食道、胃、十二指肠肿瘤食道、胃、十二指肠肿瘤 食道常见疾病食道常见疾病X X线诊断线诊断一、食管静脉曲张（一、食管静脉曲张（Esophageal Varices ））n n 任何部位的静脉回流障碍均可引起食管静脉曲张，是任何部位的静脉回流障碍均可引起食管静脉曲张，是任何部位的静脉回流障碍均可引起食管静脉曲张，是任何部位的静脉回流障碍均可引起食管静脉曲张，是门脉高压的重要并发症，因为在门脉高压时，门静脉和上门脉高压的重要并发症，因为在门脉高压时，门静脉和上门脉高压的重要并发症，因为在门脉高压时，门静脉和上门脉高压的重要并发症，因为在门脉高压时，门静脉和上腔静脉之间有侧枝循环形成腔静脉之间有侧枝循环形成腔静脉之间有侧枝循环形成腔静脉之间有侧枝循环形成n n 具体的侧枝循环径路如下：具体的侧枝循环径路如下：具体的侧枝循环径路如下：具体的侧枝循环径路如下： 门静脉门静脉门静脉门静脉- -胃冠状静脉胃冠状静脉胃冠状静脉胃冠状静脉- -食管周围静脉丛食管周围静脉丛食管周围静脉丛食管周围静脉丛- -奇静脉奇静脉奇静脉奇静脉- -上腔静上腔静上腔静上腔静脉。
脉 临床表现临床表现 食管静脉曲张破裂出血突出的症状是食管静脉曲张破裂出血突出的症状是呕血呕血，往往是突然，往往是突然发作，血色新鲜涌吐而出，甚至呈喷射状因而在急性上消发作，血色新鲜涌吐而出，甚至呈喷射状因而在急性上消化道出血中，如患者突然出现休克者，临床上往往多见于门化道出血中，如患者突然出现休克者，临床上往往多见于门静脉高压所致的食管静脉曲张出血静脉高压所致的食管静脉曲张出血 如患者曾有肝炎、血吸虫病或慢性酒精中毒病史，体格如患者曾有肝炎、血吸虫病或慢性酒精中毒病史，体格检查见蜘蛛痣、腹壁静脉怒张、脾肿大甚或腹水，而肝功能检查见蜘蛛痣、腹壁静脉怒张、脾肿大甚或腹水，而肝功能检验有异常，则往往提示是肝硬化并门静脉高压检验有异常，则往往提示是肝硬化并门静脉高压 放射学检查方法放射学检查方法 X线检查是诊断食管静脉曲张的有效、简便而安全线检查是诊断食管静脉曲张的有效、简便而安全的一种方法的一种方法 食道钡餐检查以卧位为宜，应注意粘膜的变化，对食道钡餐检查以卧位为宜，应注意粘膜的变化，对病变不明显的患者应采用多种体位和不同呼吸状态下病变不明显的患者应采用多种体位和不同呼吸状态下透视和摄影。
透视和摄影 影像学表现影像学表现 轻度：轻度：食管下段粘膜皱襞增宽或迂曲食管下段粘膜皱襞增宽或迂曲 中度：中度：随着静脉曲张进展，病变可延伸到食管中下段，表现随着静脉曲张进展，病变可延伸到食管中下段，表现为纵形走向粗大结节或为纵形走向粗大结节或蚯蚓状蚯蚓状充盈缺损，最后表现为串珠状充盈缺损，最后表现为串珠状充盈缺损充盈缺损 重度：重度：静脉曲张延伸至中上段甚至食管全长由于肌层退化，静脉曲张延伸至中上段甚至食管全长由于肌层退化，食管扩张，不易收缩，管壁蠕动明显减弱，钡剂排空迟缓，食管扩张，不易收缩，管壁蠕动明显减弱，钡剂排空迟缓，但无梗阻现象但无梗阻现象 轻度食管静脉曲张轻度食管静脉曲张 中度食管静脉曲张中度食管静脉曲张 重度食管静脉曲张重度食管静脉曲张 食管胃底静脉曲张食管胃底静脉曲张 （与中下段增殖型食道癌鉴别）（与中下段增殖型食道癌鉴别） 食管增殖型癌食管增殖型癌食管增殖型癌食管增殖型癌为息肉状或分叶状充盈缺损，管壁僵硬，为息肉状或分叶状充盈缺损，管壁僵硬，为息肉状或分叶状充盈缺损，管壁僵硬，为息肉状或分叶状充盈缺损，管壁僵硬，不能扩张，病变范围短并与正常食管分界清楚。
但有时范围不能扩张，病变范围短并与正常食管分界清楚但有时范围不能扩张，病变范围短并与正常食管分界清楚但有时范围不能扩张，病变范围短并与正常食管分界清楚但有时范围较长时需要注意，此型食道癌有人称为较长时需要注意，此型食道癌有人称为较长时需要注意，此型食道癌有人称为较长时需要注意，此型食道癌有人称为静脉曲张样食道癌静脉曲张样食道癌静脉曲张样食道癌静脉曲张样食道癌 食管静脉曲张呈广泛的蚯蚓状或串珠状充盈缺损，管壁食管静脉曲张呈广泛的蚯蚓状或串珠状充盈缺损，管壁食管静脉曲张呈广泛的蚯蚓状或串珠状充盈缺损，管壁食管静脉曲张呈广泛的蚯蚓状或串珠状充盈缺损，管壁凹凸不平，柔软可扩张凹凸不平，柔软可扩张凹凸不平，柔软可扩张凹凸不平，柔软可扩张 钡剂检查：食管增殖型癌钡剂通过狭窄段受阻，其上端钡剂检查：食管增殖型癌钡剂通过狭窄段受阻，其上端钡剂检查：食管增殖型癌钡剂通过狭窄段受阻，其上端钡剂检查：食管增殖型癌钡剂通过狭窄段受阻，其上端食管扩张；食管静脉曲张钡剂通过食管延缓，无梗阻食管扩张；食管静脉曲张钡剂通过食管延缓，无梗阻食管扩张；食管静脉曲张钡剂通过食管延缓，无梗阻。
食管扩张；食管静脉曲张钡剂通过食管延缓，无梗阻 鉴别诊断鉴别诊断 二、二、食管癌食管癌（（Carcinoma of esophagusCarcinoma of esophagus））病理病理 食管癌是发生于食管鳞状上皮的恶性肿瘤，为食管癌是发生于食管鳞状上皮的恶性肿瘤，为食管癌是发生于食管鳞状上皮的恶性肿瘤，为食管癌是发生于食管鳞状上皮的恶性肿瘤，为常见的恶性肿瘤之一以食管中下段较多，上段最少常见的恶性肿瘤之一以食管中下段较多，上段最少常见的恶性肿瘤之一以食管中下段较多，上段最少常见的恶性肿瘤之一以食管中下段较多，上段最少根据病理解剖和根据病理解剖和根据病理解剖和根据病理解剖和X X线表现将食管癌分为三型：增生型、线表现将食管癌分为三型：增生型、线表现将食管癌分为三型：增生型、线表现将食管癌分为三型：增生型、浸润型、溃疡型以上各型可混合存在浸润型、溃疡型以上各型可混合存在浸润型、溃疡型以上各型可混合存在浸润型、溃疡型以上各型可混合存在 临床表现临床表现n n 主要症状为持续性和主要症状为持续性和主要症状为持续性和主要症状为持续性和进行性吞咽困难进行性吞咽困难进行性吞咽困难进行性吞咽困难，开始只是食物通，开始只是食物通，开始只是食物通，开始只是食物通过有些不适感，数月后渐发展为食物受阻。
先不能进食固过有些不适感，数月后渐发展为食物受阻先不能进食固过有些不适感，数月后渐发展为食物受阻先不能进食固过有些不适感，数月后渐发展为食物受阻先不能进食固体食物，以后只能进食流质，最后甚至完全不能进食体食物，以后只能进食流质，最后甚至完全不能进食体食物，以后只能进食流质，最后甚至完全不能进食体食物，以后只能进食流质，最后甚至完全不能进食n n 癌肿侵犯喉返神经时可出现声音嘶哑、呼吸困难等现象癌肿侵犯喉返神经时可出现声音嘶哑、呼吸困难等现象癌肿侵犯喉返神经时可出现声音嘶哑、呼吸困难等现象癌肿侵犯喉返神经时可出现声音嘶哑、呼吸困难等现象 如癌组织侵及气管形成食管气管瘘，则造成进食时呛咳，如癌组织侵及气管形成食管气管瘘，则造成进食时呛咳，如癌组织侵及气管形成食管气管瘘，则造成进食时呛咳，如癌组织侵及气管形成食管气管瘘，则造成进食时呛咳，可继发纵隔炎、肺脓肿、吸入性肺炎及脓胸等可继发纵隔炎、肺脓肿、吸入性肺炎及脓胸等可继发纵隔炎、肺脓肿、吸入性肺炎及脓胸等可继发纵隔炎、肺脓肿、吸入性肺炎及脓胸等n n至晚期则出现腹水、消瘦、贫血等，呈恶病体质及癌肿至晚期则出现腹水、消瘦、贫血等，呈恶病体质及癌肿至晚期则出现腹水、消瘦、贫血等，呈恶病体质及癌肿至晚期则出现腹水、消瘦、贫血等，呈恶病体质及癌肿转移的其他症状转移的其他症状转移的其他症状转移的其他症状 影像学表现影像学表现 早期食管癌早期食管癌 早期食道癌是指只侵犯食道粘膜和粘膜下层的癌肿，早期食道癌是指只侵犯食道粘膜和粘膜下层的癌肿，范围局限范围局限，症状轻微。
症状轻微平坦型，隆起型，凹陷型平坦型，隆起型，凹陷型 1、病变段粘膜皱襞增粗、迂曲、紊乱、中断病变段粘膜皱襞增粗、迂曲、紊乱、中断 2、病变区出现一些、病变区出现一些0.2 ~cm大小的大小的小小龛影 3、出现局限性、出现局限性小小充盈缺损（直径充盈缺损（直径0.5 ~cm） 4、、病变段柔软度和舒张度减低病变段柔软度和舒张度减低 5、病变区钡剂通过减慢和痉挛改变病变区钡剂通过减慢和痉挛改变 进展期食管癌进展期食管癌 1、粘膜皱襞中断、破坏，代之以肿瘤表面杂乱不规则影象粘膜皱襞中断、破坏，代之以肿瘤表面杂乱不规则影象 2、管腔狭窄，、管腔狭窄，管壁僵硬管壁僵硬，边缘整齐，与正常管腔分界清，边缘整齐，与正常管腔分界清 晰，钡剂通过受阻，其上方食管扩大浸润型癌管腔呈环形狭晰，钡剂通过受阻，其上方食管扩大浸润型癌管腔呈环形狭窄 3、增生型癌可见形态不规则、大小不等充盈缺损增生型癌可见形态不规则、大小不等充盈缺损 4、溃疡型癌可见不规则长形龛影，其长径与食、溃疡型癌可见不规则长形龛影，其长径与食管长轴一致。
有时肿瘤向外生长形成纵隔块影管长轴一致有时肿瘤向外生长形成纵隔块影 5、特殊表现：上端癌肿可见气管后方软组织影，、特殊表现：上端癌肿可见气管后方软组织影，钡剂易进入气管食管下端癌常为胃贲门癌向上发钡剂易进入气管食管下端癌常为胃贲门癌向上发展所致 6、食道癌常见并发症：食管纵隔瘘、食管气管、食道癌常见并发症：食管纵隔瘘、食管气管瘘、胸内淋巴结转移瘘、胸内淋巴结转移 胃癌胃癌n 胃癌是消化系统最常见的恶性肿瘤胃癌是消化系统最常见的恶性肿瘤n 大体病理分三型：蕈伞型、浸润型、溃疡型大体病理分三型：蕈伞型、浸润型、溃疡型n 男：女＝男：女＝2：：1一般发病年龄在一般发病年龄在40~60岁，青壮年发病并不岁，青壮年发病并不少见n 早期症状并不明显特异，上腹部隐痛不适、食欲不振、恶心早期症状并不明显特异，上腹部隐痛不适、食欲不振、恶心呕吐，常吐出棕褐色食物残渣晚期出现贫血、上腹肿块、恶呕吐，常吐出棕褐色食物残渣晚期出现贫血、上腹肿块、恶病质、粪便潜血持续阳性等病质、粪便潜血持续阳性等n 胃癌可发生于胃的任何部位，以胃癌可发生于胃的任何部位，以胃小弯、胃窦部胃小弯、胃窦部最常见，贲最常见，贲门胃底区占第二位。
门胃底区占第二位 胃癌的影像检查方法胃癌的影像检查方法 长期以来胃癌诊断主要依靠上消化道钡餐及胃镜和胃长期以来胃癌诊断主要依靠上消化道钡餐及胃镜和胃镜下活检，但这两种方法在显示病变的腔外扩散、淋巴结镜下活检，但这两种方法在显示病变的腔外扩散、淋巴结转移及远隔转移方面存在局限性转移及远隔转移方面存在局限性 横断面横断面CTCT图象可清晰显示胃的解剖区域、前后壁和大图象可清晰显示胃的解剖区域、前后壁和大小弯等，尤其与邻近器官的比邻关系非常清晰，具有独特小弯等，尤其与邻近器官的比邻关系非常清晰，具有独特的显示胃腔内面、胃壁本身和腔外情况的能力胃癌的的显示胃腔内面、胃壁本身和腔外情况的能力胃癌的CTCT检查从检查从8080年代逐步开展起来，近些年随着高分辨率年代逐步开展起来，近些年随着高分辨率CTCT、、多多层螺旋层螺旋CTCT的出现及新的扫描方法及多种重建技术的使用，的出现及新的扫描方法及多种重建技术的使用，CTCT在胃癌的诊断、分期、术前评估等方面体现出崭新的价在胃癌的诊断、分期、术前评估等方面体现出崭新的价值 胃癌胃癌 早期胃癌早期胃癌X线表现线表现 癌癌组组织织的的浸浸润润深深度度仅仅限限于于粘粘膜膜层层及及粘粘膜膜下下层层，，而而不不论范围大小及是否有转移。
论范围大小及是否有转移 ⅠⅠ型型：：隆隆起起型型——肿肿瘤瘤呈呈类类圆圆形形突突向向胃胃腔腔，，高高度度超超过过5 5mmmm，，边边界界清清楚楚，，基基底底宽宽，，表表面面粗粗糙糙，，表表现现为为小小而而不不规规则则的的充充盈缺损，边界清楚盈缺损，边界清楚 ⅡⅡ型型：：表表浅浅型型——三三个个亚亚型型ⅡⅡa a型型、、ⅡⅡb b型型、、ⅡⅡc c型型, ,其其中中隆隆起起ⅡⅡa a型型及及凹凹陷陷ⅡⅡc c型型均均不不超超出出5 5mmmm，，见见胃胃小小区区和和胃胃小小沟沟破破坏坏呈呈不不规规则则的的颗颗粒粒状状杂杂乱乱影影，，有有轻轻微微的的凹凹陷陷和和僵僵直直，，多多数数界限较清楚界限较清楚 ⅢⅢ型型：：凹凹陷陷型型——凹凹陷陷超超过过5 5mmmm，，显显示示形形态态不不整整、、边边界界清清的的龛影，周围粘膜皱襞截断、杵状、融合龛影，周围粘膜皱襞截断、杵状、融合 胃癌胃癌 胃癌胃癌 胃癌胃癌 1、充盈缺损：多见于蕈伞型胃癌充盈缺损：多见于蕈伞型胃癌2、胃腔狭窄、胃壁僵硬多见于、胃腔狭窄、胃壁僵硬多见于 浸润型胃癌，也可见于蕈伞型胃浸润型胃癌，也可见于蕈伞型胃癌有时可见病变区胃轮廓异常平坦、僵直、没有蠕动。
癌有时可见病变区胃轮廓异常平坦、僵直、没有蠕动3、、 龛影龛影（半月综合征）（半月综合征）：溃疡型胃癌龛影位于胃轮廓之内，其形：溃疡型胃癌龛影位于胃轮廓之内，其形态不规则，多呈半月形，外缘平直，内缘不整齐而有多个尖角，态不规则，多呈半月形，外缘平直，内缘不整齐而有多个尖角，龛影周围可见透明带（龛影周围可见透明带（环堤环堤），轮廓不规则，其中可见结节状），轮廓不规则，其中可见结节状或指压迹状充盈缺损或指压迹状充盈缺损4、粘膜皱襞破坏、消失或中断粘膜下肿瘤浸润可出现皱襞异常、粘膜皱襞破坏、消失或中断粘膜下肿瘤浸润可出现皱襞异常粗大、僵直或呈杵状、结节状粗大、僵直或呈杵状、结节状5、癌肿区蠕动消失癌肿区蠕动消失进展期胃癌进展期胃癌X线表现线表现 胃癌胃癌 胃癌胃癌 胃癌胃癌 胃癌胃癌 胃癌胃癌 壁壁 特殊部位胃癌特殊部位胃癌 贲门癌贲门癌：：较常见，吞钡时可见钡剂受肿瘤阻挡出现较常见，吞钡时可见钡剂受肿瘤阻挡出现分流、绕流或抬高成角走行肿瘤常累及食道下端分流、绕流或抬高成角走行肿瘤常累及食道下端 胃窦癌：胃窦癌：胃窦狭窄，管壁僵硬明显者可出现幽门梗胃窦狭窄，管壁僵硬。
明显者可出现幽门梗阻 胃癌胃癌 胃癌胃癌CTCT表现表现 1 1、、胃胃壁壁增增厚厚：：局局限限或或弥弥漫漫，，粘粘膜膜面面凹凹凸凸不不平平腔腔内内肿肿块块：：表面不光滑，分叶、结节或菜花状，表面可有溃疡表面不光滑，分叶、结节或菜花状，表面可有溃疡 2 2、、溃溃疡疡：：腔腔内内溃溃疡疡形形成成的的凹凹陷陷边边缘缘不不规规则则，，底底部部不不光光滑滑，，周边胃壁增厚向胃腔内突出周边胃壁增厚向胃腔内突出 3 3、、环环堤堤：：环环绕绕癌癌性性溃溃疡疡周周围围的的堤堤状状隆隆起起，，外外缘缘可可锐锐利利或或不不清楚，需要判断环堤与胃壁关系清楚，需要判断环堤与胃壁关系 4 4、、胃胃腔腔狭狭窄窄：：胃胃壁壁增增厚厚基基础础上上的的胃胃腔腔狭狭窄窄，，非非对对称称性性狭狭窄窄，，胃壁僵硬且不规则胃壁僵硬且不规则 5 5、、粘粘膜膜皱皱襞襞改改变变：：粘粘膜膜皱皱襞襞在在CTCT横横断断面面图图象象上上表表现现为为类类似似小小山山嵴嵴状状的的粘粘膜膜面面隆隆起起，，连连续续层层面面显显示示嵴嵴状状隆隆起起间间距距和和形形态态出出现现变变化化，，间间距距逐逐渐渐变变窄窄、、融融合合、、消消失失标标志志着着粘膜皱襞的集中、中断和破坏等改变。
粘膜皱襞的集中、中断和破坏等改变 6 6、、胃壁异常强化胃壁异常强化：： 粘膜面病灶在注射造影剂粘膜面病灶在注射造影剂35-4535-45s s即可明显强化，而侵及肌层的病变，强化高峰时间在即可明显强化，而侵及肌层的病变，强化高峰时间在50-50-6060s s 之后出现，较正常胃壁强化明显且时间延长之后出现，较正常胃壁强化明显且时间延长 胃癌胃癌 胃癌多方位重建胃癌多方位重建胃癌胃癌 胃癌胃癌 。