LOGO团团团团 险险险险 核核核核 保保保保时广涛时广涛2021/5/231 2024/9/7主要内容主要内容团险保险的特点团险保险的特点1团体保险与个人保险核保的区别团体保险与个人保险核保的区别2团体保险核保的要点团体保险核保的要点3高风险核保高风险核保4特殊风险的核保特殊风险的核保5团险核保上报件的要求团险核保上报件的要求62021/5/232 2024/9/7团体保险的特点团体保险的特点v团体保险承保的对象是一个团体，核保的对象也是一个团体v团体保险的被保险人具有流动性，其效力不因个别人员脱离团体而受影响，同时，对于新进人员，只要其符合投保条件，也可以加入团体保险v团体保险成本较低，保障较高集体投保风险分散v团体保险的经验费率意义较大，会随着经验费率不断调整v一个投保团体签发一张保险单2021/5/233 2024/9/7团体保险与个人保险核保的区别（一）团体保险与个人保险核保的区别（一） １、核保考虑因素不同 团体的规模、职业、理赔记录、保险金额的确定方法、在岗情况、团体成员的年龄、团体成员的流动情况、既往承保和理赔记录等 ２、核保的重点不同 团体保险更侧重从整体角度评估一个团体的风险来源和风险状况，确定是否承保以及承保的条件，以达到将死亡率、疾病发生率、伤残发生率控制在精算预定范围之内的核保目的。
３、审核思路不同 对于团体核保来说，团体的规模、职业风险、既往承保及理赔记录、财务状况等 ４、核保动作的处理时间 核保前置2021/5/234 2024/9/7团体保险与个人保险核保的区别（二）团体保险与个人保险核保的区别（二）前置核保前置核保ü信息收集－－评估充分ü核保政策－－保险计划ü风险评估－－费率厘定ü多方协调－－有助中标2021/5/235 2024/9/7团体保险核保的要点（一）团体保险核保的要点（一）v团体投保资格、人数团体投保资格、人数 、比例、比例 团体合法性、团体成立的原因；参加投保的人数最少为5人，有的险种要求会更严格一些；最低参加比例要求是75%v被保险人的资格审核被保险人的资格审核 被保险人的年龄、职业类别、在岗工作、健康状况ü附加险被保险人的资格审核 ① 附加险的被保险人必须是有效主险合同中的被保险人 ② 原则上要求主险合同中符合附加险承保条件的同类被保险人全部投保该附加险 ③ 附加险投保比例不应少于主险被保险人人数的75％2021/5/236 2024/9/7团体保险核保的要点（二）团体保险核保的要点（二）ü受益人的资格审核 ①受益人的审核重点是受益人与被保险人的关系，凡指定身故保险金受益人的，须经被保险人亲笔签字认可。
②对于死亡受益人指定为团体法人/负责人的情况，要重点审核，特别是小型企业，更要谨慎对待，确认被保险人是否已经理解保险条款内容并亲笔签字认可同意，必要时进行生存调查以确定v团体被保险人年龄、性别的审核团体被保险人年龄、性别的审核 1、被保险人平均年龄超过45岁的，应重点审核被保险人的健康风险，并适当限定保险金额；平均年龄超过60岁的建议不承保健康险（基金型健康险不受此限），同时针对平均年龄超过50岁的团体，建议在平均年龄每增加1岁时提高费率不低于0.5‰ 2、包括退休人员的投保计划要求在职人员参保比例不得低于90％，同时退休人员比例不得超过整体投保人数的60％（基金型健康险不受此限） 3、指定女性参保险种（如团体女性安康保险等），符合投保条件的女性被保险人投保比例不得低于75％ 2021/5/237 2024/9/7团体保险核保的要点（三）团体保险核保的要点（三） v保险金额的确定保险金额的确定－－收入 、职级 、均一 必须有一定的依据在每一承保团体中，最高保额一般不超过最低保额的15倍、平均保额的6倍；同时最高保额一般不超过该团体总保额的30％；同等职务的人员保险金额应该一致；所有被保险人采用均一保额，根据团体成员的平均年收入确定合理保额，或者与我公司协商确定保额。
v团体职业类别审核团体职业类别审核 职业意外伤害、职业健康风险v财务审核财务审核 累计保额>RMB100万，投保单位须出具被保险人职务及工资收入证明，也可以在填写收入告知证明工资年收入超过其保额的1/5倍或1/10倍注意保密！v其他其他 团体的性质、既往投保记录、理赔记录、意外伤害及疾病的发生情况2021/5/238 2024/9/7高风险团体核保高风险团体核保v职业信息（投保人资质、被保险人资质、行业规则）v工作性质（工作频率、防范措施、工作经验、既往出险情况）v职业风险评估（职业意外风险、职业健康风险）v特别约定v费率因素2021/5/239 2024/9/7高风险团体投保规定（一）高风险团体投保规定（一） 国寿人险皖发〔2008〕237号《关于调整高风险团体投保规定的通知》中规定有所放宽—三个“5” 对被保险人职业类别为5类以上的团体投保,最低投保人数由20人降低为5人(投保比例应为100%);投保医疗费用补偿类保险,最高保额提高为5万元2021/5/2310 2024/9/7高风险团体投保规定（二）高风险团体投保规定（二）v资质要求资质要求：投保单位必须是安全设施齐全、行业资质良好、经营稳定、既往没有发生过重大安全事故、实际风险控制较好的高风险行业。
如为煤矿,必须“五证齐全”,即采矿许可证、煤炭生产许可证、工商营业执照、矿长资格证书及安全生产许可证v投保资料要求投保资料要求：投保单位需填写《团体保险投保单》、《声明书》、《投保交费清单》,并加盖投保单位公章;同时提供相关证件复印件,公司初审人员须核实原件并签字认可v生存调查要求：生存调查要求：此类投保单必须进行生存调查,撰写生调报告报告内容应包括被保险人年龄构成、工作性质、工作地点及环境、投保单位安全措施、既往承保和理赔详细记录,如投保人数、保额、费率、理赔人数、金额、理赔原因等,不得故意隐瞒影响核保决定的情况2021/5/2311 2024/9/7高风险团体投保规定（三）高风险团体投保规定（三）v上报资料填写要求上报资料填写要求：上报公司需填写《中国人寿保险股份有限公司团险核保申报表》,签署分公司的核保分析意见,由业务处理中心经理签字、盖章后连同投保资料扫描件,报省公司业务管理中心核保部v系统处理要求系统处理要求：核保资料齐全的核保件,自收到之日起,一般在2个工作日内给予答复,由省公司完成核保审核和系统操作(需上报总公司的除外)分公司核保人员不得自行处理,也不得提前收取保费v续保要求续保要求：各分公司应注意收集、积累投保单位相关资料及数据,如本保单年度有重大事故发生,应及时上报省公司,省公司将视情况调整续保时的核保结论。
2021/5/2312 2024/9/7高风险团体投保规定（四）高风险团体投保规定（四） 被保险人职业类别为4类所占比例较大的团体应严格审核，超过四类的，可采取限额、加费等方式承保高风险职业（大于六类）投保时，需上报省公司审批，上报时需提供该职业的具体信息2021/5/2313 2024/9/7高风险国家和地区团体核保高风险国家和地区团体核保 v投保概要： 投保单位名称、行业性质、既往外派经验如何？ 出国原因、行程安排、既往投保及理赔经验v国家风险： 国际局势、国内动荡、疫区、种族歧视、国外主要工作生活区域v职业风险： 工作性质、内容、人员职业及年龄分布、人员资质、集中风险程度、防护措施v填写《团体出国问卷》2021/5/2314 2024/9/7高风险国家和地区承保规则（一）高风险国家和地区承保规则（一） 国寿人险发[2007]289号《关于调整高风险国家和地区承保规则有关事项的通知》）中规定： 所有国家和地区的寿险业务和意外险业务分为以下五类：v一类是无额外风险加费，保额根据年收入及投保情况决定；v二类是最低额外风险加费不低于1‰，保额根据年收入及投保情况决定，最高死亡赔付额不超过50万元；v三类是最低额外风险加费不低于3‰，保额根据年收入及投保情况决定，最高死亡赔付额不超过30万元；v四类是咨询总公司，将根据具体国家、具体地区及当时的国际局势做出承保决定；v五类是拒保国家，这部分国家风险极高。
原则上不予承保 对于允许承保境外住院医疗费用的险种，在表定费率的基础上增加寿险或意外险额外风险加费的高值；对于允许承保境外意外医疗费用的险种，在表定费率的基础上增加意外险额外风险加费2021/5/2315 2024/9/7高风险国家和地区承保规则（二）高风险国家和地区承保规则（二）国国 家家 分分 类类2021/5/2316 2024/9/7高风险国家和地区承保规则（三）高风险国家和地区承保规则（三）其他规定：v短期额外加费比例按下表操作，不足月的按整月计算例如二类国家1个月以内应增加额外风险保费0.5‰v保险期间v航空意外责任 如客户要求增加航空意外身故责任的，各分公司可以自行决定是否增加额外风险保费，对不含航空意外责任的应该在保险合同中给以特约明确2021/5/2317 2024/9/7高风险国家和地区承保规则（四）高风险国家和地区承保规则（四）v若客户在保险期间内出访多个国家的，应以其中风险最高的国家做为计算额外加费的标准对于合同生效后，客户变更出国目的地的，应及时向我公司告知，核保人员应根据以上规则做出加收额外风险保费或不承担新目的地保险责任的决定v国家和地区的额外风险加费原则上不允许分公司下调。
对于需超出以上规定的特殊业务，分公司经过风险评估后认为可以接受的，可以单独上报总公司审批2021/5/2318 2024/9/7我省关于高风险国家和地区承保要求我省关于高风险国家和地区承保要求v对于个人、团体的此类业务应严格按照文件规定承保，确有特殊要求、需要突破文件规定承保的，请按高保额件上报程序上报，同时上报《前往高风险国家投保情况明细表》，待省公司上报总公司审批并得到书面批复后方可承保、收费、生效v对于承保前往四类国家或地区的业务，建议风险保额不超过20万元v此类业务承保后，无论是否为上报件，如有发生理赔的需填写《高风险国家理赔情况明细表》，并上报省公司备案 v我省目前暂无承保境外住院医疗费用和意外医疗费用的险种2021/5/2319 2024/9/7特殊群体投保审核特殊群体投保审核 v退休人员、退休人员、6060周岁以上被保险人周岁以上被保险人 保额一般不得超过20万或年收入的3倍，两种计算方法中以低者为该被保险人的最高承保限额承保年龄根据条款确定v未成年被保险人（包括连带被保险人）未成年被保险人（包括连带被保险人） 最高承保死亡赔付保额应符合当地保监会管理规定；年龄18周岁以上的学生最高承保限额不得超过30万。
v无职业、待业被保险人（包括家庭主妇）无职业、待业被保险人（包括家庭主妇） 建议承保限额不超过30万2021/5/2320 2024/9/7短期特殊风险意外险审核要点短期特殊风险意外险审核要点v海上作业海上作业：作业区域、作业时间、作业船舶、作业人员经验状况、历史赔付等情况v演唱会演唱会、产品代言等商业活动：演唱场次、使用场地、大致内容、有无高难度演出动作、日程安排、承办方经验状况等情况v影视拍摄影视拍摄：影视剧大致内容、有无武打、特技等高难度动作、是否使用替身、日程安排等情况v采矿企业采矿企业：是否合法开矿（证照齐全）、是否统保、有何种安全保障措施、是否全员投保、既往事故等情况v高风险国家高风险国家/ /地区地区：时间、所赴具体城市及地区、有无安全保障措施、从事何种工作、既往是否有外派劳务及事故记录等情况2021/5/2321 2024/9/7团体意外险的核保要点团体意外险的核保要点 保额的确定：保额的确定：v意外伤害保险:职业类别四类以下，保额超过30万元者，保额一般不超过年收入的10倍；职业类别超过四类的，参见《高风险职业限额表》v意外伤害医疗保险:必须作为附加险投保条款有规定的按条款执行，最高投保保额通常为所附主险的20％，最高不超过50％，意外伤害医疗保险最高保额不超过30万元。
v60岁以上人员:投保团体中60 岁以上及离退休人员的意外伤害保险最高投保金额为20 万元，管理人员可以提高保额，但需要个案核保 健康告知健康告知/ /体检规则：体检规则： 累计保额＞RMB100 万，需要填《补充告知问卷（团体）》 累计保额＞RMB300 万, 需要进行不低于体检4标准体检 财务核保：财务核保： 累计保额＞RMB100 万，出具被保险人职务及工资收入证明2021/5/2322 2024/9/7团体意外险的核保要点团体意外险的核保要点 高风险职业（大于六类）和高危国家地区意外险业务，符合以下规则的条件下逐单上报省公司审批：v既往赔付率在可控范围内；v人均风险保额不超过30/35万元；v连续投保时，连同上一年度的赔付率一并报省公司审批；v费率制定应参照条款，根据风险状况、保费规模和是否有后续业务进行整体考虑2021/5/2323 2024/9/7团险保全核保团险保全核保 保全提交核保的项目：保全提交核保的项目： 1、投保团体客户资料变更 主要指投保团体中个人资料变更，包括职业类别变更（职业类别级别增加至4 级及以上的提交核保）。
2、投保团体增加被保险人 主要指投保团体中增加的被保险人的保额超过自动核保条件或者团体投保的规定，新增被保险人有异常告知，新增被保险人职业类别属于高风险（即所新增人员的投保要约不能通过自动核保条件） 3、投保团体增加险种 主要包括新增险种或新增附加险2021/5/2324 2024/9/7团险保全核保团险保全核保 4、补充告知v有异常告知的项目v迟投保的员工（30天以上）v符合投保条件但未投保的v需提供告知的v要求增加或改变保险责任、增加附加险的v残疾人员v年龄过大或身体有异常状况的v核保人员认为有必要提供告知的v退保后要求再投保的2021/5/2325 2024/9/7团险核保上报件要求（一）团险核保上报件要求（一） 一、资料上报完整 基本核保资料包括团险核保申报表、投保单、团险业务员报告书(汇交件除外)、 投保人清单、相关资质材料 二、上报资料填写规范 1.上报公司应严格审核各种上报核保资料，不得将未完整填写及错填的核保资料上报 2.团险核保申报表的填写v上报公司必须填写联系以便于上级公司及时联系；v如实、完整、详细地填写投保团体的各类信息；v上报公司必须对上报投保件提出核保意见，由最高核保权限人审核签字并加盖部门公章后上报。
2021/5/2326 2024/9/7团险核保上报件要求（二）团险核保上报件要求（二） 三、各分公司上报资料应按顺序采用影像扫描件，通过OA或上报，原件由上报公司留存 四、核保资料齐全的核保件，自收到之日起，一般在2个工作日以内给予答复（需提请总公司或再保险公司意见的除外）；核保资料不齐、填写不规范省公司要求补充修改的核保件，上报公司应在5个工作日内，将所需补充材料报送若在限期内无法补足材料，也应书面或向上级公司解释不能如期上报的原因 五、省公司的核保审批意见将通过影像扫描件形式批复，上报公司应严格执行总公司的核保决定2021/5/2327 2024/9/7短险健康险报批短险健康险报批/报备业务的相关规定（一）报备业务的相关规定（一）一、报批/报备业务范围 v报批业务报批业务 v１、团体业务 v团体业务追溯生效日，突破实务及相关规定的 v团体业务以无清单方式承保，突破实务及相关规定的 v团体业务以档案清单方式承保，突破实务及相关规定的 v团体业务以定期结算方式承保，突破实务及相关规定的 v团体业务承保的契约形式突破实务及相关规定的v职业类别5类(不含5类)以上的业务。
v前往四类(含)以上的高风险国家和地区的v超过各市分公司最高核保权限的对于突破条款及相关监管规定的团体业务，仍须正式行文上报审批对于突破条款及相关监管规定的团体业务，仍须正式行文上报审批 2021/5/2328 2024/9/7短险健康险报批短险健康险报批/报备业务的相关规定（二）报备业务的相关规定（二）一、报批/报备业务范围 v报批业务报批业务v 2、个人业务v个人业务追溯生效日，突破实务及相关规定的 v卡折设计信息要素不完整、突破实务规定的对于卡折设计突破监管相关规定的，仍须正式行文上报审批 v报备业务报备业务 v根据总公司318号文规定，对设计样式等各方面符合实务、条款规定的卡折类单证进行报备v所有经上报省、总公司审批生效的保单进行保全增减人时，需向省公司报备 2021/5/2329 2024/9/7短险健康险报批短险健康险报批/报备业务的相关规定（三）报备业务的相关规定（三） 二、上报流程 各市分公司需按照实务及相关规定进行审核，在《短险健康险超权限业务报批/报备表》相应栏目中签署处理意见，经市级分公司业务处理中心负责人审核确认后，加盖业务处理中心公章，连同上报资料一并扫描，通过电子邮件报送到省公司业务管理部相关联系人处。
2021/5/2330 LOGO2021/5/2331 LOGO部分资料从网络收集整理而来，供大家参考，感谢您的关注！ 。