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1、第第1 1节节 总总 论论定 义结核病(tuberculosis)是由结核杆菌所引起的一种慢性感染性疾病。全身各脏器均可受累，但以肺结核最常见。在小儿时期以原发性肺结核最为常见，其次为粟粒型肺结核和结核性脑膜炎。 病因与发病机制 病原体 结核杆菌结核杆菌人型、牛型、鸟型、鼠型人型、牛型、鸟型、鼠型传播途径呼吸道呼吸道：是主要的传播途径：是主要的传播途径消化道：消化道： 其他途径：通过胎盘、破损的皮肤、其他途径：通过胎盘、破损的皮肤、黏膜黏膜病因与发病机制是否患病的有关因素结核杆菌数量多少结核杆菌数量多少结核杆菌毒性大小结核杆菌毒性大小机体免疫力的强弱机体免疫力的强弱变态反应与免疫适度变态反应适
2、度变态反应 机体抵抗力最强机体抵抗力最强变态反应过弱变态反应过弱 细胞免疫功能低下细胞免疫功能低下变态反应过强变态反应过强 可加剧炎症反应可加剧炎症反应 分 型 型 原发型肺结核（原发）型 血行播散型肺结核（继发）型 浸润型肺结核（继发）型 慢性纤维空洞型肺结核型 结核性胸膜炎（原发）小儿结核病的特点 多发病急、病情进展快、全身中毒症状多发病急、病情进展快、全身中毒症状重、易发生合并症重、易发生合并症结核菌素试验多呈强阳性反应，可出现结核菌素试验多呈强阳性反应，可出现疱疹性结膜角膜炎、结节性红斑疱疹性结膜角膜炎、结节性红斑 粟粒型结核及结核型脑膜炎多见粟粒型结核及结核型脑膜炎多见淋巴结结核较多
3、，肺门淋巴结最易受侵淋巴结结核较多，肺门淋巴结最易受侵犯，常见肝脾肿大犯，常见肝脾肿大早期发现，合理治疗，多能痊愈，愈合早期发现，合理治疗，多能痊愈，愈合方式以钙化为主方式以钙化为主 诊 断 病史接触史接触史卡介苗接种史卡介苗接种史 近期急性传染病史近期急性传染病史临床表现注意结核过敏表现发热注意结核过敏表现发热神经系统功能障碍神经系统功能障碍慢性中毒症状慢性中毒症状呼吸道症状呼吸道症状 全身淋巴结情况全身淋巴结情况诊 断结核菌素试验试验方法试验方法结果判断结果判断：以：以7272小时为准，以测硬结小时为准，以测硬结的直径为准判断反应结果的直径为准判断反应结果 红肿硬结直径（红肿硬结直径（cm
4、cm） 结果判断结果判断 0.5 0.5 0.50.51.0 1.0 1.01.02.0 2.0 2.02.0以上以上 强阳性强阳性 局部坏死或水疱局部坏死或水疱 强阳性强阳性 诊 断临床意义临床意义阳性反应阳性反应 接种卡介苗后接种卡介苗后 年长儿无临床症状而只是呈一般阳性反应者，表年长儿无临床症状而只是呈一般阳性反应者，表示曾感染过结核分枝杆菌示曾感染过结核分枝杆菌 婴幼儿尤其是未接种过卡介苗者，阳性反应多表婴幼儿尤其是未接种过卡介苗者，阳性反应多表示体内有新的结核病灶，年龄越小，活动性结核的示体内有新的结核病灶，年龄越小，活动性结核的可能性越大可能性越大 强阳性反应，表示体内有活动性结核
5、病灶强阳性反应，表示体内有活动性结核病灶 由阴性转为阳性，或反应强度由原来的小于由阴性转为阳性，或反应强度由原来的小于10mm10mm增至大于增至大于10mm10mm，且增幅超过，且增幅超过6mm6mm时，示新近有感染。时，示新近有感染。诊 断临床意义临床意义阴性反应阴性反应 未感染过结核未感染过结核 结核迟发性变态反应前期结核迟发性变态反应前期 假阴性反应，由于机体免疫功能低下或受抑假阴性反应，由于机体免疫功能低下或受抑制所致，如部分危重结核病；急性传染病如麻制所致，如部分危重结核病；急性传染病如麻疹、水痘、风疹、百日咳等；体质极度衰弱者疹、水痘、风疹、百日咳等；体质极度衰弱者如重度营养不良
6、、重度脱水、重度水肿等，应如重度营养不良、重度脱水、重度水肿等，应用糖皮质激素或其它免疫抑制剂治疗时；原发用糖皮质激素或其它免疫抑制剂治疗时；原发或继发免疫缺陷病或继发免疫缺陷病 技术误差或结核菌素失效技术误差或结核菌素失效 诊 断X线检查支气管镜检查 实验室检查结核菌检查结核菌检查 周围淋巴结穿刺液涂片检查周围淋巴结穿刺液涂片检查 血象血沉免疫学诊断及生物学基因诊断治 疗 一般治疗 抗结核治疗 目的目的 杀灭病灶中的结核菌杀灭病灶中的结核菌 防止血行播散防止血行播散原则原则 早期治疗早期治疗 适宜剂量适宜剂量 联合用药联合用药 规律用药规律用药 坚持全程坚持全程 分段治疗分段治疗治 疗抗结核
7、药物抗结核药物杀菌药物杀菌药物 全杀菌药：全杀菌药：INHINH、RFPRFP 半杀菌药：半杀菌药：SMSM、PZAPZA抑菌药物：抑菌药物：EMBEMB、ETHETH治疗方案治疗方案标准疗法标准疗法两阶段疗法两阶段疗法 强化治疗阶段强化治疗阶段 巩固治疗阶段巩固治疗阶段短程疗法短程疗法 预 防 控制传染源 普及卡介苗接种 下列情况下列情况禁止禁止接种卡介苗接种卡介苗先天性胸腺发育不全或严重联合免先天性胸腺发育不全或严重联合免疫缺陷病患儿疫缺陷病患儿急性传染病恢复期急性传染病恢复期注射局部有湿疹或患全身性皮肤病注射局部有湿疹或患全身性皮肤病结核菌素试验阳性结核菌素试验阳性 预 防预防性治疗 适
8、应症适应症：密切接触家庭内开放性肺结核者密切接触家庭内开放性肺结核者 3 3岁以下婴幼儿未接种过卡介苗而结核岁以下婴幼儿未接种过卡介苗而结核菌素试验是阳性者菌素试验是阳性者结核菌素试验新近由阴性转为阳性者结核菌素试验新近由阴性转为阳性者有早期结核中毒症状，结核菌素试验呈有早期结核中毒症状，结核菌素试验呈阳性阳性结核菌素试验阳性小儿，新患麻疹或百结核菌素试验阳性小儿，新患麻疹或百日咳者日咳者结核菌素试验阳性小儿，因其他疾病而结核菌素试验阳性小儿，因其他疾病而需要激素或其它免疫抑制剂治疗者需要激素或其它免疫抑制剂治疗者第第2 2节节原发型肺结核原发型肺结核定 义原发型肺结核（primary pul
9、monary tuberculosis）为结核杆菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型，占儿童各型肺结核总数的85.3%。原发型肺结核包括原发综合征及支气管淋巴结结核。 病 理部位：胸膜下、肺上叶底部和下叶的胸膜下、肺上叶底部和下叶的上部，右侧较多见上部，右侧较多见基本病变 渗出渗出 炎症细胞、单核细胞和纤维蛋白炎症细胞、单核细胞和纤维蛋白 增殖增殖 结核结节和结核性肉芽肿结核结节和结核性肉芽肿 坏死坏死 干酪样病变干酪样病变主要特征：上皮样细胞结节和朗格汉上皮样细胞结节和朗格汉斯细胞斯细胞 病 理分型原发综合征原发综合征 原发病灶、淋巴管炎和淋巴结炎原发病灶、淋巴管炎和淋巴结
10、炎支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核 以胸腔内肿大的淋巴结为主，而肺部原以胸腔内肿大的淋巴结为主，而肺部原发病灶或因其范围较小，或被纵隔影掩盖，发病灶或因其范围较小，或被纵隔影掩盖，或无法查出，或原发病灶已经吸收，仅遗或无法查出，或原发病灶已经吸收，仅遗留局部肿大的肺门淋巴结或纵隔淋巴结。留局部肿大的肺门淋巴结或纵隔淋巴结。病 理病理转归吸收好转吸收好转 病变完全吸收，钙化或硬结病变完全吸收，钙化或硬结进展进展 原发病灶扩大，产生空洞。原发病灶扩大，产生空洞。支气支气管淋巴结周围炎，形成淋巴结支气管瘘，管淋巴结周围炎，形成淋巴结支气管瘘，导致支气管内膜结核或干酪性肺炎。导致支气管内膜结核或干酪性
11、肺炎。支气管淋巴结肿大，造成肺不张或阻塞支气管淋巴结肿大，造成肺不张或阻塞性肺气肿。性肺气肿。结核性胸膜炎。结核性胸膜炎。恶化恶化 血性播散，导致急性粟粒性肺结血性播散，导致急性粟粒性肺结核或全身粟粒性结核。核或全身粟粒性结核。临 床 表 现 症状轻重不一症状轻重不一常见症状常见症状 干咳、轻度呼吸困难干咳、轻度呼吸困难压迫症状压迫症状 压迫支气管分叉处压迫支气管分叉处 类似百日咳类似百日咳 压迫支气管压迫支气管 喘鸣喘鸣 压迫喉返神经压迫喉返神经 声嘶声嘶 压迫静脉压迫静脉 颈部静脉怒张颈部静脉怒张体征体征： 周围淋巴结肿大、肺部体征可不明显、婴儿可周围淋巴结肿大、肺部体征可不明显、婴儿可伴
12、肝脾肿大、眼疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑、伴肝脾肿大、眼疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑、多发性一过性关节炎等多发性一过性关节炎等诊 断 病史 结核中毒症状、结核病密切接触史结核中毒症状、结核病密切接触史体格检查 双上臂有无卡介苗接种后疤痕、双上臂有无卡介苗接种后疤痕、肺部体征大多数不明显、颈部淋巴结肿大、肺部体征大多数不明显、颈部淋巴结肿大、眼疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑眼疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑结核菌素试验 强阳性、由阴转阳强阳性、由阴转阳实验室检查 血沉增快，痰或胃液找到抗血沉增快，痰或胃液找到抗酸杆菌酸杆菌X线检查原发综合征、气管淋巴结结核原发综合征、气管淋巴结结核 治 疗 无明显症状
13、的原发型肺结核目的：目的：杀灭病灶中的结核菌杀灭病灶中的结核菌 防止血行播散防止血行播散标准疗法：每日服用标准疗法：每日服用INHINH、RFPRFP和（或）和（或）EMBEMB，疗程，疗程9-129-12个月。个月。活动性原发型肺结核直接督导下短程化疗直接督导下短程化疗 常用方案为常用方案为2HRZ/4HR2HRZ/4HR。 治 疗小儿结核病具有活动性的参考指标结核菌素试验结核菌素试验20mm20mm未种卡介苗且未种卡介苗且33岁、尤其是岁、尤其是1 1岁婴儿岁婴儿结核菌素试验阳性者，年龄愈小，活动性结核菌素试验阳性者，年龄愈小，活动性可能愈大可能愈大有发热及其他结核中毒症状者有发热及其他结
14、核中毒症状者排出物中找出结核菌排出物中找出结核菌胸部胸部X X线检查显示活动性原发型结核改线检查显示活动性原发型结核改变者变者血沉加快而无其他原因可解释者血沉加快而无其他原因可解释者纤维支气管镜检查有明显支气管结核病纤维支气管镜检查有明显支气管结核病变者变者 第第3 3节节结核性脑膜炎结核性脑膜炎简 况结核性脑膜炎（Tubercolous meningitis）简称结脑，是小儿结核病中最严重的类型，一般多在原发结核感染后3个月至1年内发病，多见于13岁的小儿，约占60%。是小儿结核病死亡率最高的。如诊断不及时、治疗不恰当，其死亡率及后遗症的发生率仍然较高。因此，早期诊断及合理治疗是改善本病预后
15、的关键。发病机制小儿结脑常为全身性粟粒性结核的一部分小儿结脑常为全身性粟粒性结核的一部分脑附近组织如中耳、乳突、颈椎、颅骨等结脑附近组织如中耳、乳突、颈椎、颅骨等结核病灶，亦可直接蔓延，侵犯脑膜核病灶，亦可直接蔓延，侵犯脑膜原发结原发结核病灶核病灶 结核菌血行停留在脑膜、停留在脑膜、脑实质、脊髓脑实质、脊髓内，包括结核内，包括结核结节、结核球结节、结核球 病灶破溃 结核菌进入结核菌进入蛛网膜下腔蛛网膜下腔（脑膜炎脑膜炎） 病理改变 脑膜脑膜 充血、水肿充血、水肿蛛网膜下腔蛛网膜下腔 浓稠的胶样分泌物充填浓稠的胶样分泌物充填颅底最严重颅底最严重颅神经损伤颅神经损伤脊髓和脊神经受累脊髓和脊神经受累
16、截瘫和括约肌功能截瘫和括约肌功能障碍障碍脑血管周围炎性细胞浸润脑血管周围炎性细胞浸润闭塞性血管闭塞性血管内膜炎内膜炎脑梗死、软化和出血脑梗死、软化和出血炎性渗出物阻塞脑脊液的循环系统、影炎性渗出物阻塞脑脊液的循环系统、影响脑脊液的回吸收响脑脊液的回吸收脑积水脑积水临 床 表 现分期分期持续时间持续时间临床表现临床表现前驱期前驱期1 12 2周周精神与性情的改变，结核中毒症状精神与性情的改变，结核中毒症状脑膜刺脑膜刺激期激期1 12 2周周脑膜刺激征及颅内压增高表现；颅神经受累症脑膜刺激征及颅内压增高表现；颅神经受累症状；视乳头水肿，脉络膜偶见粟粒状结核结节状；视乳头水肿，脉络膜偶见粟粒状结核结
17、节昏迷期昏迷期1 13 3周周意识障碍加重，肢体松弛瘫痪，或呈去大脑强意识障碍加重，肢体松弛瘫痪，或呈去大脑强直状态；瞳孔散大、对光反射消失；中枢性呼直状态；瞳孔散大、对光反射消失；中枢性呼 衰；水、电解质代谢紊乱；最后因呼吸循环衰衰；水、电解质代谢紊乱；最后因呼吸循环衰竭而死亡竭而死亡典型结脑表现典型结脑表现诊 断 病史 结核接触史、结核接触史、 卡介苗接种史卡介苗接种史 既往结核病史、既往结核病史、 近期急性传染病史近期急性传染病史临床表现 凡有上述病史的患儿出现性格改变、头痛、凡有上述病史的患儿出现性格改变、头痛、呕吐、嗜睡或烦躁不安相交替及顽固性便呕吐、嗜睡或烦躁不安相交替及顽固性便秘
18、时，应考虑本病的可能。秘时，应考虑本病的可能。胸部X线检查诊 断脑脊液检查常规检查：典型表现压力增高，外观毛玻常规检查：典型表现压力增高，外观毛玻璃样，细胞数璃样，细胞数505050050010106 6/L/L，以单核细，以单核细胞为主，胞为主，ProPro增加，增加，GluGlu与与ClCl同时降低为结同时降低为结脑的典型改变。脑的典型改变。脑脊液薄膜试验，抗酸染色找结核杆菌，脑脊液薄膜试验，抗酸染色找结核杆菌，结核杆菌培养。结核杆菌培养。免疫球蛋白测定：结脑以免疫球蛋白测定：结脑以IgGIgG增高为主，增高为主，化脑化脑IgGIgG及及IgMIgM增高，病脑增高，病脑IgGIgG轻度增高
19、，轻度增高，IgMIgM不增高。不增高。结核菌抗原检测：结核菌抗原检测：ELISAELISA、PCRPCR技术技术诊 断其他检查PPD试验阳性对诊断有帮助，但阴性结果亦不能排除本病。 眼底检查:在脉络膜上发现结核结节，脑脊液有改变者可以肯定诊断。血象：白细胞总数及中性粒细胞比例升高，轻度贫血。治 疗 一般治疗 抗结核治疗 联合应用易透过血脑屏障的抗结核杀菌药联合应用易透过血脑屏障的抗结核杀菌药物，分阶段治疗。物，分阶段治疗。强化治疗阶段强化治疗阶段 联合使用联合使用INHINH、RFPRFP、PZAPZA及及SMSM。巩固治疗阶段巩固治疗阶段 继用继用INHINH，RFPRFP或或EMBEMB
20、。 抗结核药物总疗程不少于抗结核药物总疗程不少于1212个月，或个月，或待脑脊液恢复正常后治疗待脑脊液恢复正常后治疗6 6个月。早期患个月。早期患者可采用者可采用3HRZS/6HR3HRZS/6HR有效。有效。治 疗降低颅高压 脱水剂：脱水剂：20%20%甘露醇甘露醇 利尿剂：常用乙酰唑胺利尿剂：常用乙酰唑胺 侧脑室穿刺引流侧脑室穿刺引流 腰穿减压及鞘内注药腰穿减压及鞘内注药 脑室、脑池分流术脑室、脑池分流术肾上腺皮质激素对症治疗 高热：物理或药物降温。高热：物理或药物降温。 惊厥：地西泮或苯巴比妥钠止惊。惊厥：地西泮或苯巴比妥钠止惊。 纠正水、电解质紊乱纠正水、电解质紊乱 预 后 早期合理治疗，可以完全治愈。早期合理治疗，可以完全治愈。治愈的标准：治愈的标准： 临床症状、体征完全消失，无后遗症。临床症状、体征完全消失，无后遗症。 脑脊液检查正常。脑脊液检查正常。 疗程结束后随访观察两年无复发。疗程结束后随访观察两年无复发。如诊断不及时，治疗不合理，或患儿年龄如诊断不及时，治疗不合理，或患儿年龄太小、病变太严重等，仍有较高（太小、病变太严重等，仍有较高（15%15%36%36%）的病死率。）的病死率。 使用说明：在播放幻灯片前，将“宏”的“安全性”设置为“低”时，在幻灯片放映过程中，随时用鼠标点击右上角的数字，即可显示当前的时间。
