和中枢神经系统症状，此阶段称为和中枢神经系统症状，此阶段称为肾衰竭期肾衰竭期 CRF临床分期临床分期¨尿毒症尿毒症是在这不断发展过程中的最后阶是在这不断发展过程中的最后阶段，是慢肾衰的晚期，其段，是慢肾衰的晚期，其GFR<10ml/min，，血肌酐血肌酐>707umol/l，，此时慢肾衰的临床此时慢肾衰的临床表现和血生化异常已十分显著表现和血生化异常已十分显著 CRF病因病因最常见的原因依顺序是：最常见的原因依顺序是：¨国内：国内：肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病压肾病、多囊肾、梗阻性肾病¨国外：国外：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾球肾炎、多囊肾¨但是很多患者由于起病隐匿，到肾衰晚但是很多患者由于起病隐匿，到肾衰晚期才来就诊，此时双肾已固缩，往往不期才来就诊，此时双肾已固缩，往往不能确定其病因。
能确定其病因 CRF发病机制发病机制一、慢肾衰进行性恶化的机制一、慢肾衰进行性恶化的机制¨（一）健存肾单位学说和矫枉失衡学说；（一）健存肾单位学说和矫枉失衡学说；¨（二）肾小球高滤过学说；（二）肾小球高滤过学说；当肾单位破坏至一定数量时，余下的肾单位代当肾单位破坏至一定数量时，余下的肾单位代谢废物的排泄负荷增加，因而代偿性发生肾小谢废物的排泄负荷增加，因而代偿性发生肾小球毛细血管的高灌注、高压力、高滤过上述球毛细血管的高灌注、高压力、高滤过上述肾小球肾小球“三高三高”可引起：可引起：肾小球上皮细胞足突融合，细膜细胞和基质显肾小球上皮细胞足突融合，细膜细胞和基质显著增生，肾小球肥大，继而发生硬化著增生，肾小球肥大，继而发生硬化 CRF发病机制发病机制2、肾小球内皮细胞损伤，诱发血小板聚、肾小球内皮细胞损伤，诱发血小板聚集，血栓形成，损害肾小球进而促进硬集，血栓形成，损害肾小球进而促进硬化3、肾小球通透性增加，使蛋白尿增加而、肾小球通透性增加，使蛋白尿增加而损伤肾小管间质损伤肾小管间质 上述过程不断进行，形成恶性循环，使上述过程不断进行，形成恶性循环，使肾功能进一步恶化肾功能进一步恶化。
¨（三）肾小管高代谢学说；（三）肾小管高代谢学说；¨（四）其他四）其他 CRF各种症状的发生机制各种症状的发生机制由于肾实质的破坏，不能排泄多种废物和由于肾实质的破坏，不能排泄多种废物和不能降解某些内分泌激素，致使其积蓄在不能降解某些内分泌激素，致使其积蓄在体内引起毒性作用，引起尿毒症状体内引起毒性作用，引起尿毒症状¨小分子物质（分子量：小分子物质（分子量：500））胍类、尿素、胍类、尿素、尿酸、胺类；尿酸、胺类；¨中分子物质（分子量中分子物质（分子量: 500-3000））体内潴体内潴留过多的激素留过多的激素;¨大分子物质大分子物质(分子量：分子量：3000)Lyz β 2M CRF的临床表现与肾功的关系的临床表现与肾功的关系¨图表示内生性图表示内生性肌酐清除率肌酐清除率（基本上代表（基本上代表GFR））和临床和临床表现的关系表现的关系¨由此可见，肾由此可见，肾功能衰竭的临功能衰竭的临床表现和床表现和GFR的减少有密切的减少有密切关系 CRF临床表现临床表现一、水、电解质和酸碱平衡紊乱一、水、电解质和酸碱平衡紊乱（一）钠、水平衡失调一）钠、水平衡失调¨慢慢肾肾衰衰时时常常有有钠钠水水潴潴留留，，如如果果摄摄入入过过量量的的钠钠和和水水，，易易引引起起体体液液过过多多，，而而发发生生水水肿，高血压和心力衰竭。
肿，高血压和心力衰竭¨水水肿肿时时常常有有低低钠钠血血症症，，这这是是由由于于摄摄入入水水过过多多的的结结果果（（稀稀释释性性低低钠钠血血症症）），，透透析析者者也也常常有有轻轻度度低低钠钠血血症症，，慢慢肾肾衰衰很很少少有有高钠血症高钠血症 CRF临床表现临床表现¨慢肾衰时，肾脏对于调节钠水的功能已慢肾衰时，肾脏对于调节钠水的功能已很差，当有体液丧失时，如呕吐，腹泻很差，当有体液丧失时，如呕吐，腹泻等，患者易发生血容量的不足，导致体等，患者易发生血容量的不足，导致体位性低血压和引起残存肾功能恶化，可位性低血压和引起残存肾功能恶化，可使无症状的早期慢肾衰患者出现明显的使无症状的早期慢肾衰患者出现明显的尿毒症表现，补液使血容量恢复正常，尿毒症表现，补液使血容量恢复正常，肾功能会恢复至以前水平，尿毒症症状肾功能会恢复至以前水平，尿毒症症状消失（可逆性尿毒症）消失（可逆性尿毒症） CRF临床表现临床表现（二）钾的平衡失调（二）钾的平衡失调¨慢肾衰时残存的每个肾单位的远端小管慢肾衰时残存的每个肾单位的远端小管排钾都增加此外，肠道也能增加钾的排钾都增加此外，肠道也能增加钾的排泄上述调节机制较强，即使慢肾衰排泄。
上述调节机制较强，即使慢肾衰发展，大多数患者的血钾正常，一直到发展，大多数患者的血钾正常，一直到尿毒症时才会发生高钾血症尿毒症时才会发生高钾血症¨酸中毒，输库存血或输入钾增加（包括酸中毒，输库存血或输入钾增加（包括含钾的药物），或使用抑制尿中排钾的含钾的药物），或使用抑制尿中排钾的药物，如螺内酯等，均可加重高钾血症药物，如螺内酯等，均可加重高钾血症 CRF临床表现临床表现¨高高钾钾血血症症可可导导致致严严重重心心律律失失常常，，有有些些患患者者可可无无症症状状而而突突然然出出现现心心脏脏骤骤停停部部分分患者有肌无力或麻痹患者有肌无力或麻痹¨心心电电图图是是监监测测高高钾钾血血症症的的快快速速而而准准确确的的方方法法，，包包括括T波波高高尖尖，，P波波增增宽宽，，PR间间期期延延长长及及QRS波波群群增增宽宽,Q-T间间期期延延长长慢慢肾肾衰衰时时低低钾钾血血症症者者很很少少见见，，主主要要发发生生于于其基础疾病是肾小管其基础疾病是肾小管-间质疾病者间质疾病者 CRF临床表现临床表现（三）酸中毒（三）酸中毒¨慢肾衰时，代谢产物如磷酸，硫酸等酸慢肾衰时，代谢产物如磷酸，硫酸等酸性物质因肾的排泄障碍而潴留，肾小管性物质因肾的排泄障碍而潴留，肾小管分泌的氢离子的功能缺陷和小管制造分泌的氢离子的功能缺陷和小管制造NH4+的能力差，因而造成血阴离子间隙的能力差，因而造成血阴离子间隙增加，而血增加，而血HCO3-浓度下降，这就是尿浓度下降，这就是尿毒症酸中毒的特征。
毒症酸中毒的特征¨多数患者能耐受轻度的慢性酸中毒多数患者能耐受轻度的慢性酸中毒 CRF临床表现临床表现¨但如二氧化碳结合力但如二氧化碳结合力<13.5mmmol/l，，则则有较明显的症状，如呼吸深长，食欲不有较明显的症状，如呼吸深长，食欲不振，呕吐，虚弱无力，严重者可昏迷，振，呕吐，虚弱无力，严重者可昏迷，心力衰竭或心力衰竭或/和血压下降和血压下降¨上述症状可能是因酸中毒时，体内多种上述症状可能是因酸中毒时，体内多种酶的活力受抑制有关如能排除呼吸性酶的活力受抑制有关如能排除呼吸性因素，二氧化碳结合力下降可做为酸中因素，二氧化碳结合力下降可做为酸中毒的简便诊断指标毒的简便诊断指标¨酸中毒是尿毒症最常见的死亡原因之一酸中毒是尿毒症最常见的死亡原因之一 CRF临床表现临床表现（四）钙、磷平衡失调（四）钙、磷平衡失调¨本病血钙常降低，但通常不会引起症本病血钙常降低，但通常不会引起症状由于肾组织不能生成状由于肾组织不能生成1，，25（（OH））2D3钙从肠道中吸收减少钙从肠道中吸收减少所致¨慢肾衰时血磷浓度升高，高磷血症可慢肾衰时血磷浓度升高，高磷血症可使血钙磷乘积升高（使血钙磷乘积升高（>70），使钙沉），使钙沉积于软组织，引起软组织钙化。
积于软组织，引起软组织钙化 CRF临床表现临床表现¨2、、血血钙钙浓浓度度进进一一步步降降低低血血钙钙浓浓度度下下降降刺刺激激PTH分分泌泌增增加加，，而而肾肾脏脏是是PTH降降解解的的主主要要场场所所，，因而慢肾衰常有继发性甲状旁腺功能亢进因而慢肾衰常有继发性甲状旁腺功能亢进¨有有些些慢慢肾肾衰衰患患者者透透析析数数月月后后出出现现高高钙钙血血症症，，是是由于甲状旁腺持续分泌高水平的由于甲状旁腺持续分泌高水平的PTH所致五）高镁血症（五）高镁血症¨当当GRF<20ml/min时时，，常常有有轻轻度度的的高高镁镁血血症症这是由于肾脏排镁减少这是由于肾脏排镁减少¨患者常无任何症状患者常无任何症状 CRF临床表现（心血管肺表现）临床表现（心血管肺表现）二、各系统症状二、各系统症状（一）心血管和肺症状（一）心血管和肺症状1、高血压、高血压（（1）钠、水潴留）钠、水潴留 （（2）肾素）肾素-血管紧张素系统的活性增高，血管紧张素系统的活性增高，导致肾素依赖性高血压导致肾素依赖性高血压3）肾脏形成血管舒张物质减少）肾脏形成血管舒张物质减少 CRF临床表现（心血管肺表现）临床表现（心血管肺表现）2、心力衰竭、心力衰竭是常见的死亡原因之一。
与下列因素有关：是常见的死亡原因之一与下列因素有关：（（1）水、钠潴留；）水、钠潴留；（（2）高血压，贫血；）高血压，贫血；（（3）尿毒症心肌炎尿毒症心肌炎 CRF临床表现临床表现（（3）心包炎）心包炎¨当可疑心包填塞时，应作超声心动图，当可疑心包填塞时，应作超声心动图，它能准确反应心包积液的量及心脏舒张它能准确反应心包积液的量及心脏舒张功能听诊：心包摩擦音听诊：心包摩擦音¨常见有两种类型：常见有两种类型：尿毒症性心包炎尿毒症性心包炎透析相关性心包炎（透析失衡所致）透析相关性心包炎（透析失衡所致） 4、脉粥样硬化：、脉粥样硬化：主要由于高脂血症和高血主要由于高脂血症和高血压所致与压所致与PTH增高也有关增高也有关 CRF临床表现临床表现5、呼吸系统症状、呼吸系统症状¨酸中毒时深大呼吸；体液过多时肺酸中毒时深大呼吸；体液过多时肺水肿；水肿；¨尿毒症毒素引起尿毒症肺炎尿毒症毒素引起尿毒症肺炎 CRF临床表现（血液系统表现）临床表现（血液系统表现）（二）血液系统表现（二）血液系统表现1、贫血：、贫血：正常色素性正细胞性贫血正常色素性正细胞性贫血 其原因有：其原因有：¨（（1））EPO生成减少生成减少 正常人正常血色素时正常人正常血色素时EPO为：为：10~12mu/ml ERSD患者为：患者为：20~25mu/ml 而肾功能正常同等贫血而肾功能正常同等贫血EPO为：为：100~1000mu/ml CRF临床表现（血液系统表现）临床表现（血液系统表现）¨（（2）铁摄入减少；）铁摄入减少；¨（（3）透析失血或频繁化验抽血；）透析失血或频繁化验抽血；¨（（4））RBC生存寿命缩短加重贫血；生存寿命缩短加重贫血；¨（（5）叶酸缺乏、体内缺乏蛋白质、）叶酸缺乏、体内缺乏蛋白质、尿毒症毒素对骨髓的抑制等。
尿毒症毒素对骨髓的抑制等 CRF临床表现临床表现2、出血倾向、出血倾向¨表现为：表现为：皮肤瘀斑、鼻出血、月经过多、皮肤瘀斑、鼻出血、月经过多、外伤后严重出血、消化道出血外伤后严重出血、消化道出血¨其病因其病因可能是能透析出的某些毒素引起可能是能透析出的某些毒素引起的，因为透析常能迅速纠正出血倾向的，因为透析常能迅速纠正出血倾向3、白细胞异常、白细胞异常部部分分病病例例可可出出现现白白细细胞胞趋趋化化，，吞吞噬噬和和杀杀菌菌的的能能力力减减弱弱，，容容易易发发生生感感染染透透析析后后可改善 CRF临床表现（神经肌肉症状）临床表现（神经肌肉症状）（三）神经肌肉系统症状三）神经肌肉系统症状 ¨疲乏，失眠，注意力不集中是慢肾衰的疲乏，失眠，注意力不集中是慢肾衰的早期症状之一早期症状之一¨其后会出现性格改变，抑郁，记忆力减其后会出现性格改变，抑郁，记忆力减退，判断错误，并可有神经肌肉兴奋性退，判断错误，并可有神经肌肉兴奋性增加，可有精神异常增加，可有精神异常¨慢肾衰晚期常有周围神经病变，感觉神慢肾衰晚期常有周围神经病变，感觉神经较运动神经显著，尤以下肢远端为甚经较运动神经显著，尤以下肢远端为甚。
CRF临床表现（胃肠道症状）临床表现（胃肠道症状）（四）胃肠道症状（四）胃肠道症状¨食欲不振是慢肾衰常见的食欲不振是慢肾衰常见的最早期最早期表现尿毒症时多有恶心，呕吐其确切病因尿毒症时多有恶心，呕吐其确切病因未明¨限制蛋白饮食对减少胃肠道症状有效限制蛋白饮食对减少胃肠道症状有效¨尿毒症时口气常有尿味尿毒症时口气常有尿味¨消化道出血在尿毒症患者中也很常见，消化道出血在尿毒症患者中也很常见，多是由于胃粘膜靡烂所致多是由于胃粘膜靡烂所致¨透析患者的病毒性肝炎的发病率较高透析患者的病毒性肝炎的发病率较高 皮肤症状皮肤症状（五）皮肤症状（五）皮肤症状¨皮肤瘙痒是常见症状皮肤瘙痒是常见症状¨尿尿毒毒症症患患者者面面部部肤肤色色较较深深并并萎萎黄黄，，有轻度浮肿感称为有轻度浮肿感称为尿毒症面容尿毒症面容 CRF临床表现（肾性骨营养不良）临床表现（肾性骨营养不良）（六）肾性骨营养不良（六）肾性骨营养不良¨依依常常见见的的顺顺序序是是纤纤维维性性骨骨炎炎、、肾肾性性骨骨软化症、骨质疏松症和肾性骨硬化症软化症、骨质疏松症和肾性骨硬化症1）纤维性骨炎：）纤维性骨炎：由于继发性甲旁亢，由于继发性甲旁亢，使破骨细胞活性增强，引起骨盐溶化，使破骨细胞活性增强，引起骨盐溶化，骨质重吸收，骨的胶原基质破坏，而骨质重吸收，骨的胶原基质破坏，而代以纤维组织，形成纤维性骨炎。
代以纤维组织，形成纤维性骨炎2）肾性骨软化症：）肾性骨软化症： 由于由于1,25(OH））2D3不足，使骨盐钙化障碍不足，使骨盐钙化障碍 CRF临床表现（肾性骨营养不良）临床表现（肾性骨营养不良）（（3）骨质疏松症：）骨质疏松症：由于代谢性酸中毒，由于代谢性酸中毒，需动员骨中的钙到体液中进行缓冲，需动员骨中的钙到体液中进行缓冲，导致骨质脱钙和骨质疏松症导致骨质脱钙和骨质疏松症4）肾性骨硬化症：）肾性骨硬化症：机制未明机制未明 CRF临床表现临床表现（七（七)内分泌失调内分泌失调CRF时，内分泌功能可出现紊乱肾脏是许多时，内分泌功能可出现紊乱肾脏是许多激素的降解场所当激素的降解场所当CRF时，使其作用延长时，使其作用延长八）易于并发感染八）易于并发感染¨尿毒症易于并发严重感染，为主要的死因之一尿毒症易于并发严重感染，为主要的死因之一¨它与机体免疫功能低下，白细胞功能异常等因它与机体免疫功能低下，白细胞功能异常等因素有关患者素有关患者细胞免疫功能下降，而体液免疫细胞免疫功能下降，而体液免疫基本正常基本正常¨尿毒症常见的感染是肺部和尿路感染透析者尿毒症常见的感染是肺部和尿路感染透析者可发生动静脉瘘感染，肝炎病毒感染。
可发生动静脉瘘感染，肝炎病毒感染 CRF临床表现临床表现（九）代谢失调及其他九）代谢失调及其他1、体温过低：、体温过低：本病基础代谢率下降，患者体温本病基础代谢率下降，患者体温常低于正常常低于正常1oC，，体温与氮质血症呈负相关，体温与氮质血症呈负相关，透析后多缓解透析后多缓解2、碳水化合物代谢异常：、碳水化合物代谢异常：空腹血糖正常或轻度空腹血糖正常或轻度升高CRF时，原有的糖尿病患者胰岛素用时，原有的糖尿病患者胰岛素用量会减少量会减少3、高尿酸血症：、高尿酸血症：GFR<20ml/min时，则有持续时，则有持续性高尿酸血症性高尿酸血症4、脂代谢异常、脂代谢异常：：高甘油三酯、高甘油三酯、HDL降低，降低，LDL和和VLDL升高，升高，CHO水平正常水平正常 CRF诊断诊断一、基础疾病的诊断一、基础疾病的诊断 二、寻找促使疾病恶化的因素：二、寻找促使疾病恶化的因素： ¨血容量不足；血容量不足；¨感染；感染；¨尿路梗阻；尿路梗阻；¨心力衰竭和严重的心律失常；心力衰竭和严重的心律失常；¨肾毒性药物；肾毒性药物；¨急性应激状态；急性应激状态；¨高血压；高血压；¨高钙血症；高钙血症；¨高磷血症或转移性钙化。
高磷血症或转移性钙化 CRF治疗治疗一、积极治疗原发病和去除促使肾衰恶化一、积极治疗原发病和去除促使肾衰恶化的因素二、延缓慢肾衰的发展二、延缓慢肾衰的发展 （一）饮食治疗（一）饮食治疗 1、限制蛋白饮食：、限制蛋白饮食：低盐优质低蛋白饮食，低盐优质低蛋白饮食，蛋白蛋白0.6g/kg.d，，可满足生理基本需要而可满足生理基本需要而不至于发生营养不良不至于发生营养不良GFR10~20ml/min 0.6g/kg.dGFR>20ml/min 可加可加5gGFR<5ml/min仅能用仅能用20g/d CRF治疗治疗2、高热量摄入：、高热量摄入：热量每日约热量每日约125.6KJ/Kg (30KCal/Kg).3、其他：、其他：水肿，高血压和少尿者要限盐，尿量水肿，高血压和少尿者要限盐，尿量少于少于1000ml者要限钾，给予低磷饮食，尿量大者要限钾，给予低磷饮食，尿量大于于1000ml者无须限水者无须限水二）必需氨基酸的应用（二）必需氨基酸的应用:GFR≤5ml/min，，则要将蛋白质减量至则要将蛋白质减量至20g，，如如果超过果超过3周，则会发生蛋白质营养不良，必须周，则会发生蛋白质营养不良，必须加用加用EAA，，才可使患者营养状态处于较好水平。
才可使患者营养状态处于较好水平EAA用量为用量为0.1~0.2g/Kg.d，，分分3次口服 CRF治疗治疗（三）控制全身性和（或）肾小球内控制全身性和（或）肾小球内高压力首选首选ACEI或或ATI I受体拮抗剂受体拮抗剂肾小球内高压力亦会促使肾小球硬化，肾小球内高压力亦会促使肾小球硬化，即使无全身性高血压亦使用上述药物以即使无全身性高血压亦使用上述药物以延缓肾功能减退但是，延缓肾功能减退但是，当当Scr>350umol/L,可能会引起肾功能急剧可能会引起肾功能急剧恶化，应慎用恶化，应慎用四）其他：（四）其他：高脂血症的治疗同一般的高脂血症的治疗同一般的高脂血症高尿酸血症若发生痛风，则高脂血症高尿酸血症若发生痛风，则加用别嘌呤醇加用别嘌呤醇0.1g，，qd CRF治疗治疗三、并发症的治疗三、并发症的治疗(一）水电解质平衡一）水电解质平衡1、、Na、、水平衡失调水平衡失调（（1）无水肿者，不需要禁盐，可给予低盐）无水肿者，不需要禁盐，可给予低盐 饮食2）有水肿者，可限制盐和水的摄入；如）有水肿者，可限制盐和水的摄入；如 果水肿较重，可用呋塞米果水肿较重，可用呋塞米20mg，， tid。
已透析者可加强超滤已透析者可加强超滤 CRF治疗治疗2、高钾血症、高钾血症v首先寻找有无引起高钾血症的因素，如首先寻找有无引起高钾血症的因素，如酸中毒、引起血钾升高的药物、摄入钾酸中毒、引起血钾升高的药物、摄入钾过多等v如果如果K+≥6.5mmol/L需要紧急处理：需要紧急处理：（（1））25%GS+10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10~20ml iv st2））5%SB 100ml iv 5分钟注射完；分钟注射完；（（3））50%GS 50~100ml+I 6~12u ivdrip GS:I=4:1；；（（4））紧急血透紧急血透 CRF治疗治疗¨3、代谢性酸中毒、代谢性酸中毒（（1））CO2-CP>13.5mmol/L ，，口服补口服补碱，碱，SB1~2g，， tid；；（（2）） CO2-CP<13.5mmol/L ，，静脉补静脉补碱，每提高碱，每提高CO2-CP 1mmol/L需要需要5%SB0.5ml /kg3））纠正酸中可发生抽搐纠正酸中可发生抽搐(游离游离Ca→结合结合Ca)，，可先给予钙剂静推可先给予钙剂静推 CRF治疗治疗（（4）） 钙、磷平衡失调钙、磷平衡失调 口服碳酸钙口服碳酸钙2g tid。
即可供给钙即可供给钙又可纠正酸中毒又可纠正酸中毒 CRF治疗治疗（二）心血管和肺并发症（二）心血管和肺并发症1、高血压的治疗、高血压的治疗2、尿毒症心包炎的治疗、尿毒症心包炎的治疗每天透析一次，一周后可改善每天透析一次，一周后可改善3、心力衰竭的治疗、心力衰竭的治疗4、尿毒症肺炎的治疗、尿毒症肺炎的治疗 CRF治疗治疗¨（三）血液系统的并发症（三）血液系统的并发症（（1）若有严重贫血）若有严重贫血Hb<60g/L症状症状明显者，应少量多次输新鲜血明显者，应少量多次输新鲜血 CRF治疗治疗（2）重组人类红细胞生成素（重组人类红细胞生成素（r-HuEPO））是治疗肾性贫血的特效药，一般用量是治疗肾性贫血的特效药，一般用量50u/kg，，1 周周3次，皮下注射或静注用次，皮下注射或静注用4周后红细胞压积上升幅度小于周后红细胞压积上升幅度小于0.03，或血，或血红蛋白增加少于红蛋白增加少于10g/L，，则增至则增至5u/kg，，使使Hb在在100-120g/L和和Hct达到达到33-38%，然，然后改为维持量后改为维持量50-100u/kg，， 1周周3次，次，（（3）同时应给予补铁和叶酸）同时应给予补铁和叶酸 CRF治疗治疗¨(四）肾性骨营养不良症四）肾性骨营养不良症1、、在在CRF早期注意纠正钙磷平衡失调，可早期注意纠正钙磷平衡失调，可防止大部分患者发生继发性甲旁亢和肾防止大部分患者发生继发性甲旁亢和肾性骨营养不良。
性骨营养不良2、、骨化三醇骨化三醇[1,25(OH)2D3]的使用指征是的使用指征是肾性骨营养不良尤其是长期透析患者肾性骨营养不良尤其是长期透析患者0.25ug/d，，应用过程中监测血钙和血磷，应用过程中监测血钙和血磷，防止钙磷乘积防止钙磷乘积>70以免发生异位钙化以免发生异位钙化 CRF治疗治疗¨（五）感染（五）感染1、、CRF患者易于并发感染按照原则合理患者易于并发感染按照原则合理选用抗生素选用抗生素2、对于经肾脏排泄的抗生素，可给予一次、对于经肾脏排泄的抗生素，可给予一次负荷剂量后按负荷剂量后按GFR下降情况调整剂量下降情况调整剂量3、、选用肾毒性小的抗生素选用肾毒性小的抗生素¨（六）神经精神和肌肉系统症状（六）神经精神和肌肉系统症状 CRF治疗治疗¨（七）其他：（七）其他：1、糖尿病肾衰患者，按照、糖尿病肾衰患者，按照GFR情况调整胰情况调整胰岛素量岛素量2、、皮肤瘙痒：外用乳化油剂，口服抗组胺皮肤瘙痒：外用乳化油剂，口服抗组胺药物，控制磷的摄入及强化透析，由部药物，控制磷的摄入及强化透析，由部分患者有效甲状腺次全切术对顽固性分患者有效甲状腺次全切术对顽固性皮肤瘙痒症有效皮肤瘙痒症有效。
CRF治疗治疗¨四、药物的使用四、药物的使用1、肾衰患者应根据药物代谢与排泄途径、、肾衰患者应根据药物代谢与排泄途径、GFR及透析对其影响等因素，而决定药及透析对其影响等因素，而决定药物的使用剂量物的使用剂量2、首次给予一次负荷剂量后按、首次给予一次负荷剂量后按GFR查出其查出其维持剂量维持剂量3、、GFR(ml/min)=[(140-岁数岁数)体重体重(kg)]/ [72血肌肝血肌肝(mg/dl)]女性需乘女性需乘以以0.85¨五、追踪随访五、追踪随访 CRF治疗治疗¨Replacement¨六、透析疗法六、透析疗法1、指征：、指征：慢性肾衰患者，当血慢性肾衰患者，当血Scr>707 umol/L，，且患者开始出现尿毒症症状时，且患者开始出现尿毒症症状时，便应开始透析治疗便应开始透析治疗2、血液透析（、血液透析（HD））：：3、、腹膜透析（腹膜透析（CAPD）：）： CRF治疗治疗¨七、七、 Replacement¨肾移植肾移植1年存活率年存活率 85%；；5年存活率年存活率60% 肾移植后大量免疫抑制剂的使用，肾移植后大量免疫抑制剂的使用，增加了患者感染机会，恶性肿瘤的增加了患者感染机会，恶性肿瘤的发生率也会增加。
发生率也会增加 血液净化血液净化 -- 定义定义¨ 血液净化是把患者血液引出体外血液净化是把患者血液引出体外, ,并通过一种净化装置并通过一种净化装置, ,去除其中某些去除其中某些致病物质致病物质, ,净化血液净化血液, ,达到治疗疾病达到治疗疾病的目的的目的 血液净化包括血液净化包括 血液透析血液透析 血液滤过血液滤过 血液灌流血液灌流 血浆置换血浆置换 免疫吸附免疫吸附 血液透析滤过血液透析滤过 连续性动静脉血液滤过连续性动静脉血液滤过 连续性动静脉透析滤过连续性动静脉透析滤过 生物滤过生物滤过 腹膜透析腹膜透析 血液净化的基本原理血液净化的基本原理 建立永久性血管通路的方法建立永久性血管通路的方法 动静脉内瘘的使用动静脉内瘘的使用 人工肾人工肾 全部课程结束全部课程结束谢谢各位谢谢各位 赠送精美图标 1、字体安装与、字体安装与设设置置如果您对PPT模板中的字体风格不满意，可进行批量替换，一次性更改各页面字体1.在“开始”选项卡中，点击“替换”按钮右侧箭头，选择“替换字体”如下图）2.在图“替换”下拉列表中选择要更改字体如下图）3.在“替换为”下拉列表中选择替换字体。
4.点击“替换”按钮，完成682、替、替换换模板中的模板中的图图片片模板中的图片展示页面，您可以根据需要替换这些图片，下面介绍两种替换方法方法一：更改图片方法一：更改图片1.选中模版中的图片（有些图片与其他对象进行了组合，选择时一定要选中图片本身，而不是组合）2.单击鼠标右键，选择“更改图片”，选择要替换的图片如下图）注意：注意：为防止替换图片发生变形，请使用与原图长宽比例相同的图片68 PPT放映设置PPT放映场合不同，放映的要求也不同，下面将例举几种常用的放映设置方式让让PPT停止自动播放停止自动播放1. 单击”幻灯片放映”选项卡，去除“使用计时”选项即可让让PPT进行循环播放进行循环播放1.单击”幻灯片放映”选项卡中的“设置幻灯片放映”，在弹出对话框中勾选“循环放映，按ESC键终止”。